Traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate par radiofréquence monopolaire type Prostiva ®

25 septembre 2010

Auteurs : E. Xylinas, S. Le Gal, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 566-571




 




Introduction


L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie fréquente pouvant être responsable de symptômes du bas appareil urinaire et d’une obstruction sous-vésicale. La prévalence de l’HBP symptomatique augmente progressivement avec l’âge : elle concerne plus de 15 % des hommes à partir de 50 ans et plus de 40 % à partir de 70 ans [1, 2]. La première option thérapeutique est la surveillance. En cas d’HBP modérément symptomatique, le traitement médicamenteux est indiqué [3, 4]. En cas d’échec du traitement médical, le choix se porte alors sur différentes techniques chirurgicales, notamment la résection transurétrale de prostate (RTUP) qui est considérée comme l’intervention de référence mais qui n’est pas sans morbidité, tant sur le plan urinaire que sexuel [5, 6]. De nouvelles techniques dites peu invasives se sont développées. Elles sont à la fois efficaces sur les Tuba et ont une morbidité moindre que la RTUP [7, 8, 9]. Parmi elles, le traitement par radiofréquence (transurethral needle ablation [Tuna®]) est disponible depuis les années 1990 [10, 11].

L’objectif de ce travail était de faire le point sur la technique Prostiva® dans l’HBP symptomatique, en présentant ses modalités de réalisation, ses complications potentielles et ses effets secondaires, et son efficacité sur la fonction urinaire à moyen et long terme.


Méthode


Une revue de la littérature a été réalisée dans la base de données Internet pubmed en utilisant les mots clés suivants : BPH, Tuna®, Prostiva®. Des articles ont aussi été identifiés dans la bibliographie des premières publications sélectionnées.


Résultats : principe de fonctionnement de la radiofréquence


Le principe de la radiofréquence consiste en l’échauffement des tissus sous l’action des courants électriques de haute fréquence et de courte longueur d’onde. Cet échauffement aboutit en une destruction des tissus par nécrose thermique. De nombreuses applications médicales utilisent ce principe, telles que le bistouri électrique, le traitement des troubles du rythme, des métastases hépatiques et osseuses et du cancer du rein. La thermothérapie par radiofréquence d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une procédure de thermothérapie prostatique à haute énergie. Actuellement, le système de radiofréquence monopolaire de type Prostiva® (auparavant appelé transuretral needle ablation [Tuna®]), commercialisé par la société Medtronic, est le seul disponible pour réaliser cette technique. Dans ce système, un courant de radiofréquence monopolaire de basse fréquence entraîne une nécrose de coagulation par chauffage. Les électrodes sont plantées sous contrôle endoscopique transuréthral dans la zone prostatique à traiter. Le courant qui circule pendant trois à cinq minutes entraîne une élévation locale de température d’environ 100°C dans un rayon de 0,5cm autour de l’électrode. Le nombre d’applications des électrodes dépend de la taille de l’adénome à traiter. La procédure peut être réalisée sous anesthésie locale par topiques de contact ou par bloc nerveux prostatique.


Technique [12Desgrandchamps F, de Gouvello A, Mongiat-Artus P, Cortesse A, Meria P. Traitement d’une hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales–Urologie 2008;41-274-B.Cliquez ici pour aller à la section Références]


L’intervention est le plus souvent réalisée au cours d’une hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie locale de la prostate par du gel de xylocaïne endouréthral.

Sous échographie transrectale, sont réalisées les mesures suivantes :

la largeur transversale de la prostate qui permet de définir la longueur à donner aux aiguilles ;
la longueur entre le veru montanum et le col vésical qui permet de définir le nombre de plans de traitement.

La longueur d’aiguille ainsi sélectionnée correspond à la moitié de la largeur de la prostate moins 2mm. Par exemple, pour une largeur de prostate de 44mm, les aiguilles sont déployées sur 222, soit 20mm. Le traitement de chaque lobe prostatique, droit, gauche et lobe médian s’il existe est débuté à 1cm de distance du col de la vessie. La poignée est tournée vers le lobe approprié et les aiguilles sont déployées et introduites dans le parenchyme prostatique. La délivrance de l’énergie de radiofréquence est débutée ; la durée de traitement est automatiquement programmée sur deux minutes et 20secondes. Afin d’optimiser le temps opératoire, la mesure échographique gagnera à être réalisée la veille de l’intervention et non pendant.

Un traitement associant anti-inflammatoire, alphabloquants et antibiotiques est prescrit pour dix jours. Une sonde vésicale n’est pas systématique. En revanche, si le patient est en rétention après le traitement une sonde vésicale est mise en place pour 48 heures. En cas de non reprise des mictions, un drainage de dix jours est proposé avant d’envisager une résection endoscopique de la prostate.

La pratique ambulatoire sans sondage semble pouvoir être la règle, mais elle est incompatible avec la rachi anesthésie qui majore le risque de rétention urinaire. Les anesthésies locales par gel endorectal ou bloc périprostatique sont apparues très inconfortables et sans intérêt par rapport à une neurolpetanalgésie.


Efficacité / Effets secondaires


Efficacité clinique


L’efficacité à court terme du Tuna® a été démontrée, tant sur l’amélioration du score symptomatique (IPSS) que sur la débimétrie (Qmax ). Les résultats des différentes séries de la littérature d’études non comparatives ou randomisées sont résumés dans les Tableau 1, Tableau 2.

Selon ces études, le Tuna® entraînerait une diminution de l’IPSS comprise entre 50 et 63 % et une augmentation du débit maximum comprise entre 2,6 et 7,9ml/s, pour un suivi compris entre un et cinq ans [9, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Les études comparant Tuna® et RTUP ont montré que l’amélioration du débit maximum était significativement moindre après Tuna® qu’après RTUP. En revanche, aucune différence significative n’avait été observée en ce qui concerne le score IPSS [9, 16, 17].

Une diminution des résidus post-mictionnels après traitement par Tuna® avait également été démontrée [9]. Par ailleurs, aucune modification du volume prostatique n’avait été rapportée.


Qualité de vie


En moyenne, le Tuna® entraînait une amélioration de plus de 50 % des index de qualité de vie [19].


Efficacité à long terme


L’efficacité à long terme a également été évaluée avec des résultats variables en fonction des séries. Cette efficacité serait stable les cinq premières années. Après cinq ans de suivi, une dégradation progressive a été signalée, les taux de retraitement les plus élevés apparaissant avec les plus anciennes générations, celles qui avaient conduit à renoncer à cette technique en France à la fin des années 1990. La série de Zlotta qui est la plus récente et la plus importante numériquement montrait ainsi une excellente efficacité sur l’IPSS et le débit, stable à cinq ans. En effet, Zlotta et al. [15] ont montré un taux de retraitement combiné de 23 % à cinq ans (14 % de retraitement chirurgical et 6 % de retraitement médical) alors que deux séries récentes françaises ont mis en évidence des taux de retraitement (médical et chirurgical confondus) bien plus importants de l’ordre de 46 % [20, 21]. Les taux de retraitement des différentes séries de la littérature sont résumés dans le Tableau 3.


Courbe d’apprentissage


Les auteurs sont unanimes pour affirmer que peu de procédures étaient nécessaires pour maîtriser la technique [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Précisément pour Fouques et al. [22], cinq procédures étaient nécessaires à l’acquisition de la technique. De plus, la thérapie Tuna® peut être réalisée en chirurgie ambulatoire, au cours d’une seule journée d’hospitalisation, sous courte anesthésie générale ou sous rachianesthésie, voire sous anesthésie locale avec bloc prostatique [23].


Effets secondaires


Contrairement à la RTUP, le Tuna® est une procédure peu iatrogène : l’effet secondaire le plus fréquent est la rétention urinaire (15–40 %), imposant généralement un sondage postopératoire.

Au vue des différentes études, l’avantage principal de cette technique est sa faible morbidité. En effet, les autres effets secondaires rapportés sont l’hématurie spontanément résolutive sous 48 heures et l’infection urinaire (1 % des cas). De plus, la plupart des complications sont prises en charge sans nouvelle hospitalisation. Le Tableau 4 résume les complications postopératoires ainsi que les effets secondaires urinaires rapportés dans deux séries comparant RTUP et Tuna® [17, 19].

Un avantage notable du Tuna® est la préservation des éjaculations rétrogrades. Plusieurs études ont montré que la radiofréquence n’avait pas de retentissement sur la fonction sexuelle, contrairement à la résection endoscopique (Tableau 5) [17, 19]. Aucune donnée sur la fertilité après Tuna® n’est actuellement disponible.

De plus, les possibilités de traitement local (prostatectomie, radiothérapie, curiethérapie) en cas de découverte d’un cancer de la prostate ultérieurement sont inchangées.


Coût – données médicoéconomiques


Le Tuna® a encore une diffusion limitée en France car il n’a été que récemment validé par la Haute Autorité de santé (HAS) (février 2006) et n’a obtenu une tarification que le 27 avril 2007. Concernant le coût de procédure, la tarification d’avril 2007 a été établie spécifiquement de manière à inclure le coût élevé du dispositif à usage unique (1300 euros) dans un GHS spécifique. Sa pratique en ambulatoire stricte reste encore confidentielle en France mais est plus développée à l’étranger. Naslund et al. [24] ont comparé les coûts du traitement médical et du Tuna® sur une période de cinq ans. Leur analyse a démontré que le Tuna® avait un coût plus élevé que les alphabloquants, équivalent aux inhibiteurs de la 5-alpha réductase et moindre qu’un traitement combiné après deux ans et sept mois d’administration.


Indications et contre-indications


Recommandations du CTMH [25Recommandations CTMH sur l’inscription à la CCAM de la procédure Tuna®. Prog Urol FMC no 3, 2007.Cliquez ici pour aller à la section Références]


Cette technique n’est clairement pas une technique concurrente de la RTUP, mais complémentaire, avec des indications différentes.

Ces indications sont selon les recommandations du Comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’AFU : le patient ayant une hbp symptomatique non sévère ne souhaitant pas continuer un traitement médical à long terme ou présentant des effets secondaires conduisant à l’arrêt du traitement ou mauvais répondeur aux traitements médicaux mais non candidat à un traitement chirurgical. Également cible de ce traitement, le patient jeune souhaitant conserver des éjaculations antérogrades.

Patient ayant une HBP symptomatique


IPSS>7 ;
IPSS question 8 ou QDV : gène>ou=à 3 ;
obstruction non sévère :
débit maximum supérieur à sept,
résidu post-mictionnel égal ou inférieur à 150ml ;


prostate :
dont le diamètre latéral (transverse) est ;
supérieur à 36mm ;
et inférieur à 80mm ;
pouvant avoir un lobe médian.


ET
patient ne souhaitant pas continuer un traitement médical à long terme ;
patient répondeur au traitement médical mais présentant des effets secondaires conduisant à l’arrêt du traitement ;
patient souhaitant conserver des éjaculations antérogrades ;
patient mauvais répondeur aux traitements médicaux mais non candidat à un traitement chirurgical.


Contre-indications


patient requérant un traitement chirurgical ;
infection urinaire active ;
vessie neurogène, décompensée ou atone ;
rétrécissement urétral ;
preuves cliniques ou histologiques de K prostate ou vessie ;
diamètre transverse de la prostate inférieur à 36mm ou supérieur à 80mm ;
présence de tout appareillage prothétique à proximité de la prostate ;
prostate préalablement traitée avec des thérapies non pharmacologiques telles que micro-ondes ;
laser, résection transurétrale, vaporisation laser ;
troubles de l’hémostase ou patients sous anticoagulants (sauf arrêt depuis plus de dix jours) ;
présence de stimulateur cardiaque, de défibrillateur implantable, ou d’implants péniens malléables ;
présence de système de neuromodulation ou de neurostimulation.



Conclusion


Prostiva® a une place dans la prise en charge de l’HBP symptomatique. Son efficacité est démontrée mais est inférieure à la RTUP. En revanche, les effets secondaires urinaires et sexuels sont moindres qu’après RTUP. Le candidat type serait un patient de moins de 65 ans symptomatique, souhaitant une solution alternative à la prise médicamenteuse au long cours.

Pour autant, comme toute technique novatrice, elle ne doit pas être déviée de ses indications et mériterait probablement une étude prospective randomisée au long cours.


Conflit d’intérêt


Aucun conflit d’intérêt à déclarer.




Tableau 1 - Études non comparatives sur l’efficacité de transuretral needle ablation (Tuna®).
    Tuna® 
Référence    Nombre de patients  Préopératoire  1 an  5 ans 
Ramon et al. (1997) [11 IPSS
Qmax  
100  24,6
6,4 
10,6
13,6 

– 
 
Rosario et al. (1997) [13 IPSS
Qmax  
71  23
10,6
11,3 

– 
 
Kahn et al. (1998) [14 IPSS
Qmax  
45  20,9
8,3 
9,9
14,6 

– 
 
Zlotta et al. (2003) [15 IPSS
Qmax  
188  20,9
8,6 

– 
8,7
12,1 





Tableau 2 - Études comparatives efficacité transuretral needle ablation (Tuna®) / résection transuréthrale de prostate (RTUP).
    Tuna®        RTUP       
Référence    Nombre de patients  Préopératoire  1 an  5 ans  Nombre de patients  Préopératoire  1,5 an  5 ans 
Schatzl et al. (2000) [16   15        28       
IPSS
Qmax  
  17,7
9,3 
6,5
11,9 

– 
  19,5
8,2 
4,7
21,1 

– 
 
Cimentepe et al. (2003) [17   26        33       
IPSS
Qmax  
  22,9
9,8 
8,5
17,7 

– 
  24,1
9,2 
8,6
23,1 

– 
 
Hill et al. (2004) [9   56        65       
IPSS
Qmax  
  24
8,8 
11,7
13,5 
10,7
– 
  24,1
8,8 
7,8
20,8 
10,8
– 





Tableau 3 - Taux de retraitement après transuretral needle ablation (Tuna®).
Références  Année  Nombre de patients  Durée de suivi (mois)  Retraitement (%) 
Rosario et al. [13 1997  71  12  31 
 
Kahn et al. [14 1998  45  12  4,5 
 
Schatzl et al. [16 2000  15  24  20 
 
Cimentepe et al. [17 2003  26  18 
 
Zlotta et al. [15 2003  188  60  14,8 
 
Hill et al. [9 2004  65  60  14 
 
Martin et al. [20 2005  102  36  21 
 
Benoist et al. [21 2009  28  20  10 





Tableau 4 - Complications postopératoires et urinaires transuretral needle ablation (Tuna®) versus résection transuréthrale de prostate (RTUP).
Bruskewitz et al. (1998) [19] et Cimentepe et al. (2003) [17
  Tuna® (%)  Turp (%) 
Complications postopératoires  
Hémorragie  4–32  100 
Infection urinaire  7,7  12,7 
 
Complications effets secondaires urinaires  
Incontinence  3,6 
Sténose de l’urèthre  1,5  7,3 





Tableau 5 - Effets secondaires sexuels transuretral needle ablation (Tuna®) versus résection transuréthrale de prostate (RTUP.
  Tuna® % (n =65)  RTUP % (n =56) 
Bruskewitz et al. (1998) [19
121 patients (Durée de suivi 12 mois)     
Diminution du volume de l’éjaculation  13  54 
Dysfonction érectile  12,7 
 
Cimentepe et al. (2003) [17
59 patients (Durée de suivi 18 mois)     
Diminution du volume de l’éjaculation  49 
Dysfonction érectile  12 




Références



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