Traitement conservateur d'un hémangiome rénal : Intérêt de la synergie urétéroscopie souple et artériotomodensitométrie

24 mars 2007

Mots clés : hématurie, Urétéroscopie souple, Hémangiome, Laser Holmium, embolisation.
Auteurs : MALLET R., GAME X., LEFI M., MOUZIN M., MALAVAUD B., OTAL P., JOFFRE F., RISCHMANN P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 108-110
L'hémangiome rénal (HR) est une lésion vasculaire, congénitale rare. Elle est fréquemment à l'origine d'une hématurie macroscopique. Son diagnostic préopératoire est difficile malgré les progrès actuels des techniques d'imagerie. Ces difficultés diagnostiques expliquent le traitement radical souvent réalisé (néphrectomie ou néphro-urétérectomie) devant la suspicion d'un carcinome rénal ou des voies excrétrices supérieures. Toutefois, une prise en charge diagnostique et thérapeutique conservatrive peut être réalisée en associant l'artériotomodensitométrie, l'urétéroscopie souple et l'embolisation sélective.

L'hémangiome est une tumeur vasculaire bénigne. Sa localisation rénale est rare [1, 2]. Il peut être à l'origine d'une hématurie macroscopique. Le diagnostic préopératoire de cette affection est difficile et dans la plupart des cas porté sur pièce de néphrectomie d'hémostase. Nous rapportons un nouveau cas d'hémangiome rénal de siège médullaire, diagnostiqué à l'endoscopie souple et traité avec succès de manière conservatrice par embolisation supra-sélective sous artériotomodensitométrie.

Observation

Monsieur L. Y, âgé de 20 ans, avait une hématurie macroscopique depuis 9 ans, sans diagnostic étiologique. Il a été hospitalisé en urgence en octobre 2004 pour récidive de son hématurie , sans état de choc, mais avec un taux d'hémoglobine à 5 grammes/100ml nécessitant la transfusion de 3 culots globulaires. Il a eu une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Cette dernière a mis en évidence un caillotage pyélique gauche sans lésion tissulaire parenchymateuse (Figure 1).

Figure 1 : Urotomodensitométrie en coupe coronale : caillotage pyélique et visualisation d'une lacune au niveau du calice supérieur.

La cystoscopie a objectivé une muqueuse vésicale saine avec éjaculation sanglante au niveau du méat urétéral gauche. L'urétéropyélographie rétrograde gauche réalisée après lavage des cavités pyélocalicielles a montré un uretère libre sans dilatation, ni rétrécissement avec opacification pyélique objectivant une petite lacune calicielle supérieure gauche. L'artériographie n'a pas identifié d'anomalie vasculaire. Les cytologies urinaires étaient normales.

L'urétéroscopie souple réalisée en période critique a permis de visualiser une lésion angiomateuse bleutée de quelques millimètres appendue à la muqueuse du calice antérosupérieur et qui saignait au moindre contact (Figure 2). Cette lésion a été électrocoagulée au laser Holmium avec aspect claire des urines en fin d'intervention.

Figure 2 : Aspect endoscopique (urétéroscopie souple) : présence d'une lésion millimètrique bleuté d'allure vasculaire au fond du calice antéro-supérieur.

L'évolution a été marquée par la récidive de l'hématurie après deux mois d'intervalle libre. Les cytologies urinaires étaient toujours négatives. Une deuxième tentative de coagulation du siège lésionnel initial a été réalisée.

Une artério-tomodensitométrie a permis de repérer une branche artériolaire atypique - étant probablement seule responsable du saignement- et une embolisation supra sélective a été effectuée (Figure 3). Les suites du geste ont été marquées par des douleurs lombaires en rapport avec l'infarcissement localisé. Celles-ci ont rétrocédé en 48 heures sous antalgiques simples. La tomodensitométrie de contrôle a objectivé une ischémie rénale touchant le tiers du pôle supérieur du rein gauche (Figure 4). La fonction rénale est restée normale et le patient n'a pas eu de nouvelle hématurie après un recul de 16 mois.

Figure 3 : Cathétérisme supra-sélectif guidé par les données topographiques de la tomodensitométrie.
Figure 4 : Résultats du cathétérisme supra-sélectif : ischémie parenchymateuse limitée par utilisation de microcathéters avec mise en place de microcoils.

Discussion

L'HR est une lésion bénigne rare. La littérature rapporte jusqu'en 1995 environ 200 cas [1, 2]. Dès sa première description par Virchow en 1867 [1], il reste d'étiologie inconnue. Cependant, l'hypothèse d'une origine congénitale est actuellement la plus souvent admise [3]. L'incidence de l'HR dans les séries autopsiques varie de 1/1000 à 1/30000 [1-3].

L'âge de diagnostic de l'HR varie de 16 à 80 ans, mais dans 85% des cas survient entre 30 et 40 ans [4, 5]. Il s'agit généralement d'une petite lésion, unique mais la multifocalité a été rapportée dans 12% des cas [2, 5]. L'HR se développe le plus souvent au dépens du parenchyme rénal et surtout au niveau de la médullaire [4, 5].

La symptomatologie clinique de l'HR, se résume en une lombalgie intermittente, voire de crises de colique néphrétique [5], mais l'hématurie surtout macroscopique reste le mode de révélation le plus fréquent comme dans notre observation [6, 7]. L'angiome rénal dans sa localisation corticale peut parfois entraïner un hématome péri-rénal [4, 7].

Les examens d'imagerie sont rarement contributifs pour diagnostiquer l'HR en pré-opératoire. Cependant, certaines caractéristiques radiologiques ont été rapportées et deux types d'hémangiome ont été décrits: angiome capillaire, le plus fréquent, et l'angiome caverneux [1].

En tomodensitométrie, l'angiome peut se manifester par une structure hyperdense de la médullaire à la phase précoce de l'injection d'iode [5, 6].

Ces difficultés diagnostiques sont responsables de néphrectomies excessives réalisées dans un contexte d'hématurie unilatérale, récidivante, sans diagnostic étiologique.

L'intérêt de notre observation est double. En premier lieu, elle met en évidence l'intérêt de l'urétéroscopie souple à visée diagnostique dans les hématuries récidivantes.

De plus, cette observation souligne les difficultés de la prise en charge thérapeutique malgré le diagnostic étiologique réalisé. L'urétéroscopie souple permet la destruction des lésions, une fois la tumeur urothéliale éliminée. Cependant, avec le laser holmium YAG, cette destruction est limitée en profondeur (0,5 mm) [8]. Ainsi, des récidives peuvent venir émailler la prise en charge.

La collaboration avec les radiologues est alors indispensable en cas d'échec de la prise en charge par endo-urologie.

L'artériographie peut-être réalisée à la recherche d'une branche artérielle atypique ou d'un shunt artério-véineux [7]. Elle est orientée par les données de l'urétéroscopie souple. En cas de normalité de l'artériographie, une artériotomodensitométrie peut-être réalisée par des radiologues aguerris à la prise en charge de l'urologie et aux différentes techniques de radiologie interventionnelle. Une angiographie suprasélective sera alors réalisée afin d'accomplir une embolisation la plus limitée possible.

Conclusion

L'HR est une lésion rare pouvant être une cause d'hématurie macroscopique. Son diagnostic définitif en préopératoire reste extrêmement difficile malgré l'apport de l'imagerie moderne. Une fois le diagnostic suspecté, le traitement de première intention reste endoscopique avec coagulation in situ si la lésion est accessible. En cas d'échec, le recours à l'artériographie avec embolisation supra-sélective constitue une excellente alternative.

Références

1. DANESHMAND S., HUFFMAN J.L. : Endoscopic menagment of renal hemangioma. Urology 2002 ; 167 : 488-489.

2. NUMAN F., BERKMEN T., KORMAN U., OGUT G., COKYUKSEL O. : Cavernous hemangioma of the kidney. Case report. Clin. Imaging, 1993; 17 : 106-108.

3. JEFFREY A.M., MARK S. L., SACHIKO T.C., ARDIS M., DARIUSH S. : Renal cavernous hemangioma in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Urology, 1996 ; 156 : 1759-1760.

4. CHRISTOPHER A.H, MARTIN I.R, FADI W.A. : Cavernous hemangioma presenting as a renal hilar mass. Urology, 1998 ; 160 : 2139-2140.

5. LEE H-S., KOH B-H., KIM J-W., KIM Y-S., CHO O-K., HAHM C-K. : Radiologic findings of renal hemangioma : report of three cases. Korean Journal of Radiology, 2000 ; 1 : 60-63.

6. JAHN H., RASMUSSEN L., NISSEN HM. : Hemangioma of the kidney. BJU, 1991 ; 68 : 113.

7. AGNARD P.H., KADI A.M., PNEAU M. : Difficultés du diagnostic radiologique des masses rénales. Une observation d'hémangiome du rein. J. Urol. 1989 ; 95 : 432-435.

8. SAIDI A., COMBES F., DELAPORTE V., BRETON X., TRAXER O., LECHEVALLIER E. : Ureteroscopie souple et matériel technique. Prog. Urol., 2006 ; 16 : 19-24.