Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrices supérieure : revue de littérature systématique pour le rapport scientifique annuel de l’Association française d’urologie

25 novembre 2014

Auteurs : G. Pignot, P. Colin, M. Rouprêt, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2014, 15, 24, 1011-1020

Objectif

Proposer une revue systématique de la littérature sur les modalités, les indications et les résultats des traitements conservateurs dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).

Patients et méthodes

Une revue exhaustive de la littérature a été effectuée à partir de la base de donnée PubMed à partir des mots clés suivants seuls ou en combinaison : uretère ; bassinet ; carcinome urothélial ; cancer ; survie ; insuffisance rénale ; urétéroscopie ; rein ; grade ; stade ; surveillance.

Résultats

Le traitement conservateur est indiqué soit en cas de nécessité (rein unique) soit dans des indications électives pour préserver au mieux la fonction rénal. Quand les patients ont deux reins, les indications du traitement conservateur sont réservées au TVES de bas grade, unifocale et de moins de 1cm à condition que les patients acceptent une surveillance rapprochée. La technique de référence est devenue l’urétéroscopie souple mais l’urétérectomie segmentaire peut être indiquée en cas de tumeur isolée de l’uretère. Les résultats carcinologiques des traitements endoscopiques ne sont pas inférieurs à la néphro-urétérectomie dans les tumeurs de bas grade.

Conclusion

Les indications des traitements conservateurs des TVES se sont étendues au cours de ces dernières années en lien avec les nouveaux outils d’endo-urologie pour obtenir des résultats carcinologiques satisfaisants au prix d’une surveillance rapprochée et parfois même d’un second look systématique.

   
 
 

 

 

Introduction

Lorsqu'une tumeur de la voie excrétrice supérieure (TVES) est diagnostiquée sur une rein unique (anatomique ou fonctionnelle), il existe une indication de nécessité à traiter la tumeur en épargnant l'unité fonctionnelle rénale. Cette attitude est justifié au regard du pronostic en termes de survie globale lorsque le patient est en dialyse [1

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Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) sont diagnostiquées dans 60 % des cas à un stade musculo-invasif justifiant une néphro-urétérectomie.

En cas de TVES n'infiltrant pas le muscle, la néphro-urétérectomie peut induire une diminution du débit de filtration glomérulaire de l'ordre de 24 % en postopératoire [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette réduction du capital néphronique justifie aussi la réflexion autour de la préservation de l'unité fonctionnelle rénale en présence de deux reins fonctionnels dès lors que la TVES est non infiltrante ou de bas grade car son pronostic est favorable (70 à 80 % de survie spécifique à 5ans). La justification médico-économique du traitement conservateur des TVES a également été mis en avant [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les progrès de l'imagerie et de l'endoscopie ont permis d'affiner les critères de sélection des patients candidats à un traitement conservateur dans des indications électives.

Le but de cet article était de proposer une revue de la littérature concernant les indications, les principes et les résultats des traitements conservateurs dans les TVES.

 

Patients et méthode

Une revue systématique de la littérature a été effectuée partir de la base de données PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) jusque juin 2014 en utilisant les mots clefs suivants (MeSH) : ureter ; renal pelvis ; urothelial carcinoma ; cancer ; survival ; renal insufficiency ; ureteroscopy ; kidney ; grade ; stage ; surveillance . Les articles ont été sélectionnés en fonction de la langue (français et anglais) et de leur pertinence méthodologique.

 

Résultats

 

Indications

 
Recommandations des sociétés savantes

 
Indications impératives

Les indications impératives (ou « de nécessité ») ont été les premières à être clairement définies, avec une parfaite adéquation entre les recommandations des différentes sociétés savantes [4

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Il existe une indication de nécessité lorsque le traitement radical mène à une insuffisance rénale terminale avec risque d'épuration extra-rénale définitive : insuffisance rénale pré-existante, rein unique (anatomique ou fonctionnel), atteinte tumorale bilatérale.

Par ailleurs, le traitement conservateur pourra être choisi lorsque la néphro-urétérectomie est contre-indiquée : altération de l'état général et/ou présence de comorbidités (score ASA≥3).

 
Indications électives

Les indications électives correspondent aux cas où le choix du traitement conservateur n'est pas motivé par un impératif de préservation de la fonction rénale (tumeur unilatérale avec rein controlatéral fonctionnel). Les principes carcinologiques s'apparentent à ceux de la résection trans-uréthrale de la vessie en cas de tumeur de la vessie (TV) (Tableau 1).

L'ensemble des critères de choix du traitement conservateur en cas d'indication élective est rapporté dans le Tableau 2 (recommandations de l'Association française d'urologie [AFU] et de l'Association européenne d'urologie [EAU]) [4

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La sélection des patients éligibles à un traitement endoscopique doit donc être rigoureuse et requiert un certain nombre de prérequis, incluant (Figure 1) :

un bilan exhaustif de la lésion pré-opératoire pour estimer le stade, notamment à l'aide de l'imagerie (taille, absence de signes d'infiltration, multifocalité) ;
la nécessité d'une analyse anatomopathologique du matériel tumoral, afin de préciser le grade histologique. Outre la cytologie urinaire, il faut réaliser une urétérorénoscopie souple (URS) diagnostique et des biopsies ;
la nécessité de proposer un surveillance rapprochée par endoscopie au patient avec une bonne adhésion du patient au projet de soins.

 
Figure 1
Figure 1. 

Organigramme résumant les indications actuelles du traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES). En pointillé apparaissent les extensions possibles mais non validées des indications du traitement conservateur.

 
Extension des indications de traitement conservateur

Certains auteurs défendent l'extension des indications de traitement conservateur, considérant certains critères de sélection comme trop restrictifs (notamment la taille et l'unifocalité dans un seul segment de la VES) (Tableau 3). Il faut différencier les facteurs prédictifs impactant le risque de récidive (nécessitant une surveillance stricte et régulière), et ceux impactant sur le risque de progression et la survie spécifique.

 

Modalités du traitement conservateur

 
Chirurgie ouverte : urétérectomie segmentaire

La chirurgie des cavités pyélocalicielles n'est actuellement plus recommandée (techniquement difficile, risque de récidive élevé) [5

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En revanche en cas de tumeur dans l'uretère, la résection segmentaire est une option recommandée pour le traitement conservateur. Cette technique permet une exérèse en monobloc de la tumeur avec une détermination précise du stade définitif et du grade histologique. Les principes carcinologiques sont simples : avoir des marges chirurgicales saines et éviter un contact direct entre les urine de la VES tumorale et le champ opératoire [5

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Techniques

 
Urétérectomie segmentaire pelvienne

 
Urétérectomie avec réimplantation urétéro-vésicale

La voie d'abord incisionnelle traditionnelle est privilégiée, l'expérience avec les voies laparoscopiques étant limitée [6

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Le patient est positionné en décubitus dorsal, avec un accès à la sonde vésicale. L'abord est extra-péritonéal, soit par une voie iliaque, soit par une incision de Pfannenstiel qui permet généralement une bonne exposition de l'uretère distal et de la vessie [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'uretère est repéré et exposé sur lacs en amont et en aval de la lésion suspectée. La tumeur doit être palpée avec précaution afin de ne pas risquer de mobiliser les cellules tumorales. La dissection au niveau de la zone tumorale doit se faire au large afin d'emporter la tissu cellulo-graisseux péri-urétéral. L'uretère sera ensuite lié à environ 1-2cm en amont de la lésion afin d'éviter tout contact direct entre urine de la voie excrétrice tumorale et champ opératoire en assurant une marge chirurgicale de sécurité en tissu sain. Le segment d'uretère concerné par la tumeur sera ensuite disséqué jusqu'à son implantation vésicale, avec ligature et section du canal déférent chez l'homme et du ligament rond chez la femme. Au niveau de l'extrémité distale, il est conseillé de réaliser, idéalement par voie extra-vésicale, une collerette emportant le méat urétéral en monobloc (Figure 2).

 
Figure 2
Figure 2. 

Pièce opératoire obtenue après urétérectomie segmentaire et orienté avec un fil pour l'anatomopathologiste.

L'examen extemporané peut s'avérer utile dans les indications électives pour obtenir une recoupe d'amont et limiter le risque d'échec et de récidive. Un curage ganglionnaire pelvien unilatéral peut être associé au geste d'exérèse emportant les aires obturatrices, iliaques internes, externes et communes [9

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Une réimplantation urétéro-vésicale directe est le plus souvent réalisée. L'uretère est spatulé, afin d'augmenter la congruence et de diminuer le risque de sténose anastomotique, puis ré-implanté au niveau du dôme vésical en utilisant un fil résorbable monofilament fin (4,0 ou 5,0). Le choix d'un système anti-reflux est controversé. L'avantage d'une anastomose non refluante est de limiter le risque infectieux ainsi que la dissémination potentielle des cellules tumorales au haut appareil en cas de tumeur vésicale. À l'inverse, cela peut gêner l'interprétation des imageries et la surveillance de la VES par endoscopie.

Si la réimplantation directe ne peut se faire sans tension, il est conseillé de mobiliser la vessie et de la fixer au muscle psoas (technique dite « vessie psoïque ») [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une cystostomie antérieure peut être nécessaire pour faciliter cette mobilisation en permettant un crochetage digital du sommet vésical. La réimplantation urétérale est alors faite au niveau de la corne vésicale hissée au niveau du psoas. L'anastomose urétéro-vésicale est réalisée avec des points séparés de fil résorbable monofilament fin (4,0 ou 5,0) autour d'une endoprothèse urétérale.

Lorsque la perte de substance est trop importante et si la mobilisation vésicale obtenue par fixation au psoas ne permet pas d'atteindre l'uretère proximal, il est alors possible d'envisager la réalisation d'un lambeau vésical selon la technique de Boari-Küss, à partir de la paroi vésicale antérieure [8

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Urétérectomie segmentaire lombaire ou iliaque

Le patient est positionné en décubitus latéral modifié ou en décubitus dorsal avec un billot sous les lombes, en fonction de la hauteur de l'atteinte urétérale. L'abord extra-péritonéal par voie iliaque angulée, plus ou moins prolongée vers le haut, permet de repérer l'uretère qui est mobilisé et exposé sur lacs en amont et en aval de la lésion suspectée. L'uretère est lié à environ 1-2cm de la lésion en amont et en aval. Le segment d'uretère concerné par la tumeur est excisé et envoyé en anatomopathologie après repérage des extrémités proximale et distale pour confirmer l'absence d'atteinte tumorale au niveau des berges de section. Un curage ganglionnaire associé est également recommandé [9

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Une anastomose termino-terminale est effectuée entre les deux segments d'uretère. La mobilisation des deux uretères doit se faire en préservant la vascularisation péri-urétérale afin d'éviter toute nécrose ischémique au niveau de la zone anastomotique. Une mobilisation rénale complète peut être réalisée si nécessaire pour donner une longueur additionnelle à l'uretère proximal [8

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Lorsque la perte de substance sur l'uretère est supérieure à 4cm, il est conseillé de réaliser un remplacement urétéral sub-total par interposition d'un segment digestif (iléon terminal) [8

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L'auto-transplantation rénale en fosse iliaque et la pyélo-cystostomie sont des indications exceptionnelles dans ce contexte de tumeur urothéliale [10

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Résultats carcinologiques et fonctionnels

Dans le respect des indications électives, les résultats du traitement conservateur par urétérectomie segmentaire sont excellents lorsque les marges chirurgicales sont négatives [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque de récidive homolatérale après traitement conservateur d'une lésion urétérale est de l'ordre de 30 à 60 % et la plupart des récidives sont plus distales que la lésion initiale [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats carcinologiques en termes de survie spécifique (SSp) sont corrélés au stade et au grade tumoral [11

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Au niveau de l'uretère distal, certains auteurs ont rapporté des taux de SSp comparables à ceux de la néphro-urétérectomie, indépendamment du stade tumoral. Ceci suggère que, dans cette localisation précise, les tumeurs localement infiltrantes et/ou de haut grade pourraient être éligibles au traitement conservateur [5

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Les résultats concernant la voie laparoscopique ou robot-assistée sont encore trop limités pour pouvoir conclure à une équivalence sur le plan carcinologique [6

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Dans les indications impératives, l'étendue tumorale et/ou la multifocalité peuvent parfois rendre le traitement conservateur techniquement difficile. Les techniques de reconstruction urétérale complexes exposent à des risques de complications non négligeables (fistule urinaire, sténose anastomotique, pyélonéphrite, complications métaboliques).

 
Traitement conservateur endoscopique

 
Techniques

 
Urétéroscopie

L'approche rétrograde est actuellement privilégiée. Elle permet le traitement de la majorité des TVES avec une morbidité faible en maintenant un système clos, limitant théoriquement la dissémination tumorale. Les traitements endoscopiques sont en plein développement, grâce à des améliorations technologiques notamment les sources d'énergie et la taille des instruments [16

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Les urétéroscopies rigides ne peuvent être utilisés que pour des tumeurs de l'uretère distal ou moyen, en offrant une bonne visibilité en raison d'une meilleure irrigation, mais ne limitent l'exploration de la VES d'amont.

L'utilisation d'urétéroscopes souples (URS) est donc à privilégier. La miniaturisation des instruments permet désormais d'envisager un traitement conservateur sans nécessité de calibration préalable de l'uretère par une endoprothèse.

Il est conseillé d'utiliser la « No touch » technique décrite par Grasso et al. permettant de remonter au contact des lésions sans utiliser de gaine d'accès urétérale [17

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La destruction de la lésion pourra se faire par différentes techniques [8

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soit par extraction monobloc de la portion intra-luminale de la tumeur (à l'aide d'une pince crocodile ou d'un panier de type nitinol) suivie d'une vaporisation (par électrocoagulation ou laser) de la base (Figure 3). Cette stratégie peut être proposée pour les petites tumeurs et lorsque la base d'implantation est pédiculée ;
soit par résection de la tumeur à l'anse diathermique en utilisant un résecteur spécifique (habituellement Charrière 12) et en prenant soin de ne pas perforer la VES ;
soit le plus souvent un traitement complet par éléctro-coagulation ou photovaporisation laser après biopsie(s) préalable(s) à la pince froide (Figure 4).

 
Figure 3
Figure 3. 

Vaporisation au laser de la base d'une tumeur urétérale après extraction monobloc de la portion intra-luminale de la tumeur de la voie excrétrice supérieure (TVES).

 
Figure 4
Figure 4. 

Photovaporisation tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) du bassinet à l'aide d'un laser Holmium YAG.

L'éléctro-coagulation expose au risque de perforation compte tenu de la profondeur de pénétration et au risque de sténose notamment en cas de lésion circonférentielle au niveau de l'uretère. On lui préfère donc l'énergie laser [5

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Le terme laser est l'abréviation de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation . Les fibres de contact, en augmentant fortement la densité énergétique, permettent d'obtenir un effet de vaporisation laser dans les tissus (section) [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le laser actuellement le plus intéressant en endoscopie interventionnelle est la source Holmium:YAG (cristal d'Ytrine-Alumine-Grenat dope par des ions holmium) dont la longueur d'onde est de 2100nm (spectre des infrarouges). Cette longueur d'onde, absorbée par l'eau, a une pénétration tissulaire réduite (<0,5mm) permettant une ablation précise avec un risque minimal de perforation.

Cette énergie peut être délivrée à travers des fibres de petit calibre (200 ou 365μm) altérant peu le débit d'irrigation et la déflection des URS (Figure 5). La fibre doit être appliquée sur la cible, ou être à moins de 0,5mm, pour la vaporiser efficacement. L'énergie (0,6 à 1,2 joules) et la fréquence (8 à 10Hz) seront choisies par l'opérateur en fonction de l'effet recherché (section ou coagulation). Une sonde double J ou une sonde urétérale peut être laissée en place en fin d'intervention pour éviter un caillotage intra-cavitaire et guider le processus de cicatrisation.

 
Figure 5
Figure 5. 

La fibre de petit calibre (200μm) n'empêche pas la déflexion de l'urétéroscope souple et permet de traiter la tumeur de la voie excrétrice supérieure (TVES) in situ dans de bonnes conditions.

L'avènement des URS numériques et le développement de nouvelles technologies (diagnostic photodynamique, imagerie NBI [narrow band imaging ]) pour optimiser la détection des tumeurs et de s'assurer du caractère complet du traitement réalisé, diminuant ainsi potentiellement le risque de récidive après traitement [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, le coût élevé des endoscopes et des consommables est un réel problème et peut constituer un frein à la diffusion des techniques [16

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Voie percutanée

La voie antégrade reste une option pour les rares cas de tumeurs de localisation pyélocalicielle, inaccessibles par URS (localisation calicielle inférieure avec un angle infundibulo-pyélique fermé, antécédent de dérivation urinaire) [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette voie d'abord offre un espace de travail et un champ de vision souvent plus confortables pour l'opérateur qu'en URS. Cependant, il existe un risque théorique et controversé de dissémination tumorale sur le trajet de la ponction [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les tumeurs de localisation calicielle seront traitées de façon optimale par ponction directe du calice concerné, le plus distalement possible. Les tumeurs de localisation pyélique seront généralement abordées par ponction du calice supérieur ou moyen [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le trajet est ensuite dilaté (dilatateurs d'Amplatz ou ballon de dilatation) pour permettre un accès de 30 FR. Une exploration complète et exhaustive des cavités est réalisée à l'aide du néphroscope et/ou de l'URS à basse pression. En fin d'intervention, une néphrostomie percutanée sera laissée en place et pourra permettre la réalisation d'une éventuelle néphroscopie de second look ou d'une instillation locale postopératoire immédiate de traitement adjuvant [23

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Résultats carcinologiques et fonctionnels

Les résultats carcinologiques des traitements endoscopiques et percutanés sont excellents pour les tumeurs de bas grade et non infiltrantes.

Le risque de récidive au sein de la VES est estimé de l'ordre de 25 à 50 % à 5ans quel que soit la voie d'abord (rétrograde ou antérograde) [22

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Le risque de progression vers une TVES de haut grade ou infiltrante est quant à lui très faible, avec des taux de SSp de 85 à 95 % à 5ans [20

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La plupart des études suggèrent l'équivalence des résultats en termes de SSp à 5ans pour les tumeurs de bas grade mais sans étude prospective randomisée disponible [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. À l'inverse, les résultats du traitement conservateur sont nettement moins bons lorsqu'il s'agit de tumeurs de haut grade [20

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Outre le grade tumoral, les autres facteurs prédictifs de récidive après traitement conservateur décrits dans la littérature sont : un antécédent de TV, une taille tumorale>2cm, et la multifocalité [20

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La dissémination potentielle de cellules cancéreuses dans la VES et la vessie après URS reste controversée [29

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Sur le plan fonctionnel, les complications les plus fréquentes à long terme des traitements endoscopiques sont la sténose et la fibrose locale, dont les taux varient de 4 à 14 % [20

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Place des agents topiques en traitement adjuvant

Le principe de traitement adjuvant après traitement conservateur des TVES repose sur le même concept que celui des TV mais avec un niveau de preuve plus faible. Le risque de récidive après TVES est probablement au moins égal à celui des TV n'infiltrant pas le muscle [20

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De même le principe d'une instillation postopératoire précoce de mitomycine en intra-vésical après URS thérapeutique pour limiter le risque de récidive vésicale a été discuté sans que la preuve de son intérêt pratique ait été faite, contrairement à la NUT [4

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Surveillance après traitement conservateur

 
Principes de la surveillance

 
Cytologie urinaire

La cytologie urinaire vésicale peut être prise en défaut en cas de TVES, avec une sensibilité et une spécificité de l'ordre de 56 % et 54 % respectivement [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est donc important de disposer de prélèvement cytologique in situ, réalisés directement au contact de la voie excrétrice au moment de l'endoscopie. Une cytologie anormale est associée à un taux accru de récidive tumorale après traitement conservateur. En cas de cytologie positive, le risque de détecter une récidive tumorale est estimé à 94 % versus 47 % en cas de cytologie négative (p =0,0026) [36

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En cas de lésion de bas grade, l'intérêt de la cytologie urinaire est probablement moindre, ce d'autant que les récidives potentielles se font alors rarement sous la forme de lésion de haut grade [25

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Actuellement, l'utilisation de marqueurs moléculaires (FISH, NMP22, FGFR3) n'est pas recommandée compte tenu du nombre important de faux positifs rapportés dans la littérature [4

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Cystoscopie

La surveillance de la vessie pour détecter une lésion métachrone est indispensable. Les récidives vésicales sont décrites dans 30 à 50 % des cas [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elles sont essentiellement diagnostiquées dans les 3ans après le diagnostic de TVES. La surveillance régulière après traitement conservateur d'une TVES doit donc systématiquement inclure une cystoscopie.

 
Imagerie du haut appareil

L'imagerie de coupe est un outil essentiel dans le suivi des TVES après traitement conservateur. Elle a pour but de détecter une éventuelle récidive (homolatérale, controlatérale et/ou vésicale) et d'en apprécier le stade TNM. L'uro-TDM est l'examen de choix [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de contre-indication, l'uro-IRM représente une excellente alternative dans le cadre de la surveillance.

 
Place de l'URS

Le risque de récidive tumorale dans la VES traitée et les limites de l'imagerie, impose une surveillance endoscopique régulière et prolongée. Il est indispensable que les patients soient informés et compliant au protocole de surveillance.

Au cours de l'endoscopie de surveillance, l'utilisation d'URS numériques est préférable pour garantir une démarche qualitative. L'utilisation de la PDD ou du NBI pourrait sensibiliser encore cette surveillance [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres techniques comme la microscopie confocale ou la tomographie par cohérence optique sont en évaluation [37

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« Second look »

À l'instar des tumeurs de la vessie T1G3, l'intérêt d'un second look systématique dans la VES en URS quelques semaines après le premier traitement conservateur est discuté [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'idée est de pouvoir s'assurer de la qualité de l'exérèse, de détecter une éventuelle tumeur résiduelle et de compléter si besoin le geste au niveau de la base, avant d'envisager un traitement topique adjuvant et/ou une surveillance adaptée. La réalisation de cette URS « second look » s'envisagerait dans un délai de 6 à 8 semaines. En cas de traitement conservateur par voie antégrade percutanée, une néphroscopie de « second look » (réalisée grâce à la néphrostomie laissée en place) a été proposée dans un délai de 4 à 14jours après le geste [8

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Fréquence de la surveillance du haut appareil urinaire

Les recommandations des sociétés savantes après traitement conservateur sont : une cystoscopie couplée à l'urétéroscopie avec cytologie urinaire in situ associée, à 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 2ans, puis tous les ans jusqu'à la cinquième année. La cytologie urinaire vésicale et l'uro-TDM seront réalisés au troisième mois, au sixième mois, puis annuellement pendant au moins 5ans [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 4).

 
Néphro-urétérectomie après traitement conservateur

Lorsque l'anatomopathologie de la biopsie fait état d'une tumeur de haut grade, il est indiqué de réaliser une NUT complémentaire dans les indications électives.

Lorsque l'anatomopathologie de la biopsie fait état d'une tumeur de bas grade, le traitement radical ne sera envisagé qu'en cas d'évolution défavorable au cours du suivi.

Dans les principales séries de la littérature, 20 à 43 % des patients avec un traitement conservateur initial ont finalement eu une NUT, après un délai de 10 à 22 mois [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de conservation de l'unité fonctionnelle rénale est fortement corrélé au grade tumoral, de l'ordre de 96 % (bas grade) contre 20 % (haut grade).

Différer la NUT ne semble pas impacter sur la SSp, dès lors que le délai entre le traitement conservateur et le traitement radical est court (<6 mois). La réalisation d'une URS diagnostique préalable avant NUT n'influence pas la SSp à 5ans. Par ailleurs, en cas de traitement conservateur endoscopique de première ligne et ou de NUT d'emblée, la SSp à 5ans est proche 83 % contre 85 % [40

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Conclusion

Le développement de l'endo-urologie au service de la lithiase a permis de transposer les outils de l'urétéroscopie au service du traitement conservateur des TVES. L'urétérectomie segmentaire demeure une option chirurgicale pour les TVES du bas uretère. Toutefois, l'URS est devenue la technique de référence pour le traitement conservateur des TVES. La surveillance stricte fait partie de la prise en charge et doit être discutée d'emblée avec le patient pour s'assurer de sa totale coopération.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

   

 



Tableau 1 - Comparaison des principes carcinologiques de la résection d'une tumeur de la vessie et d'un traitement conservateur d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure (TVES).
Règles carcinologiques  RTUV  Traitement conservateur 
Exérèse complète de la lésion  Oui  Oui 
Exérèse profonde permettant une analyse du muscle sous-jacent (stade pathologique)  Oui  Oui en cas de chirurgie segmentaire
Non en cas de traitement endoscopique 
Analyse anatomopathologique précisant le grade histologique  Oui  Oui 
Réalisation d'un second look en cas de tumeur à haut risque  Oui  À préciser 
Instillations complémentaires en cas de tumeur à risque intermédiaire ou élevé  Oui  À préciser 
Nécessité d'une chirurgie radicale en cas de tumeur infiltrante  Oui  Oui 

 

Tableau 2 - Indications du traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) retenus par l'AFU et l'EAU.
Tumeur unifocale 
Diamètre<1cm 
Tumeur de bas grade 
Absence d'argument radiologique en faveur d'une infiltration 
Traitement conservateur complet envisageable 
Surveillance endoscopique rapprochée possible 
Patient compliant 

 

Tableau 3 - Critères d'évolution des indications du traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) selon les équipes qui tendent à épargner l'unité fonctionnelle rénale autant que faire se peut.
Indications actuelles (électives)  Extension possible des indications 
Tumeur unifocale  Tumeur multifocale pyélocalicielle (sans localisation urétérale associée) 
Diamètre<1cm  Diamètre<3cm (si architecture pédiculée et localisation pyélocalicielle) 
Tumeur de bas grade  Idem (±rôle des marqueurs moléculaires) 

 

Tableau 4 - Surveillance après traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).
  Endoscopie  Imagerie  Durée 
Après traitement conservateur  Cystoscopie
Urétéro-renoscopie
Cytologie in situ à 3 mois, 6 mois, puis semestrielles pendant 2ans, puis annuelles 
Uro-scanner à 3 mois, à 6 mois, puis annuel  5ans minimum 

 

 
 

Références

 

Pak R.W., Moskowitz E.J., Bagley D.H. What is the cost of maintaining a kidney in upper tract transitional cell carcinoma? An objective analysis of cost and survival J Endourol 2009 ;  23 : 341-346 [cross-ref]
 
Lane B.R., Smith A.K., Larson B.T., Gong M.C., Campbell S.C., Raghavan D., et al. Chronic kidney disease after nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma and implications for the administration of perioperative chemotherapy Cancer 2010 ;  116 : 2967-2973 [cross-ref]
 
Kaag M.G., O'Malley R.L., O'Malley P., Godoy G., Chen M., Smaldone M.C., et al. Changes in renal function following nephroureterectomy may affect the use of perioperative chemotherapy Eur Urol 2010 ;  58 : 581-587 [cross-ref]
 
Pfister C., Roupret M., Neuzillet Y., Larre S., Pignot G., Quintens H., et al. Tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure : recommandations du CCAFU 2013 Prog Urol 2013 ;  23 (Suppl. 2) : S126-S132 [inter-ref]
 
Roupret M., Zigeuner R., Palou J., Boehle A., Kaasinen E., Sylvester R., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update Eur Urol 2011 ;  59 : 584-594 [cross-ref]
 
Roupret M., Harmon J.D., Sanderson K.M., Barret E., Cathelineau X., Vallancien G., et al. Laparoscopic distal ureterectomy and anastomosis for management of low-risk upper urinary tract transitional cell carcinoma: preliminary results BJU Int 2007 ;  99 : 623-627 [cross-ref]
 
Gaya J.M., Palou J. Laparoscopic distal ureterectomy for urothelial carcinoma is technically feasible... But is it oncologically safe? Actas Urol Esp 2014 ;  38 : 205-206 [cross-ref]
 
Sagalowsky A., Jarret T. Management of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter Campbell-Walsh UROLOGY : Saunders Elsevier (2007).  1653-1685
 
Kondo T., Nakazawa H., Ito F., Hashimoto Y., Toma H., Tanabe K. Primary site and incidence of lymph node metastases in urothelial carcinoma of upper urinary tract Urology 2007 ;  69 : 265-269 [inter-ref]
 
Boutemy F., Demailly M., Petit J. [Multifocal urothelial tumors and renal autotransplantation] Prog Urol 2002 ;  12 : 1294-1296
 
Colin P., Ouzzane A., Pignot G., Ravier E., Crouzet S., Ariane M.M., et al. Comparison of oncological outcomes after segmental ureterectomy or radical nephroureterectomy in urothelial carcinomas of the upper urinary tract: results from a large French multicentre study BJU Int 2012 ;  110 : 1134-1141 [cross-ref]
 
Lughezzani G., Jeldres C., Isbarn H., Sun M., Shariat S.F., Alasker A., et al. Nephroureterectomy and segmental ureterectomy in the treatment of invasive upper tract urothelial carcinoma: a population-based study of 2299 patients Eur J Cancer 2009 ;  45 : 3291-3297 [cross-ref]
 
Bagrodia A., Kuehhas F.E., Gayed B.A., Wood C.G., Raman J.D., Kapur P., et al. Comparative analysis of oncologic outcomes of partial ureterectomy vs radical nephroureterectomy in upper tract urothelial carcinoma Urology 2013 ;  81 : 972-977 [inter-ref]
 
Jeldres C., Lughezzani G., Sun M., Isbarn H., Shariat S.F., Budaus L., et al. Segmental ureterectomy can safely be performed in patients with transitional cell carcinoma of the ureter J Urol 2010 ;  183 : 1324-1329 [cross-ref]
 
Allaparthi S., Ramanathan R., Balaji K.C. Robotic distal ureterectomy with boari flap reconstruction for distal ureteral urothelial cancers: a single institutional pilot experience J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010 ;  20 : 165-171 [cross-ref]
 
Colin P., Roupret M., Ghoneim T.P., Traxer O., Zerbib M., Xylinas E. Conservative management of upper tract urothelial carcinoma in France: a 2004-2011 national practice report Eur Urol 2013 ;  63 : 405-406 [cross-ref]
 
Grasso M., Fraiman M., Levine M. Ureteropyeloscopic diagnosis and treatment of upper urinary tract urothelial malignancies Urology 1999 ;  54 : 240-246 [inter-ref]
 
Herrmann T.R., Liatsikos E.N., Nagele U., Traxer O., Merseburger A.S., Eau Guidelines Panel on Lasers T EAU guidelines on laser technologies Eur Urol 2012 ;  61 : 783-795 [cross-ref]
 
Audenet F., Traxer O., Yates D.R., Cussenot O., Roupret M. Potential role of photodynamic techniques combined with new generation flexible ureterorenoscopes and molecular markers for the management of urothelial carcinoma of the upper urinary tract BJU Int 2012 ;  109 : 608-613[discussion 613-4].  [cross-ref]
 
Cutress M.L., Stewart G.D., Zakikhani P., Phipps S., Thomas B.G., Tolley D.A. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review BJU Int 2012 ;  110 : 614-628 [cross-ref]
 
Rastinehad A.R., Ost M.C., Vanderbrink B.A., Greenberg K.L., El-Hakim A., Marcovich R., et al. A 20-year experience with percutaneous resection of upper tract transitional carcinoma: is there an oncologic benefit with adjuvant bacillus Calmette Guerin therapy? Urology 2009 ;  73 : 27-31 [inter-ref]
 
Roupret M., Traxer O., Tligui M., Conort P., Chartier-Kastler E., Richard F., et al. Upper urinary tract transitional cell carcinoma: recurrence rate after percutaneous endoscopic resection Eur Urol 2007 ;  51 : 709-714 [cross-ref]
 
Goel M.C., Mahendra V., Roberts J.G. Percutaneous management of renal pelvic urothelial tumors: long-term follow-up J Urol 2003 ;  169 : 925-930 [cross-ref]
 
Palou J., Piovesan L.F., Huguet J., Salvador J., Vicente J., Villavicencio H. Percutaneous nephroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma: recurrence and long-term follow-up J Urol 2004 ;  172 : 66-69 [cross-ref]
 
Thompson R.H., Krambeck A.E., Lohse C.M., Elliott D.S., Patterson D.E., Blute M.L. Endoscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys Urology 2008 ;  71 : 713-717 [inter-ref]
 
Grasso M., Fishman A.I., Cohen J., Alexander B. Ureteroscopic and extirpative treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma: a 15-year comprehensive review of 160 consecutive patients BJU Int 2012 ;  110 : 1618-1626 [cross-ref]
 
Roupret M., Hupertan V., Traxer O., Loison G., Chartier-Kastler E., Conort P., et al. Comparison of open nephroureterectomy and ureteroscopic and percutaneous management of upper urinary tract transitional cell carcinoma Urology 2006 ;  67 : 1181-1187 [cross-ref]
 
Cutress M.L., Stewart G.D., Tudor E.C., Egong E.A., Wells-Cole S., Phipps S., et al. Endoscopic versus laparoscopic management of noninvasive upper tract urothelial carcinoma: 20-year single center experience J Urol 2012 ;  189 : 2054-2060
 
Kulp D.A., Bagley D.H. Does flexible ureteropyeloscopy promote local recurrence of transitional cell carcinoma? J Endourol 1994 ;  8 : 111-113 [cross-ref]
 
Luo H.L., Kang C.H., Chen Y.T.Chuang Y.C., Lee W.C., Cheng Y.T., et al. Diagnostic ureteroscopy independently correlates with intravesical recurrence after nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma Ann Surg Oncol 2013 ;  20 : 3121-3126 [cross-ref]
 
Ishikawa S., Abe T., Shinohara N., Harabayashi T., Sazawa A., Maruyama S., et al. Impact of diagnostic ureteroscopy on intravesical recurrence and survival in patients with urothelial carcinoma of the upper urinary tract J Urol 2010 ;  184 : 883-887 [cross-ref]
 
Audenet F., Traxer O., Bensalah K., Roupret M. Upper urinary tract instillations in the treatment of urothelial carcinomas: a review of technical constraints and outcomes World J Urol 2012 ;  31 : 45-52
 
O'Brien T., Ray E., Singh R., Coker B., Beard R. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin C (the ODMIT-C Trial) Eur Urol 2011 ;  60 : 703-710 [cross-ref]
 
Ito A., Shintaku I., Satoh M., Ioritani N., Aizawa M., Tochigi T., et al. Prospective randomized phase II trial of a single early intravesical instillation of pirarubicin (THP) in the prevention of bladder recurrence after nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma: the THP Monotherapy Study Group Trial J Clin Oncol 2013 ;  31 : 1422-1427 [cross-ref]
 
Messer J., Shariat S.F., Brien J.C., Herman M.P., Ng C.K., Scherr D.S., et al. Urinary cytology has a poor performance for predicting invasive or high-grade upper tract urothelial carcinoma BJU Int 2011 ;  108 : 701-705
 
Boorjian S., Ng C., Munver R., Palese M.A., Sosa R.E., Vaughan E.D., et al. Abnormal selective cytology results predict recurrence of upper tract transitional cell carcinoma treated with ureteroscopic laser ablation J Endourol 2004 ;  18 : 912-916 [cross-ref]
 
Bus M.T., Muller B.G., de Bruin D.M., Faber D.J., Kamphuis G.M., van Leeuwen T.G., et al. Volumetric in vivo visualization of upper urinary tract tumors using optical coherence tomography: a pilot study J Urol 2013 ;  190 : 2236-2242 [cross-ref]
 
Bonnal J.L., Rock A., Gagnat A., Papadopoulos S., Filoche B., Mauroy B. Confocal laser endomicroscopy of bladder tumors associated with photodynamic diagnosis: an ex vivo pilot study Urology 2012 ;  80 : 1162[e1-5].
 
Divrik R.T., Sahin A.F., Yildirim U., Altok M., Zorlu F. Impact of routine second transurethral resection on the long-term outcome of patients with newly diagnosed pT1 urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression rate, and disease-specific survival: a prospective randomised clinical trial Eur Urol 2010 ;  58 : 185-190 [cross-ref]
 
Nison L., Roupret M., Bozzini G., Ouzzane A., Audenet F., Pignot G., et al. The oncologic impact of a delay between diagnosis and radical nephroureterectomy due to diagnostic ureteroscopy in upper urinary tract urothelial carcinomas: results from a large collaborative database World J Urol 2013 ;  31 : 69-76 [cross-ref]
 
Boorjian S., Ng C., Munver R., Palese M.A., Vaughan E.D., Sosa R.E., et al. Impact of delay to nephroureterectomy for patients undergoing ureteroscopic biopsy and laser tumor ablation of upper tract transitional cell carcinoma Urology 2005 ;  66 : 283-287 [inter-ref]
 
   
 
 
   

 

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