Traitement conservateur des fistules urinaires du haut appareil par sonde urétérale trans-vésico-pariétale

25 mars 2016

Auteurs : T. Le Guilchet, F. Audenet, S. Hurel, A. Beaugerie, E. Fontaine, N. Terrier, M.O. Timsit, A. Mejean
Référence : Prog Urol, 2016, 3, 26, 152-158
But

Les sondes JJ et les sondes urétérales extériorisées par l’urètre ne sont pas des solutions idéales pour traiter les fistules urinaires compliquées du haut appareil. Nous avons cherché une méthode de drainage efficace, peu invasive, reproductible et permettant un retour rapide du patient au domicile.

Matériels et méthodes

Entre novembre 2013 et février 2015, une sonde urétérale a été mise en place de manière trans-vésico-pariétale chez des patients présentant une fistule urinaire compliquée du haut appareil. Une surveillance de la tolérance, des complications et du tarissement de la fistule était réalisée.

Résultats

Au total, 9 patients consécutifs ont eu une pose unilatérale de sonde urétérale trans-vésico-pariétale pour des fistules urinaires compliquées du haut appareil. Il n’y a pas eu d’échec de mise en place des sondes, ni de complication postopératoire. Les sondes ont été laissées en place 36,1jours en moyenne (24–55). Les patients ont pu regagner leur domicile avec la sonde en place dans 77,8 % des cas. La tolérance des sondes a été bonne. Toutes les fistules ont pu être traitées de façon conservatrice à la fin de la période de drainage.

Conclusion

Les sondes urétérales trans-vésico-pariétales permettent un traitement conservateur efficace et reproductible des fistules urinaires du haut appareil quelle que soit leur cause.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La fistule urinaire du haut appareil est une situation relativement rare mais source de morbidité pour le patient et d'interrogations pour l'urologue quant à sa prise en charge. Des échecs thérapeutiques répétés dans le tarissement d'une fistule conduisent parfois à envisager une solution radicale : la néphrectomie. Le traitement conservateur des fistules est parfois long et complexe, et nécessite souvent la mise en place de sondes JJ, de sondes urétérales ou de néphrostomies, qui peuvent altérer le confort et la qualité de vie du patient. Ces techniques de drainage ont une morbidité qui doit être prise en compte [1]. Il n'existe actuellement pas de consensus sur la gestion de ces fistules d'après les données fournies par une littérature assez pauvre sur le sujet. Il convient donc de rechercher un système de drainage ayant un maximum d'efficacité et un minimum de contraintes pour le patient. Nous décrivons ici l'intérêt et la technique endoscopique et percutanée de mise en place des sondes urétérales trans-vésico-pariétales pour le traitement des fistules urinaires complexes du haut appareil.


Matériel et méthodes


Méthodologie générale


L'ensemble des dossiers de patients ayant eu une fistule urinaire complexe du haut appareil prise en charge entre novembre 2013 et février 2015 (soit une période d'inclusion de 15 mois) dans 2 centres hospitaliers (service d'urologie de l'hôpital européen Georges-Pompidou et service de transplantation rénale de l'hôpital Necker) ont été revus rétrospectivement.


Étaient qualifiées de « complexes » les fistules persistantes et celles compliquées d'infection. Nous avons considéré comme étant « persistantes » :

les fistules ne semblant pas en voie de tarissement après drainage vésical seul ou associé à une sonde JJ pendant au moins 7jours. Cette absence de tarissement était confirmée par un uroscanner ou un scanner abdomino-pelvien et une urétéropyélographie rétrograde montrant une majoration de la fistule ou de l'urinome ou alors par un volume d'urine quotidien collecté par un drain placé dans l'urinome stable ou croissant ;
les fistules apparaissant avec une sonde JJ en place (cas des fistules après transplantation rénale où la sonde JJ avait été mise en place lors de l'intervention).


Les fistules « compliquées d'infection » étaient définies par :

un ECBU positif seul ou de la fièvre chez les patients transplantés rénaux ;
un ECBU positif associé à de la fièvre chez les patients non transplantés.


Il avait été décidé à partir de novembre 2013 de traiter ces fistules complexes, quelle que soit leur origine par la mise en place d'une sonde urétérale trans-vésico-pariétale. Seules les fistules du haut appareil de localisation calicielle, pyélique ou de la jonction pyélo-urétérale ont été incluses dans l'étude. Les fistules urétérales, dont le traitement peut être très différent selon leur cause et leur localisation, ont été exclues. La mise en place éventuelle d'un drain par voie percutanée sous contrôle radiologique dans l'urinome chez les patients présentant une mauvaise tolérance clinique (fièvre, douleurs, iléus) ne constituait pas un critère d'exclusion. En cas de suspicion de fistule, le diagnostic était posé sur les clichés effectués au temps tardif d'un uroscanner lorsque cet examen était réalisable (absence d'allergie au produit de contraste iodé et fonction rénale le permettant) et par scanner abdomino-pelvien sans injection puis urétéropyélographie rétrograde dans le cas contraire.


Technique chirurgicale


Nous utilisons une technique peu invasive de mise en place des sondes trans-vésico-pariétales. Sous anesthésie générale ou locorégionale et après contrôle préalable de l'ECBU, la vessie en réplétion est ponctionnée, sous contrôle cystoscopique, à deux travers de doigts au-dessus du pubis, sur la ligne médiane. Nous utilisons pour cela une aiguille (type 22 gauge/20cm) permettant le passage d'un fil guide (type guide hydrophile 0,035 inch). L'extrémité de ce guide est alors introduite dans le méat urétéral du côté à traiter, soit à l'aide de l'aiguille sous contrôle cystoscopique, soit à l'aide d'une pince introduite dans le cystoscope (Figure 1). Après incision cutanée et dilatation aponévrotique au diamètre de la sonde définitive (Figure 2), une sonde urétérale ou une sonde mono-J (Charrière 7, modèle laissé à l'appréciation du chirurgien) est positionnée sous contrôle scopique, après urétéropyélographie rétrograde (Figure 3). Compte tenu de la courbure intravésicale de la sonde induite par la ponction sus-pubienne, il est nécessaire, dans certains cas, de faire progresser la sonde sur le guide à l'aide d'une pince introduite dans le cystoscope. Une fois son extrémité supérieure positionnée dans les cavités pyélocalicielles, une courbure harmonieuse est laissée dans la vessie (Figure 4) puis la sonde est fixée à la peau au niveau de son orifice d'entrée. La sonde est ensuite connectée directement à une poche de recueil à l'aide de raccords adaptés ou bien son extrémité inférieure est laissée libre dans une poche de recueil adhésive collée autour de l'orifice d'entrée de la sonde.


Figure 1
Figure 1. 

Ponction vésicale et guidage endoscopique.




Figure 2
Figure 2. 

Positionnement du guide et dilatation du trajet pariétal.




Figure 3
Figure 3. 

Positionnement de la sonde trans-vésico-pariétale définitive.




Figure 4
Figure 4. 

Contrôle du positionnement d'une sonde urétérale droite trans-vésico-pariétale par ASP.




Critères de jugement


Le critère de jugement principal de l'étude était le tarissement de la fistule. Le contrôle se faisait par urétéropyélographie rétrograde par la sonde trans-vésico-pariétale ou par uroscanner (Figure 5). Le choix de la méthode d'évaluation était laissé à l'appréciation du chirurgien. Le délai avant réalisation de ce contrôle était variable en fonction des cas, mais une durée minimale de drainage était proposée, fixée de façon arbitraire au début de l'étude à 3 semaines. En cas d'évolution clinique favorable (absence de fièvre, d'iléus, de douleurs ou bien diminution du volume d'urines recueilli quotidiennement dans un drain placé dans la collection le cas échéant), aucun examen de contrôle systématique n'était effectué avant 3 semaines. Dans le cas contraire, un uroscanner ou un scanner sans injection était réalisé. Les critères de jugement secondaires étaient la tolérance de la sonde, la survenue de complications per- ou postopératoires, la nécessité d'intervention chirurgicale pour traitement non conservateur et la possibilité de retour à domicile pendant la période de drainage.


Figure 5
Figure 5. 

A. Urinome péri-rénal droit après traumatisme du rein grade 4 embolisé. B. Sonde urétérale trans-vésico-pariétale droite en place depuis 21jours, régression de la collection péri-rénale mais persistance d'une fuite de produit de contraste sur les temps tardifs. C. Absence de fuite après 49jours de drainage.




Un uroscanner (hors contre-indication) était effectué environ un mois après ablation de la sonde trans-vésico-pariétale en l'absence de symptôme évocateur de complication (fièvre, douleurs lombaires). Cet examen était effectué en urgence dans le cas contraire.


Résultats


Au total, 9 patients consécutifs atteints de fistule urinaire complexe du haut appareil ont été inclus dans cette étude rétrospective et ont été traités par pose de sonde urétérale trans-vésico-pariétale. Aucune autre modalité de traitement n'a été proposée à un patient présentant une fistule complexe calicielle, pyélique ou de la jonction pyélo-urétérale durant cette période. Il s'agissait de 3 femmes et 6 hommes dont l'âge moyen était de 54,9ans (27-83). Quatre patients avaient développé une fistule complexe après transplantation rénale, 2 après radiofréquence d'une tumeur du rein, 2 après néphrectomie partielle pour tumeur et 1 après traumatisme du rein embolisé. Le siège de la fistule était pyélique ou pyélo-urétéral dans 44,4 % des cas et caliciel dans 55,6 % des cas. Deux tiers des patients avaient une fistule apparue alors qu'une sonde JJ était en place ou ayant persisté après pose de JJ. Il n'y a pas eu d'échec de mise en place des sondes urétérales trans-vésico-pariétales par voie percutanée ni de complication peropératoire. La tolérance des sondes était bonne sous antalgiques de palier 1. Il n'a pas été observé de troubles de la phase de remplissage vésical importants chez les patients porteurs de sonde trans-vésico-pariétale ; 77,8 % des patients ont regagné leur domicile avec la sonde trans-vésico-pariétale en place. Les 2 patients qui sont restés hospitalisés pendant la durée de drainage étaient des patients transplantés rénaux récents. Les critères ayant conduit à les garder hospitalisés étaient des critères médicaux indépendants de la mise en place de la sonde trans-vésico-pariétale (surveillance de la fonction rénale, gestion du traitement immunosuppresseur ou d'un traitement antibiotique chez un patient immunodéprimé). Cent pour cent des fistules se sont taries après une durée moyenne de drainage de 36,1jours (24-55). Il n'a pas été observé de différence pour le critère de jugement principal ou pour les critères secondaires selon que la sonde trans-vésico-pariétale utilisée était une sonde urétérale ou une sonde mono-J. Aucun traitement non conservateur des fistules (néphrectomie ou transplantectomie) n'a été réalisé. Un tiers des patients a développé suite au traitement de la fistule une sténose pyélique ou pyélo-urétérale. Il s'agissait exclusivement de patients ayant une fistule pyélique ou pyélo-urétérale. Une patiente ayant une fistule pyélique après radiofréquence pour tumeur hilaire compliquée secondairement de sténose a été traitée par sonde JJ changée itérativement puis par néphrectomie élargie pour récidive tumorale sur le même rein. Deux patientes ayant des fistules urinaires complexes sur anastomose pyélo-urétérale réalisée au cours d'une transplantation rénale, compliquées de sténose anastomotique après succès du tarissement de la fistule par une sonde trans-vésico-pariétale, sont porteuses de sondes JJ changées itérativement. Les caractéristiques de la population de l'étude sont détaillées dans le Tableau 1.


Discussion


Diverses situations peuvent entraîner des fistules calicielles, pyéliques ou urétérales :

traitement chirurgical ou ablatif des tumeurs du rein (néphrectomie partielle, cryothérapie, radiofréquence) [2, 3, 4, 5] ;
traumatismes du rein (de façon directe par rupture de la voie excrétrice ou indirecte après embolisation artérielle et nécrose de la voie excrétrice) [6] ;
transplantation rénale (après infarctus partiel du greffon lié à l'occlusion d'une branche artérielle ou par fuite anastomotique urinaire) [7, 8] ;
chirurgie de l'uretère ou du pyélon [9] ;
lésions peropératoires des voies urinaires du haut appareil au cours d'une chirurgie urologique ou non urologique ;
obstruction urétérale compliquée d'urinome.


La prise en charge de ces fistules doit, autant que possible, être conservatrice, peu invasive, reproductible et efficace.


Une surveillance isolée est envisageable pour les fistules simples [10].


Une reprise chirurgicale précoce peut être indiquée dans certaines circonstances, par exemple en cas de fuite anastomotique urinaire après une greffe (par désunion ou nécrose) [7], ou alors en cas de plaie urétérale peropératoire révélée en postopératoire précoce. C'est pourquoi les patients ayant une fistule urétérale ont été exclus de l'étude. La sonde trans-vésico-pariétale n'est probablement pas un bon traitement chez des patientes ayant eu une plaie urétérale au cours d'une chirurgie gynécologique par exemple, puisque le traitement de référence est plutôt la réimplantation urétéro-vésicale, précoce ou après drainage par néphrostomie, cette dernière ayant deux avantages sur la sonde urétérale : elle ne rend pas l'uretère inflammatoire et permet d'effectuer une réévaluation précise de la lésion urétérale par imagerie avant chirurgie réparatrice. Ces deux éléments facilitent le geste chirurgical de réimplantation.


Dans les autres cas de fistules, le drainage des urines est réservé aux formes dites « complexes » définies plus haut.


Le drainage par endoprothèse urétérale (sonde JJ) ne semble pas être une solution optimale, bien qu'il soit souvent proposé en première intention [5, 8]. En effet, lors de l'augmentation de pression intravésicale au cours du remplissage vésical, la sonde JJ entraîne une diminution du gradient de pression entre le haut appareil et la vessie, voire une inversion du gradient de pression aboutissant à un reflux d'urines vers le haut appareil. Ces phénomènes ne favorisent pas le tarissement de la fistule et peuvent même l'aggraver. De plus, certaines fistules urinaires surviennent alors que la sonde JJ est en place [4] (après transplantation rénale et anastomose pyélo-urétérale par exemple) et peuvent persister malgré le positionnement correct de la sonde JJ (Figure 6). Un drainage vésical par sonde urétrale ou cathéter sus-pubien voire par néphrostomie est donc associé à la sonde JJ dans la majorité des séries où les auteurs proposent le traitement des fistules urinaires par sonde JJ [7]. La multiplication des sondes de drainage internes et externes augmente probablement, en plus de l'inconfort du patient, la morbidité de ces techniques. Enfin, les sondes JJ ne permettent pas une opacification simple des voies urinaires pour contrôler la cicatrisation des fistules.


Figure 6
Figure 6. 

A. Volumineux urinome autour d'un greffon rénal par fistule anastomotique (anastomose pyélo-urétérale intubée par une sonde JJ Ch6 taille 14cm) au 12e jour postopératoire. B. Reconstruction montrant la topographie de la fistule.




Pour toutes ces raisons, la mise en place d'une sonde JJ ne semble pas adaptée au traitement des fistules urinaires complexes. Le drainage optimal en cas de fistule du haut appareil urinaire nécessite une dérivation externe des urines. Deux dispositifs existent : la sonde de néphrostomie et la sonde urétérale (sonde droite ou mono-J). La sonde de néphrostomie entraîne une morbidité non négligeable et est à l'origine d'une nouvelle brèche dans les voies urinaires du haut appareil. Il semble donc peu logique de l'utiliser pour traiter une fistule complexe pyélique ou calicielle.


La sonde urétérale semble donc préférable à la néphrostomie pour le traitement de ces fistules. Cette sonde est habituellement extériorisée par l'urètre et solidarisée à une sonde vésicale. L'intérêt de la mise en place d'une sonde urétérale plutôt qu'une JJ en cas de fistule réside probablement dans l'effet « siphon » qu'elle crée dans les cavités pyélocalicielles, sans perte de gradient de pression. L'inconvénient majeur de la sonde urétérale est lié à l'inconfort et à la limitation des mouvements qu'elle engendre (d'autant plus qu'elle est associée de façon systématique à une sonde vésicale), pendant la longue période (plusieurs semaines) souvent nécessaire au tarissement des fistules. Ces sondes entraînent donc une augmentation des durées d'hospitalisation ainsi que des coûts associés aux soins. De surcroît, l'immobilisation et l'alitement peuvent être eux-mêmes source de complications et de iatrogénie.


Il apparaît donc nécessaire d'améliorer ces techniques de drainage. La mise en place d'une sonde urétérale trans-vésico-pariétale permet de bénéficier des avantages d'une sonde urétérale en matière de drainage, sans en avoir les principaux inconvénients. Dans cette série de 9 patients, la tolérance des sondes était bonne, et semblait meilleure que celle des sondes JJ chez plusieurs patients en ayant eu une auparavant. Cette situation n'était pas attendue et peut être expliquée par le fait que la partie intravésicale de la sonde trans-vésico-pariétale irrite moins le col vésical que la boucle inférieure d'une sonde JJ. Les 2 patients qui sont restés hospitalisés pendant toute la période où ils étaient porteurs d'une sonde trans-vésico-pariétale étaient des patients greffés récents, qui justifiaient d'une surveillance néphrologique et urologique rapprochée, d'autant plus qu'ils avaient eu une complication de l'anastomose urinaire pyélo-urétérale.


En 1988, Chrétien et al. [11] avaient décrit une technique d'extériorisation trans-vésico-pariétale des sondes urétérales. Celle-ci consistait à mettre en place une sonde urétérale de façon classique par voie endoscopique rétrograde, puis à l'introduire complètement dans la vessie, et enfin à extérioriser son extrémité inférieure à l'aide d'un trocart positionné dans la vessie et d'une pince adaptée sous contrôle cystoscopique. Cette technique présente quelques inconvénients, principalement le passage de l'extrémité inférieure de la sonde rigide dans l'urètre, notamment masculin, qui peut être traumatique, ainsi que la mise en place d'un trocart intravésical, à l'origine d'une certaine morbidité. La technique de pose qui est présentée dans ce travail est moins invasive.


D'autres méthodes visant à obtenir le tarissement de fistules complexes ont été développées. Girard et al. [12] ont mis en place une sonde de Malécot Ch16 chez trois patients ayant des fistules urinaires après néphrectomie partielle non résolutives après pose de sonde JJ. Bien que cette technique ait permis le tarissement des fistules, elle impose la mise en place préalable d'une ou plusieurs sondes JJ afin de préparer l'uretère à recevoir une sonde Ch16 (ce qui multiplie le nombre d'anesthésies, d'interventions et prolonge la durée totale de traitement), le port prolongé d'une sonde vésicale ou d'un cathéter sus-pubien et enfin un abord percutané et endoscopique de la vessie pour retirer la sonde de Malécot à la fin de la période de drainage. La technique décrite dans l'étude que nous avons menée nécessite une seule intervention, pas de drainage vésical et le retrait de la sonde s'effectue sans anesthésie. Il n'a pas été observé de sténose urétérale séquellaire dans le travail de Girard et al. contrairement à notre expérience, mais leur technique n'a pas été étudiée chez des patients ayant des fistules pyélo-urétérales, qui sont ceux qui ont développé des sténoses dans notre série.


Une équipe a proposé l'utilisation de desmopressine pour son action anti-diurétique [13]. Il s'agissait d'une prise en charge proposée à un seul patient ayant une fistule urinaire persistante malgré la mise en place d'une sonde JJ après néphrolithotomie percutanée.


Des produits à base de fibrine injectés en radiologie interventionnelle ou par urétéroscopie souple au niveau de la fistule urinaire ont également été utilisés avec succès par certaines équipes après échecs de tarissement de la fuite par sonde JJ [15, 14].


Les études disponibles dans la littérature scientifique sur les fistules urinaires du haut appareil sont généralement réalisées à partir de très petites séries de patients ayant une fistule de cause unique (souvent après néphrectomie partielle), voire de cas isolés. Elles montrent une grande hétérogénéité de pratiques entre les centres et n'évaluent pas l'efficacité des méthodes proposées pour obtenir le tarissement de fistules urinaires du haut appareil de causes variées.


L'originalité du traitement des fistules complexes du haut appareil (hors uretère) par sonde urétérale trans-vésico-pariétale réside notamment dans le fait qu'il a montré son efficacité en première intention chez 9 patients consécutifs ayant des fistules de causes diverses.


Cette étude a comme limites méthodologiques son effectif assez faible ainsi que son caractère rétrospectif et non comparatif (absence de groupe témoin comportant des patients traités par sonde JJ et sonde vésicale, sonde urétérale extériorisée par l'urètre ou encore néphrostomie). Par ailleurs, la durée minimale de drainage nécessaire n'a pas été étudiée puisqu'en l'absence de symptômes, le premier contrôle du tarissement était effectué après 3 semaines de drainage.


Parmi les limites des sondes urétérales trans-vésico-pariétales mises en évidence grâce à ce travail, il faut noter la survenue fréquente de sténoses cicatricielles malgré le calibrage par la sonde après fuite d'urines au niveau la jonction pyélo-urétérale (75 % de sténose).


Conclusion


Cette étude de 9 cas de fistules urinaires complexes du haut appareil confirme l'efficacité des sondes urétérales trans-vésico-pariétales pour leur tarissement y compris après échec des sondes JJ et leur bonne tolérance permettant un retour à domicile en attendant l'urétéropyélographie rétrograde ou l'uroscanner de contrôle. Cette technique, peu invasive et ne nécessitant pas de gestes endoscopiques ou percutanés répétés ni de drainage vésical, peut être proposée rapidement aux patients afin de ne pas ralentir leur prise en charge. Les sondes urétérales trans-vésico-pariétales posées par voie percutanée sous contrôle cystoscopique semblent donc être un des meilleurs outils dont l'urologue dispose actuellement pour traiter les fistules complexes pyélo-urétérales, pyéliques ou calicielles quelle que soit leur cause. Une autre étude visant à déterminer la durée minimale de drainage nécessaire pour chaque patient doit être envisagée.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population de l'étude.
Patients    
Hommes  6 (66,7 %) 
Femmes  3 (33,3 %) 
Âge (ans)   54,9 (27-83) 
Cause de la fistule    
Greffe  4 (44,4 %) 
Radiofréquence  2 (22,2 %) 
Néphrectomie partielle  2 (22,2 %) 
Traumatisme  1 (11,1 %) 
Localisation de la fistule    
Calice  5 (55,6 %) 
Pyélon  4 (44,4 %) 
Indication de drainage    
Fistule persistante  7 (77,8 %) 
Infection  2 (22,2 %) 
Présence d'une JJ préalable    
Oui  6 (66,7 %) 
Non  3 (33,3 %) 
Tarissement de la fistule après sonde trans-vésico-pariétale    
Oui  9 (100 %) 
Non  0 (0 %) 
Délai avant tarissement (jours)   36,1 (24-55) 
Retour à domicile durant le drainage    
Oui  7 (77,8 %) 
Non  2 (22,2 %) 
Complications    
Aucune  6 (66,7 %) 
Sténose cicatricielle  3 (33,3 %) 




Références



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