Traitement conservateur des cancers du rein par cryoablation et radiofréquence

02 juillet 2006

Mots clés : Tumeur du rein, carcinome à cellules rénales, traitement mini-invasif, Radiofréquence, cryoablation.
Auteurs : MEJEAN A., CORREAS J.M., THIOUNN N., CHRETIEN Y., HELENON O., DUFOUR B., GRENIER N
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 101-104
La cryoablation et la radiofréquence sont des techniques mini-invasives permettant par l'application de moyens physiques (le froid ou le chaud) au centre de la lésion, l'ablation de la tumeur. Il ne s'agit pas d'une exérèse au sens chirurgical. La voie d'abord est la plus souvent per-cutanée mais peut être laparoscopique dans certaines indications. Les indications sont actuellement limitées aux tumeurs rénales de moins de 40 mm, exophytiques, à distance des éléments du hile (vaisseaux et bassinet) et des structures digestives chez des patients de plus de 70 ans ou dans le cadre de carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hippel Lindau). Les résultats des premières séries sont encourageants quoique plus contradictoires pour la radiofréquence probablement du fait de la disparité en termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence, ...). Le taux de complications est faible. Un PHRC national multicentrique randomisé est désormais activé. Il devrait comparer les résultats fonctionnels et carcinologiques de la radiofréquence et de la chirurgie conservatrice.



Il est actuellement bien démontré que, dans les pays industrialisés, l'incidence des tumeurs rénales augmente et que 60 à 70% d'entre elles sont découvertes fortuitement [1]. Face à l'émergence de tumeurs plus fréquentes et plus petites le concept de traitements mini-invasifs s'est développé.

Le premier d'entre tous est la néphrectomie partielle laparoscopique qui reste encore difficile techniquement [2] mais qui devrait, par l'amélioration des compétences et l'acquisition de nouveaux matériaux notamment bioadhésifs, se développer.

D'autres techniques mini-invasives sont actuellement en cours de développement : ablation par cryothérapie, radiofréquence, ultrasons de haute intensité focalisé (HIFU), laser, ....

Nous ne considérerons, dans cet article, que la cryoablation (CA) et l'ablation par radiofréquence (RFA). Le terme d'ablation leur est classiquement consacré par opposition à exérèse réservée à la chirurgie.

Rationnel

Il s'agit d'obtenir par techniques mini-invasives la destruction de tumeurs rénales de petit volume et de bas grade d'une part et de diminuer les risques et la morbidité liés à la néphrectomie partielle ou élargie d'autre part. Les modalités thérapeutiques actuellement disponibles entraïnent toutes une ablation de la tumeur mais diffèrent par le type d'énergie, le mécanisme de cytonécrose et le système délivrant l'énergie.

Cryoablation (CA)

La congélation du tissu tumoral entraïne une congélation de la matrice extracellulaire puis du milieu intracellulaire avec éclatement de la membrane et mort cellulaire. Pendant la phase de réchauffement se constitue une ischémie de la zone traitée consécutive à une vasoconstriction, aux lésions endothéliales et aux thromboses microvasculaires. Virtuellement tous les tissus humains parviennent à 100% de nécrose à une température < à -20°C [3]. La température augmente à distance du point d'application suggérant une moins bonne efficacité au fur et à mesure qu'on s'approche de la berge tumorale. Il est donc important d'appliquer une "ice ball"dépassant la tumeur d'au moins 6 à 8 mm [4]. Une sonde de CA est introduite au centre de la tumeur par voie percutanée avec un repérage TDM (tomodensitométrie), IRM (imagerie par résonance magnétique) ou échographique ou par voie chirurgicale essentiellement laparoscopique. La cicatrice tumorale se présente sous la forme d'une "ice ball".

Les critères d'efficacité, capitaux dans ces techniques mini-invasives, sont bien codifiés en cas de CA. Ils sont définis par TDM ou IRM avec diminution de l'ice ball au cours du temps jusqu'à l'apparition d'une cicatrice, absence de rehaussement et bonne détection de la zone tissu sain/tissu nécrosé [5-8].

Une dizaine d'études a été publiée dans la littérature, concernant un total de 129 patients et un taux moyen de succès de 96% même si les résultats sont difficilement comparables compte tenu des différences observées entre les voies d'abord les suivis ou l'estimation des résultats. Le Tableau I montre les principales séries publiées avec un nombre conséquent de patients. Toutes ces études confirment que la cryoablation permet un contrôle satisfaisant de la tumeur chez des patients sélectionnés avec soin (taille tumorale < 3cm à distance du hile). Quelques récidives locales ont été rapportées.

Ablation par radiofrequence (RFA)

Les radiofréquences sont des rayonnements électro-magnétiques non ionisants dont les longueurs d'onde s'étendent de 1m à 30 km. Les ondes utilisées dans ce contexte d'ablathermie tissulaire sont de moyenne fréquence (400 à 500kHz). Au niveau des tissus l'absorption de l'énergie véhiculée par le courant de radiofréquence se traduit par une agitation ionique entraïnant une élévation thermique qui varie de 50 à 100°C. Il en résulte par coagulation une nécrose du tissu chauffé dont la taille est limitée en raison des modifications ioniques liées à la déshydratation [9]. Au-delà de 60°C, la mort cellulaire est instantanée [10]. Mais au-delà de 105°C, l'ablation produit une ébullition avec production de gaz et carbonisation avec une efficacité moindre. Il est donc essentiel de maintenir une température de 50-100°C [11]. Comme pour la CA, la RFA est appliquée au centre de la tumeur par l'intermédiaire d'une électrode positionnée par voie percutanée ou chirurgicale essentiellement laparoscopique, la zone d'ablation thermique dépassant de 5 à 10 mm la limite tumorale [10, 11]. Différents artifices ont été décrits pour augmenter l'efficacité de la RFA : injection de sérum salin, diminution du débit sanguin pharmacologique ou mécanique, traitement antiangiogénique [12].

Il n'y a actuellement aucun critère clairement identifié qui permette d'évaluer ou de mesurer l'efficacité instantanée de la RFA [12], ce qui constitue un problème évident. L'évolution de la lésion traitée est contrôlée par TDM ou IRM avec des critères différents de la CA. Il est clair que l'efficacité de la RFA est nettement plus difficile à apprécier qu'après CA car il existe une fibrose qui n'évolue pas et dont le critère essentiel est l'absence de rehaussement [10, 13]. Ce critère est toutefois imparfait comme l'a montré une étude récente qui trouvait une tumeur viable après RFA malgré l'absence de rehaussement [14].

Une dizaine d'études de la littérature a rapporté les résultats d'à peu près 250 tumeurs traitées. Les résultats sont contradictoires mais il est impossible de les comparer : les électrodes, les générateurs et les puissances étaient différents, les critères d'évaluation n'étaient pas homogènes et les suivis variaient du simple au double (Tableau II). Plusieurs séries parmi les plus récentes montrent néanmoins une très bonne efficacité selon les critères définis (et qui restent source de discussion) même si les reculs sont faibles. Comme pour la cryoablation, les patients doivent être sélectionnés avec soin.

Autres

Les ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU), l'ablation par micro-ondes, la thermothérapie induite par laser (LITT) ou l'ablation par photon radiation sont d'autres sources d'énergie possible en cours d'expérimentation [15].

Indications

Les indications de la CA ou de la RFA doivent être bien clairement identifiées :

- tumeur < 35 - 40mm, exophytique, à distance du hile chez un sujet présentant des signes de comorbidité importants ou > à 75 ans ou ayant une espérance de vie courte ;

- récidive locale d'un cancer rénal de petite taille et de bas grade ;

- nouvelle localisation tumorale < 35 - 40 mm dans le cadre d'une maladie de type von Hippel Lindau ;

- tumeur sur rein unique.

Il ne s'agit en rien de considérer ces traitements mini-invasifs comme alternatifs à la chirurgie partielle. Ils doivent être connus et reconnus comme appartenant à la palette thérapeutique disponible pour traiter des tumeurs rénales et proposés dans des indications bien définies. Il est à noter que pour la totalité des équipes cette précision doit être bien claire. Il est tout aussi clair que ces traitements ne doivent plus être considérés comme en expérimentation mais en développement.

Complications

Récemment une série a publié les complications mineures et majeures colligées sur 4 centres de référence ayant effectués un traitement ablatif sur respectivement 139 patients par CA et 133 par RFA, un seul décès étant enregistré. Le traitement était administré par voie percutanée (n=181) ou laparoscopique (n=92). Le taux de complications global était de 11.1% essentiellement des complications mineures (douleurs et paresthésies). Aucune des techniques ou aucune des voies d'administration ne semblait plus délétère. Le taux de complications dites majeures c'est-à-dire selon les auteurs donnant lieu à une augmentation de la durée de séjour (autre intervention ou transfusion) était de 1.8% [16]. Toutefois il semble que les taux de complications urinaires et notamment d'atteinte de la voie excrétrice soit moindre avec la CA qu'avec la RFA [17, 18]. Enfin il existe un risque au moins théorique d'hypertension artérielle réno-vasculaire.

Le risque de dissémination tumorale n'a été, pour l'instant, observé que chez l'animal avec les deux techniques [19].

Commentaire

Le développement de thérapeutiques mini-invasives est une réalité inéluctable, largement sous tendue par les industriels qui ne cesseront d'améliorer la performance de leurs équipements. Le nombre de sociétés développant ce type de matériel et représentée à l'AUA (American Urological Association) est un signe clair.

La CA est certainement celle qui a, actuellement, le plus grand recul avec des résultats très satisfaisants, les critères d'efficacité étant bien identifiés.

La RFA, plus récente dans le traitement des tumeurs rénales, a des résultats moins unanimes probablement pour des raisons purement techniques de choix de matériel mais "talonne" la première. Les critères d'efficacité sont moins bien définis et c'est l'écueil actuel de cette technique. Mais les bons résultats sur les métastases hépatiques ou même certaines tumeurs primitives ont permis à la RFA d'acquérir un champ d'activité très large et donc une diffusion de matériel bien supérieure à la CA. Maintenant qu'elle est mieux codifiée en terme d'électrodes et de générateur (avec un consensus de 200W), il est très probable que les séries cliniques suivront.

La voie percutanée est la voie, apparemment la moins invasive. Elle peut être faite, au moins théoriquement sous neuroanalgésie. En pratique les variations de position et les douleurs qui sont la principale complication, rendent une anesthésie plus complète souhaitable. Elle a l'avantage de pouvoir être guidée par une technique d'imagerie qui permet un repérage précis pour centrer l'électrode. L'IRM semble offrir l'avantage de combiner des coupes sagittales et frontales [12]. La voie percutanée est en revanche plus dangereuse donc contre-indiquée en cas de tumeur à développement parenchymateux ou de localisation antérieure ou polaire supérieur.

La voie laparoscopique présente l'avantage de pouvoir disséquer la graisse péri-rénale à la recherche d'une deuxième localisation tumorale passée inaperçue sur le bilan initial. En libérant le rein notamment de ses rapports antérieurs digestifs, elle permet également de traiter les tumeurs antérieures et polaires. Enfin pour les tumeurs parenchymateuses, elle permet d'écarter la veine et pourrait être combinée avec la montée d'une sonde urétérale dans laquelle diffuse du sérum froid pour traiter les tumeurs pré-hilaires. Elle est donc indispensable au développement de ces techniques surtout que le taux de complications par cette voie n'est pas plus important que par voie percutanée [16].

Conclusion

Les résultats des techniques mini-invasives représentées à ce jour par la CA et la RFA sur le traitement des tumeurs rénales, sont prometteurs même s'ils devront être confirmés par des séries plus importantes et des suivis plus longs. Mais la diffusion de ces techniques le plus souvent exécutées par voie percutanée sous repérage radiologique doit rendre l'urologue extrêmement attentif à l'évolution [15].

En France, un PHRC multicentrique national déposé conjointement par la SIGU (société d'imagerie génito-urinaire) et le CCAFU (comité de cancérologie de l'Association Française d'Urologie) doit comparer de façon randomisée la RFA et la néphrectomie partielle. Les centres référents sont les CHU : Bordeaux, Grenoble, Lille, Lyon, Marseille, Strasbourg, Toulouse, Paris-La Pitié et Paris-Necker. Il est désormais activé.

Il est un fait indéniable, ces techniques répondent à une demande et à un objectif : soigner de moins en moins agressivement des patients de plus en plus âgés. Regarder avec dédain l'évolution de ces techniques serait nous conduire à un assèchement irrattrapable. Plus que jamais la sélection des patients devra se faire rigoureuse et multidisciplinaire.

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