Traitement chirurgical d'un éléphantiasis péno-scrotal

11 août 2002

Mots clés : Eléphantiasis, lymphoedème chronique, Pénis, Scrotum.
Auteurs : SLAMA A., JAIDANE M., ELLEUCH A., BEN SORBA N., YACOUBI M-T., MOSBAH A-F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 337-339
L'éléphantiasis péno-scrotal est une pathologie rare en dehors des pays d'endémie filarienne. Nous rapportons un cas d'éléphantiasis péno-scrotal primitif qui a été traité par une résection chirurgicale complète du tissu pathologique et une reconstruction péno-scrotale, avec un bon résultat fonctionnel et esthétique. Les examens complémentaires indiqués ainsi que les différentes possibilités thérapeutiques ont été analysés à travers une revue de la littérature.



L'éléphantiasis péno-scrotal s'observe surtout dans les pays d'endémie filarienne. En dehors de ces pays, il est le plus souvent secondaire à une chirurgie ou à une radiothérapie pelvienne. Plus rarement, il est primitif ou idiopathique.

Observation

H.F., âgé de 40 ans, nord africain, ouvrier journalier et père de 4 enfants, a consulté pour un important lymphoedème chronique du pénis et des bourses évoluant depuis 4 ans, gênant la marche et l'activité sexuelle. Aucun antécédent de maladie vénérienne, de séjour en zone d'endémie filarienne, de traumatisme scrotal, de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne ou autres antécédents (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, hypoprotidémie) n'étaient notés.

L'examen clinique trouvait un éléphantiasis péno-scrotal respectant le gland et les deux membres inférieurs (Figure 1). Le reste de l'examen était sans particularités.

Figure 1 : Eléphantiasis péno-scrotal : aspect pré-opératoire.

La recherche de micro-filaires dans le sang ainsi que la sérologie de la filariose étaient négatives. La sérologie de la chlamydiae, faite dans le cadre de la recherche d'une lymphogranulomatose vénérienne était aussi négative.

La lymphographie isotopique bipédieuse était strictement normale, notamment il n'y avait pas de blocage lymphatique ni d'hypertrophie ganglionnaire.

Le diagnostic retenu a été celui d'un éléphantiasis péno-scrotal primitif.

Le traitement chirurgical a consisté en une résection du scrotum éléphantiasique tout en ménageant du tissu scrotal sain au niveau de la racine des bourses (Figure 2).

Figure 2 : Résection complète de tout le tissu éléphantiasique ménageant du tissu sain au niveau des racines des bourses.

Ce tissu a permis une reconstruction scrotale de bonne qualité. La peau pénienne atteinte a été aussi réséquée et remplacée par une greffe de peau libre mince (7/10ème de mm) prélevée au niveau de la cuisse.

L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a mis en évidence un important oedème du derme profond et de l'hypoderme avec dissociation du muscle scrotal par l'oedème et la fibrose, associé à un infiltrat inflammatoire du derme superficiel avec une hyperkératose orthokératosique du revêtement épidermique, évoquant un lymphoedème scrotal non filarien.

Les suites opératoires étaient simples et le patient a pu reprendre une activité professionnelle et sexuelle normale à trois mois de l'intervention (Figure 3).

Figure 3 : Résultat final une semaine après l'intervention.

Le recul était de deux ans sans récidive locale ni incident notable.



DISCUSSION

L'éléphantiasis péno-scrotal peut être défini comme une collection anormale de liquide riche en protéines dans le tissu sous-cutané, dû à une altération locale de la pression oncotique ou hydrostatique. Il est le plus souvent secondaire à une obstruction mécanique des canaux lymphatiques soit par l'inflammation et la fibrose, soit par des vers adultes de filaire [9,12].

Il est classique de distinguer le lymphoedème péno-scrotal :

- primitif ou idiopathique : dû à une anomalie congénitale des vaisseaux lymphatiques. Il peut se révéler aussi bien à un âge précoce ou tardif.

- secondaire : il peut être secondaire à une maladie parasitaire, la filariose lymphatique, qui est présente dans les pays tropicaux et sub-tropicaux. Il peut aussi faire suite à une radiothérapie ou à une chirurgie carcinologique pelvienne, comme il peut être séquellaire de la chirurgie de la bilharziose urogénitale. Ces deux types de se voient surtout chez l'homme, les localisations génitales féminines étant plus rares.

L'explication de cette nette prédominance masculine reste à ce jour méconnue [1, 3, 7, 11, 12].

L'éléphantiasis atteint le plus souvent le scrotum ou l'ensemble péno-scrotal, l'atteinte pénienne isolée étant rare. Les membres inférieurs peuvent également être atteints [3].

Cliniquement, l'éléphantiasis scrotal est de volume variable. La peau devient épaisse, cartonnée et perd de son élasticité. Le pénis peut être complètement enfoui dans le scrotum empêchant tout rapport sexuel et occasionnant parfois des troubles mictionnels [3, 9].

La lymphographie bipédieuse radiologique ou isotopique montre parfois des aspects pathognomoniques de filariose lymphatique avec des blocages lymphatiques étagés, des lymphangiectasies, des hypertrophies ganglionnaires granuleuses lacunaires avec parfois un aspect en 'écheveau de laine'.

La lymphographie permet aussi d'évaluer les possibilités d'anastomoses chirurgicales lympho-veineuses. Cette technique a ses limites et il n'y a pas toujours de concordance entre les images lymphographiques et l'exploration chirurgicale [2, 11].

L'IRM scrotale est une méthode d'exploration non invasive de cette pathologie. Elle permet une caractérisation tissulaire bien corrélée avec l'histologie permettant surtout de préciser les limites de la résection chirurgicale. Une résection plus limitée est alors possible, facilitant ainsi la reconstruction scrotale [2, 13].

Plusieurs techniques ont été décrites pour le traitement de l'éléphantiasis péno-scrotal. On peut les regrouper dans deux types de procédés :

- La technique conservatrice ou lymphangioplastie visant à améliorer le drainage lymphatique grâce à des tubes en polyéthylène ou métalliques, des greffes d'épiploon ou une anastomose lymphatico-veineuse. Celle ci consiste à anastomoser la crosse de la saphène interne au groupe lymphonodal inguinal superficiel. La perméabilité de cette anastomose est malheureusement temporaire [3, 5, 11, 12]. Ces techniques sont actuellement abandonnées.

- Le second type de techniques comprend une excision radicale du tissu éléphantiasique pour prévenir toute récidive. Cette excision permet l'ablation des lymphatiques et réalise donc une lymphangiectomie superficielle totale.

Plusieurs techniques de chirurgie plastique ont été décrites pour la reconstruction scrotale après cette excision radicale. Parmi ces techniques, on retrouve :

- L'utilisation de lambeaux cutanés pédiculés prélevés au niveau de la région inguinale ou supra-pubienne [1, 3, 6, 8].

- L'utilisation de greffe de peau libre mince [9, 12]. Cette méthode peut toutefois modifier la régulation thermique locale testiculaire et induire des troubles de la spermatogenèse [3].

- L'utilisation de la partie cranio-dorsale du scrotum, souvent préservée, qui permet la reconstruction d'un néo-scrotum. Cette méthode, utilisée par de nombreux auteurs, semble donner un bon résultat fonctionnel et esthétique [3, 7, 8, 9, 12, 13].

En ce qui concerne le pénis, l'utilisation de greffe de peau libre mince (0,7 à 0,8 mm) donne les meilleurs résultats. Cette greffe doit être appliquée de façon spiralée pour éviter une rétraction longitudinale ou circulaire sur le pénis [1, 3, 7, 9, 10].

Les résultats de cette chirurgie sont excellents avec peu de récidives. On incrimine dans la genèse de celles-ci la persistance d'un blocage lymphatique [8, 10].

Conclusion

L'éléphantiasis péno-scrotal est une pathologie rare. Elle impose un bilan étiologique complet afin de détecter surtout une origine filarienne. Le traitement est toujours chirurgical avec une résection étendue des zones atteintes et une reconstruction péno-scrotale.

Références

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