Traitement chirurgical de l'hyperplasie bénigne de la prostate par thermothérapie et autres techniques émergentes : revue de littérature du CTMH de l'AFU

25 février 2012

Auteurs : N. Barry Delongchamps, G. Robert, A. Descazeaud, J.-N. Cornu, A.R. Azzouzi, O. Haillot, M. Devonec, M. Fourmarier, C. Ballereau, B. Lukacs, O. Dumonceau, C. Saussine, A. de la Taille, Comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2012, 2, 22, 87-92




 




Objectifs


Bien que la résection transuréthrale de prostate (RTUP) monopolaire et l’adénomectomie voie haute (AVH) restent les techniques de référence pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP), le développement des micro-ondes et de la radiofréquence a permis de proposer des alternatives endoscopiques. Les prothèses urétrales et, plus récemment, l’injection intra-prostatique d’éthanol et de toxine botulique sont venus compléter l’arsenal thérapeutique.


L’objectif de ce travail était de faire une mise au point sur ces techniques émergentes dans le traitement de l’HBP.


Matériel et méthode


Le groupe de travail initial était composé de trois membres (NBD, GR, AD) du Comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) de l’Association française d’urologie (AFU). Ce groupe a réalisé une revue de la littérature dans la base de données Pubmed en sélectionnant les mots-clés « benign prostatic hyperplasia, radiofrequency, botulinium toxin, ethanol injections, urethral stent » sur une période allant de 1980 à 2011. Le niveau de preuve des publications a été évalué [1]. Les publications de plus haut niveau de preuve et les plus récentes ont été sélectionnées. Le manuscrit initial a ensuite été confié pour relecture aux autres membres du CTMH, puis discuté de façon collégiale.


Résultats


Techniques mini-invasives utilisant les micro-ondes (TUMT)


Le principe de cette technique consiste à augmenter la température locale au niveau de la zone adénomateuse en délivrant des micro-ondes par voie transurétrale. Le rationnel de la technique repose sur son caractère mini-invasif et sa faible morbidité.


Technique


Les modules de thermothérapie sont composés d’un générateur, d’un système de refroidissement et d’un cathéter introduit jusque dans l’urètre prostatique. Le générateur permet de délivrer les micro-ondes et de mesurer la température au bout du cathéter urétral, et au niveau du rectum. Les appareils disponibles diffèrent principalement dans la forme du cathéter, les caractéristiques de l’applicateur et les logiciels d’administration de l’énergie et de contrôle de sécurité.


Complications


Le principal avantage de la technique repose sur sa faible morbidité. En effet, plusieurs études comparatives, ainsi que plusieurs méta-analyses, ont rapporté une morbidité plus faible de la thermothérapie par rapport à la RTUP monopolaire [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Les taux de rétention par caillotage vésical, de ré-hospitalisation, de transfusion sanguine et de TURP syndrome ont été rapportés comme significativement plus élevés après RTUP monopolaire. Ces résultats ont été néanmoins pondérés récemment par la méta-analyse de Lourenco, suggérant des complications hémorragiques certes plus faibles après thermothérapie, mais de manière non significative. À plus long terme, le risque de sténose urétrale est significativement plus faible après thermothérapie (niveau de preuve 1) [2, 4].


En revanche, la durée du sondage vésical a été rapportée plus longue après thermothérapie, et les symptômes postopératoires à type d’urgenturie et de dysurie ont été rapportés comme plus fréquents.


Les taux rapportés de dysfonction érectile et d’éjaculation rétrograde sont significativement moins élevés par rapport à la RTUP monopolaire (niveau de preuve 1) [4].


Résultats fonctionnels



Par rapport à la résection transuréthrale de prostate monopolaire


Les résultats à un an en terme de débit urinaire et de symptômes sont en faveur de la RTUP monopolaire. Après thermothérapie, la diminution des symptômes est plus lente et faible (niveau de preuve 1) [3]. Plusieurs études comparatives ainsi que deux méta-analyses ont rapporté que le score IPSS à trois et 12 mois était significativement plus bas après RTUP monopolaire. De plus, l’augmentation du Qmax est plus importante après RTUP monopolaire (niveau de preuve 1) [2, 5]. D’après l’analyse de Hoffman et al. [5], le Qmax des patients opérés par thermothérapie ne serait amélioré que de 70 % au bout d’un an. En comparaison, l’amélioration serait de 119 % après RTUP monopolaire.


À plus long terme, les taux de réintervention ont été rapportés significativement plus élevés après thermothérapie, suggérant une perte d’efficacité avec le temps. Les études ayant le recul le plus élevé concernaient des patients traités par thermothérapie à faible énergie : les taux de réintervention variaient de 20 à 80 % à deux ans et dépassaient 80 % à cinq ans (niveau de preuve 2) [6, 7].


Une étude comparative randomisée publiée récemment [8] a rapporté la nécessité d’un traitement itératif chez 10 % des patients traités par thermothérapie et 4,3 % des patients traités par RTUP après cinq ans de suivi (niveau de preuve 2).


Par rapport au traitement médical


En comparaison avec les alpha-bloquants, la thermothérapie a prouvé sa supériorité en terme de score fonctionnel et de débit urinaire après 18 mois de suivi (niveau de preuve 2) [9]. La thermothérapie a aussi été évaluée chez les patients en rétention d’urine. Malgré une efficacité initiale chez plus de 80 % des patients [10], le risque de récidive à cinq ans est voisin de 60 % (niveau de preuve 3) [11].


Conclusion


Bien que les résultats fonctionnels de la thermothérapie soient inférieurs à la RTUP monopolaire (niveau de preuve 1), son caractère mini-invasif et sa faible morbidité en font une alternative intéressante pour les patients âgés ou ayant de lourdes co-morbidités. Néanmoins, plusieurs facteurs prédictifs d’échec thérapeutique sont à prendre en compte, en particulier l’âge élevé, un petit volume prostatique, et la délivrance d’une faible énergie au moment de la procédure [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].


Techniques mini-invasives utilisant la radiofréquence (TUNA)


Le TUNA consiste à délivrer des ondes radio de basse fréquence, l’objectif étant d’augmenter la température locale et d’entraîner une nécrose tissulaire. Tout comme la thermothérapie, les principaux avantages de cette technique sont représentés par son caractère mini-invasif et sa faible morbidité.


Technique


L’intervention est réalisée par voie transurétrale sous anesthésie locale ou sédation, et peut être organisée dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire. Un lavement évacuateur de l’ampoule rectale doit être réalisé avant l’intervention.


L’anesthésie locale est obtenue par injection endo-urétrale et périprostatique de xylocaïne. Les aiguilles de radiofréquence sont introduites dans la prostate sous contrôle cystoscopique associée à une échographie endorectale. Au niveau de chaque zone ponctionnée, la température est maintenue à 43°C pendant deux minutes. Le nombre de zones ponctionnées est fonction du volume prostatique.


Suites chirurgicales


Habituellement, un traitement associant anti-inflammatoire, alpha-bloquant et antibiothérapie prophylactique est prescrit pour une durée de dix jours. Une sonde vésicale peut être posée en postopératoire en fonction de l’appréciation du chirurgien.


Complications


En postopératoire, le taux de rétention urinaire varie de 13 à 42 %. Au bout de sept jours, 95 % des patients ont des mictions spontanées [12, 13, 14]. La continence urinaire n’est pas affectée.


Les symptômes irritatifs sont fréquents. Ils persistent pendant quatre à six semaines [12, 13, 14].


Résultats fonctionnels


Une amélioration des symptômes a été rapportée dans 40 à 70 % des cas [12]. Cette amélioration semble persister avec le temps comme le suggère une évaluation prospective récente de la technique réalisée chez 188 patients [13]. Après un suivi moyen de cinq ans, 78 % d’entre eux avaient toujours un score IPSS au moins inférieur à la moitié de leur score préopératoire (niveau de preuve 2).


En revanche, cette même étude a montré que seulement un quart des patients avaient une amélioration de plus de 50 % du Qmax préopératoire après cinq ans de suivi. Une reprise du traitement médical de l’HBP a été nécessaire chez 6 % des patients, une deuxième séance de TUNA chez 4 %, et un traitement chirurgical chez 11 % des patients [13]. Une étude rétrospective réalisée en France a rapporté quant à elle un taux de réintervention proche de 50 % à 20 mois [14].


Plusieurs études comparatives randomisées ont évalué la radiofréquence par rapport à la RTUP monopolaire [15, 16, 17, 18]. Les données de ces études ont été regroupées dans la méta-analyse récente de Lourenco et al. [2]. Les scores IPSS à trois et 12 mois était significativement plus améliorés après RTUP monopolaire. De même, le débit urinaire à trois et 12 mois était significativement plus élevé après RTUP (niveau de preuve 1). La qualité de vie à 12 mois était plus élevée après RTUP monopolaire, mais la différence n’était pas significative. Peu de données sont disponibles à plus long terme.


Conclusions


La radiofréquence apparaît être une technique simple et de morbidité faible. Bien que d’efficacité moindre par rapport à la RTUP monopolaire (niveau de preuve 1), ses résultats à court terme montrent une amélioration de plus de 50 % des symptômes et du débit urinaire. Néanmoins, la durabilité de cette amélioration est de plus en plus remise en question.


Prothèses urétrales


Contrairement aux sondes vésicales, les prothèses urétrales ou « stents prostatiques » ne peuvent permettre une vidange vésicale que si le detrusor est fonctionnel. Ces prothèses peuvent être permanentes ou temporaires.


Les prothèses permanentes s’épithélialisent. Elles peuvent être utilisées en cas de rétention urinaire chez des patients âgés dont l’état général contre-indique la chirurgie. Le risque de migration, d’incrustation et de sténose est élevé, et leur retrait peut être difficile.


Les prothèses urétrales temporaires peuvent être biodégradables ou non et ne s’épithélialisent pas. Elles ont été utilisées soit en attente de la chirurgie, soit après chirurgie mini-invasive telle que la thermothérapie par micro-onde [19].


Quel que soit le type de prothèse utilisé, elles sont le plus souvent mal tolérées en raison de l’exacerbation des symptômes et de douleurs périnéales [20].


Prothèses urétrales permanentes


Les prothèses urétrales permanentes qui ont été les plus utilisées sont les UroLume®. Une revue systématique de la littérature a permis de regrouper 990 patients ayant été traités par UroLume® [20]. Chez les patients ayant une sonde vésicale à demeure (176 patients), la mise en place de la prothèse a permis d’obtenir des mictions spontanées dans 84 % des cas. Malgré une amélioration initiale sur le plan symptomatique et urodynamique, le taux d’échec a été rapporté de 16 % à un an et de 27 % à cinqans. Dans l’étude rétrospective ayant le plus long recul, le taux d’échec à 12ans a été rapporté de 47 % (niveau de preuve 4) [21].


Prothèses urétrales temporaires


La prothèse temporaire la mieux évaluée est la prothèse Memokath [19]. La réduction du score IPSS a été rapportée entre 11 et 19 points, et l’augmentation du Qmax entre 3 et 11mL/s [19].


Conclusions


En raison du taux de complications telles qu’incrustation, déplacement prothétique, infection urinaire et douleur périnéale, l’utilisation des prothèses urétrales devrait être exceptionnelle, et réservée aux patients en rétention chronique d’urine, ayant une sonde vésicale à demeure et pour lesquels la chirurgie et est contre-indiquée (niveau de preuve 3).


Techniques émergentes


Injections d’éthanol



Technique


Bien que le mécanisme d’action de l’éthanol ne soit pas clairement établi, les études animales ont suggéré que l’éthanol entraînerait une dégénérescence cellulaire avec apoptose [22, 23].


Les injections intra-prostatiques d’éthanol peuvent être effectuées par voie transurétrale [22] ou périnéale [23]. Le volume d’éthanol à injecter dépend du volume prostatique et variait entre 2 et 14mL dans les séries publiées. D’après les résultats d’une étude multicentrique randomisée, le résultat ne serait pas dose dépendant [24]. Un cathéter spécifique peut être utilisé pour l’injection (Prostaject™). La procédure peut être réalisée sous anesthésie locale, bien qu’une anesthésie locorégionale ou générale soit souvent nécessaire. La plupart des patients nécessitent un sondage vésical en postopératoire.


Résultats


Il n’existe pas actuellement d’étude comparative ayant évalué les injections d’éthanol par rapport aux autres techniques chirurgicales. Les résultats fonctionnels ont été évalués par des études longitudinales, avec une durée moyenne de suivi allant de six à 48 mois [22, 23, 24, 25, 26, 27].


Bien que la plupart de ces études aient rapporté une amélioration symptomatique et urodynamique, les taux rapportés de réintervention (seconde série d’injections) étaient importants au cours de la première année. Dans l’étude de Goya et al. [22] ayant rapporté les résultats à 3ans, 41 % des patients avaient eu une intervention additionnelle à la fin du suivi (niveau de preuve 2).


Complications


Deux cas de complication grave ont été rapportés. Il s’agissait de nécrose de vessie.


Les complications les plus fréquentes sont les troubles irritatifs (40 %) et l’hématurie (40 %). D’autres complications ont été rapportées, incluant l’infection urinaire, la rétention aiguë d’urine, l’éjaculation rétrograde, la sténose urétrale et la dysfonction érectile.


Conclusions


L’injection d’éthanol est une technique mini-invasive faisable mais dont la place reste à déterminer au sein des différentes options chirurgicales. Une plus ample évaluation permettrait de préciser la reproductibilité de la technique, ainsi que d’évaluer les résultats à long terme. Des études comparatives randomisées sont nécessaires avant de pouvoir recommander cette technique en pratique courante.


Toxine botulique



Technique


Les mécanismes précis de l’action de la neurotoxine botulique A (Botox™, Allergan, Irving, CA, États-Unis) sur la prostate ne sont pas connus. Elle aurait un effet trophique en diminuant le volume prostatique ainsi qu’un effet relaxant sur les fibres musculaires lisses du tissu conjonctif. L’injection de la toxine peut s’effectuer par voie transpérinéale, transurétrale, et transrectale. La voie transpérinéale est la plus fréquemment utilisée. La plupart des procédures ne nécessitent pas d’anesthésie.


Résultats


Deux revues systématiques de la littérature ont identifié une dizaine d’études ayant évalué la toxine botulique dans cette indication [28, 29]. Les patients sélectionnés avaient des troubles urinaires nécessitant un traitement médical ou une sonde à demeure en raison d’une rétention d’urine aiguë ou chronique. Le volume prostatique variait entre 20 et 106mL.


Par ailleurs, une étude prospective randomisée a comparé l’efficacité de la toxine botulique par rapport au placebo, mais le nombre de patients était limité (n =30), ainsi que la durée du suivi (2 mois) [30].


Toutes les études longitudinales ont suggéré une amélioration des symptômes après injection de toxine botulique A. La plupart d’entre elles ont montré une augmentation précoce et significative du Qmax, ainsi qu’une diminution du résidu postmictionnel. Le point commun à ces études était la durée de suivi courte, ne dépassant pas 20 mois. Le bénéfice induit par le traitement sur les symptômes variait entre trois et 12 mois en fonction des séries.


Dans l’étude de Maria et al. [30], l’injection de toxine botulique A entraînait une réduction significative de l’IPSS à un et deux mois par rapport au placebo (niveau de preuve 2). La différence était aussi significative en terme de débit urinaire (Qmax). Le résidu postmictionnel était significativement diminué après traitement dans le bras toxine botulique, de même que par rapport au bras placebo. Enfin, la réduction du volume prostatique était significativement plus importante après injection de toxine botulique.


Complications


L’injection de toxine botulique A était bien tolérée dans les différentes études, et ne nécessitait pas de traitement antalgique en postopératoire. Les effets à long terme ne sont pas évalués, de même que les conséquences potentielles d’injections répétées de toxine.


Conclusions


Les études préliminaires ont suggéré la faisabilité de la technique ainsi que son intérêt potentiel chez les patients ayant des symptômes réfractaires au traitement médical. Néanmoins, le faible niveau de preuve apporté par ces études ne permet pas encore de recommander l’injection de toxine botulique A en pratique courante. Des études prospectives multicentriques et randomisées comparant ce traitement aux autres techniques chirurgicales permettront dans l’avenir de préciser la place des injections de toxine botulique A au sein de l’arsenal thérapeutique.


Conclusions


Les techniques mini-invasives que sont la thermothérapie (TUMT, TUNA), et plus récemment l’injection de toxine botulique et d’éthanol, sont discutables car moins efficaces que la RTUP. Leur place au sein de l’arsenal chirurgical reste à définir. Il semblerait qu’elles se positionnent plus en tant qu’alternatives au traitement médical.


Déclaration d’intérêts


Grégoire Robert, Aurélien Descazeaud, Alevandre de la Taille, Abdel-Rahmène Azzouzi : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude pour Allergan, GSK.


Bertrand Lukacs : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Abbott et GSK.


Aurélien Descazeaud : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Bouchara Recordati.


Grégoire Robert, Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Pierre Fabre Médicaments, GSK, Bouchara Recordati, Zambon. Interventions ponctuelles : activités de conseil pour Pierre Fabre Médicaments.


Alexandre de la Taille : interventions ponctuelles : activités de conseil pour Astellas, GSK, Zambon, Bouchara Recordati, Pierre Fabre Médicament.


Olivier Dumonceau, Marc Fourmarier, Nicolas Barry Delongchamps, Charles Ballereau, Jean Nicolas Cornu, Marian Devonec : aucun conflit d’intérêt.



Références



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1 
Les trois premiers auteurs ont contribué de façon égale à ce travail.




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