Traitement chirurgical de la calcinose scrotale en un temps

25 mars 2016

Auteurs : W. Noel, B. Hersant, J.-P. Meningaud
Référence : Prog Urol, 2016, 3, 26, 176-180
Introduction

La calcinose scrotale est une pathologie rare se manifestant par l’apparition de nodules scrotaux. Bien que bénigne, cette pathologie peut retentir sur la qualité de vie des patients de manière importante.

Objectif

Nous rapportons notre expérience sur la prise en charge de calcinose scrotale étendue avec résection en un temps.

Matériel et méthodes

Entre 2012 et 2015, 7 patients ont été inclus dans notre étude pour prise en charge d’une calcinose scrotale étendue. Les patients étaient opérés d’une résection de l’ensemble des lésions en un temps avec une excision elliptique centrée sur le raphé médian s’inspirant des techniques du lifting scrotal. Les résultats étaient évalués à l’aide d’un questionnaire évaluant la satisfaction et la qualité de vie sexuelle.

Résultats

Aucune complication post-opératoire n’était rapportée. La satisfaction esthétique des patients était élevée avec une amélioration de la qualité de vie sexuelle de 5 points en moyenne. Nous ne rapportons aucune récidive avec 2ans de recul.

Discussion

L’étiologie de la calcinose scrotale reste incertaine et controversée. Les exérèses nodule par nodule représentent une procédure longue, consommatrice de temps et de moyens, et n’excluent pas une récidive. La résection en un temps de l’ensemble des lésions a permis une amélioration de la qualité de vie et de l’estime de soi à nos patients en une seule intervention.

Conclusion

Pour les calcinoses scrotales étendues, nous proposons une technique simple, fiable, et efficace en un temps traitant l’ensemble de la peau scrotale atteinte et offrant de bons résultats esthétiques et fonctionnels.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La calcinose scrotale est une pathologie rare, bénigne et caractérisée par le développement de nodules fermes, blanchâtres et progressivement confluents au niveau de la région péno-scrotale [1].


Sa première description a été rapportée par Lewinski il y a environ deux siècles.


La forme commune survient chez le sujet jeune au cours de la troisième décennie, typiquement chez le sujet d'origine africaine. La physiopathologie reste cependant un point de controverse [2] et plusieurs théories ont été avancées. Les analyses histologiques montrent que les lésions restent limitées au derme et épargneraient le dartos.


Hormis la présence de nodules, la calcinose scrotale est une pathologie paucisymptomatique. La demande des patients atteints est dominée par une amélioration esthétique du scrotum selon le degré d'évolution de la forme clinique. Au cours des années, le développement croissant des nodules peut incriminer l'ensemble du scrotum et s'étendre à la région pénienne. Ainsi, une hypertrophie globale et une ptose du scrotum peuvent être retrouvées, entraînant une gêne esthétique majeure interférant avec l'activité sexuelle du patient.


Le traitement de référence actuel reste la résection chirurgicale des lésions [3].


La prise en charge initiale des patients est majoritairement réalisée par les médecins dermatologues. Dans notre expérience, une proportion significative des praticiens propose le traitement d'exérèse lésion par lésion sous anesthésie locale. De nombreuses procédures sont ainsi nécessaires selon le nombre de nodules. En conséquence, de nombreuses interventions consommatrices de temps et de moyen sont ainsi nécessaires. Aussi, la ptose scrotale et l'excès cutané ne sont pas corrigés par la résection simple des nodules. Enfin, bien que peu communes, il a été décrit des récurrences nodulaires chez les patients ayant bénéficié d'une excision seule des nodules [4].


L'objectif est la résection en un temps de toutes les lésions de calcinose en corrigeant la ptose et la déformation scrotale.


Le but de cette série de cas est de rapporter notre expérience de prise en charge chirurgicale de la calcinose scrotale invasive en un temps (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Aspects pré-opératoire et post-opératoire d'une calcinose scrotale traitée en un temps.





Méthode


Entre 2012 et 2015, 7 patients ont été inclus dans notre étude pour prise en charge d'une calcinose scrotale étendue après avoir été évalués par un dermatologue. Les patients étaient systématiquement photographiés avant et après l'intervention et interrogés sur le retentissement esthétique et fonctionnel de leur pathologie par un questionnaire de satisfaction mis au point dans notre service de chirurgie plastique. Il s'agissait d'un questionnaire EVA (0-10 points) comprenant une note de 0 à 5 concernant l'aspect esthétique des parties génitales et une note de 0 à 5 concernant la qualité de la vie sexuelle.


L'intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. La zone atteinte est délimitée au marqueur dermographique telle qu'une ellipse verticale centrée par le raphé médian en passant au ras des lésions nodulaires. Le plan cutané est incisé franchement à la lame froide jusqu'au dartos. Une traction efficace de la zone atteinte au moyen de crochets permet une exposition du plan de résection. On réalise ensuite une dissection sous le dartos dans un plan lâche et avasculaire laissant en profondeur la lame vaginale du scrotum (Figure 2). Ce plan est disséqué facilement à l'aide d'un champ humidifié. La partie interne de la pièce laisse voir par transparence les nodules de calcinose. Les gonades et leur épididyme doivent être délicatement séparés et isolés de la pièce de résection (Figure 3). L'hémostase est réalisée au fur et à mesure à la pince bipolaire.


Figure 2
Figure 2. 

Dissection entre le derme et le dartos.




Figure 3
Figure 3. 

Perte de substance cutanée scrotale.




La fermeture est réalisée par des points simples de fil tressé à résorption rapide (Figure 1). La perte de substance est fermée selon une cicatrice médiane placée au niveau du raphé médian. Des oreilles cutanées supérieures et inférieures sont souvent présentes à la fermeture et sont excisées.


Si les lésions s'étendent à la base du pénis, une plastie en Z est réalisée afin de ne pas induire de bride cicatricielle péno-scrotale.


Un pansement sec est appliqué les premières 24heures. Les soins post-opératoires sont simples et le retour à domicile est le lendemain de l'intervention ou le jour même si la prise en charge est réalisée dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.


L'activité sexuelle est autorisée à un mois de l'intervention. L'analyse histologique de la pièce opératoire était systématique. Elle nous semble indispensable pour éliminer un diagnostic différentiel. Dans tous les cas, il s'agissait de nodules calciques.


Résultats


Nous ne rapportons aucun hématome post-opératoire ni aucune infection du site opératoire. Les suites sont marquées par une douleur EVA 2 en moyenne dans les 48heures post-opératoires. Nous ne rapportons aucune récidive à ce jour avec 2ans de recul en moyenne.


La satisfaction esthétique des patients était élevée avec une amélioration de la qualité de vie sexuelle de 5 points en moyenne (Tableau 1).


Discussion


Il n'est pas rare de constater des lésions étendues à l'ensemble du scrotum avec une ptose et une hypertrophie du revêtement cutané scrotale car il y a un retard diagnostique important. En effet, la calcinose scrotale est une maladie bénigne et peu connue des médecins généralistes. De plus, les patients tardent à consulter en raison de la localisation « intime » de la maladie.


Le motif de consultation est le plus souvent une gêne esthétique altérant la vie sexuelle des patients. L'amélioration cosmétique du scrotum par la disparition des nodules et la correction de la ptose cutanée a eu un impact majeur sur la qualité de vie des patients. La majorité des patients étaient célibataires et isolés sur le plan sexuel en raison d'une gêne et d'une honte à exposer leurs organes génitaux. Cette chirurgie simple et efficace a permis un renforcement de l'estime de soi. Une prise en charge psychologique et sexologique est cependant nécessaire.


L'étiologie de la calcinose scrotale reste cependant incertaine et controversée [5].


La vascularisation scrotale [6] provient de l'artère honteuse externe issue de l'artère fémorale qui est à l'origine de la vascularisation tégumentaire latérale du scrotum (anastomose au niveau du raphé médian entre les deux systèmes latéraux) et des téguments de la verge (Figure 4). Nous effectuons une résection médiane centrée sur le raphé médian pour deux raisons. D'une part, la vascularisation cutanée scrotale est latérale de chaque côté et est donc préservée dans ce type de résection. D'autre part, cette résection centrale permet de positionner la cicatrice médialement sur le raphé médian, la rendant plus esthétique et morphologique.


Figure 4
Figure 4. 

Vascularisation cutanée scrotale.




Le tégument scrotal présente des propriétés propres et une laxité importante. Dans le cas où la calcinose atteint la quasi-totalité du scrotum, les chirurgiens devraient évoquer systématiquement la fermeture primaire de la perte de substance compte tenu de la grande laxité de la peau scrotale et péri-scrotale restante.


Les résections itératives présentent quant à elles de nombreux désavantages.


Elles sont coûteuses, consommatrices de temps et n'excluent pas la récurrence des lésions.


Cependant, en cas de perte de substance quasi totale de la peau scrotale avec une impossibilité de fermeture primaire, nous préconisons de réaliser une bourse au niveau des berges cutanées scrotales restantes pour diminuer la perte de substance (surjet dermique ou dermo-épidermique avec un fil non tressé) puis de réaliser une greffe de peau totale prise en inguinal ou dans le pli abdominal inférieur.


Les limites de cette technique concernent l'accessibilité à un service spécialisé de reconstruction (chirurgie plastique ou urologie), la nécessité d'une chirurgie sous anesthésie générale, et d'une greffe de peau en cas de perte de substance totale cutanée scrotale.


La technique chirurgicale se rapproche de celle du lifting du scrotum dont la demande est croissante par les hommes présentant une ptose scrotale gênante. La littérature est quasi inexistante concernant le lifting scrotal contrairement aux liftings de pubis et aux désenfouissements de verge, qui se développent dans les contextes de séquelle d'amaigrissement [7] par chirurgie bariatrique. La reconstruction et la chirurgie esthétique des organes génitaux masculins est une nouvelle discipline en plein essor.


Conclusion


Pour les calcinoses scrotales étendues, nous proposons une technique simple, efficace en un temps traitant l'ensemble de la peau scrotale atteinte et offrant de bons résultats esthétiques et fonctionnels.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la série de cas.
  Âge  Origine  Comorbidités  Complications  EVA satisfaction (0 à 10 points) avant/après 
Cas 1  33  Afrique noire  Aucune  Aucune  2/8 
Cas 2  44  Caucasien  Tabagisme  Aucune  1/7 
Cas 3  54  Afrique noire  HTA  Aucune  3/9 
Cas 4  57  Caucasien  Tabagisme  Aucune  4/9 
Cas 5  52  Caucasien  Aucune  Aucune  2/7 
Cas 6  35  Afrique noire  Aucune  Aucune  5/8 
Cas 7  39  Afrique noire  Aucune  Aucune  2/9 




Références



Pompeo V., Molina W.R., Pohlman G.D., David Sehrt D., Kim F.J. Idiopathic scrotal calcinosis: a rare entity and a review of the literature Can Urol Assoc J 2013 ;  7 : 439-441
Gi N., Gupta A.K., Sachi K., Thomas S. Idiopathic scrotal calcinosis - a pendunculated rare variant J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008 ;  61 : 466-467 [cross-ref]
Saad A.G., Zaatari G.S. Scrotal calcinosis: is it idiopathic Urology 2001 ;  57 : 365-367 [inter-ref]
Ruiz-Genao D.P., Rios-Buceta L., Herrero L., Fraga J., Aragüés M., Gardia-Diez A. Massive scrotale calcinosis Dermatol Surg 2002 ;  28 : 745-747 [cross-ref]
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Pillet J. Anatomie du petit bassin  Paris: Doin (1967). 
Alter G.J. Pubic contouring after massive weight loss in men and women: correction of hidden penis, mons ptosis, and labia majora enlargement Plast Reconstr Surg 2012 ;  130 : 936-947 [cross-ref]






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