Traitement ablatif pour cancer du rein : modalités d’évaluation pré-, per-, post-intervention et prise en charge adaptée

25 novembre 2017

Auteurs : J. Garnon, T. Tricard, R.L. Cazzato, X. Cathelineau, A. Gangi, H. Lang
Référence : Prog Urol, 2017, 15, 27, 971-993

Objectif

L’orientation vers une thérapie ablative (TA) étant pressentie, il conviendra de valider certaines étapes pour assurer le bon déroulement de cette prise en charge transversale. Selon le schéma du parcours patient, le but de cet article est d’aborder les exigences et les choix dans chacune des phases pré-, per- et post-interventions.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline et Embase a été réalisée et les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence.

Résultats

L’explication de la proposition de TA plutôt que celle de la chirurgie ou de la surveillance doit être abordée dans le cadre d’une consultation commune composée du binôme uro–radiologue. Les choix per-interventions dépendront essentiellement des difficultés de la balistique. Plus la tumeur sera importante, hilaire ou proche d’organes à risque, plus l’orientation se fera vers l’anesthésie générale, la cryothérapie et l’imagerie en coupes. L’efficacité paraissant équivalente, il semble licite de privilégier la voie percutanée, plus mini-invasive. Les complications précoces ou tardives doivent être gérées par le binôme urologue/radiologue. La surveillance par imagerie en coupes avec injection de contraste doit s’assurer, notamment, de l’absence de rehaussement de la zone traitée. En cas de traitement incomplet ou de récidive, il conviendra de réétablir les critères patients et tumoraux pour déterminer le traitement adéquat : chirurgie, nouvelle session de TA ou surveillance.

Conclusion

La TA nécessite une parfaite compréhension du patient, une excellente coordination du binôme uro–radiologue et des choix adaptés et pertinents per-intervention.

   
 
 

 

 

Introduction

Les thérapies ablatives (TA) pour le traitement du cancer du rein représentent une véritable activité transversale nécessitant, lorsqu'elle est réalisée par voie percutanée, une parfaite entente entre urologue et radiologue interventionnel. Comme toute prise en charge clinique ou thérapeutique, il convient d'acquérir la confiance du patient pour proposer, réaliser et gérer les conséquences de cet acte. Pour obtenir cette confiance, il est essentiel d'atteindre un haut niveau de confiance réciproque entre urologue et radiologue interventionnel pour pouvoir déterminer le traitement adéquat. Il faut en effet que le patient puisse bénéficier du traitement de référence s'il est faisable, de la surveillance active si elle est raisonnable et de la TA si elle est souhaitable. Il est important que cette dernière soit proposée, de manière commune, en fonction des données actuelles. Par ailleurs, quel que soit le lieu de résidence et le niveau socio-économique du patient, il devrait pouvoir bénéficier de la même offre de soin sur l'ensemble du territoire national. Pour faciliter cette prise en charge trans-spécialités, il nous semble important de pouvoir proposer une démarche structurée et pragmatique afin qu'un praticien qui ne pourrait pas avoir accès à ce type de prise en charge au sein de son institution, puisse l'appréhender et se l'approprier au sein d'un réseau clairement identifié. L'objectif de cet article est donc de présenter la prise en charge par thérapie ablative percutanée pour cancers du rein, sous une forme pratique du parcours patient en mettant en exergue les étapes pertinentes à valider en pré-, per- et post-interventions.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : ablation therapy , kidney , cancer , partial nephrectomy , cryoablation , radio frequency , imaging , anesthaesia , complication de 2005 à 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Cette recherche a retrouvé 363 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 174 articles ont été retenus et analysés.

 

Résultats

 

Prise en charge pré-intervention

 
Consultation commune

Si la TA par laparoscopie ne modifie pas la prise en charge urologique habituelle, en revanche la voie percutanée entraîne une nouvelle structuration dans la prise en charge des patients. De nouveaux intervenants rentrent dans le paysage actuel de l'urologie : les radiologues interventionnels. Il convient alors de reconnaître l'expertise de chacun. Les radiologues interventionnels ont initié cette option thérapeutique puis l'ont développé avec une amélioration des résultats comme tout geste technique au cours de leur courbe d'apprentissage. Il convient également de reconnaître qu'ils ont apporté des améliorations significatives comme la carbo- ou l'hydrodissection rendant accessible par cette voie la quasi-totalité des tumeurs quelle que soit leur localisation.

Un certain nombre d'urologues ayant souhaité proposer cette alternative thérapeutique à leurs patients, ils ont décidé d'établir une collaboration structurante avec leurs collègues de radiologie interventionnelle : être impliqué aujourd'hui pour participer aux évolutions de demain. Il semblait important de pouvoir maîtriser l'évolution de nouvelles pratiques. A contrario, notre opposition ou notre indifférence pouvait risquer l'autonomisation de la radiologie pour la prise en charge des petites masses rénales : diagnostic suspecté au scanner lors de découvertes fortuites, diagnostic confirmé par la biopsie, cancer traité puis suivi par l'imagerie en coupes. La crédibilité des urologues est probablement plus dans le contrôle de la prise en charge du cancer du rein que dans la réalisation d'un geste technique dans une indication limitée. Il n'en reste pas moins que cela a nécessité la volonté commune de deux spécialités de se rejoindre. L'investissement de part et d'autre est essentiel pour le développement positif de ce traitement. L'investissement de l'urologue pourrait apparaître actuellement contraignant et chronophage pour un geste qu'il ne réalise pas.

Une consultation commune initiale nous paraît indispensable. Elle permet d'aborder le patient avec un discours uniforme et consensuel à l'origine d'une compréhension optimale de l'information. À l'urologue d'exposer les différentes possibilités thérapeutiques et de les positionner les unes par rapport aux autres en fonction des critères patients et tumoraux. L'indication de néphrectomie partielle sera retenue si elle est faisable, la surveillance active si elle est raisonnable, la TA si elle est souhaitable. Il est important, notamment, que le patient ait bien compris qu'à la différence de la chirurgie, le TA n'entraîne pas d'exérèse tumorale avec analyse des marges de résection et qu'il conviendra, donc, de se soumettre à une surveillance stricte par imagerie en coupes, seul garant du résultat oncologique. Lors de cette consultation, le radiologue interventionnel pourra évaluer la faisabilité de la TA et présenter les avantages, les inconvénients oncologiques et fonctionnels ainsi que la morbidité potentielle de la TA. Lors de cette consultation sera évoquée également la nécessité de réaliser une biopsie préalablement au TA. Il sera exposé les risques de cette intervention et si celle-ci est réalisée préalablement ou au début de l'intervention du TA. Le patient sera informé des modalités d'anesthésie, des conditions d'hospitalisation. À ce propos, le patient étant hospitalisé dans le service d'urologie, il paraît indispensable pour anticiper tout risque de dérive médicolégale, en cas de complications, que l'urologue connaisse le patient et qu'il ait participé activement à la décision thérapeutique. Pour apporter de la fluidité dans le parcours patient, celui-ci est prévenu que si la biopsie confirme l'indication de TA, il sera directement reconvoqué par le service de radiologie interventionnelle qui prévoira également l'hébergement en urologie pour le TA. Dans cet intervalle de temps, le dossier du patient sera présenté en RCP pour valider cette proposition thérapeutique.

 
La check-list pré-intervention

Une fois l'indication de TA posée lors de la consultation commune, un certain nombre d'items doivent être validés afin de pouvoir réaliser l'intervention dans un cadre légal, avec des conditions de sécurité optimales.

L'opérateur doit s'assurer que le bilan d'imagerie sur lequel a été diagnostiquée la masse rénale est complet et suffisant pour affirmer la nature suspecte de la lésion. Ce bilan doit également permettre d'apprécier la faisabilité technique du TA percutané, et de choisir la modalité de guidage la plus pertinente pour le geste. La consultation commune urologue-radiologue interventionnel permet généralement de répondre à ces problématiques. En cas de bilan radiologique insuffisant, une nouvelle imagerie doit être réalisée et le dossier rediscuté avant la planification d'une biopsie et la présentation en RCP. Dans certaines situations particulières (patient obèse, remaniements périrénaux postopératoires, hernie de paroi...), divers tests peuvent être réalisés pour confirmer la faisabilité du geste en amont de sa programmation (test de dissection en cas d'adhérences postopératoires, test de positionnement en cas de patient obèse et/ou d'hernie pariétale).

Une consultation d'onco-gériatrie peut être utile à la décision thérapeutique chez les personnes âgées où la balance bénéfice-risque n'est pas clairement en faveur d'un TA. Cette consultation se fera idéalement avant la présentation en RCP de manière à ce que tous les éléments du dossier soient disponibles pour prendre une décision multidisciplinaire la plus objective possible. L'indication du geste doit être validée en RCP et la fiche de RCP doit être consignée dans le dossier du patient.

Une consultation d'anesthésie doit être programmée en renseignant l'anesthésiste sur le type de geste, la position, ainsi que le type d'anesthésie souhaitée. La demande de consultation pré-anesthésique est idéalement remplie par l'opérateur qui sera en charge du geste afin d'être le plus précis possible quant à l'intervention envisagée.

La discussion de l'arrêt des médicaments antiagrégants et/ou anticoagulants se fera en concertation avec l'anesthésiste. Comme pour tout acte invasif, la réalisation d'un TA impose l'arrêt des anticoagulants selon les recommandations en vigueur. Il est souhaitable de pouvoir arrêter également une anti-agrégation par Clopidrogel® et/ou Aspirine® 5jours avant l'intervention. Néanmoins, en cas d'importants facteurs de risque cardiovasculaires, le maintien de l'Aspirine® peut être discuté au cas par cas.

Le consentement éclairé du patient doit être recueilli pour l'ensemble des actes prévus (biopsie et TA). Le patient doit être informé du déroulé de l'intervention, de l'évolution habituelle, ainsi que des risques fréquents et rares (hématome périrénal, hématurie, complications de positionnement...). Cette information éclairée doit être faite en amont du jour de l'intervention. Le consentement signé par le patient doit être colligé dans le dossier patient. Le recueil de l'adhésion du patient à la participation à une base de données (comme UroCCR : www.uroccr.isped.u-bordeaux.fr/) peut être faite au même moment que le consentement.

La programmation d'un TA nécessite une bonne synergie entre l'équipe de radiologie interventionnelle et l'équipe d'urologie. À ce titre, l'utilisation d'une fiche de programmation permet d'informer l'ensemble des équipes médicales et paramédicales sur les points clés comme le type d'énergie utilisée (radiofréquence, cryoablation, autre), la position (décubitus ventral, latéral ou dorsal), la nécessité de mesures complémentaires (dissection, sonde urinaire), la ou les modalités de guidage (échographie, scanner, IRM). Cela permet de limiter au maximum les imprévus et d'avoir l'ensemble du matériel nécessaire à disposition le jour du geste.

 

Prise en charge per-intervention

 
Choix de l'anesthésie

 
Anesthésie générale

Le recours à l'anesthésie générale est recommandé par la Société européenne de radiologie interventionnelle dans ses dernières recommandations [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, ce type d'anesthésie permet un positionnement optimal du patient sur la table d'intervention sans limite de durée, et offre des cycles respiratoires réguliers et de même amplitude ce qui facilite la ponction [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les techniques de ventilation sous anesthésie générale limitant la cinétique diaphragmatique à quelques millimètres, comme la JET-ventilation, facilitent encore plus la ponction du fait de l'immobilité du rein au cours de l'intervention [3

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Par ailleurs, plusieurs auteurs suggèrent que le résultat oncologique serait meilleur avec l'anesthésie générale qu'avec les autres types d'anesthésie, car le traitement peut être réalisé à puissance maximale sans limitations liées à la douleur et/ou au positionnement du patient [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude rétrospective portant sur 235 patients n'a toutefois pas retrouvé de différence statistiquement significative en termes de résultat oncologique [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La ponction accidentelle d'organes de voisinage serait également réduite avec l'anesthésie générale [9

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À l'heure actuelle, le principal frein à l'utilisation large de l'anesthésie générale en ablation tumorale guidée par l'image reste l'accès aux anesthésistes, en particulier à des praticiens habitués aux spécificités de ce type de geste (procubitus fréquent, tables de scanner ou IRM non équivalentes à des tables chirurgicales, accès au patient plus compliqué...) [10

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Sédation consciente

Il existe de multiples publications décrivant l'utilisation de la sédation consciente comme modalité d'anesthésie en ablation rénale percutanée, que ça soit par radiofréquence ou cryoablation [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Idéalement, la sédation doit être administrée et surveillée par une personne qualifiée en anesthésie (infirmière anesthésiste, anesthésiste), et non par la personne qui réalise l'intervention [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les doses d'analgésiques délivrées en sédation consciente sont moindres en cryoablation qu'en radiofréquence. Ainsi, dans une étude rétrospective comportant 24 patients, Allaf et al. ont rapporté des doses de midazolam et de fentanyl significativement plus faibles pour les cryoablations rénales que pour les radiofréquences rénales à taille de tumeur comparable [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces données ont été confirmées dans une étude portant sur 116 patients, qui a également montré qu'il y avait moins d'effets indésirables liés aux doses de sédatifs dans le groupe cryoablation [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela est expliqué par l'effet antalgique du froid dans et autour de la boule de glace [10

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Anesthésie locale

Il est possible de réaliser une ablation rénale percutanée sous anesthésie locale, à condition que la cryoablation soit utilisée en raison de son effet antalgique [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans un article de 2006, Permpongkosol et al. ont décrit un taux de succès technique de 85 % sous anesthésie locale, pour une taille moyenne de tumeur de 2,1cm. Dans cette série, 4 interventions sur 26 ont nécessité le recours à une sédation intraveineuse complémentaire. Par ailleurs, les doses d'anesthésie locale utilisées étaient relativement élevées, avec une moyenne de 43mL de lidocaïne par patient ce qui est supérieure aux doses maximales recommandées [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plus récemment, de Kerviler et al. [10

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté la faisabilité de la cryoablation rénale sous anesthésie locale sur 149 interventions, avec un taux de succès technique de 100 % sans dépasser la dose maximale de 40mL de lidocaïne 1 %. Dans cette publication, la douleur moyenne rapportée en cours de cryoablation était de 2 sur 10 sur l'échelle numérique de douleur. L'analyse statistique a identifié la carbodissection et l'atteinte des voies excrétrices par la boule de glace comme facteurs de risque de douleurs. La taille tumorale (2,5cm en moyenne) et le nombre de sondes de cryothérapies (3 en moyenne) n'étaient pas des facteurs indépendants de survenue de douleur, en rappelant qu'il n'y avait pas de tumeur T1b traitée dans cette série.

 
Autres types d'anesthésie

L'utilisation d'un bloc paravertébral, en complément de l'anesthésie locale, a été décrite pour traiter des tumeurs rénales par micro-ondes. Néanmoins, il ne s'agit que d'une petite série de 4 patients ne permettant pas de conclure à l'efficacité réelle de cette technique [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'anesthésie épidurale a également été décrite en ablation rénale percutanée et pourrait avoir une place en cas de patient à haut risque anesthésique. Là aussi, les données de la littérature restent faibles [20

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L'anesthésie générale doit être envisagée préférentiellement du fait des multiples avantages qu'elle procure. La sédation consciente est une alternative valable pour les tumeurs de petite taille non centrale, si l'anesthésie générale est contre-indiquée ou non accessible. L'anesthésie locale pure est techniquement possible pour des tumeurs de petite taille si la cryoablation est utilisée. Néanmoins, son utilisation ne saurait être recommandée en pratique courante car la tolérance de l'intervention par le patient reste aléatoire.

 
Choix de l'énergie

 
Radiofréquence

La radiofréquence a démontré son efficacité pour traiter la plupart des petites masses rénales [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, cette technique a des limites en termes de taille et de localisation tumorale. Du fait des principes physiques de la radiofréquence, il est difficile d'obtenir une taille d'ablation supérieure à 4cm, même avec les systèmes multipolaires à refroidissement interne qui sont les systèmes les plus puissants à l'heure actuelle [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une taille supérieure à 2cm est associée à un taux d'échec post-radiofréquence plus élevé au niveau pulmonaire et hépatique [25

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les marges oncologiques nécessaires en cas de cancer rénal primitif sont moindres que pour les cancers primitifs ou les métastases hépatiques ou pulmonaires [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, il est possible de traiter des tumeurs plus volumineuses en radiofréquence rénale qu'en radiofréquence pulmonaire ou hépatique, car les marges peuvent être moins importantes sans compromettre l'efficacité oncologique. Au niveau rénal, une revue de la littérature récente ayant repris 10 études (soit plus de 1000 tumeurs) positionne cette limite à 3cm [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au-delà de 3,5cm, le risque de traitement incomplet est statistiquement plus important [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est possible de repositionner la ou les sonde(s) pour obtenir des tailles d'ablation plus larges et ainsi élargir les indications de radiofréquence à des tumeurs supérieures à 3-3,5cm, voire à certaines lésions T1b [29

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Toutefois, en l'absence de visualisation temps réel de la zone d'ablation en radiofréquence, le repositionnement reste aléatoire et expose potentiellement à un risque de résidu tumoral postopératoire. L'utilisation de système de guidage stéréotaxique électromagnétique peut permettre de s'affranchir de ces limites de repositionnement mais leur utilisation est complexe et coûteuse, et leur diffusion très limitée [30

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Au vu de ces éléments et des données oncologiques des différentes études de la littérature, il semble préférable de privilégier la cryoablation à la radiofréquence en cas de tumeur supérieure à 3cm [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une autre limite de la radiofréquence est le risque de nécrose des voies excrétrices. Ainsi, la radiofréquence à proximité des cavités pyélocalicielles expose au risque de fistule urinaire par destruction hyperthermique de l'ensemble de la paroi urothéliale [33

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'y a pas de distance minimale précise par rapport à l'axe pyélocalicielle définie dans la littérature, mais la cryoablation semble devoir être préférée à la radiofréquence en cas de tumeur centrale à prolongement hilaire [31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains auteurs ont également proposé de limiter le risque de fistule urinaire pour les tumeurs centrales traitées par radiofréquence, en réalisant un refroidissement des cavités pyélocalicielles par injection continue de sérum glucosé à travers une sonde urétérale positionnée avant l'intervention [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette technique semble efficace avec un taux de fistule nul dans une étude monocentrique portant sur 19 patients [36

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Cryoablation

La cryoablation permet d'envisager le traitement percutané des petites masses rénales mais également de lésions de plus grande taille. L'activation simultanée de plusieurs sondes de cryothérapie permet d'envisager le traitement percutané de tumeurs rénales allant jusqu'à 7cm, voire plus [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, le fait de visualiser la zone de traitement en temps réel, grâce à la mise en évidence de la glace en imagerie, permet une plus grande confiance sur le caractère complet du traitement et sur l'absence d'ablation non ciblée d'un organe de voisinage. Cela permet une plus grande maîtrise du geste, particulièrement pour les lésions volumineuses et/ou les lésions de topographie complexe (lésions centrales, lésions situées à proximité d'organes sensibles comme l'uretère ou le tube digestif par exemple) [31

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Il est important de souligner que la glace visualisée en scanner ou IRM ne correspond pas exactement à la zone de nécrose finale. En effet, la zone périphérique de la boule de glace se situe à des températures supérieures à −40ÌŠC, dont l'effet létal sur les cellules n'est pas systématique. Il est recommandé faire dépasser la glace par rapport à une tumeur rénale d'au moins 6mm dans tous les plans, afin d'inclure la totalité des cellules tumorales dans la zone inférieure à −40ÌŠC [39

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La cryoablation limite par ailleurs le risque de fistule urinaire en cas de tumeur centrale. En effet, contrairement à la radiofréquence, la glace n'affecte que peu l'architecture tissulaire des structures conjonctives comme l'urothélium. Des études in vivo sur l'animal ont montré que la cryoablation n'entraînait pas de fistule urinaire lorsqu'on congèle intentionnellement les cavités pyélocalicielles [34

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de tumeur centrale, l'utilisation de la cryoablation semble donc supérieure à la radiofréquence car il est possible de traiter de manière large la lésion en limitant au maximum le risque de fistule [31

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La cryoablation est supposée être plus à risque hémorragique que la radiofréquence, en raison d'un potentiel hémostatique moindre. Toutefois, l'étude récente de Kakarala et al. portant sur 261 interventions ne retrouvait pas de risque hémorragique per- et post-intervention plus élevé en cryoablation qu'en radiofréquence [43

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Autres énergies (micro-ondes, laser, électroporation, HIFU)

Les avantages/inconvénients des autres techniques en cas de traitement d'une tumeur rénale sont difficiles à définir compte tenu du peu de données disponibles dans la littérature. On peut tout au plus énumérer certains points clés en extrapolant à partir des résultats obtenus dans d'autres organes.

L'énergie micro-ondes a comme principal avantage de créer des ablations larges avec un nombre limité d'aiguilles [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le temps de traitement est également plus court qu'en radiofréquence et cryoablation. La toxicité sur l'urothélium et l'absence de visualisation de la zone d'ablation sont communes à la radiofréquence. Il est possible que la radiofréquence soit peu à peu remplacée par les micro-ondes, comme on peut l'observer au niveau hépatique [45

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L'ablation par laser est limitée en termes de taille puisque la zone de nécrose est généralement centimétrique en l'absence de repositionnement. L'utilisation du laser en pathologie oncologique rénale est donc anecdotique.

L'électroporation irréversible a comme principal avantage de protéger le tissu conjonctif, ce qui pourrait en théorie permettre d'éviter le risque de fistule urinaire en cas de tumeur centrale. La nécessité d'utiliser plusieurs aiguilles et de devoir les positionner de manière parfaitement parallèle et équidistante représente une limite de cette technique, notamment en cas de balistique complexe [46

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Le principal intérêt de l'ablation par HIFU est son caractère extracorporel. Néanmoins, il est nécessaire d'avoir une fenêtre acoustique pour réaliser l'ablation [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les côtes et le tube digestif notamment représentent des obstacles potentiels à l'ablation de lésions rénales.

 
Embolisation

L'embolisation par voie endovasculaire artérielle utilisée seule ne permet pas d'obtenir une ablation tumorale complète. En revanche, plusieurs études soulignent l'intérêt de combiner l'embolisation à une ablation percutanée en cas de tumeurs larges et centrales afin de diminuer les risques hémorragiques. Le niveau de preuve reste toutefois faible car il s'agit de petites séries rétrospectives [48

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À l'heure actuelle, le choix se fait principalement entre radiofréquence et cryoablation. La radiofréquence est probablement la technique de choix pour les petites tumeurs exophytiques ou intraparenchymateuses de moins de 3cm, par un moindre nombre d'aiguilles à positionner. Pour les tumeurs de plus de 3cm, les tumeurs centrales et les lésions situées à proximité d'organes à risque, la cryoablation est certainement la meilleure alternative car elle permet de faire des ablations larges, de visualiser la zone d'ablation et d'éviter les risques de fistule urinaire. Cette distinction est bien sûr schématique et la maîtrise préférentielle de l'une ou l'autre technique est un autre facteur déterminant dans le choix du type d'énergie. En cas de situation particulière comme des tumeurs multiples (dans le cadre de la maladie de von Hippel-Lindau par exemple), une tumeur kystique Bosniak III ou IV, ou un angiomyolipome, les deux techniques semblent efficaces [51

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe pas d'étude prospective comparant les résultats de la radiofréquence et de la cryoablation pour ces situations particulières. En l'absence de données comparatives, le choix de la technique reste lié à la taille et à la localisation tumorale comme pour une tumeur classique.

 
Choix de la voie d'abord

Les TA peuvent être guidés par voie percutanée ou laparascopique. La voie laparoscopique a été la première à être rapportée dans la littérature, avec des publications portant sur la cryoablation dès les années 1990 [55

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La voie percutanée pour réaliser des ablations rénales a été décrite au début des années 2000. Les publications rapportaient, alors, essentiellement une expérience sur la radiofréquence [57

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, il existait une distinction classique entre la cryoablation laparoscopique et la radiofréquence percutanée guidée par l'imagerie. L'amélioration des techniques de guidage et la miniaturisation du matériel ont permis de rendre la cryoablation compatible avec la voie percutanée [59

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il existe aujourd'hui des publications sur l'utilisation des deux techniques (radiofréquence et cryoablation) avec les deux types de voies d'abord (laparoscopique ou percutanée guidée par imagerie).

 
Voie laparoscopique

Cette voie nécessite une anesthésie générale. La voie laparoscopique consiste à aborder et disséquer le rein afin de visualiser la lésion, d'écarter les organes de voisinage et de pouvoir insérer les sondes [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Deux types d'approches sont rapportées dans la littérature : rétro- ou transpéritonéale [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le choix dépend de la localisation tumorale et de la préférence du chirurgien. L'abord rétropéritonéal permet théoriquement de limiter les risques de plaie digestive et d'adhérences postopératoires mais expose à un risque plus important de saignement lors de la dissection [63

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe toutefois pas à notre connaissance d'étude randomisée comparant les deux approches.

Le monitoring de la glace se fait visuellement pour la partie exophytique de la glace, alors que la partie centrale est explorée par échographie peropératoire [64

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains auteurs proposent également l'utilisation de thermomètres sur les berges de la tumeur pour certifier que les températures létales sont atteintes [65

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L'hospitalisation après intervention n'excède généralement pas 3,5jours en moyenne en l'absence de complication [66

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Voie percutanée

Du fait de son caractère mini-invasif, la voie percutanée guidée par l'image est compatible avec la sédation consciente, voire même l'anesthésie locale si la cryoablation est utilisée [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, la plupart des radiologues interventionnels et leurs sociétés savantes s'accordent pour recommander l'utilisation plus large de l'anesthésie générale afin d'optimiser la précision du geste [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, les techniques de ventilation limitant la cinétique diaphragmatique à quelques millimètres, comme la JET-ventilation, facilitent encore la ponction du fait de l'immobilité du rein au cours de l'intervention [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation de la JET-ventilation en radiologie interventionnelle est de description relativement récente, et pour l'instant limitée à des centres experts. Cette technique semble très prometteuse pour réduire les mouvements respiratoires de manière notable rendant ainsi la mise en place des sondes plus aisées.

La voie percutanée autorise un abord plus direct de la lésion grâce à l'imagerie qui visualise la tumeur, et permet de définir l'abord le plus direct et le moins à risque pour l'insertion des aiguilles. Historiquement, la voie percutanée était rapportée pour le traitement des tumeurs situées à plus d'un centimètre d'un organe à risque, en raison de l'absence de visualisation précise de la zone d'ablation en radiofréquence, et en l'absence de possibilités d'éloigner les organes de voisinage de la zone d'ablation. Du fait de ces contraintes, les tumeurs les plus accessibles étaient les tumeurs de la lèvre postérieure, idéalement exophytiques. Les tumeurs antérieures étaient plutôt réservées à la voie laparoscopique, qui permet d'éloigner par dissection chirurgicale les organes de voisinage [67

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Plusieurs techniques de dissection percutanée ont été développées pour s'affranchir de ces limites [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'hydrodissection consiste à injecter du sérum physiologique ou du sérum glucosé (en cas de radiofréquence, pour éviter la conduction électrique par les ions contenus dans le sérum physiologique) à travers une aiguille de petit calibre positionnée entre la lésion à traiter et la structure à protéger. Cette injection permet d'éloigner physiquement le ou les organe(s) à risque [69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La carbodissection consiste à injecter du CO2 également à travers une aiguille fine. Le CO2 permet d'éloigner physiquement les organes mais également de les isoler de la zone d'ablation, le CO2 étant un excellent isolant thermique [70

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le principal inconvénient de la carbodissection est la tendance à la résorption rapide du CO2 au cours du geste. Enfin, il est possible de positionner un ballon percutané (type angioplastie ou ballon de dilatation Å“sophagienne) entre la tumeur et l'organe à risque, pour augmenter artificiellement la distance entre les 2 organes [71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La diffusion de ces techniques a permis de repousser les limites de la prise en charge des tumeurs rénales en radiologie interventionnelle.

Selon les recommandations récentes de la société savante de radiologie interventionnelle, la voie percutanée peut être envisagée quelle que soit la localisation rénale de la tumeur [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En particulier, les tumeurs situées sur la lèvre antérieure peuvent être traitées de manière aussi efficace et sûre que les lésions postérieures. Schmit et al. ont rapporté un taux succès technique de 100 % sur 38 tumeurs antérieures. La taille moyenne des lésions était de 2,9cm. Il n'y avait pas de signe de récidive locale après 18 mois de suivi moyen [72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seule l'existence d'adhérences peut rendre ces techniques de dissection inefficaces, et ainsi contre-indiquer la voie percutanée.

La visualisation de la zone d'ablation en radiologie interventionnelle dépend de la technique utilisée. Il est possible de suivre en temps réel la progression de la glace sur les versants intra- et extra-parenchymateux du rein grâce à l'imagerie en coupe [73

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation de thermocouple n'est pas nécessaire avec l'imagerie en coupes car il est possible de visualiser l'ensemble de la boule de glace dans les trois plans de l'espace. En revanche, la visualisation temps réel de la zone de radiofréquence n'est pas possible. La zone de nécrose peut néanmoins être évaluée de manière précoce par l'injection de produit de contraste ultrasonore (échographie) ou iodé (scanner) [74

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Habituellement, les patients pris en charge par voie percutanée, ne restent hospitalisés qu'une nuit après l'intervention en l'absence de complications [66

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs méta-analyses récentes ont montré que le temps d'hospitalisation était significativement plus court pour la cryoablation percutanée vs laparoscopique (entre 1 et 1,5jours de différence en moyenne selon les études) [66

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certaines publications rapportent la faisabilité du traitement percutanée en ambulatoire pour des patients sans comorbidité importante [77

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Plusieurs méta-analyses ont montré que les deux voies d'abord sont globalement similaires en termes de contrôle tumoral local et de taux de complications. En revanche, le temps de séjour hospitalier est significativement plus court après traitement ablatif percutané. Par ailleurs, la voie percutanée est préférentiellement choisie en cas de nécessité de retraitement pour un échec ou une récidive après une première session de traitement ablatif percutané ou laparoscopique [78

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au total, la voie percutanée est moins invasive et n'est pas inférieure à la voie laparoscopique en termes de résultats oncologiques. Cela contribue à une utilisation préférentielle de la voie percutanée dans la plupart des centres experts.

 
Choix du type d'imagerie

 
Échographie

Le guidage échographique est particulièrement adapté aux gestes percutanés. Les avantages sont multiples : facilité d'accès, excellente résolution temporelle (temps réel), absence d'irradiation [80

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est la technique la plus fréquemment employée pour le guidage des biopsies rénales [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est toutefois nécessaire d'avoir une fenêtre acoustique favorable pour visualiser et approcher la lésion. Par ailleurs, la qualité d'image est variable selon la corpulence du patient, et la visualisation de l'aiguille est parfois difficile [82

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L'identification de l'aiguille nécessite une courbe d'apprentissage spécifique, qui semble plus longue qu'en scanner [83

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs améliorations en guidage échographique interventionnel ont vu le jour au cours des dix dernières années pour s'affranchir au maximum des limites du guidage ultrasonore : échographie de contraste, imagerie de fusion, suivi d'aiguille [85

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L'imagerie de fusion permet de recaler une imagerie en coupe (scanner ou IRM) à l'imagerie échographique temps réel grâce à un capteur électromagnétique. Cette technique permet d'améliorer le ciblage des lésions mal ou non visibles en échographie simple. La majorité des publications concernent la pathologie hépatique et prostatique, dont il n'est pas possible d'extrapoler les résultats à la pathologie oncologique rénale [89

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Il est possible de réaliser une radiofréquence rénale sous contrôle échographique seule, avec un taux de succès équivalent à celui par guidage scanner pour certains auteurs [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres études, en revanche, montrent une supériorité du guidage combiné scanner-échographie comparativement au guidage échographique seul. Ainsi, Andersson et al. ont retrouvé un taux de succès technique de 100 % dans le groupe échographie-scanner contre 82 % dans le groupe échographie [92

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La difficulté technique prévisible du geste (tumeur mal visible et/ou tumeur proche d'organes à risque) est un facteur devant faire préférer la combinaison échographie-scanner au guidage échographique. Ainsi, il est utile de réaliser une échographie pré-interventionnelle de repérage pour juger de la faisabilité du geste sous contrôle ultrasonore exclusif [91

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lorsque le guidage combiné scanner-échographie est utilisé, l'échographie sert généralement à la mise en place en temps réel de la ou les sonde(s) et le scanner à vérifier la bonne position des aiguilles, la zone d'ablation et la proximité éventuelle d'un organe à risque. L'échographie reste limitée pour les ponctions multiples car il est parfois difficile d'avoir une large fenêtre acoustique favorable ; obtenir le bon écart intersondes est plus aléatoire qu'en scanner. Si la cryoablation est utilisée, l'échographie ne permet pas de visualiser la boule de glace en totalité car les ultrasons ne traversent pas la superficie de la glace [93

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'échographie peut méconnaître certaines complications, notamment hémorragiques, du fait d'un champ de vue limité [94

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En raison de ces nombreuses limites, les recommandations de la Société européenne de radiologie interventionnelle (CIRSE) déconseillent l'utilisation du guidage échographique seule [1

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Scanner

L'utilisation du scanner seul pour le guidage est possible et majoritairement rapportée dans les plus grosses séries d'ablation rénale percutanée [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le scanner seul ne semble pas inférieur au couple échographie-scanner. En effet, le taux de succès technique est excellent dans les séries rapportant l'utilisation du scanner, témoignant de la possibilité de cibler de manière fiable une tumeur rénale en scanner [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, le scanner représente une alternative fiable pour la ponction lorsque l'échographie est limitée. Ainsi, certains auteurs recommandent l'utilisation du scanner en cas de première biopsie rénale échoguidée négative [98

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au total, il est possible de se passer du guidage échographique pour la phase de ponction et de réaliser l'ensemble du geste sous contrôle tomodensitométrique.

Le scanner permet une évaluation précise de la position de la ou des aiguille(s), ce qui est nécessaire en cas de ponctions multi-aiguilles afin de s'assurer de la bonne distance intersondes dans tous les plans [99

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'identification des organes de voisinage à risque est plus aisée en scanner, de même que la vérification de l'efficacité d'une technique de protection thermique [69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si la lésion tumorale est traitée par cryoablation, le scanner permet de monitorer en temps réel la progression de la glace dans tous les plans de l'espace, et ainsi d'évaluer de manière précise et fiable la zone d'ablation [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si la radiofréquence est utilisée, le scanner ne mettra en évidence que la présence de gaz qui n'est pas représentatif de la taille d'ablation. Une injection de produit de contraste iodé est possible pour évaluer la zone d'ablation post-radiofréquence, ce qui peut être intéressant en cas de doute sur un traitement complet. Un autre intérêt du scanner réside dans la possibilité d'identifier rapidement une complication (comme un pneumothorax ou une hémorragie par exemple), et ainsi d'adapter au plus vite la conduite thérapeutique [100

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Le scanner présente aussi quelques inconvénients. La faible résolution en contraste en l'absence d'injection rend difficile voire impossible la visualisation de certaines lésions intraparenchymateuses et endophytiques. Une injection de produit de contraste iodée en début d'intervention permet d'améliorer la détection et le ciblage de ces lésions. Un accès oblique dans le plan cranio-caudal (comme pour les tumeurs du pôle supérieur par exemple) peut également être compliqué. Le scanner étant performant pour le guidage axial mais moins dans les autres plans [101

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, l'irradiation du patient et de l'opérateur reste la préoccupation principale avec ce type de guidage. La dose au patient augmente avec la complexité de l'intervention. En revanche, la dose à l'opérateur n'est pas liée à la difficulté du geste à condition que l'opérateur porte une protection plombée [102

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est aujourd'hui possible d'utiliser des protocoles d'acquisition avec moins de dose, sans que cela ne compromette le succès technique ni l'efficacité oncologique d'une ablation rénale à un an de suivi [103

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IRM

Le guidage d'interventions percutanées est possible mais reste limité. La plupart des auteurs s'accordent pour recommander l'utilisation d'IRM à tunnel large à haut champ (1 à 3T) plutôt qu'à tunnel ouvert à bas champ (<0,5T), en raison d'une qualité d'imagerie supérieure [104

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De manière générale, l'IRM offre plusieurs avantages potentiels pour le ciblage : absence d'irradiation, imagerie temps réel multiplanaire, visualisation des vaisseaux sans injection, excellente résolution en contraste [105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Appliquée aux tumeurs rénales, cela permet de cibler des lésions non visibles en échographie et scanner (grâce à la résolution en contraste) sans être limité par un abord oblique, même important (imagerie temps réel multiplanaire). Ainsi, les tumeurs intraparenchymateuses et les tumeurs du pôle supérieur sont abordées plus facilement en IRM qu'en scanner ou échographie [106

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Concernant l'ablation, il existe des systèmes de cryoablation, de radiofréquence, de micro-ondes, de laser et d'HIFU compatibles IRM [104

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'IRM est la seule modalité qui permette d'évaluer immédiatement la zone de nécrose post-radiofréquence sans recourir à l'injection d'un produit de contraste. En effet, les remaniements liés à l'ablation thermique par le chaud s'accompagnent de modifications de signal sur les séquences T1 et T2, la séquence T1 étant la plus précise pour le suivi de la nécrose [111

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est également possible de réaliser une cartographie locale non invasive de la température grâce à des séquences spécifiques de thermométrie IRM. Si la faisabilité technique est rapportée, les résultats en pratique clinique restent aujourd'hui trop aléatoires pour monitorer de manière précise une zone d'ablation [112

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une des explications est l'artefact généré par l'aiguille, qui peut fausser la mesure de température. La thermométrie est beaucoup plus fiable en l'absence d'insertion d'aiguille (HIFU) ou si le matériel ne génère aucun artefact (fibre laser) [113

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les données sur la cryoablation guidée par IRM sont plus importantes que celles sur l'HIFU. Un intérêt majeur de l'IRM réside dans la parfaite visualisation de la glace, qui apparaît sous forme d'un hyposignal sur l'ensemble des séquences. L'IRM est supérieure au scanner pour visualiser la boule de glace, en particulier dans la graisse [115

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette visualisation peut se faire dans tous les plans de l'espace, ce qui permet de s'assurer en temps réel du caractère complet du traitement ou non.

Si l'IRM présente de multiples avantages, l'accessibilité aux machines et la nécessité de matériel non ferromagnétique (pour l'ablation et l'anesthésie) représentent des freins majeurs à l'essor de cette modalité de guidage. Par ailleurs, le personnel paramédical est un acteur majeur de ce type d'acte puisque c'est lui qui contrôle les acquisitions. Cela nécessite une formation spécifique [106

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Autres modalités

Le capteur plan 3D, cone-beam computed tomography (CBCT) est une technique relativement récente. Il s'agit d'un arceau de scopie qui peut faire des acquisitions scanner-like en faisant une rotation autour du patient. Par rapport à un scanner classique, le temps d'acquisition des images est plus long (de l'ordre de la minute entre l'acquisition et la visualisation), le champ de vue axial de taille plus petit et la qualité d'image de moindre qualité [117

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En particulier, la résolution en contraste n'est pas suffisante pour visualiser la boule de glace [118

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Les avantages restent une meilleure accessibilité que le scanner (dans les services ne disposant pas de scanner dédié interventionnel), la possibilité de coupler l'acquisition à un logiciel de planification de trajectoire et la possibilité de réaliser une biopsie, a priori plus facilement, pour les lésions nécessitant un abord double oblique [119

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est possible de cibler des lésions rénales avec ce type de machines. Ainsi, Braak et al. ont montré qu'il était possible de faire une biopsie des tumeurs rénales, même centimétriques [101

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe que quelques rares données sur l'ablation rénale guidée par CBCT, insuffisantes pour statuer sur la place de cette technique en oncologie rénale [120

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est probable que l'amélioration de ces machines dans un futur proche contribue à une utilisation plus large du CBCT pour le guidage percutané des ablations rénales.

Le guidage par TEP-scan a également été décrit dans la littérature. L'intérêt réside dans le fait de cibler des lésions TEP positives non visibles autrement que ça soit par scanner, IRM ou échographie (cas des métastases hépatiques de tumeur endocrine par exemple) [121

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas d'ablation, cette modalité permet également de certifier immédiatement après traitement la disparition de la zone FDG positive avec une précision qui serait supérieure au scanner injecté [122

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'y a pas de données en oncologie rénale, et la place du guidage TEP-scan restera probablement marginale dans cette indication du fait de la visualisation des lésions par les modalités classiques et du caractère généralement non avide de FDG des tumeurs rénales.

Au vu des avantages/inconvénients de chaque modalité, le scanner reste la technique de choix pour le guidage d'une ablation percutanée rénale. Le scanner permet un ciblage précis, une visualisation des organes à risque et une évaluation précise de la zone d'ablation en cas de cryothérapie. L'échographie peut être couplée au scanner pour la ponction, sans que cela semble améliorer le taux de succès technique. L'IRM est probablement la modalité la plus précise en matière de visualisation de la tumeur et de la zone d'ablation, mais l'accès à ce type de machine reste extrêmement compliqué à l'heure actuelle.

 
Gestion des difficultés et complications per-intervention

Le taux de complications après TA est très variable dans la littérature en fonction de la technique employée, des caractéristiques du patient et de la tumeur. Il se situe entre 7 et 20 % selon les critères [48

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les complications majeures, caractérisées par un score de Dindo-Clavien≥3, étant<10 % dans la littérature avec une prévalence plus importante pour la cryothérapie par voie percutanée par rapport à la radiofréquence. Cependant la taille tumorale généralement plus importante en cas de cryothérapie semble être un facteur confondant. Ce paragraphe ne constitue pas une description exhaustive de toutes les complications des TA et de leurs traitements mais se concentre sur les complications les plus graves ou les plus fréquemment observées.

 
Liées à l'anesthésie

Comme toute intervention chirurgicale, les complications liées à l'anesthésie, qu'elles soient régionales ou locales, ne font pas exception en cas de traitement ablatif du rein. Une complication redoutée de l'équipe médico-anesthésique est la survenue d'un syndrome de cryoshock qui consiste en un relargage par les cellules congelées de substances toxiques à l'origine d'un syndrome de défaillance multiviscérale associé à une coagulopathie sévère. Cette complication rare a été principalement rapportée pour des tumeurs très volumineuses ou hépatiques [124

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La gestion des complications liées à l'anesthésie ne diffère pas de la gestion pour une intervention chirurgicale et repose avant tout sur la prévention du risque allergique, l'équilibration des comorbidités associées.

 
Liées à la biopsie

En cas d'intervention en 1 temps avec biopsie initiale, une hémorragie peut survenir et compliquer l'intervention. Celle-ci est généralement mineure et ne remet que très rarement en cause la réalisation du geste mais peut nécessiter l'injection de produit hémostatique sur le trajet de ponction, voire dans des cas exceptionnels une embolisation artérielle sélective. Cette hémorragie post-biopsie peut en revanche être la source d'images additionnelles péri-tumorales en cas d'intervention en 2 temps où le contraste scannographique de l'hématome peut se confondre avec celui de la tumeur. L'amélioration des techniques d'acquisition tend néanmoins à réduire fortement ce problème de visualisation.

 
Liées à la graisse toxique

Le problème de la graisse toxique rencontré lors de certaines néphrectomies partielles n'est pas un obstacle au traitement percutané. En revanche ces adhérences entre la graisse et la capsule rénale peuvent représenter une difficulté en cas de voie d'abord laparoscopique pour exposer la tumeur avec un allongement de la durée opératoire et un taux de saignement plus important notamment. La prise en compte du Mayo Adhesive Probability (MAP) score [125

Cliquez ici pour aller à la section Références] pouvant appréhender ce risque de graisse toxique pourrait permettre d'orienter le traitement ablatif vers la voie percutanée.

Plus généralement, ne s'agissant pas de difficultés liées à une graisse dense constitutionnelle, la prise en charge de récidives tumorales après traitement(s) chirurgicale(s) peut rendre plus difficile l'éloignement de structures adjacentes par carbo- ou hydrodissection du fait d'adhérences induites. Afin d'évaluer les difficultés potentielles lors du geste, il peut être utile dans certains cas de proposer un test de décollement sous imagerie en coupe préalablement. S'il se confirme que l'éloignement des structures adjacentes s'avère difficile ou impossible, il sera licite, pour limiter les complications, de s'orienter soit vers la cryothérapie visualisant mieux en per-intervention les limites de traitement soit vers un traitement combinant un décollement chirurgical et une ablation sous contrôle scannographique dans le cadre d'une salle hybride.

 
Liées au(x) plaie(s) d'organe(s) plein

Bien que relativement exceptionnel à l'heure du guidage en temps réel par échographie, tomodensitométrie ou IRM, les plaies hépatiques, pulmonaires ou spléniques demeurent des complications redoutées. Une bonne planification du geste (orifices d'introductions et trajets prévisionnels de ponction) associée à un contrôle régulier du trajet de ponction doit permettre d'éviter un maximum de complications. En cas de survenue d'une plaie mineure d'un organe plein, l'injection de produit hémostatique (quand elle est possible) associée à une surveillance rapprochée semble être des mesures envisageables bien qu'aucune recommandation ne soit formulée à ce sujet. En revanche, en cas de plaie mineure évoluant non favorablement ou de plaie majeure d'emblée, un geste d'embolisation sélective voire de chirurgie d'hémostase sont à privilégier.

 
Liées aux plaies d'organes creux

Les lésions du tube digestif constatées en peropératoire sont généralement le fait d'une ponction directe par les sondes de traitement et ne nécessitent généralement pas de traitement particulier, guérissant spontanément. La visualisation d'une atteinte des structures digestives dans le champ d'action de la TA doit conduire, quant à elle, à une décision collégiale avec un chirurgien digestif pour privilégier une surveillance, un drainage au contact de la zone lésée voire une chirurgie exploratoire d'emblée pour réparer une éventuelle plaie digestive.

 
Liées aux plaies vasculaires

La survenue de plaies vasculaires est plus fréquente, principalement dans le cas de tumeur volumineuse ou intra-hilaire, nécessitant un nombre plus important de sondes de traitement. De manière générale les techniques utilisant un effet thermique « chaud » (radiofréquence ou micro-ondes) sont moins sujettes aux complications hémorragiques mineures grâce à l'effet de coagulation thermique qu'elles induisent mais également par une probable inactivation plaquettaire à basse température [126

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque de complications hémorragiques mineures est marqué par le saignement par les orifices de ponction, des hématuries résolutives et les hématomes rénaux modérés pouvant nécessiter une prévention par injection d'agent hémostatique au niveau du trajet de ponction [127

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Liées à l'effet thermique cutané

La survenue de brûlure cutanée a été largement sous évaluée, elle était pourtant probablement la complication la plus fréquente lors de la diffusion de la technique. L'utilisation de sondes de radiofréquence protégées par une gaine, l'application de sérum chaud (dans un gant stérile par exemple) sur la peau au contact des sondes de cryothérapie a permis de nettement diminuer ce type d'inconvénients. En cas de brûlure constituée, l'application de pansement adaptée est de mise.

 

Prise en charge post-intervention

En post-intervention, le patient est géré par les différents intervenants du service d'urologie. À la sortie, les rendez-vous sont prévus chez l'urologue avec une IRM de contrôle en radiologie interventionnelle à 1 mois puis tous les 3 mois durant la première année. Même si ces consultations peuvent apparaître pour l'urologue comme contraignantes, elles nous paraissent indispensables pour au moins deux raisons. C'est à ce prix que nous demeurons la pierre angulaire de la prise en charge du cancer du rein et notamment en cas de récidive. Par ailleurs, le radiologue interventionnelle n'apparaît pas comme le seul interlocuteur de la prise en charge de ces petits cancers du rein. Aujourd'hui, en fonction des indications retenues, il paraît raisonnable de fonctionner sur ce type de schéma. Notre implication actuelle doit nous permettre de participer à un modèle évolutif, en cas d'extension des indications. Il conviendrait alors de concilier notre maîtrise de la prise en charge du cancer du rein dans ces différentes composantes et d'assurer notre formation jusqu'au niveau d'expertise acquis par nos collègues de radiologie interventionnelle pour garantir l'absence de perte de bénéfice patient. Les perspectives de fonctionnement pour l'évolution de la TA entre ces deux spécialités seront abordées dans un article ultérieur (Traitement ablatif en urologie : bonnes pratiques actuelles et perspectives ).

 
Surveillance

La surveillance après TA est clinique, biologique mais surtout radiologique. L'imagerie doit être la plus informative possible car elle remplace l'examen anatomopathologique pour évaluer le caractère complet du traitement local. Si les premières études sur cochon ne retrouvaient qu'une corrélation médiocre entre la nécrose anatomopathologique et la nécrose radiologique, les dernières études sur l'animal montrent que la nécrose tissulaire peut être prédite de manière fiable par les techniques d'imagerie moderne, y compris après ablation percutanée au niveau rénal [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 129

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La surveillance radiologique doit être réalisée par une modalité d'imagerie en coupes, scanner ou IRM [95

Cliquez ici pour aller à la section Références, 96

Cliquez ici pour aller à la section Références, 130

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'échographie de contraste a également été proposée pour le suivi, avec une concordance avec l'imagerie en coupe allant jusqu'à 100 % dans certaines publications [131

Cliquez ici pour aller à la section Références, 132

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, cet examen peut être limité dans certains cas (patient corpulent, tumeur du pôle supérieur...) et ne permet pas une exploration précise du reste de la cavité abdominale. Par ailleurs, la relecture d'un examen douteux reste plus complexe qu'en imagerie en coupes [131

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'échographie de contraste offre par contre une alternative intéressante pour les patients présentant une contre-indication à la fois au scanner et à l'IRM injectés [133

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il n'y a pas de consensus à l'heure actuelle sur la fréquence et l'intervalle des contrôles d'imagerie après TA [5

Cliquez ici pour aller à la section Références, 134

Cliquez ici pour aller à la section Références, 135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La majorité des opérateurs effectuent la première imagerie post-intervention par TDM ou IRM entre un et trois mois après l'ablation. Cette imagerie sert d'examen de référence avec lequel on comparera les contrôles suivants afin d'évaluer l'évolution de la cicatrice d'ablation (stabilité, rétraction, augmentation), le défaut de rehaussement et la présence ou l'absence de plages suspectes de lésions résiduelles. En général, 3 à 4 contrôles d'imagerie sont nécessaires durant la première année (par exemple, 1, 3, 6 et 12 mois après traitement). Par la suite, les contrôles peuvent être espacés (une imagerie tous les 6 mois durant la deuxième année, puis de manière annuelle). Un scanner thoracique annuel est également conseillé pour éliminer la présence de métastases.

La TDM est l'imagerie la plus fréquemment utilisée pour l'évaluation et le suivi des patients car plus facilement accessible et avec un coût peu élevé. L'examen doit comprendre au minimum trois phases : une acquisition sans injection, une acquisition après injection à la phase corticale (30-40s après injection) et une troisième à la phase tubulaire (90-100s après injection). Des acquisitions sans et après injection à la phase corticale et tubulaire sont nécessaires afin d'évaluer le degré et modèle de rehaussement de la zone d'ablation (Figure 1). Les plages spontanément hyperdenses correspondent le plus souvent aux phénomènes hémorragiques. L'IRM du fait de son excellente résolution en contraste est une excellente modalité d'imagerie pour le suivi des patients ayant bénéficié d'une TA. Des acquisitions après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse en séquences dynamiques (sans injection, phase artérielle, phase veineuse, phase plus tardive) évaluent la morphologie du défaut de rehaussement de la zone d'ablation. Les séquences de soustraction sont indispensables car très souvent la zone d'ablation est spontanément hyperintense en séquence pondérée T1, ce qui peut rendre la reconnaissance d'une prise de contraste difficile [135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, l'IRM étant plus coûteuse et moins accessible que la TDM, elle est moins fréquemment utilisée. La zone d'ablation habituellement doit mesurer 5-10mm de plus que la tumeur (marge de sécurité). Elle est visualisée à la TDM et à l'IRM comme un défaut de rehaussement qui à la phase précoce (<3mois après traitement) est plus large que la tumeur elle-même. En IRM, en séquences T2 elle est visualisée par un hyposignal avec souvent un halo en hypersignal, et en séquences T1, par iso- ou hypersignal par rapport au parenchyme rénal. À l'imagerie très précoce (dans les premiers jours qui suivent l'ablation) réalisée après injection de produit de contraste, un discret rehaussement de la zone d'ablation est souvent constaté. Porter et al. ont constaté que 8 patients sur 23 traités par cryoablation présentaient un rehaussement de la zone d'ablation à l'imagerie réalisée après 3 à 36heures. Ce rehaussement était soit homogène (5 patients), soit hétérogène/annulaire périphérique (3 patients) [136

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La corrélation avec des preuves anatomopathologiques a montré la nécrose totale de la tumeur malgré ce rehaussement présent en imagerie [137

Cliquez ici pour aller à la section Références, 138

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce rehaussement est donc considéré comme un « pseudo-rehaussement » ou secondaire à une hyperperméabilité capillaire induite par l'ablation (fuite capillaire) présente aux bords de la zone d'ablation. Par la suite et jusqu'à 6 mois après l'ablation, uniquement une fine zone annulaire périphérique (halo) de rehaussement est souvent visible (en IRM et TDM). Elle a une épaisseur de 5mm (plus habituellement 1 à 2mm) et correspond à ce stade à une réaction inflammatoire bénigne provoquée par le dommage tissulaire thermique [139

Cliquez ici pour aller à la section Références, 135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce halo de rehaussement est typiquement concentrique, symétrique et avec des marges lisses (Figure 2). En général, la zone d'ablation en phase précoce est plus hétérogène après cryoablation qu'après radiofréquence. Rutherford et al. décrivent la visualisation inconstante après radiofréquence d'un défaut de rehaussement au niveau d'une plage corticale, à limites nettes, de forme trapézoïdale à base capsulaire (infarctus artériel) [134

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats de Rendon et al. sur leur modèle expérimental de cochon pour le traitement de petites masses rénales par radiofréquence sont identiques [140

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De nombreuses études s'intéressent à la taille de la zone d'ablation dans différentes phases après le traitement. La plupart mesurent l'ensemble du volume tumoral et de la marge de sécurité périphérique. Souvent, une discrète augmentation en taille de la zone d'ablation après radiofréquence (d'environ 10 %) est constatée les premières 2 semaines après l'ablation. Ensuite, à la phase tardive (>3-6 mois après ablation) l'involution (décroissance) de la zone d'ablation est constatée (rétraction d'environ 30 % à 6 mois) [141

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À trois ans, la rétraction est calculée à 75 % par rapport au volume initial, et 38 % des zones d'ablation ne sont plus visibles en IRM [142

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est important de noter que l'absence d'involution-rétraction de la zone d'ablation ne signifie pas forcément un échec thérapeutique et que la rétraction est plus marquée après cryoablation qu'après radiofréquence [143

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 1
Figure 1. 

Scanner injecté triphasique (sans injection, temps artériel, temps veineux) post-cryoablation d'une tumeur de la lèvre postérieure du rein droit. L'imagerie montre une zone de nécrose non rehaussé par l'injection de produit de contraste.

 
Figure 2
Figure 2. 

IRM injecté 3 mois post-cryoablation rénale. L'examen montre une prise de contraste périphérique linéaire en rapport avec des remaniements inflammatoires. L'aspect ne doit pas être confondu avec un résidu tumoral.

 
Gestion des complications précoces en post-intervention

 
Douleurs et paresthésies postopératoires

La prise en charge postopératoire de la douleur relève généralement des antalgiques de pallier 1 à 2 dans les 5 à 7 premiers jours post-intervention. L'utilisation répétée d'antalgiques de pallier 3 doit faire reconsidérer la situation à la recherche d'une autre complication. Les paresthésies de la zone de ponction sont fréquentes [93

Cliquez ici pour aller à la section Références, 144

Cliquez ici pour aller à la section Références, 145

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour Jonhson et al. [146

Cliquez ici pour aller à la section Références], elles sont estimées à environ 5,1 % en postopératoire immédiat, et résultent de l'irritation thermique des nerfs qui courent sur la face antérieure du muscle psoas. Elles sont généralement régressives en quelques jours. En cas de désagrément important, un traitement par prégabaline ou gabapentine peut être proposé pour diminuer la gêne.

 
Infections postopératoires

La TA est réalisée dans des conditions stériles. Le geste est contre-indiqué en cas d'abcès sur le trajet de ponction, de sepsis en cours lors de l'intervention, d'infection urinaire non traitée en préopératoire... L'infection de « site opératoire » est exceptionnelle. Cependant, comme cela peut être le cas lors d'une néphrectomie partielle, l'infection peut se surajouter à une complication initiale (hématome, urinome, fistule digestive, pneumothorax...). Le respect des bonnes pratiques d'antibiothérapie de couverture et/ou d'antibioprophylaxie associée à la gestion des autres complications est le premier élément de prévention des infections. Une infection constituée doit dans tous les cas nécessiter une antibiothérapie bactéricide ayant une bonne diffusion dans le parenchyme rénal, le sang et les urines afin de prévenir toute escalade septique associée à un bactériostatique dans l'idéal.

 
Les hématomes

La survenue d'un hématome périrénal n'est pas rare dans la littérature, estimée à environ 5 % par Rhim et al. [147

Cliquez ici pour aller à la section Références], mais semble directement influencée par l'expérience de l'équipe interventionnelle et la taille de la tumeur traitée. Ainsi, Schmit et al. [148

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent 7 hémorragies majeures après cryothérapie nécessitant une embolisation artérielle dans une population de 116 patients dont 27 (23 %) étaient de stade T1b et 6 (5 %) étaient de stade T2. La survenue d'hématomes sous capsulaires est également rapportée [18

Cliquez ici pour aller à la section Références, 147

Cliquez ici pour aller à la section Références, 149

Cliquez ici pour aller à la section Références, 150

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais paraît moins fréquente que pour la prise en charge des tumeurs hépatiques, probablement par une moindre utilisation de la technique de radiofréquence notamment. Johnson et al. [146

Cliquez ici pour aller à la section Références] retrouvaient en 2004 dans une étude rétrospective multicentrique étudiant 139 cryothérapie et 133 ablation par radiofréquence, 2 hémorragies post-intervention dont une mineure et une majeure (nécessitant une transfusion).

Les complications hémorragiques majeures, marquées par les hématomes rénaux majeurs ou une hémorragie massive sur plaie vasculaire (qu'elle soit d'origine thermique ou due aux sondes directement) imposent une prise en charge en urgence, soit par embolisation artérielle soit par intervention chirurgicale de sauvetage. L'embolisation artérielle sélective de la tumeur proposée par Miller et al. [48

Cliquez ici pour aller à la section Références] avant cryothérapie serait un moyen intéressant pour traiter des tumeurs de taille plus importante sans augmenter les complications hémorragiques, notamment en s'affranchissant du cold sink effect . La transfusion de culots globulaires reste néanmoins rare et est estimée entre 1 et 2 % pour une thérapie ablative percutanée [130

Cliquez ici pour aller à la section Références, 151

Cliquez ici pour aller à la section Références, 152

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Enfin, notons que la technique utilisant les ultrasons (HIFU) par voie extracorporelle induit une coagulation complète à l'origine de la nécrose tumorale et n'est donc pas grevée de saignement péri-tumoraux [153

Cliquez ici pour aller à la section Références, 154

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Fistule artério-veineuse ou pseudo-anévrisme

Une fistule artério-veineuse ou un pseudo-anévrisme se voit généralement lors du 1er contrôle post-intervention [155

Cliquez ici pour aller à la section Références, 156

Cliquez ici pour aller à la section Références] s'ils n'ont pas été diagnostiqués préalablement par une hématurie secondaire. Une embolisation sélective est généralement proposée pour la traiter.

 
Fistule urinaire

Tout comme l'endothélium vasculaire, les tissus de revêtement urinaire peuvent être soumis à des températures engendrant des lésions irréversibles. Les techniques de cryothérapie sembleraient moins pourvoyeuses de ce type de lésions grâce à une meilleure préservation de l'épithélium par rapport à la radiofréquence. Les urinomes formés après atteinte des cavités excrétrices sont volontiers résolutifs en quelques semaines après mise en place d'un drainage urinaire [150

Cliquez ici pour aller à la section Références, 157

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, des cas de fistules réno-coliques ont été rapportés nécessitant pour certains une prise en charge chirurgicale.

La mise en place d'une sonde urétérale avec perfusion de sérum physiologique (chaud pour la cryothérapie et froid pour la radiofréquence) durant l'intervention peut permettre de diminuer les risques de survenue de lésions urinaires.

 
Fistule digestive

La littérature rapporte peu de complications digestives à type de fistules, qu'elles soient duodénales, iléales ou coliques. Cela reste néanmoins une complication théorique des TA dont la prévention repose, d'une part, sur la contre-indication des patients à haut risque de complications digestives (adhérences importantes, corticothérapie, anti-angiogénique...), et d'autre part, sur l'utilisation des techniques de décollement (sérum physiologique, gaz, sang...) [158

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À notre connaissance, la nécessité d'une intervention chirurgicale pour plaie digestive reste relativement exceptionnelle [159

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Pneumothorax

La prise en charge de tumeurs du pôle supérieur expose au risque de pneumothorax par un passage transpleural [159

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La mise en place d'un drain thoracique peut s'avérer nécessaire.

 
Thrombophlébite

Une anticoagulation préventive est adaptée après TA des cancers du rein comme toute intervention dans un contexte oncologique. Même si aucune étude in vivo n'a confirmé cette théorie, il semble que la libération de facteurs pro-inflammatoire favorisée par les TA (notamment la cryothérapie) engendre un état de pro-coagulation à l'origine de thrombophlébites.

 
Gestion des complications en post-intervention retardée

 
Sténose urinaire

Les sténoses urétérales, plus fréquentes après radiofréquence, 3 % selon Wah et al. [33

Cliquez ici pour aller à la section Références], sont généralement sévères et définitives imposant une prise en charge urologique spécifique : drainage itératif, résection anastomose ou dérivation chirurgicale [150

Cliquez ici pour aller à la section Références, 157

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Insuffisance rénale

Qu'elle soit transitoire sur nécrose tubulaire aiguë ou définitive, l'insuffisance rénale impose une prise en charge multidisciplinaire avec l'aide des médecins néphrologues. Dans de très rares cas, le recours à une dialyse peut être nécessaire.

 
Insuffisance surrénalienne

La survenue de pic hypertensif [160

Cliquez ici pour aller à la section Références] en post-interventionnel immédiat voire d'une insuffisance surrénalienne [161

Cliquez ici pour aller à la section Références] est relativement rare mais peut engager le pronostic vital du patient. La surveillance des patients à haut risque (surrénale unique et volumineuse tumeur rénale du pôle supérieur) associée à une hydrodissection ou une carbodissection doit permettre de limiter le risque de ce type de complication.

 
Gestion des échecs

 
Définition de l'échec

L'échec primaire d'un TA se définit par la persistance d'un résidu tumoral après ablation. La principale difficulté est de mettre en évidence ce résidu lors des contrôles d'imagerie, la séméiologie post-ablation étant parfois complexe. Il convient en particulier de différencier les prises de contraste inflammatoires post-thérapeutiques d'une prise de contraste tumorale. L'injection de produit de contraste, que ça soit en scanner, IRM ou échographie, est donc indispensable pour identifier formellement un résidu [162

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'aspect morphologique typique d'un résidu tumoral est une prise de contraste au temps artériel ou à la phase veineuse (selon l'aspect de la tumeur primitive avant traitement), située à la périphérie de la zone d'ablation, d'aspect nodulaire ou en croissant (Figure 3). Cette sémiologie reste globalement superposable après radiofréquence et cryoablation [93

Cliquez ici pour aller à la section Références, 134

Cliquez ici pour aller à la section Références, 162

Cliquez ici pour aller à la section Références, 135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En scanner, une prise de contraste est considérée comme significative si elle est supérieure à 10 unités Hounsfield. Il n'y a pas de donnée prospective randomisée comparant l'efficacité du scanner et de l'IRM pour le diagnostic de résidu tumoral. Néanmoins, l'IRM serait supérieure au scanner pour l'analyse précoce de la partie périphérique de la zone de cryoablation (siège le plus fréquent des résidus tumoraux) d'après une étude sur cochon avec confrontation histologique publiée en 2017 [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas d'aspect typique, il est possible de diagnostiquer formellement un résidu dès le premier contrôle [163

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur une série rétrospective de 616 patients, 70 % des échecs étaient constatés 3 mois après traitement [164

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La comparaison de l'imagerie post-interventionnelle aux données radiologiques pré- et per-interventionnelles est utile en cas de doute. En effet, une prise de contraste nodulaire sera d'autant plus suspecte si elle se situe sur la partie périphérique de la boule de glace ou si la relecture des images per-intervention montre que la glace ne couvrait pas la zone de prise de contraste [135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il existe des situations où le premier contrôle reste douteux, sans que l'on puisse établir avec certitude le caractère complet du traitement ou pas. Le suivi avec contrôles itératifs permet le plus souvent de trancher après 1 ou 2 imageries de suivi. En effet, les prises de contraste inflammatoires régressent le plus souvent dans les 6 premiers mois, alors que les prises de contraste tumorales restent stables ou grossissent lors du suivi [143

Cliquez ici pour aller à la section Références, 165

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans de rares cas, l'imagerie peut mettre en évidence des prises de contraste pseudo-tumorales vraisemblablement en rapport avec des granulomes inflammatoires. Il convient de ne pas conclure trop rapidement à une récidive massive et à recontrôler les images [166

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 4).

 
Figure 3
Figure 3. 

IRM injectée au temps artériel en séquence de soustraction 3 mois après cryoablation d'une volumineuse tumeur rénale. En périphérie de la large zone de nécrose (têtes de flèche), il existe une prise de contraste nodulaire précoce (flèche) typique d'un résidu tumoral.

 
Figure 4
Figure 4. 

Remaniements pseudotumoraux post-cryoablation. L'IRM à 6 mois (image de gauche) retrouve une masse prenant le contraste en lieu et place de la zone de traitement. Le contrôle 3 mois plus tard (image de droite, réalisé en raison de l'aspect très atypique de l'imagerie à M6) montre une régression complète des anomalies.

Weight et al. [128

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont réalisé des biopsies percutanées à 6 mois post-ablation (301 lésions traitées chez 264 patients, dont 134 lésions ont été biopsiées). L'efficacité radiologique qui était calculée à 85 % pour la radiofréquence a baissé à 64,8 % après la biopsie. Par contre, pour le groupe cryoablation, tous les patients ayant une biopsie positive, avaient également des signes radiologiques de récidive tumorale. Dans leur conclusion, les auteurs soulignaient que la corrélation entre les images radiologiques et anatomopathologiques après ablation était pauvre et que l'importance clinique de ces cellules tumorales d'allures viables restent à être déterminer. Cependant, la plupart des auteurs ne recommandent pas l'utilisation systématique de la biopsie percutanée pour confirmer le résidu. En effet, l'imagerie semble le plus souvent suffisante pour poser le diagnostic et décider de la suite thérapeutique à donner. De plus, les résidus étant souvent de petite taille, le risque de faux négatif de la biopsie reste élevé. La biopsie percutanée reste indiquée pour trancher dans les cas complexes, en rappelant que son interprétation reste difficile et peut conduire à tort à une récidive tumorale [166

Cliquez ici pour aller à la section Références, 167

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Au total, l'imagerie en coupes avec injection (IRM ou scanner) reste la référence du diagnostic de résidu tumoral. Dans la majorité des cas, un aspect typique et un suivi rapproché permettent d'affirmer le diagnostic après 2 voire maximum 3 contrôles, soit au bout de 3 à 6 mois si les premiers suivis sont faits à 1, 3 et 6 mois. L'interprétation des images scanner ou IRM post-ablation nécessite toutefois une expertise particulière, et doit être réalisée par un radiologue familier avec les techniques d'ablation et les aspects normaux et pathologiques en post-interventionnel. Ainsi, il arrive souvent que le radiologue qui traite le patient soit également celui qui évalue l'efficacité du traitement, que ça soit en première lecture (si le traitement et le suivi sont réalisés dans le même service) ou en deuxième lecture si le radiologue interventionnel est sollicité par le radiologue diagnosticien en cas de doute. Le radiologue interventionnel peut donc parfois devenir juge et partie, ce qui pose alors la question de la subjectivité de l'interprétation. Si le chirurgien évaluait lui-même la pièce de résection, n'aurait-il pas tendance à considérer un traitement limite comme complet ? Cette question mérite d'être posée dans le cadre des traitements ablatifs percutanés. Il n'existe malheureusement pas de données robustes évaluant la concordance intra- et inter-observateur sur ce sujet précis. Une autre limite du suivi radiologique réside dans le seuil de détection des résidus. En effet, un résidu visible en imagerie correspond à un résidu macroscopique (équivalent R2 en chirurgie) alors qu'un résidu microscopique (équivalent R1) ne sera pas décelé lors du suivi initial mais potentiellement lors des contrôles tardifs. La distinction entre résidu microscopique avec évolution tardive et récidive vraie reste donc aléatoire en imagerie.

 
Gestion du traitement incomplet

La difficulté à déterminer une prise en charge adaptée de la récidive vient de l'absence de consensus quant à la définition de la récidive, et d'un niveau de preuve insuffisant par la revue de la littérature. Dans le cahier des charges des TA, outre l'ablation sélective de la tumeur permettant la préservation des fonctions existantes, il convient également de pouvoir retraiter et de revenir au traitement de référence si nécessaire (Figure 5), et cela dans les mêmes conditions que s'il avait été réalisé en première intention. Cette particularité permet d'éviter toute perte de chance pour le patient. Cela est particulièrement important en cas de diffusion de cette technique à des patients plus jeunes qui auraient pu bénéficier d'emblée du traitement de référence. Actuellement, la prise en charge du traitement incomplet doit se comprendre en fonction de la population qui bénéficie du TA. Il paraît alors compréhensible de persévérer le plus souvent dans cette alternative, même s'il convient de réaliser 2 voire 3 interventions, pour obtenir le succès technique. La revue de la littérature ne permet pas de conclure sur une perte de chance carcinologique ou non pour ces patients ayant nécessité de plusieurs TA pour obtenir le traitement complet d'une tumeur.

 
Figure 5
Figure 5. 

Retour au traitement de référence, la néphrectomie partielle, après traitement par cryothérapie. A. Contrôle IRM à 1 mois post-cryothérapie sur rein unique, considéré comme succès technique. B. RCP en fonction du résultat de la biopsie réalisée au début de l'intervention de cryothérapie (carcinome rénal de grade IV de Fuhrman avec composante sarcomatoïde), décision de néphrectomie partielle chez une patiente jeune en excellent état général. C. Anatomopathologie : nodule nécrotique et petit territoire d'un carcinome à cellules rénales, à cellules claires, estimé de grade 2 de Fuhrman de stade pT1a, exérèse complète. D. Aspect en fin d'intervention. Surveillance à 7 ans, pas de signe de récidive, fonction rénale normale.

Dans une revue de la littérature, Kunkle et al. [170

Cliquez ici pour aller à la section Références] confirmaient qu'un retraitement selon les mêmes modalités techniques était généralement réalisé et donnait de bons résultats sans pour autant préciser le taux d'efficacité de ce schéma thérapeutique. Un tableau résume les résultats de grandes séries sur la récidive locale (Tableau 1). À la lecture de ces résultats, et malgré les nombreux biais existant quant à l'interprétation de ces données brutes (tumeur>T1a, publication antérieure à 2007...), il convient de rester très prudent quant à l'utilisation des TA pour le retraitement des récidives locales de cancer du rein.

Si l'on consulte les taux de récidives post-TA des recommandations de l'AUA [171

Cliquez ici pour aller à la section Références], qui caractérisent l'échec du traitement initial comme étant la présence d'une maladie résiduelle après un premier traitement, on retrouve pour la cryothérapie 9,4 % de récidive locale à 19,5 mois en moyenne pour des tumeurs de 2,5cm en moyenne, et pour la radiofréquence 13 % de récidive à 22,9 mois de moyenne pour des tumeurs de 2,8cm en moyenne. Ces taux sont à comparer aux 1,6 % de récidive locale à 20,8 mois de moyenne de la néphrectomie partielle laparoscopique. Pour autant, aucune conduite à tenir n'est préconisée par ces recommandations en cas de traitement incomplet après TA.

Une série de 42 patients publiée par l'équipe de la Cleveland Clinic Foundation [172

Cliquez ici pour aller à la section Références] en 2008 rapportait les alternatives adoptées en cas de traitement incomplet. Trois stratégies de « retraitements » étaient ainsi proposées :

nouvelle TA pour 26 patients : selon la même modalité pour 22 patients et avec la modalité inverse (RFA=>cryothérapie ou cryothérapie=>RFA) pour 4 patients ;
traitement chirurgical pour 11 patients : une néphrectomie partielle était possible dans 2 cas, 7 patients nécessitaient une néphrectomie radicale (la taille tumorale ayant progressé après une surveillance initiale) et 1 intervention était interrompue pour impossibilité de traitement sans dialyse. Une intense fibrose périrénale était relevée par les auteurs ;
traitement médical systémique (immunothérapie) pour 1 patient présentant des récidives locales multiples et une maladie métastatique pulmonaire ;
surveillance pour 1 patient après radiofréquence.

Les auteurs expliquaient que les difficultés de chirurgie post-cryoablation pouvaient en partie s'expliquer par le décollement laparoscopique précryothérapie qui était effectué à cette époque. On peut imaginer que la voie percutanée pure permettrait de limiter en partie ce phénomène. Karam et al. [173

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportaient une courte série de 14 patients ayant nécessité une « chirurgie de sauvetage » (Tableau 2, Tableau 3). Dix d'entre eux avaient préalablement été traités par une radiofréquence percutanée, 3 par une cryoablation percutanée et 1 par une cryoablation laparoscopique. Onze néphrectomies partielles et 3 néphrectomies radicales étaient réalisées à une distance de 26,5 mois du traitement initial, avec quelques difficultés pour 7 patients (dont les 4 patients ayant subi initialement une cryothérapie) dues à de fortes adhérences inflammatoires. Neuf patients sur 14 (64,3 %) présentaient des complications chirurgicales, dont 4 présentaient une complication de grade≥3 de Dindo-Clavien. Seulement 1 patient présentait une marge positive lors de la néphrectomie partielle (millimétrique), la clairance de créatinine moyenne n'était pas différente (66mL/min/1,73m2 en préopératoire, 55mL/min/1,73m2 en postopératoire à une médiane de 26 mois post-chirurgie de rattrapage). Les auteurs concluaient que la néphrectomie partielle post-TA était réalisable moyennant un taux de complications postopératoire plus important.

L'expérience de chirurgie de rattrapage post-TA était également rapportée par Jiménez et al. [174

Cliquez ici pour aller à la section Références] à travers une revue de 27 patients (18 post-cryoablation et 9 post-radiofréquence) (Tableau 4). La néphrectomie partielle était envisageable pour 15 patients (55,5 %) et a pu être réalisée pour 14 patients (1 seule a été interrompue en raison d'une importante fibrose périrénale). Une néphrectomie totale était planifiée chez 12 patients. Six patients présentaient des complications importantes (Dindo-Clavien≥3) et 4 présentaient des complications mineures.

À la lecture de la littérature, il paraît difficile d'établir une conduite à tenir scientifiquement pertinente. Nous proposons ici un diagramme qui pourrait aider à la décision thérapeutique pour la gestion du traitement incomplet (Figure 6). En cas de critères patients contre-indiquant toute chirurgie, l'option du retraitement selon la même modalité paraît la plus licite mais peut être mise en balance avec la surveillance si les critères tumoraux initiaux sont favorables et si la récidive n'est pas trop précoce. En l'absence de contre-indication chirurgicale, en cas de critères tumoraux initiaux limites pour un traitement a priori efficace de la TA, tumeur proche de 4cm, notamment, ou de récidive tumorale précoce, le retour au traitement de référence devrait être privilégié d'emblée car le risque d'échec du retraitement selon la même modalité parait non négligeable.

 
Figure 6
Figure 6. 

Diagramme décisionnel après traitement incomplet de tumeur rénale T1a.

 

 

Conclusion

Après avoir retenu l'indication de thérapie ablative sur les caractéristiques du patient, de la biopsie et de l'imagerie, il conviendra de faire un choix sur le type d'énergie, de voie d'abord, d'imagerie et d'anesthésie pour sa réalisation. Le parcours patient devra valider certaines étapes. Avant l'intervention, le patient devra bénéficier d'une explication détaillée, claire et loyale sur la proposition du choix thérapeutique par rapport au traitement de référence en termes de bénéfices et de risques potentiels. Dès cette phase, l'absence d'exérèse de la tumeur et donc d'évaluation des marges, devra être assimilée par le patient afin qu'il comprenne et accepte de se soumettre à une surveillance radiologique essentielle pour l'évaluation du résultat oncologique. Les orientations de la période per- et périopératoire relèveront, comme habituellement, essentiellement de la responsabilité du thérapeute, elles se feront selon l'expertise de l'opérateur et le plateau technique à disposition, notamment. Enfin, l'ensemble de la période post-intervention se déroulera d'autant mieux que la compréhension et la confiance du patient auront été acquises et que l'analyse de l'imagerie sera établie selon une séméiologie précise et reproductible.

 

Déclaration de liens d'intérêts

A. Gangi et J. Garnon sont proctor pour Galil medical.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   

 



Tableau 1 - Les résultats des principales grandes séries rapportant des récidives locales post-traitement ablatif de cancer du rein.
  Effectif de tumeurs initial  Récidives locales  Retraitement  Récidive post-retraitement  Délai de surveillance 
Cryothérapie première            
Tracy et al. [168 243  9 (3,7%)  3 TA (1 CA et 2 RFA)  1/3 (1 post-CA)  12 à 60 mois 
      4 CR  1/4  6 à 42 mois 
      2 SV 
Hegg et al. [155]
NB : cryothérapie post-NP 
48  5 (9,3%)  2 TA (CA)  3 à 17 mois 
      3 SV 
Schmit et al. [148 88  1 (1%)  1 TA (CA)  12 mois 
RFA première            
Zagoria et al. [151 125  16 (12,8%)  11 (5 CA et 6 RFA)  3 (2/5 CA et 1/6 RFA) 
      2 CR 
      3 SV     
Gervais et al. [152 100  1 (1%)  1 RFA  18 mois 
  143  12 (6,5%)  6 RFA  1/6  45 mois de médiane 
Psutkla et al. [169     6 SV 

 

Légende :
CA : cryothérapie ; CR : chirurgie ; RFA : radiofréquence ; SV : surveillance ; TA : thérapie ablative.
 

Tableau 2 - Résultats de la série de Karam et al. [173]. Complications postopératoires.
Salvage nephrectomy type, n    
Open partial  10 
Robot-assisted partial 
Open radical 
Laparosco pic-assisted radical 
Median (IQR) length of stay, days  5.5 (4.0-8.3) 
Median (IQR) size on pathology, cm  3.1 (25-3.9) 
Final histology, n   
Clear-cell RCC  12 
Papillary RCC 
rVo cancer 
Final pathological Fuhrman grade, n    
Final pathological stagea, n    
pTla 
pTlb 
pT3a 
pTlb 
Focal positive margin, n  
Median (IQR) surgery duration, min  203 (177-265) 
Median (IQR) estimated blood loss, mL  275 (175-675) 
Patients transfused intraoperatively, n  
Median (IQR) lschaemia time, min  20 (16-25) 
Cold ischaemia, n  

 

[a]  American Joint Committee on Cancer 2010.

Tableau 3 - Résultats de la série de Karam et al. [173]. Caractéristiques chirurgicales et anatomopathologiques.
  Total n   Grade  RFA n   RFA %  Grade  Cryoablation n   Cryoablation %  Grade 
Intra-operative complications                 
Pleurotomy  n/a  10  n/a   
Postoperative complications                 
Transfusion  20  75 
Pseudoaneurysm  3a  10  3a   
Pleural effusion  2,3a  10  3a  25 
Pneumonia  10   
Intolerance to oral intake (PEG tube placed)  3a  10  3a   
Ileus  20   
Pancreatitis    25 
Hypertension    25 
Urine leak  3b    25  3b 
Volume overload  10   

 

Légende :
RFA : radiofrequency ablation ; PEG : percutaneous endoscopic gastrostomy ; n/a : not available (non disponible).
 

Tableau 4 - Complications de la chirurgie de rattrapage après cryothérapie ou radiofréquence d'après Jiménez et al. [174].
Pt No.  Ablation type  Surgery performed  EBL (mL)  LOS (days)  Moderate/Severe fibrosis  Intraop/Postop Complications/Events  Clavian Grade 
CA:               
Laparoscopic  Laparoscopic RN  350  Yes  None 
Laparoscopic  Open FN  Not applicable  Yes  Pneumothorax requiring chest tube  IIIa 
Laparoscopic  Open PN  350  Yes  None 
Laparoscopic  Laparoscopic RN  200  Yes  None 
Laparoscopic  Open PN  400  Yes  None 
Laparoscopic  Open PN  250  18  Yes  Postop ileus requiring temporary total parenteral nutrition  II 
Laparoscopic  Open RN  500  Yes  None 
10  Laparoscopic  Open RN  310  Yes  None 
11  Laparoscopic  Laparoscopic RN  1000  Yes  Intraop transfusion  II 
12  Percutaneous  Laparoscopic converted to open FN  1250  Yes  None 
13  Laparoscopic  Open PN  600  17  Yes  Take-back for hemorrhage, redo Tenorrhaphy  IIIb 
14  Percutaneous  Open PN  200  Yes  None 
19  Open  Aborted open PN  200  Yes  None 
20  Laparoscopic  Laparoscopic RN  100  Yes  Fevers without obvious source, responded to antibiotics  II 
23  Percutaneous  Open PN  50  Yes  None 
25  Percutaneous  Open PN  200  No  Delayed hemorrhage requiring embolization  IIb 
26  Percutaneous  Robotic RN  100  No  None 
27  Percutaneous  Open RN  250  Yes  None 
RFA:               
Percutaneous  Laparoscopic converted to open RN  35000  25  Yes  Take-back for hemorrhage, acute kidney injury, multisystem organ failure  IVb 
Percutaneous  Laparoscopic RN  100  No  None 
15  Laparoscopic  Open FN  450  Yes  None 
16  Laparoscopic  Open PN  200  Yes  Pneumothorax, perinephric hemctoma, embolization  IIIa 
17  Percutaneous  Robotic RN  75  No  Diaphragm injury  IIIb 
18  Percutaneous  Open PN  200  No  None 
21  Percutaneous  Open RN  150  Yes  None 
22  Percutaneous  Open PN  400  Yes  Intraop transfusion, ileus, urine leak  II 
24  Percutaneous  Open PN  200  Yes  None 

 

 
 

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