Traduction française de la terminologie commune de l’International Urogynecological Association (IUGA) et de l’International Continence Society (ICS) relative à la prise en charge conservatrice et non pharmacologique des troubles pelvi-périnéau...

25 mars 2019

Auteurs : S. Billecocq, K. Bo, C. Dumoulin, A. Aigon, G. Amarenco, E. Bakker, M. Cornillet-Bernard, S. Crétinon, X. Deffieux, G. Lartigues, M. Loobuick, B. Steenstrup, R. de Tayrac
Référence : Prog Urol, 2019, 4, 29, 183-208
Introduction

Colliger la terminologie concernant les troubles pelvi-périnéaux de la femme à partir d’un consensus basé sur la pratique clinique est devenu un besoin avéré.

Méthodologie

Cet article fait la synthèse des travaux des membres et représentants élus des Comités de standardisation et de terminologie de deux sociétés savantes internationales, à savoir l’International Urogynecological Association (IUGA) et l’International Continence Society (ICS). Ces comités étaient assistés par de nombreux relecteurs experts externes. Un vaste processus de relectures internes et externes, au nombre de neuf, a été mis en place pour étudier en détail chaque définition, les décisions étant prises collectivement (consensus). Préalablement à sa diffusion pour commentaires sur les sites internet de l’ICS et de l’IUGA, le manuscrit a été soumis à l’examen de cinq experts en kinésithérapie/physiothérapie, neurologie, urologie, urogynécologie et soins infirmiers.

Résultats

Une terminologie de la prise en charge conservatrice des troubles pelvi-périnéaux de la femme a été constituée, rassemblant plus de 200 définitions. Elle se fonde sur la pratique clinique, avec les symptômes, signes, évaluations, diagnostics et traitements définis les plus courants. Clarté et facilité d’utilisation ont été les objectifs clefs pour la rendre intelligible aux praticiens et aux stagiaires en formation dans toutes les spécialités impliquées dans les troubles pelvi-périnéaux de la femme. Des révisions régulières sont non seulement prévues mais seront nécessaires pour garder ce document à jour et acceptable par le plus grand nombre.

Conclusion

À l’issue du consensus, un rapport a été élaboré sur la terminologie de la prise en charge conservatrice des troubles pelvi-périnéaux de la femme afin d’apporter une aide significative pour la pratique clinique et encourager la recherche.




 




Préambule


Objectif de la traduction


L'objectif est d'assurer une plus large diffusion des articles de terminologie internationaux réalisés conjointement par les comités de standardisation des sociétés savantes de langue anglaise (IUGA/ICS), auprès des professionnels de santé investis en pelvi-périnéologie français ou francophones (France, Belgique francophone, Suisse francophone, Québec/Canada et autres pays francophones du monde entier).


Méthodologie de la traduction


En accord avec les comités de standardisation de l'IUGA et de l'ICS, la traduction a été réalisée en respectant les étapes suivantes :

choix du manuscrit à traduire en français par un groupe d'experts français ;
validation de ce choix par les membres des comités de standardisation de l'IUGA et de l'ICS et par les comités éditoriaux de leurs revues respectives (Int Urogynecol J et Neurourol Urodyn ) ;
traduction du manuscrit en français par un traducteur accrédité indépendant ;
corrections de la version traduite par un groupe d'experts français ;
rétro-traduction en anglais par un autre traducteur accrédité indépendant ;
corrections de la version retro-traduite par les auteurs de la version originale. Une validation par les comités de standardisation de l'IUGA et de l'ICS peut être demandée ;
publication de la version française traduite et validée par un comité d'experts français ayant effectué le travail de corrections et les auteurs anglo-saxons de la version originale ;
le support financier pour les traductions et rétro-traductions doit être trouvé par le(s) auteur(s) français.


Groupe de lecture


Ce travail de traduction et de validation linguistique a été possible grâce aux membres des comités de standardisation de IUGA et de l'ICS, et a été réalisé sous l'égide de la Société internationale francophone d'urodynamique et de pelvi-périnéologie (SIFUD PP).


Introduction


Il n'existe actuellement aucun document abordant de manière exhaustive la prise en charge conservatrice des troubles pelvi-périnéaux de la femme. Ce rapport est basé sur la terminologie proposée dans les rapports précédents « The standardization of terminology of lower urinary tract function » (terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire : adaptation française de la terminologie de l'International Continence Society) de l'International Continence Society (ICS) [1], « Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction : report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society » (standardisation de la terminologie des fonctions et troubles pelvi-périnéaux : rapport du groupe d'évaluation clinique du plancher pelvien de l'International Continence Society) [2] et « An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction » (traduction française de la terminologie commune International Urogynecological Association [IUGA]/International Continence Society [ICS] sur les troubles de la statique pelvienne chez la femme) [3].


Dans l'usage courant, la terminologie consacrée à la prise en charge conservatrice manque généralement d'uniformité, chaque discipline utilisant souvent sa propre terminologie. La multiplicité des termes employés peut donner lieu à des incertitudes, des confusions et des ambiguïtés involontaires. Cela entrave la constitution d'un corpus de textes ayant trait aux interventions conservatrices. En effet, es termes « thérapie comportementale », « modifications des habitudes de vie », « traitement conservateur », « traitement non chirurgical », « kinésithérapie/physiothérapie », rétroaction biologique ou « biofeedback » et « exercices des muscles du plancher pelvien (MPP) » sont souvent employés de façon interchangeable et parfois incorrecte pour décrire aussi bien des interventions identiques que des interventions différentes. Une terminologie plus standardisée faciliterait la communication et la compréhension interdisciplinaire.


Si des publications scientifiques sont consacrées à certains aspects de la question, la terminologie demande encore à être harmonisée dans plusieurs domaines. Les travaux de Messelink et al. [2] et ceux de de Tayrac et al. [3] portent sur la terminologie relative à l'évaluation et au diagnostic mais n'abordent pas la terminologie des traitements.


Il est nécessaire de disposer d'une description plus complète de la prise en charge de la sphère pelvi-périnéale et des troubles pelvi-périnéaux que celle couramment fournie par les rapports de terminologie existants. Avec le développement de la pratique fondée sur les preuves dans les traitements conservateurs des troubles pelvi-périnéaux tels que le traitement de l'incontinence ou des prolapsus des organes pelviens, la terminologie des prises en charge a évolué mais avec des variantes en fonction de la région et de la discipline.


Un consensus sur la terminologie couramment acceptée est requis. Les termes du titre du présent manuscrit ont besoin d'être définis comme suit :

conservatrice : se limite aux approches non chirurgicales et non pharmacologiques ;
prise en charge : inclut les aspects suivants :
∘
l'évaluation : comprenant l'anamnèse et l'examen clinique ainsi que les examens/tests,
∘
le diagnostic,
∘
la prévention,
∘
le traitement des troubles pelvi-périnéaux ;


sphère pelvi-périnéale : structures situées à l'intérieur du bassin osseux : viscères urogénitales et ano-rectales, muscles du plancher pelvien et leurs tissus conjonctifs, nerfs et vaisseaux sanguins ;
troubles pelvi-périnéaux : faisant suite au rapport Messelink et al. tiré des travaux du groupe d'évaluation clinique du plancher pelvien de l'ICS [2], ce rapport sera axé sur la terminologie de la prise en charge des fonctions et troubles pelvi-périnéaux, en particulier sur les troubles fonctionnels du bas appareil urinaire et ano-rectaux, les prolapsus génitaux, les troubles de la fonction sexuelle et les douleurs pelviennes [4]. La terminologie ayant trait aux douleurs pelviennes et aux troubles fonctionnels ano-rectaux liés aux troubles pelvi-périnéaux s'aligne sur celle des groupes de travail actuels sur les douleurs pelviennes et les troubles fonctionnels ano-rectaux chroniques. La terminologie portera sur les symptômes, les signes et les examens/tests (enrichissant ainsi le rapport Messelink et al. [2]), sur les diagnostics des désordres en lien avec l'état des muscles du plancher pelvien (tout en évitant la répétition du rapport de de Tayrac et al. [3]) ainsi que sur la prévention et le traitement (en tenant compte des nouveaux traitements comme par exemple les exercices et thérapies complémentaires incluant les équipements, et des modifications du mode de vie), aspects non abordés par Messelink et al. [2] et de de Tayrac et al. [3].


Descriptions complémentaires relatives aux termes utilisés dans le présent manuscrit :

cliniciens/praticiens : la prise en charge conservatrice des troubles pelvi-périnéaux peut être assurée par des cliniciens ou des praticiens de différentes disciplines ; il s'agit généralement de kinésithérapeutes/physiothérapeutes, d'infirmiers, de sages-femmes et de médecins. Toutefois, d'autres professions, comme par exemple des intervenants en science de l'exercice/kinésiologues, instructeurs de fitness et des entraîneurs personnels, peuvent également jouer un rôle dans l'éducation, la promotion de la santé et la prévention des troubles pelvi-périnéaux. La terminologie relative aux intitulés acceptés des professions et aux noms des différents types de traitements doit être précisée et des distinctions établies. La « kinésithérapie/physiothérapie » en tant que prise en charge est ainsi assurée par un kinésithérapeute/physiothérapeute diplômé d'État alors que les « traitements conservateurs » et les « activités physiques » ou le « traitement par biofeedback » peuvent être institués par un autre clinicien, selon la législation propre à chaque pays. Dans le présent document, l'accent sera mis sur la prise en charge couramment effectuée par les professionnels de santé effectuant des traitements conservateurs ;
approche pluridisciplinaire : elle concerne ou implique au moins deux disciplines normalement considérées comme étant distinctes [5], par exemple la kinésithérapie/physiothérapie, l'urologie et la gynécologie ;
genre : compte tenu de la spécificité et de la complexité des diagnostics et prises en charge propres à la femme, il semble justifié de vouloir disposer d'une terminologie spécifique au genre féminin. Cependant, nombreux sont les termes définis dans cet article qui ne sont pas spécifiques à la femme et sont identiques pour l'homme, comme la rééducation des MPP et l'électrostimulation. Ce manuscrit n'exclut pas la possibilité d'un manuscrit ultérieur complémentaire consacré aux troubles pelvi-périnéaux chez l'homme.


Méthodologie


Tous les membres des groupes de travail ont été sollicités pour fournir tous les termes existants à leur connaissance dans le domaine. À l'issue de cette première séance de réflexion une liste des termes a été établie et répartie dans différentes catégories : circonstances de survenue, symptômes, signes, méthodes d'examen, tests, diagnostic, prévention et traitement. Cette liste a ensuite été remise à chacun des membres afin qu'il la complète. Dans le but de retrouver les termes omis de la liste, des recherches supplémentaires ont été entreprises à partir des articles de terminologie existants de l'ICS et de l'IUGA, des revues Cochrane et de l'International Consultation on Incontinence (ICI) [6]. Les définitions existantes de termes établis en médecine générale [7, 8], en kinésithérapie/physiothérapie [5] et en science de l'exercice/kinésiologie ou science de l'activité physique ont été utilisées lorsqu'elles étaient disponibles. C'est seulement lorsqu'il n'existait aucune terminologie que de nouvelles définitions ont été introduites. Nous n'avons pas pris en compte ni décrit les aspects touchant à la sensibilité, la fiabilité ou la validité des méthodes de mesure des symptômes, signes et examens/tests, ni ceux concernant les preuves de l'efficacité des traitements définis.


Un accord sur les définitions a été obtenu par consensus. Quand cela était possible, ces définitions étaient élaborées à partir de principes fondés sur les preuves. Cela représentait toutefois un défi dans le domaine de la prise en charge conservatrice dans la mesure où nombreux sont les traitements proposés pour lesquels on ne dispose pas de preuve d'efficacité [9, 10]. Les réunions avec les représentants de l'IUGA et de l'ICS se sont tenues lors des congrès annuels suivants : IUGA Brisbane 2012, ICS Pékin 2012, IUGA Dublin 2013, ICS Barcelone 2013, IUGA-AUGS Washington DC 2014, IUGA Nice 2015.


Dans les publications scientifiques ayant trait à la prise en charge conservatrice des troubles pelvi-périnéaux de la femme, il est recommandé d'utiliser ces termes de référence. Le texte sera le suivant : « les méthodes, définitions et unités sont conformes à la terminologie de référence recommandée par l'International Urogynecological Association (IUGA) et l'International continence society (ICS) concernant la prise en charge conservatrice et non pharmacologique des troubles pelvi-périnéaux chez la femme, sauf indication contraire ».


Évaluation


Symptômes


Symptôme : tout phénomène morbide ou évolution anormale de structures, fonctions ou sensations perçues par la patiente et suggérant une maladie ou un problème de santé. Les symptômes sont exprimés spontanément par le sujet, déduits de l'anamnèse ou éventuellement décrits par l'aidant [3].


Symptômes existants (définis)


1. Symptômes de l'incontinence urinaire (IU) [3].


2. Symptômes liés à la capacité vésicale [3].


3. Symptômes sensitifs [3].


4. Symptômes des phases mictionnelle et post-mictionnelle [3].


5. Symptômes d'un prolapsus génito-urinaire [3].


6. Symptômes des troubles de la fonction sexuelle [3].


7. Symptômes des troubles ano-rectaux [3]1.


8. Infection urinaire [3].


Douleurs du bas appareil urinaire et/ou autres douleurs pelviennes2


1. Douleur (en général) : « sensation ou expérience émotionnelle désagréable associée à des lésions réelles ou possibles des tissus, ou décrite comme telle » [11].


2. Sensibilité à la palpation : sensation de gêne d'inconfort avec ou sans douleur ; gêne inconfort provoqué par la palpation, indique une sensibilité inhabituelle à la pression ou au toucher [12].


3. Douleur aiguë : douleur liée à la phase aiguë d'un traumatisme ou blessure, d'une infection ou d'un autre processus pathologique ou état bien défini.


4. Douleur chronique : douleur persistante ou continue/récidivante observée sur une durée minimum de 6 mois. Si des mécanismes douloureux non aigus de sensibilisation centrale sont bien documentés, la douleur peut être considérée comme étant chronique, indépendamment de sa durée [13, 14].


5. Myalgie : douleur musculaire. Une myalgie du plancher pelvien (symptôme) peut être présente avec ou sans modification du tonus musculaire du plancher pelvien (signe)3.


6. Douleur myofasciale : douleur due à la présence de points gâchettes situés dans les muscles ou leurs fascias [15]4.


Signes


Signe : toute anomalie indicatrice d'une maladie ou d'un problème de santé, décelable à l'examen de la patiente ; une indication objective d'une maladie ou d'un problème de santé [1].


Signes existants (définis)


1. Signes d'incontinence urinaire [3] :

IU [3] ;
incontinence (urinaire) à l'effort [3] ;
incontinence (urinaire) par urgenturie [3] ;
incontinence urinaire extra-urétrale [3] ;
incontinence urinaire à l'effort après réduction d'un prolapsus (incontinence urinaire à l'effort masquée).


2. Signes de prolapsus génito-urinaire [3] :

prolapsus de l'utérus/du col de l'utérus [3] ;
prolapsus du dôme du vagin (colpoptose fundique) [3] ;
prolapsus de la paroi antérieure du vagin [3] ;
prolapsus de la paroi postérieure du vagin [3].


3. Autres examen/signes de la région pelvienne [3] :

anomalies de la vulve [3] ;
prolapsus de la muqueuse urétrale [3] ;
caroncule urétrale [3] ;
diverticule urétral [3] ;
longueur vaginale totale (LVT) : distance entre la partie postérieure du fornix du vagin et l'hymen [16] ;
manÅ“uvre de Valsalva : consiste à effectuer un effort d'expiration forcée, bouche fermée et nez pincé, c'est-à-dire à glotte fermée [7]. La manÅ“uvre de Valsalva est habituellement réalisée en se pinçant le nez avec les doigts comme dans l'effort effectué pour tenter d'équilibrer les pressions dans les oreilles, en avion. Un effort de poussée peut avoir une signification similaire à la manÅ“uvre de Valsalva ; cependant, dans la pratique, l'effort de poussée peut être interprété comme un effort de poussée abdominale destiné à relâcher les muscles du plancher pelvien, par exemple au cours de la défécation ;
toucher vaginal associé à la palpation abdominale [3] ;
élévation du périnée : mouvement vers l'intérieur (en direction ventro-crâniale) de la vulve, du périnée et de l'anus, par exemple au cours d'une contraction des muscles du plancher pelvien ;
descente du périnée : mouvement excessif en direction dorso-caudale de la vulve, du périnée et de l'anus, par exemple lors d'efforts de toux, d'une manÅ“uvre de Valsalva ou d'une poussée abdominale [17, 3] ;
trophique : qui favorise la croissance, la différenciation et la survie cellulaires [8]. C'est l'état normal d'un organe, d'un tissu ou d'une cellule en termes de nutrition, de taille, de nombre, de forme et de fonction. Un appareil génito-urinaire trophique sans carences Å“strogéniques ;
atrophique : diminution de volume du corps ou d'une partie du corps, d'une cellule, d'un organe ou d'un tissu, par rapport à un volume antérieur normal. Cette réduction volumétrique des cellules d'un organe ou d'une partie du corps peut concerner leur nombre, leur taille, voire les deux à la fois. L'atrophie de certaines cellules et organes est normale à certains stades de la vie. La malnutrition, la maladie, l'immobilisation, les blessures et la production excessive ou au contraire insuffisante d'hormones figurent parmi les autres causes possibles [8]5.


4. Signes anaux [18].


5. Signes abdominaux :

globe/distension vésicale/rétention : la palpation abdominale ou la percussion sus-pubienne peuvent indiquer une masse ; il est toutefois possible qu'elle ne soit pas aisément détectable chez les patientes en surpoids ;
irrégularités des os du bassin : indication d'une fracture passée ou d'une agénésie sacrée.


6. Signes neurologiques : anomalies du système nerveux mises en évidence à l'examen physique et reflétant une maladie ou une lésion neurologique sous-jacente. Des signes neurologiques anormaux sont par exemple une modification de la sensibilité, du tonus musculaire ou des réflexes. L'identification de leur présence requiert la réalisation d'un examen neurologique approfondi.


Signes fonctionnels des muscles du plancher pelvien


1. Muscles du plancher pelvien normaux : qui présentent un niveau constant du tonus de repos (sauf lors des phases pré-mictionnelle et mictionnelle et des phases pré-défécatoire et défécatoire), une symétrie et la capacité de se contracter et se relâcher volontairement et involontairement.


2. Fonction contractile normale des muscles du plancher pelvien : fermeture et mouvement vers le haut et vers l'intérieur (en direction ventro-crâniale) des orifices pelviens. Les muscles du plancher pelvien qui fonctionnent normalement peuvent présenter un mouvement (maîtrisé ou limité) en direction dorso-caudale en réponse à une augmentation de la pression abdominale en l'absence d'incontinence ou de prolapsus des organes pelviens.


3. Tonus musculaire : état du muscle, habituellement défini par sa tension au repos, déterminé cliniquement par sa résistance à la mobilisation passive [19, 20, 21]. Le tonus musculaire a deux composantes : la composante contractile, résultant de l'activation à basse fréquence d'un petit nombre d'unités motrices et la composante viscoélastique, qui est indépendante de l'activité neuronale et reflète les propriétés physiques passives de la tension élastique des éléments fibreux du muscle et de la pression osmotique des cellules [19]6 :

hypertonie : augmentation du tonus musculaire liée à la composante contractile ou à la composante viscoélastique qui peut être associée soit à une activité contractile élevée soit à une rigidité passive du muscle, ou les deux [20, 22]. Les termes d'hypertonie d'origine neurologique et d'hypertonie d'origine non neurologique sont préconisés pour décrire le diagnostic et guider la prise en charge ;
hypotonie : diminution du tonus musculaire liée à la composante contractile ou à la composante viscoélastique qui peut être associée soit à une activité contractile réduite soit à une rigidité passive du muscle réduite, ou les deux. Les termes d'hypotonie d'origine neurologique et d'hypotonie d'origine non neurologique sont préconisés pour décrire le diagnostic et guider la prise en charge7.


4. Raideur : résistance à la déformation [23]. La raideur passive se définit comme la relation entre la variation de résistance passive ou force passive (ΔF ) et la variation de longueur (ΔL ), ou ΔF/ ΔL [24]. Le terme ne sera employé que si la raideur est mesurée quantitativement, par exemple à l'aide d'un appareil tel qu'un dynamomètre ou un tonomètre musculaire.


5. Tension : peut avoir la même signification que tonus et raideur. La tension musculaire peut être augmentée ou au contraire diminuée du fait de facteurs exogènes tels que l'importance de la pression appliquée et de facteurs endogènes tels que l'épaisseur/la surface de section transversale du muscle lui-même, la présence de liquide dans le muscle (Å“dème, inflammation), la position (par exemple la position debout par rapport à la position assise) ou une activité neuronale accrue.


6. Spasme : contraction persistante du muscle strié qu'il n'est pas possible de relâcher volontairement. Si la contraction est douloureuse, elle est généralement décrite comme étant une crampe. Les spasmes surviennent à intervalle irrégulier, leur fréquence et leur importance sont variables [25] ; se prolongeant sur plusieurs jours ou plusieurs semaines, ils peuvent être à l'origine d'une contracture.


7. Contracture : raccourcissement involontaire d'un muscle. Cliniquement, une crampe musculaire et une contracture peuvent paraître similaires ; toutefois, les contractures sont sans activité électromyographique et restent silencieuses [26].


8. Crampe : contraction musculaire involontaire et douloureuse qui survient brutalement et peut être passagèrement invalidante. La douleur est intense et localisée. Elle tend à se produire lorsque le muscle est en position raccourcie et contracté, est générée par des unités motrices et se caractérise par des décharges à haute fréquence (20-150Hz) [26]8.


9. Fasciculation : décharge involontaire, spontanée et isolée d'une même unité motrice. L'élément générateur d'un potentiel de fasciculation est l'unité motrice ou son axone, avant ses ramifications terminales. Les fasciculations se caractérisent par des décharges irrégulières de faible fréquence (0,1-10Hz) [26, 5]. Cliniquement, les fasciculations se présentent sous la forme de secousses brèves distinctes. Elles peuvent survenir au repos ou après une contraction du muscle et se prolonger sur plusieurs minutes.


10. Point sensible : sensibilité à la palpation au niveau d'une zone de tissu mou du corps [19].


11. Point gâchette : zone sensible de fibres musculaires contractées qui peut être douloureuse de manière spontanée ou lors d'une stimulation [27]. Le point gâchette est sans activité électromyographique9.


12. Dyssynergie des muscles du plancher pelvien [2] : incoordination des muscles du plancher pelvien et d'un autre groupe de muscles au cours d'une activité fonctionnelle. Il est possible par exemple que les muscles du plancher pelvien ne se relâchent pas correctement pendant la miction ou la défécation.


13. Muscles du plancher pelvien non fonctionnels (modifié d'après Messelink et al.) [2] : aucune activité mesurable des muscles du plancher pelvien en réponse à une consigne de contraction (incapacité à réaliser une contraction volontaire) ou absence de contraction réflexe en réponse à une augmentation de pression abdominale. Ce trouble peut être établi à partir de n'importe quel symptôme du plancher pelvien et de l'observation de l'absence de contraction ou de relaxation du plancher pelvien.


14. Lésion des muscles du plancher pelvien : à la palpation clinique, une lésion des muscles du plancher pelvien est diagnostiquée dès lors qu'au moins l'un des éléments suivants est présent :

discontinuité du muscle puborectal à son insertion sur la branche inférieure du pubis [28] ;
distance de plus de 3,5 travers de doigt entre les deux insertions du muscle puborectal [29, 30] ;
interruption de la continuité du muscle pubo-viscéral entre les branches pubiennes et l'anorectum [31].


15. Caractéristiques de l'activité musculaire :

contraction volontaire maximale (force maximale volontaire, MVF) : effort réalisé pour solliciter le plus grand nombre de fibres musculaires possibles en vue d'obtenir la force maximale [32]. La FMV des muscles du plancher pelvien peut être évaluée par palpation vaginale, à l'aide d'un manomètre et d'un dynamomètre10 ;
force musculaire : capacité d'un muscle à générer de la force [5]. Elle s'exprime généralement sous forme de mesure de la contraction volontaire maximale et par la mesure de la charge maximale que le sujet peut soulever une seule fois (1 RM) pour les mesures dynamiques [32, 33, 34] ;
endurance musculaire : capacité à maintenir la force maximale ou quasi maximale, évaluée en temps pendant lequel la patiente est capable de maintenir une contraction statique ou isométrique maximale, ou en nombre maximum de répétitions d'une contraction développant une force maximale ou quasi maximale que la patiente est capable de réaliser à un pourcentage donné de la 1 RM [35] ;
puissance musculaire : aspect explosif de la force ; c'est le produit de la force par la vitesse de mouvement (force × distance/temps) [35] ;
coordination : propriété du mouvement caractérisée par l'action harmonieuse et fluide de groupes musculaires travaillant ensemble pour produire le mouvement souhaité [5] ;
commande motrice : capacité du système nerveux à contrôler ou commander les muscles que ce soit pour des mouvements déterminés ou d'ajustement postural par attribution de la tension musculaire nécessaire à tous les segments articulaires concernés [36, 5] ;
contraction sous-maximale : contraction sans effort maximal, exprimée en pourcentage du 1 RM ;
contraction synergique : association de plusieurs actions musculaires permettant la réalisation optimale d'une tâche motrice [37] ;
co-contraction : contraction simultanée de deux muscles au minimum. Une co-contraction musculaire peut être synergique (se traduisant par exemple par une augmentation de l'activité motrice) ou bien être contre-productive par rapport à une fonction normale (contraction de muscles antagonistes entraînant un mouvement anormal ou activation de muscles autres que ceux visés, par exemple les muscles fessiers au lieu des muscles du plancher pelvien) ;
contraction antagoniste : contraction d'un muscle ou d'un groupe de muscles ayant un effet inverse à celui recherché (action empêchant le muscle ou le groupe de muscles visé de se contracter).


16. Autres :

hypertrophie : augmentation de la taille (volume) des fibres musculaires [37] ;
atrophie : diminution de la taille des fibres musculaires résultant d'un manque d'activité, d'une maladie ou du vieillissement [38] ;
volume musculaire : volume absolu d'un muscle mesuré par des techniques d'imagerie telles qu'une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une échographie anatomique [39] ;
surface de section transversale anatomique : pour un muscle donné, surface de section transversale la plus importante de toute la longueur du muscle et perpendiculaire (90°) à son axe longitudinal [7] ;
surface de section transversale physiologique : surface totale de la section transversale d'un muscle perpendiculaire à ses fibres [7] ;
souplesse : capacité d'un muscle à s'étirer et à permettre une amplitude de mouvement à une articulation (ou une série d'articulations). La perte de souplesse est définie comme étant une diminution de la capacité de déformation élastique d'un muscle [40] ;
proprioception : messages sensitifs émis par les récepteurs des muscles, des articulations, des capsules et des ligaments qui fournissent des informations concernant la posture et le mouvement [41] ;
extéroception : informations sensorielles fournies par les récepteurs cutanés qui renseignent sur le toucher, les vibrations, la chaleur et le froid [41].


Explorations et imagerie


Les méthodes et instruments utilisés pour les évaluations/examens (par exemple, la palpation, les manomètres, les dynamomètres, l'électromyographie [EMG], les études urodynamiques, l'échographie et l'IRM) doivent tous être décrits dans le détail, leur sensibilité (capacité de détecter de légers changements dans la mesure), leur fidélité et leur validité doivent être précisées [42].


Explorations existantes (définies)


Bilan urodynamique


Le bilan urodynamique est l'étude fonctionnelle du bas appareil urinaire [3] :

débitmétrie [3] ;
volume résiduel (résidu post-mictionnel) [3] ;
cystomanométrie [3] ;
étude pression/débit [3] ;
évaluation de la fonction urétrale [3] :
∘
mesure de la pression urétrale [3],
∘
pression abdominale de fuite (PAF) ou seuil de pression de fuite à l'effort [3].



Calendrier mictionnel des fréquences/volumes (niveau 2)


Recueil des horaires des mictions ainsi que des volumes mictionnels pendant au moins 24h. Les données cliniques obtenues seront généralement plus intéressantes si le recueil s'effectue sur deux ou trois jours (pas obligatoirement successifs) [3].


1. Calendrier mictionnel des fréquences/volumes+apports hydriques (niveau 3) : en complément du calendrier mictionnel de niveau 2, le calendrier mictionnel de niveau 3 fournit des informations sur les apports hydriques, les protections utilisées, le nombre d'épisodes d'incontinence et la sévérité de l'incontinence [3].


Pad test


Quantification des pertes d'urine pendant toute la durée du test. Ces pertes sont déterminées à partir de l'augmentation de poids des protections urinaires (pesée des protections avant et après le test) [3].


Imagerie échographique


1. Lésions des muscles du plancher pelvien : le diagnostic repose sur l'échographie avec mise en évidence d'au moins l'un des critères suivants :

désinsertion du muscle puborectal de la paroi ipsilatérale mise en évidence sur les trois coupes centrales, dans le plan de dimension minimale (avulsion complète) ;
désinsertion du muscle puborectal de la paroi ipsilatérale mise en évidence sur au moins une coupe, dans le plan de dimension minimale (avulsion partielle) [43] ;
distance de plus de 2,5cm entre l'insertion du muscle élévateur de l'anus sur le rameau pubien inférieur et le centre de l'urètre [44].


2. Position des muscles du plancher pelvien dans le bassin : peut se mesurer dans le plan sagittal par rapport à des repères définis ; elle peut être liée à des troubles pelvi-périnéaux (élévation ou descente du plancher pelvien).


3. Dimensions hiatales : surface ou aire interne du hiatus de l'élévateur de l'anus, diamètres antéropostérieur et transversal du hiatus de l'élévateur de l'anus (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Dimensions du hiatus de l'élévateur de l'anus mesurées par échographie transpérinéale (reproduit avec l'aimable autorisation d'Ingeborg Hoff Braekken). Inferior pubic ramus : rameau pubien inférieur ; SP : symphyse pubienne ; LHap : hiatus de l'élévateur de l'anus - diamètre antéropostérieur ; LHrl : hiatus de l'élévateur de l'anus - diamètre transversal droite/gauche ; LHarea : aire interne au hiatus de l'élévateur de l'anus t : épaisseur du muscle pubo-viscéral.

Levator hiatal dimensions measured using transperineal ultrasound (with permission from Ingeborg Hoff Braekken).




Imagerie radiologique


Examen vidéo-urodynamique, urographie intraveineuse (UIV), cystomanométrie permictionnelle, défécographie, colpocystodéfécographie.


Imagerie par résonance magnétique


1. Lésions des muscles du plancher pelvien : peuvent représenter des lésions très diverses, de la désinsertion d'un seul faisceau à la désinsertion complète du muscle de son origine. Il n'existe actuellement aucun système universellement accepté concernant le diagnostic et l'évaluation de l'importance de la lésion. Pour l'essentiel, on considère qu'il y a anomalie lorsque la morphologie de la partie pubo-viscérale du muscle élévateur de l'anus diffère de ce qui est observé chez les femmes nullipares normales [45]. Plusieurs équipes ont étudié les lésions du muscle élévateur de l'anus à l'IRM, les définissant par la présence d'au moins l'un des critères suivants : absence de fibres du muscle pubo-viscéral sur une coupe de 4mm au minimum ou sur au moins deux coupes adjacentes de 2mm, à la fois dans le plan transverse et dans le plan frontal/coronal [46]. La sévérité de la lésion peut être évaluée à partir du volume de muscle atteint, avec une répétabilité raisonnable entre les différents examinateurs d'un même groupe [47]. L'atteinte de plus de la moitié du volume musculaire est associée avec la présence de prolapsus génito-urinaires [48].


2. Position des muscles du plancher pelvien dans le bassin : localisation des muscles du plancher pelvien dans le plan sagittal par rapport à des repères définis. Il peut y avoir une élévation ou une descente périnéale.


Palpation


Examen consistant à utiliser les doigts ou la main à des fins d'évaluation pour recueillir des informations sur les tissus. La palpation digitale des muscles du plancher pelvien a été décrite par Messelink et al. (Figure 2) [2].


Figure 2
Figure 2. 

Palpation digitale des muscles du plancher pelvien (reproduit avec l'aimable autorisation des sujets apparaissant sur la photographie et du photographe Andreas Birger Johansen).

Digital palpation of the pelvic floor muscles (with permission from subjects in photo and photographer Andreas Birger Johansen).




Manomètre


Un manomètre est un dispositif mesurant la pression.


Examen manométrique du plancher pelvien


Mesure de la pression de repos ou de l'augmentation de la pression générée pendant la contraction des muscles du plancher pelvien à l'aide d'un manomètre relié à un capteur de pression introduit dans l'urètre, le vagin ou le rectum. Les appareils de manométrie du plancher pelvien mesurent la pression en mmHg, en hPa ou en cmH2 O [42]11. Il est recommandé de convertir les données dans l'unité standard du système international d'unités (hPa) (Figure 3, Figure 4).


Figure 3
Figure 3. 

Manomètre Peritronâ„¢ (reproduit avec l'aimable autorisation de Laborie).

Peritronâ„¢ manometer (with permission from Laborie).




Figure 4
Figure 4. 

Illustration graphique de mesures manométriques des muscles du plancher pelvien (reproduit avec l'aimable autorisation de l'illustratrice Ingeborg Hoff Braekken). MVC : contraction volontaire maximale. Endurance musculaire locale (local muscular endurance ). Pression de base (resting pressure ).

Graphical illustration of pelvic floor muscle manometry readings (with permission from illustrator Ingeborg Hoff Braekken).




Périnéomètre : mis au point par Kegel, c'est le premier dispositif mesurant la pression intravaginale induite par les muscles du plancher pelvien à l'aide d'une sonde reliée à un manomètre [49]12.


Dynamomètre


Un dynamomètre est un appareil mesurant la puissance ou la force [8].


Examen dynamométrique du plancher pelvien


Mesure les forces des muscles du plancher pelvien au repos et lors de contractions, à l'aide de jauges de contrainte montées sur les branches du spéculum (dynamomètre) qui est introduit dans le vagin [50]. Le dynamomètre exprime la force en newtons (N=1kg×m/s2) (Figure 5, Figure 6)13.


Figure 5
Figure 5. 

Spéculum dynamométrique, Ann Arbor, États-Unis. Il est à noter que dans la pratique les jauges du spéculum sont recouvertes d'un préservatif (reproduit avec l'aimable autorisation de J.A. Ashton-Miller, R. Zielinski, J.O. DeLancey, J.M. Miller).

Ann Arbor, USA Dynamometer speculum. Note that the bills of the speculum are covered by a condom in actual use (with permission from Ashton-Miller JA, Zielinski R, DeLancey JO, Miller JM.).




Figure 6
Figure 6. 

Dynamomètre de Montréal (plancher pelvien), Canada (avec l'aimable autorisation de Chantal Dumoulin).

Montreal, Canada, Dynamometer apparatus (with permission from Chantale Dumoulin).




Électromyographie


L'électromyographie (EMG) consiste à enregistrer les potentiels électriques générés par la dépolarisation des fibres musculaires.


Diagnostic électromyographique


Le diagnostic par électromyographie se fonde sur l'appréciation de l'état du muscle (processus pathologique musculaire) et repose sur l'enregistrement et l'analyse de l'activité électrique générée par le muscle [36]14.


1. EMG intramusculaire : insertion d'une électrode-fil ou d'une électrode-aiguille dans le muscle afin d'enregistrer les potentiels d'action des unités motrices15.


2. Électromyographie de surface : électrodes placées sur la peau du périnée ou dans l'urètre, le vagin ou le rectum (Figure 7)16.


Figure 7
Figure 7. 

Appareil de rétroaction biologique (biofeedback ) par EMG de surface NeuroTrac® Myoplus Pro de Verity Medical (inclut l'électrostimulation) (avec l'aimable autorisation de Quintet, Norvège).

Verity Medical NeuroTrac® Myoplus Pro surface EMG biofeedback apparatus (also incorporating electrical stimulation) (with permission from Quintet, Norway).




Évaluation de la douleur


Évaluation de la douleur


L'évaluation de la douleur consiste à réaliser une évaluation initiale, puis continue et régulière de l'intensité de la douleur, de la qualité de vie, des croyances, des émotions et du comportement en lien avec la douleur (au moyen de consultations directes ou de questionnaires). Des tests ou examens sont réalisées afin d'identifier les syndromes douloureux bien définis, de repérer les syndromes prêtant à confusion ou d'exclure un syndrome douloureux.


1. Mesure de la douleur : la mesure de la douleur ne peut être que subjective. Les résultats rapportés par les patientes sont obtenus au moyen des instruments suivants :

échelle numérique (EN) : permet d'évaluer la douleur de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur extrême), les demi-points sont indiqués [51, 52] ;
échelle visuelle analogique (EVA) : ligne horizontale de 10 cm portant les mêmes indications que celles de l'échelle numérique à ses extrémités ;
il est possible d'avoir recours à une échelle verbale simple, qualifiant la douleur, par exemple comme « absente », « légère », « modérée » ou « intense »17.


2. Cartographie de la douleur : identification des éléments générateurs de douleur à l'aide de méthodes diagnostiques telles que des questionnaires, la palpation digitale, l'EMG, la mesure quantitative du seuil de perception sensitive, les injections de points gâchettes, les blocs anesthésiques et l'imagerie :

questionnaires : plusieurs questionnaires de la douleur peuvent être utilisés pour évaluer les douleurs musculo-squelettiques du bassin ; le choix du questionnaire sera déterminé de façon à être le plus adapté au trouble pelvi-périnéal présent : le questionnaire de la douleur de Saint-Antoine (adaptation française du McGill Pain Questionnaire) [53], le questionnaire sur les troubles pelvi-périnéaux (Pelvic Floor Distress Inventory [PFDI]) [54], le questionnaire Female Sexual Function Index (FSFI) [55], l'échelle Female Sexual Distress Scale (FSDS, score de détresse sexuelle chez la femme) [56], le questionnaire Pelvic Pain and Urgency (PUF/Frequency Questionnaire, score de douleurs pelviennes, urgenturie et pollakiurie) [57] ;
schéma des zones douloureuses : schéma représentant une silhouette du corps humain, de face et de dos (ou de toute partie pertinente du corps), sur lequel la patiente indique, par un dessin, un trait ou un repère, les zones douloureuses en précisant l'importance de la douleur perçue [58] ;
liste des zones douloureuses : liste de propositions de régions anatomiques parmi lesquelles la patiente sélectionne les zones concernant sa plainte ;
mesure du tonus musculaire : il n'existe pas d'instrument unique permettant de mesurer toutes les composantes du tonus musculaire. Certains instruments sont à même de mesurer des aspects du tonus tels que la contractilité, la raideur ou l'élasticité. Des techniques utilisant des appareils peuvent contribuer à l'évaluation valide et fiable du tonus musculaire, comme par exemple l'électromyographie de surface (EMGs), l'électromyographie utilisant une aiguille-électrode monopolaire ou concentrique, la dynamométrie, l'échographie 4D, l'élastométrie, la tonométrie musculaire ;
injection du point gâchette au moyen d'une aiguille insérée dans le point gâchette (dry needling ) : test diagnostique destiné à vérifier que le point gâchette identifié est à l'origine de la douleur. La technique est identique à celle utilisée dans le traitement des points gâchettes ;
imagerie : évaluation spécifique aux tissus recherchant la présence d'un traumatisme ou d'une anomalie morphologique susceptible d'être liés à la douleur ressentie. La radiographie, l'échographie anatomique ou l'IRM peuvent être utilisés.


Diagnostics


Diagnostic : acte ou procédé consistant à identifier ou à déterminer la nature et la cause d'une maladie ou d'une lésion d'après les antécédents de la patiente, son examen et une analyse de ses résultats d'examens de laboratoire, et du jugement tiré de cette évaluation [59].


Un diagnostic de trouble pelvi-périnéal repose sur les informations recueillies chez la patiente en termes de symptômes, de signes et de toute exploration diagnostique pertinente. Le lecteur est invité à se reporter à l'article de de Tayrac et al. concernant la terminologie des six diagnostics de troubles pelvi-périnéaux les plus fréquents, à savoir l'incontinence urodynamique à l'effort, l'hyperactivité détrusorienne, le prolapsus génito-urinaire, la dysurie, l'hypersensibilité vésicale et les infections urinaires à répétition [3].


Diagnostic ano-rectal supplémentaire


1. Local (fissures, hémorroïdes) [18].


2. Incontinence fécale [18].


3. Dyschésie rectale [18].


4. Rectocèle [18].


5. Entérocèle/sigmoïdocèle [18].


6. Intussusception [18].


7. Prolapsus de la muqueuse interne [18].


8. Abcès/fistule [18].


Syndromes douloureux


1. Syndrome douloureux pelvien chronique : douleur persistante perçue au niveau de structures liées au bassin, en l'absence d'infection avérée ou d'autre processus pathologique local manifeste qui soit susceptible d'être à l'origine de la douleur. Ce syndrome est fréquemment associé à des conséquences négatives qu'elles soient cognitives, comportementales, sexuelles ou émotionnelles, et à des symptômes évocateurs de troubles fonctionnels urinaire, de dysfonctions sexuelle, ano-rectale ou gynécologique [14].


2. Syndrome douloureux chronique des muscles du plancher pelvien : survenue d'épisodes douloureux persistants ou récurrents au niveau des muscles du plancher pelvien, en l'absence de processus pathologique avéré ou bien défini. Ce syndrome est fréquemment associé à des conséquences négatives qu'elles soient cognitive, comportementale, sexuelles ou émotionnelle, et à des symptômes évocateurs de troubles fonctionnels urinaire, de dysfonctions sexuelle, ano-rectale ou gynécologique [14]18.


Dysfonction sexuelle féminine


Toute modification des sensations et/ou de la fonction normale exprimée par la patiente à l'occasion d'une activité sexuelle [3].


1. Dyspareunie [3].


2. Pénétration obstruée [3].


3. Laxité vaginale [3].


Traitements


Termes généraux


Comportement


C'est la manière de se comporter, notamment envers les autres. Les sciences du comportement sont l'étude du comportement humain [60].


1. Thérapie comportementale : type de psychothérapie qui tente de modifier des comportements inadaptés observables en les remplaçant par une réponse ou un ensemble de réponses nouvelles à un stimulus donné. Les techniques de traitement font appel à des méthodes, des concepts et des procédures issus de la psychologie expérimentale ; elles comprennent l'apprentissage de l'affirmation de soi, la thérapie par aversion, le renforcement positif ou organisation des contingences (contingency management ), l'immersion (flooding ), le modelling , le conditionnement opérant et la désensibilisation systématique. Elle est également appelée modification du comportement [12]19.


2. Thérapie cognitive : le terme s'applique à diverses méthodes de traitement des troubles mentaux et émotionnels aidant une personne à modifier ses positions, ses perceptions et ses schémas de pensée, l'amenant à une vision réaliste à partir d'une analyse rationnelle sur elle-même et les situations rencontrées. Ces techniques sont souvent utilisées en association avec des principes de thérapie comportementale [12].


3. Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : les techniques de thérapie cognitive sont fréquemment utilisées en association avec les principes de la thérapie comportementale, cela est regroupé sous le vocable thérapie cognitivo-comportementale [12].


Kinésithérapie/physiothérapie


La kinésithérapie/physiothérapie fait intervenir « l'utilisation de connaissances et de compétences propres au kinésithérapeute/physiothérapeute » ; c'est une pratique clinique ou approche thérapeutique assurée exclusivement par un kinésithérapeute/physiothérapeute, ou sous sa direction et sa responsabilité » [61]20.


Adhésion


L'adhésion décrit dans quelle mesure le comportement d'une patiente est en adéquation avec le protocole de soins et/ou le schéma thérapeutique convenu, tel qu'il a été recommandé par le professionnel de santé [62]. Cette notion ne se rapporte pas à l'intervention elle-même, mais plutôt à l'engagement de la patiente à modifier son comportement de façon à respecter les termes de l'intervention21.


Observance


L'observance décrit dans quelle mesure le comportement d'une patiente est conforme au protocole de soins et/ou au schéma thérapeutique recommandé par leur professionnel de santé [63]22.


Traitement multimodal (ou traitements combinés)


C'est le recours concomitant à plusieurs interventions pour une seule affection qui se manifeste par un symptôme unique ou par de multiples symptômes. Il s'agit, par exemple, d'un traitement médicamenteux associé à des exercices du plancher pelvien.


Traitement d'appoint : tout traitement ou modalité utilisé pour renforcer ou compléter l'action du traitement principal. Dans les traitements conservateurs, les traitements d'appoint font souvent référence à l'utilisation d'appareils ou à l'instauration d'un traitement secondaire destiné à compléter l'action du traitement principal, par exemple une rééducation pelvi-périnéale s'aidant d'une rétroaction biologique (biofeedback ) ou l'usage d'une électrostimulation neuromusculaire pour accroître les effets de la rééducation pelvi-périnéale.


Prévention


La prévention consiste à éviter ou à diminuer le risque de maladie ou de handicap. Il s'agit de mesures destinées à ralentir ou à arrêter la survenue d'affections ou de troubles tant mentaux que physiques ; elles visent à diminuer au maximum les effets invalidants d'une maladie ou d'une déficience ou à réduire la sévérité ou la durée d'une affection [5].


1. Prévention primaire : prévention de l'apparition d'une maladie dans une population prédisposée ou susceptible de l'être par la prise de mesures spécifiques telles que des interventions de promotion de la santé [5].


2. Prévention secondaire : mesures visant à limiter la durée d'une maladie, à en réduire la sévérité et limiter les séquelles grâce à un diagnostic précoce et une intervention rapide [5].


3. Prévention tertiaire : mesures destinées à limiter le degré de handicap et à favoriser la réadaptation et la récupération fonctionnelle chez les patientes atteintes de maladies chroniques irréversibles [5].


Mode de vie


Modification du mode de vie


C'est la mise en application de mesures pour prendre en charge des problèmes de santé liés au mode de vie, comme par exemple le passage à une alimentation saine, la pratique régulière d'une activité physique et l'arrêt du tabac. Les modifications du mode de vie énumérées ci-dessous peuvent aider à traiter les troubles pelvi-périnéaux, soit en association avec d'autres mesures interventionnelles soit en tant que seule et unique prise en charge.


1. Apports hydriques/restriction hydrique : les apports hydriques correspondent à la consommation de liquides sur 24 heures. La restriction hydrique est la limitation de la consommation de liquides à des quantités prescrites sur une période de 24 heures. Ces mesures sont souvent instituées dans le cadre d'une rééducation vésicale.


2. Modification du régime alimentaire : modification ou ajustement de l'alimentation afin de traiter des troubles digestifs (constipation, incontinence fécale, etc.) ou des troubles urinaires (incontinence urinaire, urgenturie, etc.), par exemple en augmentant la teneur en fibres pour traiter la constipation. Les modifications apportées au régime alimentaire doivent être précisées dans le détail.


3. Régime d'exclusion : forme de modification du régime alimentaire. Régime conçu pour mettre en évidence les aliments à l'origine des symptômes de la patiente : les aliments auxquels la patiente est susceptible d'être hypersensible sont un à un retirés de l'alimentation jusqu'à ce que celui responsable des symptômes soit découvert. Ce régime est fréquemment utilisé chez les patientes présentant une incontinence fécale, une urgenturie ou une incontinence par urgenturie (élimination des irritants vésicaux de l'alimentation) [64, 65].


4. Activité physique : tout mouvement corporel généré par les muscles du squelette qui entraîne une augmentation importante des dépenses énergétiques par rapport au repos. L'activité physique peut être réalisée dans le cadre du travail, des déplacements, des travaux ménagers et d'autres tâches domestiques ainsi que pendant des loisirs en faisant du sport et d'autres activités d'entretien physique et de remise en forme [66]23.


Conseils et accompagnement psychologique


Il s'agit d'une assistance et de conseils fournis par des professionnels en vue de résoudre des problèmes personnels et psychologiques [7]. Ce type d'intervention peut s'inscrire dans la prise en charge assurée par le professionnel de santé, quel qu'il soit.


1. Éducation de la patiente : elle consiste à fournir à la patiente les informations lui permettant de comprendre son trouble, lui donnant ainsi les moyens de jouer un rôle actif dans sa prise en charge (Figure 8) [67].


Figure 8
Figure 8. 

Education de la patiente au fonctionnement des muscles du plancher pelvien (reproduit avec l'aimable autorisation de Women's and Men's Health Physiotherapy ).

Patient education of pelvic floor muscle function (with permission from Women's and Men's Health Physiotherapy).




2. Entretien motivationnel : technique d'entretien directif, centré sur la patiente ; il a pour but d'amener la patiente à modifier son comportement en l'aidant à explorer son ambivalence et à la résoudre. Comparativement à un entretien non directif, l'entretien motivationnel est orienté avec davantage de précision et il est mieux ciblé. L'exploration de l'ambivalence et sa résolution sont ses objectifs principaux. Le professionnel assurant l'accompagnement psychologique est intentionnellement directif dans la recherche de ces objectifs [68].


3. Stratégies d'ajustement (coping ) : intervention destinée à aider la patiente à vivre avec sa maladie aussi bien que possible compte tenu des circonstances, à recouvrer le sentiment de maîtriser la situation, à procéder aux adaptations nécessaires de son mode de vie et à avoir une approche positive plutôt que négative [67].


4. Auto-soins : ensemble des activités de la vie quotidienne réalisées par la patiente, concernant par exemple la mobilité dans le lit, les transferts, la marche, l'habillage, la toilette, le bain, les repas, l'usage des toilettes [5].


5. Auto-prise en charge : diverses méthodes auxquelles le sujet a recours en vue de venir à bout de ses difficultés sans faire appel à des soignants professionnels [5].


6. Sentiment d'auto-efficacité personnelle : conviction d'une patiente sur ses capacités à adopter les comportements nécessaires en vue d'exécuter avec succès un ensemble défini de tâches [69].


Mictions à heures fixes


C'est le passage aux toilettes à des heures fixes similaires aux habitudes mictionnelles de la patiente. Ce protocole est mis en place de manière progressive en utilisant des techniques de relaxation et de détournement de l'attention destinées à contrôler l'urgenturie [70]. Les protocoles de miction à heures fixes ont été subdivisés en rééducation vésicale, rééducation vésicale personnalisée et mictions stimulées (incitation à la miction) [71].


Rééducation vésicale


Autrefois, la rééducation vésicale a pu être dénommée sous plusieurs appellations. Cette technique consiste à éduquer la patiente et à instaurer un protocole de mictions à heures fixes imposées, l'intervalle entre deux mictions étant progressivement ajusté. La rééducation vésicale a pour but spécifique de corriger de mauvaises habitudes mictionnelles chez les patients avec pollakiurie, d'améliorer le contrôle chez les patients avec une urgenturie, d'allonger l'intervalle entre deux mictions, d'augmenter la capacité vésicale, de réduire les épisodes d'incontinence et de rétablir la confiance de la patiente dans sa capacité à contrôler sa vessie (modifié d'après Moore et al. [71])24.


Mictions programmées


Les mictions programmées s'inscrivent dans le cadre d'une assistance aux patientes qui sont dans l'impossibilité d'aller aux toilettes de façon autonome. Il s'agit pour les soignants de mettre en place des horaires de miction à heures fixes qui doivent ensuite être suivis [71].


Rééducation vésicale personnalisée


La rééducation vésicale personnalisée consiste à établir des horaires de mictions correspondant au comportement mictionnel de la patiente tel qu'indiqué dans son calendrier mictionnel. Les horaires de passage aux toilettes sont fixés en prévoyant un intervalle plus court que celui observé dans le comportement mictionnel de la patiente et qui précède le moment où les épisodes d'incontinence sont attendus [71].


Incitation à la miction


Cette technique est utilisée pour que la patiente prenne l'initiative de ses mictions en demandant de l'aide aux soignants qui, de leur côté, utilisent le renforcement positif, souvent en association avec un protocole de mictions à heures fixes imposées, généralement toutes les 2 heures [71].


Autres techniques visant à restaurer la continence (contrôle des fonctions vésicales et intestinales)


D'autres techniques consistent à détourner l'attention de la patiente de son trouble en lui faisant exécuter des tâches. Dans l'incontinence par urgenturie, il peut s'agir par exemple de demander à la patiente d'effectuer un compte à rebours à partir de 100 dans un délai de 7 secondes, de réciter un poème, d'effectuer des exercices respiratoires, de lire ou de travailler.


Techniques destinées à supprimer l'urgenturie


Ce sont des méthodes ou manÅ“uvres qui sont utilisées pour diminuer la sensation d'urgenturie. Elles peuvent comprendre le détournement de l'attention, la contraction des muscles du plancher pelvien, la pression exercée sur le périnée obtenue par exemple en faisant s'asseoir la patiente sur une chaise dure, la relaxation et la respiration, la flexion plantaire des orteils ou la flexion plantaire de la cheville.


Double miction (ou double vidange)


Cette technique consiste à apprendre à la patiente à uriner, à se détendre, puis à uriner de nouveau [59].


Dynamique défécatoire


La dynamique défécatoire est une technique posturale et respiratoire visant à aider à la défécation. Mécaniquement, elle fait appel à une coordination du diaphragme, des muscles abdominaux et des muscles du plancher pelvien, l'objectif étant de maintenir le soutien rectal tout en relâchant le sphincter anal avec une expulsion suffisante pour être efficace [72, 73].


Règles d'hygiène défécatoire


Les conseils d'hygiène défécatoire ont pour but d'établir une évacuation des selles prévisible et régulière en informant la patiente sur la nécessité de suivre une routine pour parvenir à une réponse contrôlée face à des besoins urgents d'aller à la selle ou des urgences fécales (recommandation du National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE] modifiée) [74]25.


Activités physiques et sportives/entraînement physique


Les activités physiques et sportives sont des formes d'activité de loisir habituellement effectuées de manière répétée sur une période prolongée (entraînement physique) avec des objectifs spécifiques tels que l'amélioration de la forme physique, les performances physiques ou la santé [66]. L'entraînement physique comprend l'entraînement à l'endurance ainsi que les exercices développant la force, la souplesse et le contrôle moteur (y compris l'équilibre), tous étant susceptibles de s'appliquer aux muscles du plancher pelvien.


Exercices thérapeutiques


Il s'agit d'interventions destinées à améliorer au maximum les capacités fonctionnelles. Elles comprennent un large éventail d'activités visant à améliorer la force musculaire, l'amplitude du mouvement (y compris la longueur du muscle), la santé cardiovasculaire et la souplesse, ou à augmenter les capacités fonctionnelles d'une personne de toute autre manière [5].


Rééducation/réadaptation : aide un sujet à recouvrer des compétences et aptitudes perdues suite à une maladie, un traumatisme ou une immobilisation, permettant ainsi au sujet présentant une incapacité fonctionnelle de retrouver une autonomie maximale, proportionnelle à ses propres limites.


Modalités des exercices de rééducation


Les modalités de la rééducation ne concernent pas uniquement le type d'activité à exécuter (par exemple la marche rapide, le jogging ou la natation, le renforcement de la force musculaire), mais elles ont également trait au rythme recommandé pour cette activité (à savoir une activité continue ou une activité intermittente). Il convient de préciser la durée de l'exercice et les périodes de repos en cas d'activité intermittente [66]. Nous encourageons les auteurs à décrire précisément toutes les composantes de la modalité de l'exercice ainsi que leur dosage.


1. Rééducation musculaire : exercices destinés à augmenter la force, l'endurance, la puissance, la souplesse ou le relâchement volontaire musculaire :

renforcement musculaire : exercice contre résistance élevée (proche des contractions maximales) avec peu de répétitions, l'objectif étant d'augmenter le volume musculaire et d'induire des adaptations neuronales ;
résistance : niveau de force opposé au mouvement [39] ;
dispositif visant à augmenter la résistance : tout objet utilisé pour augmenter la résistance à une contraction, par exemple des haltères ;
dispositif vaginaux visant à augmenter la résistance : dispositif introduit dans le vagin où il est gonflé ou dispositif à ressort pour augmenter la résistance à la contraction ;
entraînement à l'endurance musculaire locale : exercice effectué à faible charge et répété de nombreuses fois ou en maintenant la contraction pour une durée prolongée ;
entraînement en puissance musculaire : tout exercice ayant pour but d'augmenter la puissance musculaire ; peut être proche des exercices destinés à augmenter la force maximale et/ou des contractions rapides26 ;
surcharge : situation dans laquelle il est demandé au corps d'effectuer des exercices dépassant ce à quoi l'appareil neuromusculaire est habitué lors d'activités normales. Une adaptation à l'entraînement se produit en réponse à une « surcharge » progressive [75] ;
surcharge progressive : augmentation graduelle du stress imposé au corps pendant un entraînement physique [76] ;
désentraînement : interruption de l'entraînement, mais également diminution, programmée ou non, du nombre des exercices ou de leur intensité [77] ;
entraînement d'entretien : programme destiné à prévenir la perte du niveau atteint ;
contraction isométrique/statique : action musculaire caractérisée par l'absence de modification de la longueur totale du muscle ou de l'angle articulaire [77] ;
contraction isotonique : action musculaire où la tension développée par le muscle reste presque constante alors que le muscle se raccourcit [78] ;
contraction excentrique : action musculaire caractérisée par un allongement du muscle de façon contrôlée [77]27 ;
répétition : exécution d'un cycle complet, de la position de départ jusqu'à la fin du mouvement, puis la reprise du cycle [75], par exemple une contraction des muscles du plancher pelvien avec relaxation volontaire ;
série : nombre de fois que des exercices sont répétés selon un nombre défini [33], par exemple trois séries de 12 contractions des muscles du plancher pelvien ;
exercices du plancher pelvien (EPP) : exercices visant à améliorer la force des muscles du plancher pelvien, leur endurance, leur puissance, leur relaxation ou un ensemble de ces paramètres ;
exercices de Kegel : contractions des muscles du plancher pelvien ou exercices des muscles du plancher pelvien. Ainsi nommés d'après Arnold Kegel, gynécologue américain qui le premier a décrit l'effet clinique des exercices du plancher pelvien à la fin des années 1940 [49]. Nous recommandons l'emploi du terme « exercices du plancher pelvien » (EPP) (plutôt que du terme « exercices de Kegel ») pour désigner des exercices qui ciblent spécifiquement les muscles du plancher pelvien ;
exercices du plancher pelvien personnalisés : programme d'exercices adapté à la patiente et visant à corriger les anomalies particulières de la structure ou fonction des muscles du plancher pelvien, à partir d'une évaluation de la capacité de la patiente à contracter les muscles du plancher pelvien ;
rééducation pelvi-périnéale supervisée : programme d'exercices enseigné et suivi par un professionnel de santé/clinicien ;
exercices du plancher pelvien en groupe : exercices du plancher pelvien effectués dans le cadre d'un cours collectif [79]. La patiente participe au groupe d'exercices après avoir reçu, ou non, des informations personnalisées sur les muscles du plancher pelvien28 ;
entraînement périnéal à domicile/auto-rééducation périnéale : programme d'exercices du plancher pelvien non supervisé, exécuté par la patiente à son domicile ;
cônes vaginaux : objets de formes, tailles et poids différents qui sont introduits dans le vagin au-dessus des muscles du plancher pelvien dans le but d'amener une réaction sensitive et de placer une charge sur les muscles du plancher pelvien en vue d'augmenter le recrutement des muscles et leur force [80]29.


2. Technique de facilitation : toute méthode visant à augmenter le recrutement/la réponse d'un muscle ne répondant pas. Dans le cas de muscles acontractiles ou très faibles, cette technique peut englober un étirement rapide des muscles du plancher pelvien, ou un tapotement/étirement avec le doigt. Une forte contraction d'un muscle voisin synergique (par exemple les muscles rotateurs latéraux de la hanche) peut également contribuer à la facilitation ou au recrutement des muscles du plancher pelvien.


Aspects de l'effet dose-réponse relatifs à l'entraînement physique


1. Effet dose-réponse : quantité et intensité de l'entraînement en rapport avec l'effet qu'il produit sur la rapidité et quantité de résultats obtenus.


2. Fréquence des exercices : nombre de séances par jour, semaine ou mois [33].


3. Durée de l'exercice : unité de temps (nombre de secondes/minutes) de l'activité au sein de chaque répétition ou séance, par exemple une contraction des muscles du plancher pelvien de 10 secondes [33]. Désigne également la période de rééducation complète (intervention), par exemple 3/6 mois.


4. Intensité : quantité de résistance utilisé ou effort associé à l'activité physique [33]. Concernant les exercices développant la force, l'intensité est souvent exprimée sous la forme d'un pourcentage d'une répétition à charge maximale : 1 RM (charge maximale qu'un sujet est capable de soulever une fois), par exemple 70 % de 1 RM [75].


5. Séance : durée consacrée aux exercices, par exemple une séance de 1 heure [75].


Relaxation


1. Relaxation : aptitude à contrôler l'activité musculaire de sorte que les muscles non requis pour la réalisation d'une tâche restent inactifs et que les muscles requis soient sollicités au niveau minimum nécessaire pour parvenir aux résultats souhaités [81]. La relaxation « peut être considérée comme étant une habileté motrice en soi parce que la capacité à réduire l'activité d'un muscle est aussi importante à maîtriser que la capacité à générer son activation » [40] :

technique de relaxation générale : technique qui s'adresse à l'ensemble du corps dans le but de parvenir à une relaxation globale, comprenant une diminution du tonus des muscles squelettiques et des muscles lisses, une diminution de la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire et une augmentation de l'activité parasympathique. Les techniques de relaxation générale peuvent aussi permettre la relaxation de muscles locaux ;
relaxation progressive de Jacobson (connue également sous le terme de méthode analytique) : contrôle de la tension dans chaque groupe spécifique de muscles, par contraction, puis par relâchement de la tension musculaire, l'attention étant portée sur la différence entre contraction et le relaxation [82]. Ce type de relaxation fait également partie des techniques dites de « contracter-relâcher » ;
méditation : exercice de concentration profonde sur un son, un objet, une représentation mentale, la respiration, un mouvement ou sur l'attention elle-même. La méditation permet un meilleur éveil à l'instant présent, une réduction du stress ; elle favorise la relaxation et contribue au développement personnel et spirituel [83] ;
pleine conscience : l'attention du sujet est délibérément attirée sur des sensations internes et des perceptions externes au moment présent. La pleine conscience est souvent enseignée au travers d'exercices de méditation très divers [84] ;
techniques de relaxation par rétroaction biologique (biofeedback ) EMG : techniques visant à diminuer l'activité ou l'activation musculaire par rétroaction biologique (biofeedback ) EMG à l'aide de méthodes variées, notamment l'effort conscient de se détendre.


Étirements


1. Étirements (il s'agit d'exercices d'assouplissement si la méthode est utilisée sur les muscles squelettiques afin de gagner en amplitude articulaire) : application d'une force externe au muscle/tissu conjonctif en vue de l'allonger dans le sens opposé à sa position raccourcie. Cet étirement peut être réalisé de manière parallèle ou perpendiculaire au sens des fibres musculaires. Concernant les muscles du plancher pelvien, cela peut prendre la forme d'un élargissement du hiatus génital dans le plan axial/transversal (latéro-latéral) effectué à l'aide des doigts ou d'un dilatateur, ou encore d'un mouvement vers l'extérieur, en direction caudale (par des efforts de poussée abdominale) dans le plan sagittal :

dilatateur vaginal : dispositif de forme conique ou cylindrique (fabriqué à partir d'une matière inerte) introduit dans le vagin ou l'anus, dans le but d'accroître la souplesse ou l'élasticité des tissus mous par l'exécution d'un étirement prolongé. Il est également possible d'employer un dilatateur vaginal comme dispositif de désensibilisation, pour réduire les peurs, l'anxiété ou la douleur liée au toucher vaginal et en rapport avec un vaginisme ou une dyspareunie. En association avec l'EMG, un dilatateur vaginal permet de préparer à la relaxation des muscles du plancher pelvien pendant la pénétration. Un dilatateur vaginal peut aussi être utilisé pour une meilleure tolérance cutanée à son propre glissement lors des mouvements d'insertion et d'extraction.


Rééducation fonctionnelle


La rééducation fonctionnelle consiste à préparer aux tâches de la vie quotidienne et à celles effectuées dans le cadre des soins personnels. Il s'agit par exemple de s'accroupir pour faire travailler les muscles quadriceps et les muscles fessiers.


1. Rééducation fonctionnelle des muscles du plancher pelvien : entraînement et exercices qui visent à permettre une contraction correcte des muscles du plancher pelvien lors de la réalisation de gestes de la vie quotidienne comme le soulèvement d'une charge, le transfert hors du lit ou les éternuements. La contraction des muscles du plancher pelvien avant augmentation de la pression abdominale, par exemple lors d'une toux (verrouillage périnéal à l'effort ou « Knack »), fait partie de la rééducation fonctionnelle des muscles du plancher pelvien.


2. Restauration ou réentraînement de la coordination : capacité d'utiliser différentes parties du corps ensemble de manière fluide et efficace [7]. Dans le contexte d'une rééducation périnéale, les exercices de coordination concernent la contraction des muscles du plancher pelvien avec d'autres muscles ou groupes de muscles, comme par exemple les muscles respiratoires.


3. Restauration ou réentraînement de la mobilité fonctionnelle : les exercices ont pour but d'améliorer la capacité physique à exécuter une tâche quotidienne. Pour ce qui est de la miction ou de la défécation, ces exercices peuvent porter sur la marche, les transferts, les escaliers et d'autres aspects de la mobilité, afin de permettre à la patiente d'atteindre les toilettes de façon plus rapide et plus sûre.


Rééducation par rétroaction biologique (biofeedback )


Feedback ou rétroaction


La rétroaction est une information sensorielle disponible correspondant au résultat d'une activité que la patiente a fournie. Le signal peut être fourni par une source intrinsèque (à partir de l'individu), ou d'une source extérieure (le clinicien), il peut être concomitant à l'action exécutée ou survenir postérieurement, comme dans le cas d'informations orales fournies par le clinicien à la patiente pendant ou à la suite d'une évaluation des muscles du plancher pelvien [85]30.


Rétroaction biologique/biofeedback


La rétroaction biologique (biofeedback ) utilise un capteur externe pour fournir une information sur les processus corporels, habituellement dans le but d'en modifier le niveau d'activité [86]. C'est un traitement additionnel31.


Rétroaction biologique (biofeedback ) par EMG : aspects techniques des appareils utilisés


1. Amplitude du signal électromyographique : nombre de microvolts (μV) générés par un muscle [87]. Les appareils de rétroaction biologique EMG peuvent fournir l'activité EMG instantanée en μV ou une valeur μV moyenne32.


2. Artefact : information parasite non identifiable du signal EMG provenant de sources autres que le muscle ciblé, telles que l'environnement extérieur ou d'autres fonctions corporelles [87]33.


3. Diaphonie intermusculaire (cross-talk ) : activité des muscles avoisinants pouvant augmenter artificiellement l'amplitude EMG ; constitue un type d'artefact [87]34.


4. EMG à deux canaux : utilisation de deux canaux pour enregistrer deux muscles ou groupes de muscles distincts, simultanément, tels que les muscles du plancher pelvien et les muscles abdominaux. L'objectif est soit de favoriser une activité synergique soit de réduire l'activité EMG d'un muscle tout en augmentant celle de l'autre.


5. Bande passante : limite les fréquences enregistrées et représentées sur le tracé électromyographique des fibres musculaires [87]35.


Évaluation électromyographique des muscles du plancher pelvien (MPP)


L'évaluation électromyographique des muscles du plancher pelvien consiste à réaliser et à analyser un enregistrement d'EMG de surface du muscle à rééduquer. L'interprétation du tracé obtenu doit être prudente. En effet, l'objectif principal en rééducation est de décrire les mécanismes d'activation du muscle et non de poser un diagnostic qualitatif.


1. Activité musculaire de base : quantité de microvolts générés par le muscle étudié au repos36.


2. Valeur maximum en microvolts : amplitude EMG maximale obtenue.


3. Recrutement lent : retard d'activation de la contraction musculaire37.


4 Retour lent à l'activité musculaire de base : relâchement lent de la contraction musculaire38 [88].


5. Variation de l'activité musculaire de base : les fluctuations de l'activité musculaire de base entre les contractions, entre les séries ou d'un jour à l'autre, peuvent être liées à une modification des symptômes de la patiente, par exemple une hypertonie des muscles du plancher pelvien.


6. Contraction excessive des muscles avoisinants : amplitude accrue de muscles avoisinants, souvent à l'origine d'un artéfact du signal EMG qui indique une mauvaise isolation de la contraction du muscle visé.


Rééducation EMG des muscles du plancher pelvien (MPP)


1. Renforcement musculaire : entraînement par rétroaction biologique/biofeedback EMG visant à augmenter l'activité EMG d'un muscle hypotonique présentant une activité EMG faible [87]39.


2. Relaxation périnéale : entraînement par biofeedback EMG visant à diminuer l'activité EMG et à relâcher les muscles [87]40.


Rééducation manuelle


La rééducation manuelle est une approche clinique qui utilise des techniques manuelles spécifiques axées sur la pratique et mises en Å“uvre par un professionnel qualifié, comprenant entre autres le massage, la manipulation ou la mobilisation41.


Traitement des articulations


1. Mobilisation : mouvement passif d'une articulation du squelette réalisé par un professionnel qualifié et comprenant des oscillations passives progressives appliquées à l'articulation dans le but d'améliorer la mobilité articulaire, par exemple le mouvement du coccyx.


2. Manipulation : manÅ“uvre thérapeutique consistant à réaliser un mouvement passif (pour la patiente), habituellement de faible amplitude et de haute vélocité, exécuté à la fin de l'amplitude articulaire existante [5]. Il s'agit d'un geste rapide et contrôlé du clinicien qui applique une impulsion légère42.


Traitement des tissus mous


1. Technique de désensibilisation : utilisation du doigt ou de la main, de vibrations ou d'un dispositif afin de réduire l'hypersensibilité des tissus mous au toucher/contact.


2. Massage : mobilisation des tissus mous du corps en vue d'obtenir un effet sur les systèmes nerveux, musculaire, respiratoire ou circulatoire [5].


3. Massage abdominal : massage de la paroi abdominale effectué par le thérapeute ou la patiente elle-même dans le but de stimuler le péristaltisme et de soulager les symptômes de la constipation. Généralement, la technique suit le côlon ascendant, puis le côlon transverse et enfin le côlon descendant pour aider à l'évacuation des selles. L'effet peut être mécanique ou sensitif [89].


4. Techniques de relâchement myofascial : manÅ“uvres de friction profonde et d'effleurage des fascias du corps pour leur rendre leur mobilité et leur malléabilité [5].


5. Palper-rouler : technique manuelle consistant à pincer la peau en la dissociant des structures sous-jacentes, puis à l'étirer dans différents sens.


6. Massage cicatriciel : mobilisation des tissus mous appliquée à une cicatrice adhérente.


7. Massage périnéal : massage intravaginal effectué par la femme, son partenaire ou le clinicien. La technique s'effectue à l'aide du pouce et de l'index et utilise une huile naturelle. Elle consiste à alterner pressions vers le bas et pressions vers l'extérieur. L'objectif est d'étirer et d'allonger les tissus en préparation d'un accouchement vaginal ou bien de traiter des cicatrices adhérentes au niveau du périnée [90].


8. Massage transversal profond : la personne réalisant le geste place l'extrémité du doigt directement sur la lésion et exerce une friction perpendiculairement aux sens des fibres du tissu atteint [91].


9. Technique de Thiele : massage du muscle élévateur de l'anus. Le doigt rectal balaye le muscle sur toute la longueur des fibres. Le massage est d'abord doux, il est ensuite plus appuyé au fur et à mesure que la douleur à la palpation diminue [92].


10. Traitement du syndrome myofascial douloureux : (également désigné par le terme de traitement des points gâchettes) : mobilisation des tissus mous visant spécifiquement les points gâchettes ; peut comprendre la compression ischémique, le massage, le relâchement myofascial, l'électrothérapie, les ultrasons, le laser, l'association d'un spray réfrigérant et d'étirements, des injections (de diverses substances : anesthésiques locaux, toxine botulique/botox ou corticoïdes), le dry needling (insertion d'une aiguille sans produit dans le point gâchette) et les étirements43.


Modalités thermiques


Traitement par le froid/cryothérapie


La cryothérapie consiste à appliquer de la glace à des fins thérapeutiques. Elle est utilisée dans la prise en charge initiale des lésions musculo-squelettiques aiguës pour résorber l'Å“dème par vasoconstriction et réduire les lésions secondaires dues à l'hypoxie en diminuant les besoins métaboliques des tissus lésés [93].


Traitement par la chaleur (humide ou sèche)


Le principe du traitement par la chaleur est d'appliquer de la chaleur à une partie du corps dans le but de soulager la douleur et/ou la raideur. On y a habituellement recours lorsque le traumatisme remonte à plus de 48 heures.


Électrothérapie


L'électrothérapie est l'utilisation de potentiels électriques ou courants pour obtenir une réponse thérapeutique. Le courant électrique peut être appliqué à des fonctions motrices ou sensitives. La terminologie relative à l'électrostimulation ne sera pas abordée dans son intégralité dans le présent article. Nous invitons le lecteur à se reporter à des ouvrages plus complets sur la question [94].


Électrostimulation (également appelée électrostimulation fonctionnelle, stimulation musculaire électrique, électrostimulation neuromusculaire, électroneurostimulation ou myostimulation électrique)


L'électrostimulation consiste à appliquer des impulsions électriques directement sur les muscles striés du plancher pelvien (plaque motrice) pour faciliter la contraction. Cette technique est souvent désignée par le terme d'« électrostimulation des muscles du plancher pelvien » ou « électrostimulation fonctionnelle ». L'électrostimulation fonctionnelle est l'application d'un courant électrique aux muscles du plancher pelvien [95]. L'ensemble des stimulations peut induire (indirectement) une inhibition de la contraction du détrusor (Figure 9).


Figure 9
Figure 9. 

Appareil de rééducation périnéale Myomed d'Enraf-Nonius - Intègre une fonction d'électrostimulation (reproduit avec l'aimable autorisation d'Enraf-Nonius).

Enraf-Nonius Myomed pelvic floor machine, including electrical stimulation (with permission from Enraf-Nonius).




Mode d'application


1. Électrodes de surface : mise en place non invasive d'électrodes, comprenant des sondes endo-vaginales et des sondes endo-anales, contrairement aux électrodes qui perforent la peau, à savoir la stimulation au moyen d'une aiguille :

stimulation nerveuse électrique transcutanée [96, 97] (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation ) encore appelée électrostimulation transcutanée ou électroneurostimulation transcutanée : application d'une énergie électrique pour stimuler les nerfs cutanés et les nerfs moteurs périphériques, à l'aide d'électrodes mises en place au niveau sus-pubien, périnéal ou sacré ou sur d'autres sites externes, ou au moyen de sondes endo-vaginales ou endo-anales. La stimulation du nerf tibial est une forme de neuromodulation périphérique qui vise le soulagement des symptômes de l'hyperactivité vésicale (HAV) et de l'incontinence urinaire par urgenturie. L'accès indirect au plexus sacral est obtenu par stimulation électrique intermittente du nerf tibial, situé en arrière de la malléole médiale, à l'aide d'électrodes de surface placées sur la peau au niveau de la malléole interne (stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur) [98]. Il existe deux types principaux de stimulation électrique à l'aide d'électrodes de surface :
∘
l'électrostimulation chronique de longue durée : la stimulation est réalisée en dessous du seuil sensitif. Elle a pour but d'inhiber l'activité détrusorienne en stimulant les afférences du nerf pudendal. Le dispositif est utilisé pendant plusieurs mois, à raison de 6 à 12 heures par jour [99],
∘
l'électrostimulation neuromusculaire maximale : la stimulation est réalisée à forte intensité, programmée juste en dessous du seuil de tolérance. Elle vise à améliorer la clôture urétrale au travers du recrutement des muscles striés. L'inhibition du détrusor par stimulation des afférences du nerf pudendal a également été mise en avant comme mécanisme d'action [96]. Une stimulation électrique maximale (35 à 70Hz) est appliquée sur une durée limitée (15 à 30 minutes) ; elle est répétée plusieurs fois par semaine (et jusqu'à 1 ou 2 fois par jour). Elle est effectuée en clinique ou encore à domicile à l'aide d'un dispositif portatif [100, 101, 102].



2. Stimulation nerveuse électrique percutanée : modalité thérapeutique qui stimule les nerfs sensitifs périphériques à l'aide d'une ou de plusieurs électrodes-aiguilles placées dans le voisinage proche de la zone à stimuler. La neuromodulation par voie percutanée (c'est-à-dire celle du nerf tibial postérieur) est une technique de neuromodulation périphérique lors de laquelle le nerf tibial postérieur est stimulé électriquement trois travers de doigt (5-6cm) au-dessus de la malléole interne, par insertion d'une électrode-aiguille par voie percutanée. Une électrode cutanée adhésive de référence est placée sur la peau, à proximité de l'aiguille. Cette intervention est proposée aux patientes présentant une hyperactivité vésicale (HAV) [103, 104, 105].


Paramètres électrophysiologiques


Courant électrique : déplacement (courant) d'électrons (électricité) à partir d'une source d'électrons (générateur) véhiculé par les câbles et les électrodes utilisés pour délivrer ce courant électrique jusqu'aux tissus mous [106].


Les courants sont de trois types : continu, alternatif et pulsé :

courant continu : déplacement unidirectionnel ininterrompu de particules chargées pendant 1 seconde ou davantage, dont le sens est déterminé par la polarité choisie. La polarité fait référence à deux pôles de charge opposée, l'un positif et l'autre négatif. La polarité détermine le sens de circulation du courant [106] ;
courant alternatif : déplacement bidirectionnel ininterrompu de particules chargées pendant 1 seconde ou davantage ; il circule alternativement dans un sens puis dans l'autre par rapport à la ligne isoélectrique [106] ;
courant d'impulsion rythmée : circulation non continue, interrompue et périodique d'un courant continu ou d'un courant alternatif [106].


Courants utilisés dans le domaine thérapeutique :

courant faradique : courant alternatif et interrompu de basse fréquence capable de stimuler les fibres nerveuses (dépolarisation) à travers la peau à l'aide d'électrodes de surface. Il est utilisé pour stimuler les muscles innervés, les amenant à se contracter [107] ;
courant TENS : courant alternatif et interrompu de basse fréquence capable de stimuler les fibres nerveuses (dépolarisation) à travers la peau à l'aide d'électrodes de surface. Il est utilisé pour la modulation ou le soulagement de la douleur [106] ;
courant interférentiel : courant de moyenne fréquence, d'amplitudes modulées, qui se forme du fait de l'interférence (d'où son qualificatif interférentiel) résultant du croisement d'au moins deux courants sinusoïdaux alternatifs de moyenne fréquence avec des fréquences porteuses différentes. La fréquence porteuse moyenne de ces courants sinusoïdaux alternatifs est comprise entre 2000 et 5000Hz [106].

Paramètres de l'électrostimulation neuromusculaire44


1. Fréquence d'impulsion : nombre d'impulsions générées par unité de temps (secondes). Ce paramètre est exprimé en hertz (Hz) [106].


2. Largeur d'impulsion : durée déterminée écoulée entre le début et la fin d'une impulsion, habituellement exprimée en microsecondes ou millisecondes [106].


3. Intensité : intensité du courant par rapport à la ligne isoélectrique, exprimée en ampères (A). L'intensité du courant des appareils d'électroneurostimulation thérapeutiques se situe entre les microampères et les milliampères [106].


4. Train d'impulsions : série continue d'impulsions, d'une durée de quelques secondes généralement. Un train d'impulsions est par exemple constitué d'impulsions successives délivrées à 50Hz pendant 5 secondes [106].


5. Temps de montée et temps de descente : le temps de montée du train d'impulsions représente le temps écoulé entre le début du train (ligne isoélectrique) et le plateau où l'intensité est au maximum, tandis que le temps de descente correspond au temps écoulé entre le plateau et la ligne de base isoélectrique [106]45.


6. Cycle de stimulation (duty cycle ) : rapport entre le temps de travail et la somme du temps de travail et du temps de repos, exprimé en pourcentage (cycle de stimulation=[temps de travail]/[temps de travail+temps de repos]×100). Le cycle de stimulation calculé est par exemple de 20 % si les temps de travail et de repos sont respectivement égaux à 10 et 40 secondes [106].


7. Impédance (résistance électrique) : opposition des tissus biologiques à la circulation d'un courant électrique. L'impédance est exprimée en ohms et représentée par la lettre « Z » [106].


8. Potentiels évoqués : potentiels électriques générés par le système nerveux en réponse à une stimulation.


Stimulation magnétique


Stimulation magnétique du plancher pelvien (ou stimulation magnétique extracorporelle) : technologie utilisant des champs magnétiques pulsés conçue pour assurer la transmission d'influx nerveux en vue d'induire une contraction des muscles du plancher pelvien. La patiente est assise dans un fauteuil qui contient le dispositif produisant les champs électromagnétiques pulsés.


Dispositifs mécaniques


Dispositifs intravaginaux


Les dispositifs intravaginaux visent au soutien du col vésical et possiblement à la compression urétrale, dans le but de corriger une incontinence urinaire à l'effort. Ils peuvent prendre la forme des tampons classiques, de pessaires, de diaphragmes contraceptifs ainsi que de dispositifs conçus spécifiquement pour soutenir le col vésical (anneaux intravaginaux réutilisables ou dispositifs à usage unique) [108].


Obturateurs anaux ou bouchons anaux


Les obturateurs anaux sont des dispositifs visant à retenir les selles dans l'intestin et ainsi à éviter les pertes fécales dans le contrôle de l'incontinence fécale. Les obturateurs se présentent sous différentes formes, tailles et compositions, notamment en polyuréthane et alcool polyvinylique [109]46.


Irrigation rectale


L'irrigation rectale consiste à injecter une solution liquide en lavement dans le but d'induire l'exonération rectale ou l'évacuation des selles [110].


Bouchons urétraux


Les obturateurs urétraux sont des dispositifs destinés à empêcher les fuites urinaires [111].


Pessaires


Les pessaires sont des dispositifs intravaginaux visant à rétablir dans leur position normale les organes prolabés et ainsi soulager les symptômes. Globalement, il est possible de classer les pessaires vaginaux en deux catégories : les pessaires de soutènement (pessaire anneau, pessaire tamis à coque perforée, pessaire de Gehrung, pessaire de Hodge, pessaire « shelf ») et les pessaires à effet de volume (pessaire Donut, pessaire de Gellhorn [ou pessaire à massue], pessaire cube, pessaire gonflable) [111, 112, 113].


Hygiène


Hygiène urinaire


L'hygiène urinaire permet de prévenir les infections urinaires en mettant en Å“uvre des moyens consistant par exemple à essuyer le méat urinaire à l'aide de lingettes propres de l'avant vers l'arrière après la miction, à porter des sous-vêtements propres, à maintenir la propreté de la zone génitale et à vider sa vessie avant et après les rapports ou relations sexuelles [114, 115].


Hygiène vulvaire


L'hygiène vulvaire implique de veiller à la propreté périnéale en lavant régulièrement cette région du corps et de porter des sous-vêtements en coton. Pour prévenir toute irritation de la vulve, l'usage de shampoings, de crèmes ou de savons parfumés est à proscrire [116].


Hygiène anale


L'hygiène anale consiste à maintenir la propreté de la région périnéale, ce qui est particulièrement important en présence de suintements fécaux. Il est conseillé à la patiente d'utiliser du papier toilette doux ou des lingettes humides (tout en évitant celles à base d'alcool), de toujours s'essuyer d'avant en arrière, de se laver après être allée à la selle, puis de se sécher par tapotements délicats [89]. Pour éviter toute irritation occasionnée par un produit, les conseils sont les mêmes que ceux mentionnés plus haut concernant l'hygiène vulvaire.


Lubrifiants vaginaux


Les lubrifiants vaginaux sont des préparations pharmacologiques qui visent à atténuer les frottements lors du coït ou de toute autre activité sexuelle, soulageant ainsi la dyspareunie [117]. Ils ont également pour but de diminuer l'inconfort associé à un examen clinique (par voie vaginale ou rectale). Cette lubrification peut être obtenue à l'aide de préparations pharmacologiques ou d'huiles naturelles à base de plantes.


Matériel auxiliaire et instruments


Produits absorbants


Les produits absorbants sont des produits spécialement conçus pour aider à gérer les fuites urinaires et les suintements anaux. Il s'agit par exemple de protections et de couches absorbantes, d'alèses absorbantes pour la literie et pour les chaises [108, 118].


Sondes/cathéters


Les sondes ou cathéters urinaires sont des dispositifs tubulaires qui, introduits par l'urètre ou dans la vessie en sus-pubien, permettent l'évacuation des urines. Ils sont en matière plastique, latex, téflon ou silicone et peuvent être imprégnés d'une solution antiseptique ou antibiotique [119].


1. Auto-sondage : geste effectué à intervalle pour vider la vessie et consistant à introduire une sonde dans l'urètre s'il n'est pas possible d'avoir une miction normale ou de vider sa vessie dans sa totalité. Réalisé par un soignant, le sondage urinaire est habituellement pratiqué dans des conditions stériles. S'il est effectué par la patiente, on parle d'auto-sondage ; il est généralement réalisé dans des conditions assurant sa propreté plutôt que dans des conditions stériles [120, 121, 122].


Conclusion


Nous pensons que ce rapport sur la terminologie de la prise en charge conservatrice des troubles pelvi-périnéaux de la femme, réalisé à partir d'un consensus, sera une aide significative pour la pratique clinique et un stimulant pour la recherche. Une mise à jour est nécessaire pour refléter l'évolution des connaissances et des applications dans ce domaine.


Conformité aux normes éthiques/avis de non responsabilité


Les produits ou entreprises cités dans cet article ne sont pas nécessairement recommandés ou approuvés par l'ICS.


Déclaration de liens d'intérêts


Elizabeth Shelly est consultante auprès d'Analytica et Amanda Wells auprès d'ARC Health Services. Le reste des auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


Nous remercions le professeur Jacques Corcos (urologue à McGill University, Montréal, Canada), Mandy Fader (infirmière, University of Southampton, Royaume-Uni), Ingrid Nygaard (urogynécologue, University of Utah, Salt Lake City, États-Unis), Marijke van Kampen (kinésithérapeute/physiothérapeute, hôpital universitaire de Gasthuisberg, K.U. Leuven, Belgique) et David Vodusek (neurophysiologiste, université de Ljubljana, Slovénie) pour leurs avis d'experts sur le manuscrit de cet article.



☆  Cet article a été précédemment publié dans : Titre/auteurs/affiliations Bo K, Frawley HC, Haylen BT, Abramov Y, Almeida FG, Berghmans B, Bortolini M, Dumoulin C, Gomes M, McClurg D, Meijlink J, Shelly E, Trabuco E, Walker C, Wells A. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction Neurourol Urodyn 2017;36(2):221-244. Bo K, Frawley HC, Haylen BT, Abramov Y, Almeida FG, Berghmans B, Bortolini M, Dumoulin C, Gomes M, McClurg D, Meijlink J, Shelly E, Trabuco E, Walker C, Wells A. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2017;28(2):191-213. Kari Bo, Department of sports Medecine, Norwegian School of sports sciences, PO Box Ulleval Stadion, 0806, Oslo, Norway, Kari.Bo@nih.no.
☆☆  Traducteurs : La traduction en français a été réalisée par Mme Véronique Nowak-Solinska, 42, impasse de la Grenouille, 34200 Sète, France (v.nowak-solinska@wanadoo.fr). La rétro-traduction en anglais a été réalisée par Mme Helen Gennevier, Softalia, 2, rue Basse, 34380 Viols-le-Fort, France (helen.genevier@softalia.fr). Les corrections de la version rétro-traduite ont été réalisées par Chantal Dumoulin, professeure, programme de physiothérapie, faculté de médecine, université de Montréal, Montréal, Canada.
☆☆  Financement : les traduction et retro-traduction ont été financées par le Collège de la Masso-Kinésithérapie (CMK), La société Vivaltis, la société Ysy Médical, la société Mazet France, les Laboratoires BBraun, les Laboratoires Gynéas, l'association internationale de rééducation en pelvi-périnéologie(SIREPP), l'association réseau rééducation en pelvipérinéologie (ARREP).




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1 
Terminologie des troubles fonctionnels ano-rectaux chez la femme [18].
2 
Une définition détaillée de ces termes est fournie par Doggweiler et al. [123].
3 
Les symptômes de myalgie du plancher pelvien doivent être décrits en termes de localisation, de nature, d'intensité, de tableau, de durée, de fréquence, de facteurs modérateurs et de symptômes associés. Les informations sur la douleur peuvent préciser : (a) si la douleur est présente au repos ou si elle est de nature mécanique (liée à la contraction ou au relâchement des muscles ou à une posture) et/ou si elle se modifie avec un changement de position (passage de la position couchée à la position assise, de la position assise à la position debout) ou un mouvement (se pencher, marcher, activité sexuelle) ; (b) si elle est unilatérale ou bilatérale ; (c) si elle s'accompagne de troubles fonctionnels vésicaux ou intestinaux, de vulvodynie ou de dyspareunie (superficielle/profonde).
4 
La preuve de l'existence de points gâchettes fait débat [124].
5 
Une atrophie de l'appareil génito-urinaire est normale à certains stades de la vie ; elle est principalement due à l'âge (vieillissement) et à la carence Å“strogénique [8, 125].
6 
Le tonus musculaire est évalué cliniquement comme étant la résistance du muscle lorsqu'une pression est exercée sur celui-ci (déformation) ou lorsqu'il subit un étirement [19, 20, 21]. Le tonus musculaire peut être modifié en fonction de la présence ou de l'absence d'une douleur. Il n'existe aucune méthode unique acceptée ou standardisée de mesure du tonus musculaire, de même qu'il n'existe pas de valeurs normatives.
7 
Les termes d'hypertonie et d'hypotonie sont fréquemment employés en neurologie et en physiologie musculaire. Messelink et al. [2] ont introduit les termes d'hyperactivité et d'hypoactivité en lien avec les muscles du plancher pelvien. La définition de ces termes ne repose pas sur des valeurs seuils ni sur une comparaison avec des populations normales. L'activité ne pouvant concerner que la composante active (c'est-à-dire contractile) du tonus musculaire, il n'est pas possible d'employer ce terme de manière interchangeable pour le tonus musculaire, exception faite des cas où il est démontré qu'il y a modification de la composante active du muscle. Ces termes pourront être utilisés de manière appropriée si l'électromyographie ou une autre méthode permet de mettre en évidence une activité accrue (hyperactivité) ou une activité diminuée (hypoactivité) des muscles du plancher pelvien.
8 
Une crampe musculaire survenant pendant ou immédiatement à la suite d'une activité physique est communément désignée par le terme de « crampes musculaires (associées) à l'exercice » [93] ; les crampes ne sont toutefois pas spécifiques à l'activité physique.
9 
Les douleurs locales ou référées peuvent être reproduites. Lorsqu'il est stimulé, un point gâchette actif se traduit par une réponse de secousse musculaire caractéristique ; il a cependant été démontré que la réponse de secousse musculaire à la palpation n'était pas fidèle [126]. Le signe le plus fidèle d'un point gâchette est la sensibilité à la pression. Les points gâchettes sont impliqués dans le syndrome myofascial ; cette théorie est toutefois sujette à controverse et a récemment été réfutée [124].
10 
La palpation est moins fidèle et sensible que les manomètres et les dynamomètres [42].
11 
La pression mesurée n'indique pas son origine, et la mesure de la pression n'est valable que si l'examen est utilisé en association avec d'autres méthodes, comme par exemple l'observation simultanée du mouvement vers l'intérieur du périnée ou de la sonde pendant la contraction des muscles du plancher pelvien.
12 
Le terme de périnéomètre peut prêter à confusion puisque la partie sensible à la pression de la sonde du manomètre n'est pas placée au contact du périnée mais bien dans le vagin au niveau du muscle élévateur de l'anus. Les dispositifs mesurant la pression intravaginale sont à désigner par le terme de manomètre des muscles du plancher pelvien [42, 49].
13 
De nos jours, les dynamomètres du plancher pelvien détectent également la part jouée, au repos ou en contraction, par des muscles autres que les muscles du plancher pelvien, ce qui est pris en compte dans les enregistrements de la force. Les dynamomètres pouvant être ouverts à différentes longueurs de muscle pour mesurer la force des muscles du plancher pelvien, la technique de mesure doit respecter l'ouverture maximale du vagin qu'il est possible d'obtenir sans provoquer de gêne, afin que les paramètres de l'examen n'influencent pas la validité de la mesure.
14 
Dans ce cas, il s'agit habituellement d'un EMG à aiguille concentrique, mais d'autres techniques électromyographiques existent. Généralement, il est fait une distinction entre électromyographie intramusculaire et électromyographie de surface. Le terme de diagnostic électromyographique est souvent employé comme synonyme de « diagnostic neurophysiologique du système neuromusculaire périphérique » ; cela comprend également la mesure de la conduction nerveuse des fibres motrices et sensitives, l'enregistrement des réponses réflexes, etc. [36]. L'EMG ne mesure pas directement la force musculaire. Le type d'électrode utilisé doit être précisé.
15 
Cette technique n'est généralement pas utilisée lors du bilan clinique. Elle peut toutefois l'être en recherche ou dans le cadre d'explorations approfondies, recherchant par exemple la présence d'une dénervation ou d'une réinnervation de muscles striés [36].
16 
L'EMG de surface est considérée moins spécifique que l'EMG intramusculaire. L'importante surface de contact des électrodes est susceptible d'entraîner une diaphonie en captant l'activité électrique de muscles voisins ; elle peut également être à l'origine d'autres artefacts. L'examen doit donc être réalisé par un personnel possédant le savoir-faire technique nécessaire. L'EMG peut permettre de mettre en évidence le profil d'activité EMG d'un muscle spécifique, comme dans le diagnostic de la dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS) lors d'un bilan urodynamique [36, 2].
17 
La douleur étant par nature multidimensionnelle, la part représentée par chacune de ses dimensions ne peut être établie à partir d'une échelle de cotation unique. L'intensité de la douleur, la détresse qu'elle occasionne et son retentissement sur les activités de la vie quotidienne pourront être évalués séparément.
18 
D'autres douleurs urologiques, gynécologiques, digestives et colorectales, sans troubles pelvi-périnéaux associés, sont bien décrites dans les textes classiques. De nombreux états ou syndromes liés aux douleurs du plancher pelvien (par exemple, la vulvodynie, la cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical, le syndrome de l'intestin irritable) sont décrits dans le document intitulé « Standard for Terminology in Chronic Pelvic Pain Syndromes (CPPS): A Report from the Ad Hoc Working Group of the International Continence Society Standardization Steering Committee (ICS-SSC) on Chronic Pelvic Pain ICS Standardization of Terminology document on Chronic Pelvic Pain » [123]. Plusieurs autres troubles systémiques (comme une fatigue chronique ou un diabète) peuvent avoir une incidence sur le plancher pelvien ; toutefois les troubles pelvi-périnéaux ne font pas partie de leur étiologie reconnue.
19 
Nous préconisons de limiter l'usage du terme « comportemental » aux études évaluant dans quelle mesure une personne se comporte ou non comme souhaité, par exemple en commençant une rééducation périnéale ou au contraire en l'interrompant, ou encore en modifiant ou non son alimentation.
20 
Nous estimons qu'il est préférable de préciser le traitement utilisé, par exemple le renforcement des muscles du plancher pelvien par des exercices du plancher pelvien (EPP) ou l'électrostimulation, plutôt que d'employer le terme non spécifique de kinésithérapie/physiothérapie, ce terme faisant également référence à une profession bien définie. Les publications scientifiques devront mentionner le professionnel qui est intervenu (kinésithérapeute/physiothérapeute, médecin généraliste, gynécologue, urologue, sage-femme, infirmier/ière, intervenant en science de l'exercice/kinésiologue, entraîneur ou professeur de fitness, etc.), plutôt que d'utiliser les termes trop vagues de « thérapeute », « clinicien » ou « chercheur ».
21 
L'adhésion est habituellement exprimée en nombre ou pourcentage de consultations chez le professionnel de santé et d'exercices effectués à domicile ou d'éléments du programme thérapeutique suivis par la patiente.
22 
Le terme « adhésion » a généralement la préférence du secteur de la santé car il rend compte de l'autonomie de la patiente et implique une volonté de sa part de participer et coopérer, comparativement à la vision traditionnelle, inhérente au terme « observance », où le clinicien expert impose ses décisions à une patiente ignorante et crédule [62, 63]. Plus simplement, l'adhésion c'est souscrire aux consignes données, l'observance c'est suivre les consignes données.
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Une activité physique accrue peut avoir une incidence positive sur l'incontinence urinaire de par la perte de poids qu'elle entraîne chez les personnes obèses. À l'inverse, plusieurs études ont révélé une prévalence élevée d'incontinence urinaire chez les femmes physiquement actives lors d'exercices physiques (notamment lors d'activités à fort impact, à savoir la course et le saut). Selon certains auteurs, les efforts intenses effectués dans le cadre d'une activité physique ou d'un travail pourraient constituer un facteur de risque prédisposant à la survenue de troubles pelvi-périnéaux [71]. Un plancher pelvien fonctionnant correctement réagit avant et pendant une augmentation de la pression abdominale.
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Idéalement, l'intervalle mictionnel doit être allongé de 15 à 30 min chaque semaine, en fonction de la tolérance par la patiente, des horaires mictionnels proposés, l'objectif étant de parvenir à un intervalle mictionnel de l'ordre de 3 à 4 heures. L'utilisation d'un calendrier mictionnel de niveau 3 est conseillée pour que la patiente soit en mesure de surveiller ses progrès [70].
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Concernant l'hygiène défécatoire, il est possible d'intervenir en encourageant une évacuation des selles à une heure définie de la journée, principalement après un repas (pour profiter du réflexe gastro-colique), en conseillant à la patiente d'adopter une position assise, ou si possible une position accroupie, pendant la défécation, en lui enseignant des techniques pour faciliter l'évacuation des selles et en insistant sur l'importance d'éviter les efforts de poussée [74, 127, 128].
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La vitesse change peu avec de l'entraînement. Cela signifie que la puissance est accrue presque exclusivement par une augmentation de la force [35].
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Les exercices des muscles du plancher pelvien peuvent être isométriques, concentriques ou excentriques ; ils sont effectués seuls ou sont associés.
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Il doit être précisé si la rééducation pelvi-périnéale est réalisée avec ou sans bilan préalable de la capacité contractile des muscles du plancher pelvien.
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La forme était conique à l'origine, mais il en existe actuellement sous plusieurs formes. La position du corps et le niveau d'activité peuvent rendre difficile le maintien en place du cône.
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La technique de rétroaction des muscles du plancher pelvien peut être exécutée par le thérapeute ou par la patiente lors d'une palpation manuelle, de manière interne ou externe, ou à l'aide d'un miroir. Les informations recueillies visent à affiner l'exactitude de la contraction pour que les résultats obtenus soient les meilleurs possibles.
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La rétroaction biologique peut être visuelle, sonore, voire les deux. Ce n'est pas un traitement en soi. Elle est effectuée en complément de la rééducation et favorise la prise de conscience du fonctionnement de ses muscles par la patiente. Elle est également utilisée pour améliorer les efforts de la patiente pendant les exercices et la motiver [129]. Du point de vue terminologique, on devrait plutôt parler de renforcement des muscles du plancher pelvien avec rétroaction biologique ou de relaxation avec rétroaction biologique. En rééducation périnéale, la rétroaction biologique/biofeedback instrumental utilise l'EMG de surface au niveau périnéal, vaginal et anal, la manométrie au niveau urétral, vaginal ou anal, la dynamométrie au niveau vaginal et l'échographie en temps réel [129].
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Les cliniciens doivent être prudents dans l'interprétation des informations obtenues, car de nombreux facteurs ont une incidence sur l'amplitude, y compris l'activité musculaire, la conductance de la peau et les artefacts. « L'amplitude du signal EMG n'est pas équivalente à la force » [87]. Un nombre de microvolts plus grand indique une activité musculaire accrue, mais ne signifie pas systématiquement une force plus importante.
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Les artefacts sont par exemple ceux dus au mouvement ou à la qualité du contact, à la diaphonie, à la fréquence cardiaque, à un déplacement d'électrode à la surface de la peau et aux ponts électriques entre électrodes.
34 
Il est indispensable de réduire au minimum la diaphonie intermusculaire pour parvenir à des enregistrements électromyographiques de qualité.
35 
Les enregistrements réalisés avec des électrodes de surface sont sujets à des artefacts et à une diaphonie intermusculaire ou cross-talk (contamination par l'activité de muscles voisins). L'utilisateur doit être formé correctement et comprendre les limites de l'appareil d'EMG et de la méthodologie. La terminologie relative à l'électromyographie ne sera pas abordée dans son intégralité dans le présent article. Nous invitons le lecteur à se reporter à d'autres textes concernant les termes qui n'y seraient pas définis [87, 88].
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L'enregistrement EMG de base peut être impacté par de nombreux facteurs. Pour établir la signification de l'activité musculaire de base, les thérapeutes doivent tenir compte des symptômes de la patiente, des résultats de la palpation digitale, de la tension globale de la patiente, de la présence éventuelle d'artefacts et d'autres facteurs encore.
37 
Une fuite lors d'une toux ou d'un éternuement peut être symptomatique d'un recrutement lent lorsqu'une contraction rapide est nécessaire pour contrecarrer une pression abdominale accrue.
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Un retour lent au recrutement initial peut indiquer une hypertonie des muscles du plancher pelvien.
39 
Les principes généraux des exercices de renforcement sont les mêmes, qu'ils intègrent ou non une rétroaction biologique/biofeedback (voir les paragraphes « Modalités des exercices de rééducation » et « Aspects de l'effet-dose relatifs à l'entraînement physique »).
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Les principes généraux des exercices de relaxation sont les mêmes, qu'ils intègrent ou non une rétroaction biologique/biofeedback.
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La rééducation manuelle est utilisée pour traiter les tissus mous et les structures articulaires dans le but de moduler la douleur, d'augmenter l'amplitude de mouvement, de réduire l'Å“dème des tissus mous, d'induire le relâchement, d'améliorer l'extensibilité des tissus contractiles et acontractiles et/ou la stabilité. Elle vise à faciliter le mouvement et permettre une amélioration fonctionnelle. Ce vaste ensemble de pratiques thérapeutiques assurées par des professionnels qualifiés peut être classé en deux catégories : le traitement des articulations et le traitement des tissus mous.
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Les termes de mobilisation et de manipulation sont à proscrire lorsqu'il est question de muscles.
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La notion de points gâchettes à l'origine du syndrome myofascial est sujette à controverse [124].
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En fonction du dispositif utilisé, du type de courant électrique, du problème de santé particulier traité et des besoins de la patiente et de sa situation, le thérapeute pourra être amené à ajuster de nombreux paramètres de l'électrostimulation.
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Plus l'intensité du courant augmente lentement pour atteindre l'intensité prédéfinie ou niveau seuil, plus la stimulation pourra être ressentie comme confortable par la patiente. À l'inverse, plus le temps de montée est rapide, ou plus le signal présente une pente raide, plus la gêne éprouvée pourra être importante.
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Terminologie des troubles fonctionnels ano-rectaux chez la femme [18].




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