Torsion du pédicule rénal après luxation du rein dans les suites d'une double transplantation simultanée de rein et de pancréas

12 décembre 2003

Mots clés : Insuffisance rénale, Transplantation rénale, torsion du pédicule rénal, rejet, greffe simultanée rein et pancréas.
Auteurs : BADET L., PETRUZZO P., LEFRANCOIS N., COLOMBEL M., FASSI-FEHRI H., MARTIN X.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 675-678
La torsion du transplant rénal autour de son pédicule est une complication rare qui a été décrite chez l'enfant greffé porteur d'une maladie de Prune Belly mais également de façon exceptionnelle chez l'adulte ayant reçu une double transplantation rein et pancréas. Une des difficultés diagnostique vient du fait que dans certains cas le manque de spécificité de la présentation clinique peut retarder le diagnostic, et conduire à une perte du rein par thrombose du pédicule rénal. Nous rapportons le cas d'une femme âgée de 31 ans greffée simultanément du rein et du pancréas qui a eu une torsion du pédicule rénal au décours d'une bascule intrapéritonéale du transplant rénal quelques mois après la double greffe. Nous discutons des éléments d'orientation diagnostique et de la prévention de cette complication exceptionnelle.

La torsion du pédicule rénal après transplantation est une complication de survenue précoce qui a été décrite chez les enfants atteint d'une maladie de Prune Belly [1, 2], après une bi transplantation rénale [5], mais également de façon plus exceptionnelle chez l'adulte après une transplantation simultanée de rein et de pancréas (SPK), lorsque la voie d'abord pour la greffe est intra-péritonéale [3, 4]. Les transplants rénaux placés par cette voie avec repéritonisation insuffisante de la loge de transplantation sont particulièrement exposés à cette complication. Si le diagnostic parait assez aisé lorsque le rein est luxé dans la région hyposgastrique et qu'il existe une anurie, le tableau clinique peut être beaucoup plus insidieux et son manque de spécificité peut conduire à un retard diagnostique et à la perte du rein par thrombose des vaisseaux. Ainsi, lorsque des épisodes successifs de dégradation inexpliqués de la fonction rénale surviennent chez un patient greffé par voie intrapéritonéale le diagnostic de sub-torsion du pédicule rénal doit être évoqué. Parmi tous les patients ayant bénéficié d'une transplantation du rein ou du pancréas opérés dans notre centre une patiente a eu un épisode de torsion vrai du pédicule rénal. Nous rapportons l'observation cette patiente greffée simultanément du rein et du pancréas qui a probablement présenté dans les suite de la greffe plusieurs épisodes de sub-torsion du pédicule rénal avant que ne surviennent une véritable torsion au décours d'une bascule complète du rein sur la vessie et chez laquelle une reprise chirurgicale en urgence à permis de sauver le rein et de le fixer dans sa loge de transplantation.

Observation

Une jeune femme âgée de 31 ans présentant un diabète immuno-dépendant (DID) évoluant depuis l'age de 1 an, en dialyse depuis 9 mois et éligible pour une double greffe rein/pancréas simultanée (SPK) a reçu en Mai 2001 un rein et un pancréas provenant d'un donneur âgé de 19 ans. Le pancréas à été placé dans la fosse iliaque droite avec une dérivation digestive des sécrétions exocrines et une dérivation systémique de l'effluent veineux du pancréas. Le rein gauche a été placé dans la fosse iliaque gauche après ouverture de la gouttière pariéto colique gauche, et implanté sur les vaisseaux iliaques externes par deux anastomoses vasculaires artérielle latéro-terminale et veineuse termino-latérale. Le compte rendu opératoire ne fait pas mention d'une repéritonisation de la loge de transplantation rénale. Le traitement immunosuppresseur a associé prednisone, ciclosporine, MMF et ATG lors de l'induction. Les suites immédiates ont été marquées par une correction rapide du diabète et de insuffisance rénale et la patiente à quittée le service deux semaines après l'intervention avec des glycémies à jeun à 4.8 mmol/l et une créatininémie à 105 µmol/l.

Quatre mois après la greffe une élévation de la créatininémie à 212 µmol/l a conduit à une hospitalisation de la patiente qui n'a permis de mettre en évidence qu'une infection urinaire pour laquelle elle a été traitée, ce qui a permis un retour à une valeur normale de créatininémie.

Deux mois plus tard la patiente a de nouveau été admise en hospitalisation pour une élévation brutale de la créatinine à 268 µmol/l sans température et sans signe d'accompagnent clinique. Un écho doppler de l'artère rénale réalisé en urgence a constaté une élévation des index de résistance parenchymateux à 0.85 ce qui a conduit à effectuer une biopsie rénale à la recherche d'un rejet aigu, geste qui s'est compliquée d'un hématome intrapéritonéal. A l'anatomopathologie il y avait des lésions tubulaires isolées sans signe de rejet, sans infiltration lymphocytaire ni lésion vasculaire. Aucun traitement spécifique ne fût entrepris et la créatinine redescendit spontanément à 136 µmol/l en moins d'une semaine.

Un mois plus tard la patiente fut de nouveau hospitalisée avec un tableau d'asthénie et de douleur du transplant associé à un fébricule et à une élévation de la créatininémie à 568 µmol/l. Par ailleurs l'écho doppler mettait de nouveau en évidence des index de résistance artériels élevés à 0.84. Le tableau clinique fût considéré comme un épisode de rejet aigu et traité d'emblée par bolus de corticoides sans qu'un contrôle biopsique puisse être réalisé pour des raisons logistiques. La symptomatologie clinique s'est rapidement amendée et la créatininémie est redescendue en 8 jours à 135 µmol/l.

Persistait cependant une petite dilatation du bassinet à 14 mm pour laquelle une scintigraphie rénale fut prévue pour le mois suivant. Dans les heures qui précédèrent cet examen la patiente se plaignit de douleurs abdominales et de nausées associée à une oligurie, à la constitution d'oedèmes et à une élévation de la créatininémie à 560 µmol/l, le rein étant bien palpé dans la fosse iliaque gauche et légèrement douloureux. Au retour de la scintigraphie un nouveau examen permis de constater une médialisation du greffon rénal au dessus de la vessie en position pelvienne. Le diagnostic de bascule du rein avec torsion du pédicule fût évoqué et confirmé par un écho Doppler qui montra un arrêt quasi complet du flux artériel avec élévation majeure des index de résistance en position debout, anomalies partiellement corrigées lorsque la patiente était positionnée en décubitus latéral gauche (Figure 1A et 1B).

Figure 1A : Scintigraphie MAG 3 réalisée deux jours après la double greffe et montrant le transplant rénal dans la fosse iliaque gauche sans trouble de captation. Figure 1B : Scintigraphie réalisée 9 mois après la transplantation montrant un rein luxé dans la grande cavité au dessus de la vessie avec ralentissement diminution de la captation du traceur et ralentissement de l'excrétion d'urine. Figure 1C : Scintigraphie réalisée 8 jours après l'intervention pour détorsion du pédicule rénal et repéritonisation de la loge de transplantation, montrant de nouveau un rein dans sa loge sans trouble de la captation ni de l'excrétion.

La patiente fut immédiatement réopérée pour constater que le rein avait non seulement basculé de la FIG vers la vessie, mais que le pôle supérieur avait également basculé vers le bas autour de l'axe vasculaire avec une rotation dans le sens anti-horaire à 180°. Le rein fût replacé dans la fosse iliaque gauche après que le pédicule vasculaire fût détordu, puis le colon descendant fixé au péritoine pariétal antérieur pour refermer la gouttière pariétocolique gauche et extrapéritoniser le greffon rénal, geste qui n'avait pas été réalisé initialement au moment de la greffe. Une biopsie rénale effectuée durant l'intervention permis de caractériser de nouveau des lésions tubulaires sans signe de rejet, témoignant de lésions de nécrose tubulaire. La scintigraphie qui fût considérée à posteriori après la reprise chirurgicale permit de montrer que le greffon rénal était couché sur la vessie lors de l'examen et qu'il existait une mauvaise perfusion du rein associée à une chute de l'excrétion urinaire (Figure 2).

Figure 2 : Echo doppler artériel du transplant réalisé alors que le rein est perçu au dessus de la vessie, luxé dans la grande cavité. A. En position allongée, en décubitus latéral gauche les index de résistance artériels varient entre 0,6 et 0.89 avec persistance du flux diastolique. B. Lorsque la patiente est replacée en décubitus dorsal ou verticalisée, augmentation des index de résistance à 1 avec perfusion très altérée du rein en systole et disparition de la perfusion en diastole témoignant d'une torsion complète du pédicule rénal

Quinze jours après l'intervention la patiente pouvait regagner son domicile avec une créatininémie à 138 µmol/l, le contrôle scintigraphique étant normal et des résistance artérielles estimées à 0,45 en écho doppler. La créatininémie est avec plus de deux ans de recul autour de 130 µmol/l.

Discussion

La perte du transplant rénal par torsion du pédicule vasculaire est une cause classiquement décrite de thrombose rénale même si sa survenue est rare. L'incidence de cette complication serait plus fréquente dans les doubles transplantations rein et pancréas simultanées mais également chez l'enfant lorsque la transplantation rénale est réalisée par voie intra péritonéale, ce qui donne dans l'un et l'autre cas une mobilité plus importante du rein en particulier si la repéritonisation de la loge de transplantation n'est pas suffisante.

Dans cette observation deux facteurs ont probablement participés au déplacement secondaire du rein : la loge de transplantation rénale avait d'une part été insuffisamment repéritonisée et la patiente avait d'autre part perdu près de 13 kg entre la date de greffe et la survenue de la bascule complète du rein 9 mois après l'intervention. Il est à posteriori probable que les épisodes successifs d'élévation de la créatinine chez cette patiente aient été liés a des épisodes de sub-torsion du pédicule rénal et de la voie excrétrice. En effet, les lésions tubulaires isolées constatées sur la biopsie rénale au moment du second épisode d'élévation de la créatinine (et superposables à celles observées sur la biopsie de rein réalisée le jour de la reprise chirurgicale) sans qu'il existe par ailleurs de signe de rejet, ni de lésion vasculaire sont probablement le témoin d'une nécrose tubulaire liée à une ischémie transitoire du greffon rénal du fait de la torsion du pédicule.

L'incidence au sein de la population des transplantés rénaux des subtorsions pédiculaires est probablement sous estimée dans la mesure ou leur présentation clinique n'est pas univoque et peut, comme ce fût le cas dans cette observation, mimer un rejet aigu de rein, ce qui retarde le diagnostic et la mise en route de la conduite à tenir adéquate. L'examen clinique tient bien entendu une place très importante dans le diagnostic en particulier lorsque le rein a basculé dans la grande cavité en regard de la région hypogastrique. Cependant l'examen clinique peut être pris en défaut et beaucoup moins contributif lorsque le rein est toujours en position iliaque. Ce sont alors les examens para cliniques et en particulier l'écho-doppler qui vont prendre toute leur importance dans le diagnostic de torsion. La découverte d'une modifications positionnelle des flux artériels et des index de résistance vasculaires du greffon rénal dans un contexte de dégradation de la fonction rénale devra faire évoquer le diagnostic de torsion. Seule alors une intervention chirurgicale rapide avec détorsion du pédicule permettra de limiter le risque de thrombose artérielle ou veineuse qui constitue l'évolution naturelle d'une torsion lorsqu'elle est méconnue. Détordre le pédicule ne suffit pas et une repéritonisation soigneuse de la loge de transplantation éventuellement associée à une néphropéxie limiteront alors le risque de récidive.

Conclusion

Bien qu'il s'agisse d'une complication exceptionnelle la torsion du pédicule rénal après transplantation lorsqu'elle survient peut conduire à une perte du transplant par thrombose. Une repéritonisation attentive de la loge de transplantation lorsque la transplantation rénale est effectuée par voie intra péritonéale devrait permettre d'éviter cette complication aux conséquences potentiellement désastreuses. L'écho-doppler est un excellent outil diagnostic lorsque l'examen clinique est peu contributif. Seule une reprise chirurgicale rapide permet de traiter cette complication et d'éviter une thrombose du pédicule rénal. Remerciements au Dr Poix qui a fourni l'iconographie.

Références

1. ABBIT P.L., CHEVALIER R.L., RODGERS B.M., HOWARD S.S.: Acute torsion of a renal transplant : cause of organ loss. Pediatr. Nephrol., 1990 ; 4 : 174-175.

2. MARVIN R.G., HALFF G.A., ELSHIHABI I. : Renal allograft torsion associated with Prune-belly syndrome. Pediatr. Nephrol., 1995 ; 9 : 81-82.

3. ROZA A.M., JOHNSON C.P., ADAMS M. : Acute torsion of the renal transplant after combined kidney-pancreas transplant. Transplantation, 1999 ; 67 : 486-488.

4. WEST M.S., STEVENS R.B., METRAKOS P., FOSHAGER M.C., JESSURUN J., SUTHERLAND D.E.R., GRUESSNER R.W.G. : Renal pedicle torsion after simultaneous kidney-pancreas transplantation. J. Am. Coll. Surg., 1998 ; 187 : 80-85.

5. WONG-YOU-CHEONG J.J., GRUMBACH K., KREBS T.L., PACE M.E., DALY B., CHOW C.C., JOHNSON L.B., BARTLETT S.T. : Torsion of intraperitoneal renal transplants: imaging appearances. AJR Am. J. Roentgenol., 1998 ; 171 : 1355-1359.