Tonus anal : déterminant physiologique, évaluation clinique et paraclinique, caractéristique pathologique

25 septembre 2020

Auteurs : G. Amarenco, J. Kerdraon, C. Chesnel, C. Desprez, F. Le Breton, S. Sheikh Ismaël, N. Turmel, R. Haddad, C. Hentzen
Référence : Prog Urol, 2020, 11, 30, 588-596
Introduction

Le tonus anal permet le maintien de la continence anorectale. Sa régulation dépend de mécanismes segmentaires spinaux sous contrôle supra sacré.

Matériels et méthodes

Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Medline, selon une méthodologie PRISMA, en utilisant les mots clés suivants : anal tone ; anal sphincter ; anorectal function ; reflex ; digital rectal examination.

Résultats

L’hypertonie anale est une augmentation de la résistance du muscle à son allongement passif. L’hypotonie musculaire est une diminution du tonus musculaire. Elle associe une diminution de la résistance à la mobilisation passive. Il n’est pas possible de chiffrer la prévalence des troubles du tonus en population générale et les chiffres sont variables en conditions pathologiques spécifiques (troubles urinaires, anorectaux neurogènes ou non). En cas d’hypotonie, le plus souvent le fait d’une lésion neurogène périphérique, une incontinence anale peut survenir. L’hypertonie peut être le synonyme d’une spasticité périnéale dont l’origine est alors une atteinte neurologique centrale, spinale ou encéphalique, conduisant à une dyssynergie recto-anale source de dyschésie. Elle est parfois purement comportementale sans signification directe pathologique. L’évaluation du tonus anal est clinique avec des scores validés mais dont la sensibilité n’est pas absolue, mais aussi instrumentale avec d’une part la mesure des pressions anales en manométrie et d’autre part la réalisation de tests électrophysiologiques qui nécessitent cependant encore une validation dans cette indication.

Conclusion

L’analyse du tonus anal est intéressante en clinique afin d’apporter des éléments diagnostiques devant un trouble urinaire ou anorectal.




 




Introduction


Le tonus musculaire est un état de tension permanent du muscle qui persiste lors de son relâchement volontaire. Il est sous la dépendance d'une activité réflexe d'origine médullaire et subit des variations contrôlées par des centres supra segmentaires lors de la réalisation des mouvements volontaires ou automatiques [1].


Au niveau périnéal, le tonus anal joue un rôle dans la continence anorectale et dans la physiologie de la défécation. C'est dire que son exploration clinique et/ou paraclinique peut aider à la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l'incontinence fécale et de la constipation et partant, aider aux décisions thérapeutiques.


Nous présentons ici, une revue sur la physiologie, la physiopathologie et les modalités d'évaluation du tonus anal.


Matériel et méthodes


Une revue systématique de la littérature scientifique a été réalisée selon une méthodologie PRISMA, à partir de la base de données Medline, via PubMed (3UjfNjzi52cEA2Fz2Z3pDMR6H2?u=http%3A%2F%2F 3GNSnj9FWAj6jkdVG9QG4986H2?u=www.ncbi.nlm.nih.gov%2Fpubmed), en utilisant les mots clés MeSH-terms et non-MeSH-terms/« MeSH-MAJOR » suivants : anal tone ; anal sphincter ; anorectal function ; reflex ; digital rectal examination ; pathophysiology ; physiology ; « strategy » :« AND/OR »/PICO query/filters (english ; french ; human)/search forward from « Related articles in Pubmed ». Seules les publications en langue française et anglaise ont été étudiées. Les articles ciblés sur notre domaine de recherche ont été retenus, sans restriction de date jusqu'à mai 2020. Une extraction des données a été réalisée dans des formulaires pré-établis et une double lecture a été réalisée.


Résultats


Soixante-quinze études ont été incluses dans l'analyse (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Flow chart.




Si les études neurophysiologiques sont nombreuses, peu d'études en définitive se sont intéressées aux modifications du tonus en conditions pathologiques. Nous avons aussi exclu les études s'intéressant à de telles variations en dehors d'une atteinte neurologique et en particulier celles essayant de confronter les données de l'examen clinique aux examens complémentaires dans la reconnaissance d'une lésion sphinctérienne de type défect.


Le tonus anal


Le muscle se trouve normalement au repos dans un état de tension sous la dépendance du réflexe myotatique. Le tonus musculaire implique l'intervention de systèmes élémentaires agissant au niveau médullaire et d'un contrôle supra segmentaire. À l'échelon segmentaire, le réflexe myotatique dans sa composante tonique en est le support principal [1]. L'arc réflexe est constitué :

des terminaisons secondaires du fuseau neuromusculaire, sensible à l'étirement musculaire ;
d'une voie afférente constituée de fibres de type II et de collatérales de fibre IA qui empruntent la racine postérieure et se terminent dans la substance grise médullaire ou elles s'articulent avec le motoneurone alpha de manière oligosynaptique ;
d'une voie efférente constituée par les axones des motoneurones alpha toniques qui vont innerver les fibres extra fusoriales.


L'activité du réflexe myotatique d'extension est modulée par le système gamma et le circuit de Renshaw. Les motoneurones gamma situés dans les cornes antérieures de la moelle donnent des fibres de 3 à 8 microns de diamètre et de 25 à 35m/s de vitesse de conduction. Ces fibres gagnent la partie contractile du fuseau neuromusculaire. On sait que les muscles périnéaux sont dotés d'un tel fuseau neuromusculaire à l'instar des muscles striés des membres. Seuls les motoneurones gamma interviennent dans le tonus de repos. Le système gamma module la sensibilité du fuseau neuromusculaire à l'étirement car il est sous la dépendance de structures supra segmentaires facilitatrices ou inhibitrices qui modifient la polarisation des motoneurones alpha et partant la contraction des fibres musculaires extra fusoriales. Le circuit de Renshaw contrôle l'activité du motoneurone alpha. L'axone de ce dernier émet près de son origine une collatérale récurrente qui s'articule avec un interneurone (cellule de Renshaw), situé dans la corne antérieure et s'applique sur le corps cellulaire du motoneurone alpha. Les cellules de Renshaw exercent un effet inhibiteur sur le motoneurone alpha. Ainsi globalement, le reflexe myotatique est contrôlé par le système gamma facilitateur et le circuit de Renshaw inhibiteur.


Une série de centres supra segmentaires exercent un contrôle sur ces mécanismes élémentaires médullaires. Ils agissent sur le système gamma ou directement sur le motoneurone alpha mais pas sur la cellule de Renshaw. Certains centres sont facilitateurs (substance réticulée latérale, noyaux vestibulaires, olive bulbaire, noyaux thalamiques, noyaux gris de la base, hémisphère cérébelleux) ; d'autres inhibiteurs (région paramédiane et médiane bulbaire, noyau rouge, locus niger, noyau ventro latéral du thalamus, cortex cérébral, région médiane du cervelet). Les voies pyramidales et surtout extrapyramidales véhiculent ces influx inhibiteurs ou facilitateurs.


Différents niveaux toniques ont été décrits, mais tous ne peuvent s'appliquer au sphincter anal. Ainsi le tonus postural est très spécifiquement le fait de la musculature des membres inférieurs, puisqu'une activité tonique minimale permet la station debout et le maintien de l'équilibre statique et dynamique. À l'inverse, le tonus de fond (ou de base) peut s'appliquer à la musculature périnéale. Il s'agit d'un état de légère tension, isométrique, du muscle anal, involontaire et permanente, même au repos. On peut même considérer que le tonus d'action peut aussi intervenir dans les fonctions du sphincter anal puisqu'il s'agit d'une contraction musculaire permettant l'action (ainsi que le mouvement pour les membres) en principe intentionnelle, sous commande volontaire.


Ainsi, le rôle du tonus musculaire est protéiforme.


Pour les membres, il assure le maintien des positions antigravitaires et de la posture (par le jeu des contractions toniques). Pour le sphincter anal on peut retenir comme action essentielle, la préparation à la contraction phasique par la mise en tension de l'élasticité musculaire. D'une manière déterministe, le tonus musculaire est le soutien (et l'expression) de l'éveil, de la vigilance, de la motivation et de l'intention en lien avec des facteurs psycho-émotionnels et affectifs : on peut retrouver certaines de ces composantes dans l'expression du tonus anal.


Au-delà du rôle fondamental du sphincter strié, il faut aussi souligner l'importance de l'apport du système lisse dans la genèse du tonus anal. À l'échelon cellulaire dans ce muscle lisse, comme dans le strié, la régulation du Ca++est assuré par des protéines (chaine légère de myosine, calmoduline, caldesmone, calponine) mais le mécanisme exact du maintien du tonus lisse n'est pas entièrement connu [2].


Le concept de spasticité périnéale


Sur le plan physiopathologique, la spasticité est liée à une hyperexcitabilité du pool moto neuronal spinal [1, 3]. Ceci s'exprime notamment par une exagération du réflexe monosynaptique d'étirement, ou réflexe myotatique. Plus récemment ont été décrits des phénomènes de facilitation des réflexes spinaux liés à la mise en jeu de fibres afférentes du groupe II [3]. En effet, la réponse d'un muscle à son étirement est liée en partie à un réflexe médié par des fibres afférentes du groupe II prenant naissance au niveau des terminaisons fusoriales. Pour un muscle donné, l'excitation moto neuronale hétéronyme par les fibres du groupe II pourrait être plus puissante que l'excitation moto neuronale homonyme par les fibres du groupe Ia. Il est intéressant de noter que les fibres II sont activées, comme les fibres Ia, selon l'importance de l'étirement du muscle, mais contrairement aux fibres Ia, elles ne sont pas sensibles à la vitesse de l'étirement.


La définition de la spasticité a été donnée par Lance qui l'a définie comme un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d'étirement [le réflexe myotatique (ou réflexe d'étirement) est un réflexe monosynaptique qui correspond à la contraction d'un muscle en réponse à son étirement involontaire] associé à une exagération des réflexes tendineux secondaire à une hyperexcitabilité du réflexe d'étirement [4]. C'est une des trois composantes du syndrome pyramidal qui inclut également le déficit moteur et la perte de la sélectivité du mouvement.


La lésion des voies descendantes de la motricité, entraîne outre une spasticité, une modification des réflexes spinaux polysynaptiques déclenchés par la stimulation d'afférents à point de départ cutané entraînant spasmes en flexion ou extension.


La physiopathologie de la spasticité n'est pas univoque puisqu'outre une libération des voies segmentaires non contrôlées par les voies descendantes, on retrouve une réorganisation synaptique segmentaire et un bourgeonnement collatéral, ainsi que des modifications mécaniques du muscle [5].


Cette définition peut s'appliquer à la sphère pelvi-périnéale, et notamment à l'hyperactivité musculaire observée au cours des dyssynergies vésico-sphinctériennes et recto-anales [6], tout en sachant que d'autres éléments ne sont pas observables puisque les « réflexes ostéo-tendineux » sont anatomiquement absents.


Les anomalies du tonus anal


Ces anomalies peuvent être dans le sens de l'excès (hypertonie) ou du déficit (hypotonie).


L'hypertonie anale


L'hypertonie est une augmentation de la résistance du muscle à son allongement passif. D'une manière générale, l'hypertonie pyramidale (spastique, élastique) est vitesse-dépendante et se renforce à l'effort et à la fatigue. L'hypertonie spastique se manifeste lors de la mobilisation passive par une contraction réflexe du muscle qui s'oppose à l'étirement.


À l'inverse, l'hypertonie extrapyramidale (ou plastique, rigide) se caractérise par une résistance constante à la mobilisation passive sans lien entre la vitesse imposée et la rigidité (elle est dite au niveau des membres « en tuyau de plomb » et cède fréquemment par à coup réalisant le phénomène de la roue dentée). Il est clair qu'au niveau du sphincter anal la seule hypertonie décrite est d'ordre pyramidal.


D'autres types d'hypertonies sont décrites en neurologie, comme par exemple la myotonie qui est une hyperexcitabilité du tissu musculaire observée dans certaines affections musculaires rares ; la contracture qui est une contraction réflexe des muscles en réaction à la douleur (et qui elle, peut s'observer sur le sphincter anal lors de certaines pathologies locales comme fissures, abcès, poussée hémorroïdaire) ; la tétanie qui est une hyperexcitabilité neuromusculaire en rapport avec une hypocalcémie, une hypomagnésémie ou une alcalose. Bien évidemment, ces données s'appliquent aux muscles des membres, très volitionnels, et sont difficilement transposables à la sphère périnéale et donc au sphincter anal.


L'hypotonie anale


L'hypotonie musculaire est une diminution du tonus musculaire. Elle associe une diminution de la résistance à la mobilisation passive. Elle est observée dans plusieurs circonstances pathologiques : lésions pyramidales, lésions interrompant l'arc réflexe, atteintes cérébelleuses. Le plus fréquemment, cette hypotonie fait partie du sydrome neurogène périphérique avec ainsi une paralysie flasque, aréactive, associée à des troubles sensitifs.


L'évaluation du tonus anal


Cette évaluation peut être clinique ou instrumentale.


L'évaluation clinique du tonus anal


Celle-ci, compte tenu du caractère non volitionnel des muscles considérés, cette évaluation ne peut porter que sur le tonus de repos, le « tonus de posture » tel qu'il est étudié pour les membres n'étant pas le propre du fonctionnement périnéal. Le tonus de repos est apprécié en l'absence de toute contraction volontaire en étudiant la consistance du muscle, son extensibilité et sa passivité. L'étude doit se faire sur chaque hémicorps, par comparaison, ce qui n'est possible sur les muscles du périnée que pour les releveurs et bien évidemment impossible pour le sphincter anal. La consistance du muscle s'analyse par sa palpation ou en pratiquant un déplacement transversal du corps musculaire. L'extensibilité constitue le degré d'allongement mécanique que l'on fait subir à un muscle lorsqu'on éloigne au maximum ses points d'insertion : on voit bien là les limitations ... techniques pour les muscles périnéaux (par rapport à la facilité d'étude des muscles des membres). La passivité est liée à la résistance que présente un muscle à son allongement passif ou à son étirement. Cette épreuve essentiellement dynamique apprécie le degré d'opposition du muscle à l'action qui lui est imposée par l'examinateur (la composante tonique du réflexe myotatique s'oppose à la force qui étire le muscle).


L'appréciation du tonus ne se fait en pratique que sur le sphincter anal. Les autres muscles (releveurs de l'anus) ne se prêtent pas commodément à une analyse clinique de leur tonicité. La pénétration intra-rectale du doigt, douce, à l'aide d'un gant préalablement lubrifié, après avoir informé le patient des buts et modalités de l'examen, doit être aisée. De même, le retrait du doigt intra-rectal doit être facile, sans perception d'une résistance tonique, circulaire. Bien évidemment, le patient doit être parfaitement relâché. Un scoring du tonus anal a été décrit par Orkin [7] et validé en le corrélant au résultat des pressions anales obtenues lors d'une manométrie anorectale (Tableau 1). Ce score est critiquable, non pas tant dans sa dimension « tonique » que dans celui testant la force musculaire, car les scores « supra-normaux » sont difficilement envisageables.


D'une manière générale l'examen du tonus et de la motricité anale sont plutôt en accord avec les données manométriques [8, 9, 10], ce qui n'est pas confirmé par toutes les études [11, 12, 13, 14] notamment en termes de sensibilité et en particulier chez les médecins juniors [13].


L'évaluation manométrique


En raison de la sensibilité non parfaite de l'examen clinique, c'est la mesure des pressions et du tonus anal de manière instrumentale qui semble être encore aujourd'hui le meilleur moyen d'appréciation de la tonicité sphinctérienne [15, 16, 17, 18, 19, 20] bien que les résultats puissent varier en fonction de la technique utilisée [19].


Ainsi la sphinctérométrie anale va permettre de mesurer les pressions à l'intérieur du canal anal et partant d'approcher la tonicité sphinctérienne (Figure 1). Cependant cette mesure a nombre de limites. Tout d'abord, la part purement « musculaire » dans la genèse du profil du canal anal ne représente qu'une partie de la valeur de la pression intra anale en raison de l'intervention de facteurs lisses et mécaniques. Par ailleurs, la technique elle-même de la mesure des pressions anale reste discutable. La technique par cathéter perfusé, mesurant une perte de charge, ne reflète pas stricto-sensu la pression. Si cette dernière est une vraie grandeur physique lorsque mesurée dans la vessie (enceinte close emplie de liquide), ce n'est pas bien évidemment le cas pour le rectum ou le canal anal. De plus, la nécessité de tubulures (avec le problème de connectique, de bulles dans les cathéters), d'un système de compression d'amont (pompe à azote, boite de compression, seringue électrique) induit des variations et pose le problème de la reproductibilité de la mesure. Les capteurs électroniques s'affranchissent d'un certain nombre de problèmes mais restent dépendants d'une part des lois physiques et d'autre part de la mesure sectorielle de la « pression » rendant variable celle-ci en fonction de l'orientation du cathéter. Les nouveaux micro-ballonnets « air-charged » permettent en revanche de mesurer une pression globale et semblent donner des résultats plutôt reproductibles. Quant à la manométrie à haute résolution, pour cette étude spécifique du sphincter anal, elle ne semble pas donner d'éléments supplémentaires [19, 20].


L'évaluation électrophysiologique


Évaluer électrophysiologiquement l'hypertonie revient à quantifier l'exagération du réflexe myotatique d'extension conséquence de l'hypertonie des fibres musculaires fusoriales, les fibres nerveuses gamma qui les innervent étant libérées du contrôle pyramidal. Seul le réflexe H permet une telle évaluation. Le réflexe H (réflexe de Hoffmann), décrit en 1922, est un réflexe monosynaptique évoqué en stimulant directement les fibres IA par un choc électrique [21]. Il est habituellement obtenu au niveau du soléaire par stimulation transcutanée du nerf sciatique poplité interne dans le creux poplité. La séquence d'obtention des réponses va dépendre de l'intensité de stimulation. Pour des intensités faibles, aucune réponse n'apparaît dans le muscle puisque ni le seuil d'excitation des fibres IA ni celui des fibres alpha n'est atteint. Si l'intensité augmente, le seuil d'excitation des fibres IA est atteint déterminant une réponse de l'ordre de 30ms : il s'agit de la réponse monosynaptique du réflexe H, avec apparition de cette onde H dans le soléaire provenant de la stimulation du motoneurone alpha de la corne antérieure après traversée monosynaptique de l'influx créé par la stimulation électrique et véhiculé jusqu'à la moelle par les fibres IA. Si l'intensité de stimulation augmente, le nombre de fibres IA stimulées augmentent, la volée afférente excitatrice des motoneurones alpha augmente et le seuil d'excitation d'un plus grand nombre de motoneurones est atteint aboutissant à une augmentation de la réponse H. Si l'intensité de stimulation augmente encore, le seuil d'excitation des fibres alpha est atteint : une réponse musculaire directe apparaît (réponseM) de latence courte (5 à 10ms) correspondant au trajet direct entre le creux poplité et le soléaire. La valeur du stimulus continuant de croitre, la réponse M augmente, la réponse H diminue jusqu'à disparaître. En effet quand le stimulus est suffisamment important, la stimulation des fibres alpha se fait de manière orthodromique (générant la réponse M) mais aussi de manière antidromique vers la moelle. Il s'ensuit un potentiel d'action au niveau du motoneurone alpha et lorsque l'influx IA arrive après la traversée monosynaptique sur le motoneurone alpha, il trouve celui-ci en période réfractaire, aboutissant à une expression diminuée voire absente du réflexe H (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Manométrie anale : mesure des pressions dans le canal anal.




Ce réflexe H a pu ainsi être largement étudié dans la spasticité, la modification du rapport H sur M signant l'hypertonie pyramidale qui peut ainsi être quantifiée [21].


Pour le périnée, et tout particulièrement le sphincter anal, ce réflexe H n'est pas décrit.


Les autres évaluations


Il n'est pas possible radiologiquement (défécographie), échographiquement ou par rectoscopie d'affirmer une hypertonie anale. Les grandeurs mesurées sont morphologiques et ne reflètent en rien, même de manière indirecte, la régulation du tonus musculaire.


Discussion


D'une manière générale, l'hypertonie musculaire est définie par une augmentation de la résistance du muscle à son allongement passif. L'hypertonie anale sera donc caractérisée par l'augmentation de résistance du sphincter strié anal et des releveurs de l'anus lors d'une dilatation du canal anal. L'évaluation pourra en être clinique (augmentation du tonus lors du toucher rectal), manométrique (augmentation de pression) mais aussi électrophysiologique (modification des réflexes). L'hypertonie anale va donc toujours poser le problème de sa physiopathologie et de son étiopathogénie, parfois celui de son retentissement sur la fonction anorectale (dyschésie) et de son traitement éventuel. La difficulté d'en démembrer facilement les différents facteurs étiologiques en font un concept flou de signification pathologique parfois discutable. Le lien d'une telle hypertonie anale avec un symptôme donné est en effet rarement facile à déterminer et pouvant conduire à des traitements abusifs, l'hypertonie étant parfois circonstancielle (conditions d'examen, défense psychologique du sujet), parfois pathologique (spasticité périnéale dans le cadre de lésions supra-sacrées, voire véritables dyskinésies des pubo-rectaux parfois observées au cours des syndromes extra-pyramidaux).


L'hypertonie périnéale et au-delà le concept de « spasticité » périnéale, ne peut se limiter à la dyssynergie vésico-sphinctérienne. En effet, le concept global d'hyperexcitabilité doit nécessairement faire entrer en jeu les structures anatomiques non striées non somatiques, que sont les viscères pelviens vessie et rectum. C'est pour compléter cette définition trop restrictive prenant uniquement en compte le plancher musculaire strié, que la spasticité pelvienne a pu être définie par de Ridder comme un : « Dysfonctionnement (en règle générale par excès) des organes pelviens (vessie, rectum) secondaire à une atteinte neurologique centrale » [6]. On pourrait sans nul doute aller plus loin et considérer la spasticité pelvi-périnéale comme une exagération (hyperexcitabilité) globale somatique et végétative de l'automatisme périnéal et pelvi-périnéal, secondaire à une lésion neurologique centrale. Il n'y a donc à ce jour aucune définition consensuelle ce d'autant que nous ne disposons pas de méthode objective d'évaluation qualitative et quantitative, et standardisée, pouvant être considérée comme « gold-standard ».


L'hypotonie musculaire quant à elle, est une diminution du tonus musculaire. Elle est caractérisée par une diminution de la résistance à la mobilisation passive. Contrairement à l'hypertonie, l'hypotonie anale a toujours une signification pathologique. Elle est ainsi essentiellement observée au cours de lésions périphériques notamment celles interrompant l'arc réflexe sacré, plus rarement au cours de lésions pyramidales (associée à un trouble de la commande) ou d'atteintes cérébelleuses. Si sa signification pathologique n'est guère discutable, tout le problème est celui de son évaluation qualitative voire quantitative et ce aussi bien sur le plan clinique qu'instrumental.


Mais quel que soit la méthodologie d'évaluation, les résultats restent d'interprétation difficiles. En effet, une contraction volontaire ou involontaire peut tout à fait mimer une hypertonie pathologique mais qui est souvent plus durable. Il est ainsi extrêmement difficile d'apprécier l'existence d'une hypertonie, ou plutôt de juger du caractère pathologique de celle-ci. Il est beaucoup plus simple d'affirmer une hypotonie sphinctérienne, qui elle ne prête pas à équivoque en termes de signification pathologique (lésion neurogène, en règle périphérique). Dans le cadre d'une lésion pyramidale avec troubles anorectaux (urgence défécatoire, incontinence fécale, dyschésie) et vésico-sphinctériens évocateurs (syndrome clinique d'hyperactivité vésicale, hyperactivité détrusorienne en cystomanométrie, dyssynergie vésico-sphinctérienne), il est tentant de rechercher des éléments de « spasticité périnéale » dont l'hypertonie pourrait en être le témoin. Mais dans l'impossibilité de quantifier le tonus du sphincter anal cliniquement, cette spasticité du périnée ne sera qu'un concept global : augmentation du tonus du sphincter anal au retrait du doigt intra-rectal ; vivacité des réflexes du cône ; extension de la zone réflexogène ; élément de dyssynergie à l'examen clinique avec contraction paradoxale des mucles anaux lors du simulacre de défécation ; souvent déficit moteur associé avec défaut de commande musculaire.


Au-delà de l'aspect physiopathologique et étiopathogénique des hyper et hypotonie anales, se pose le problème de leur évaluation quantitative. Malgré l'existence d'un score clinique validé, outre les problèmes purement technique et théoriques, l'absence de normales bien établies dans les valeurs « d'hyperpression » anale rends encore plus difficile une éventuelle interprétation des données mesurées. À partir de quel seuil, chez l'homme et chez la femme, une « hypertonie » peut-elle être évoquée ? Il n'y a pas de travaux spécifiques, ce d'autant que si une hypotonie (si tant est que l'on puisse l'affirmer) ne peut être volontairement ou involontairement induite, c'est loin d'être le cas des valeurs hautes qui peuvent être simplement le fait d'une contraction périnéale volontaire ou involontaire du sujet, par exemple ressentant une douleur lors du retrait ou même simplement un fort besoin de défécation et tentant de s'opposer à celui-ci. Un profil du canal anal à la recherche d'une hypertonie devra alors toujours être réalisé après avoir prévenu le patient d'éviter absolument toute contraction périnéale parasite en lui demandant de se détendre, et au mieux avec une vérification électromyographique continue de l'absence de contraction musculaire pendant l'épreuve. Mais même dans ce cas, une valeur élevée des pressions anale n'est pas forcément synonyme d'hypertonie. En effet, l'existence d'un trouble de compliance (rigidités post fibrotiques, post radiques, post infectieuses, post ménopausiques, post chirurgicales), modifie totalement la valeur des pressions enregistrées.


Ainsi, le diagnostic « d'hypertonie » anale en pratique quotidienne doit toujours rester très prudent. À l'avenir, il est possible d'imaginer enregistrer une réponse H (Figure 2) sur les muscles périnéaux en l'initiant par une stimulation endorectale du nerf pudendal avec recueil sur le sphincter anal. Une première réponse pourrait être attendue dans les 60ms (temps de l'influx antidromique vers la moelle, traversée monosynaptique, excitation du motoneurone alpha, temps de l'influx sur la voie alpha, et correspondre à une onde H ; et une deuxième réponse de l'ordre de 3 à 6ms, correspondant à la stimulation directe orthodromique du nerf pudendal. Pourtant en pratique quotidienne, on n'observe jamais de telles séquences de réponses au cours des réalisations des latences distales du nerf pudendal. Au contraire, il est habituel d'observer d'abord une réponse directe (M) d'environ 3ms, puis en cas d'augmentation d'intensité une deuxième réponse, très polyphasique, vers 40 à 50ms, qui correspond manifestement au réflexe polysynaptique (bulbo-anal) avec en raison de l'intensité du stimulus électrique, une stimulation propagée sur l'afférent sensitif, déclenchant cette boucle réflexe. Il n'y a donc pas, pour l'instant de possibilité électrophysiologique de routine pour évaluer l'hypertonie périnéale. L'analyse des pentes de recrutement du réflexe bulbo-caverneux est une voie d'avenir tout en sachant qu'en raison de l'absence de contrôle possible de tous les facteurs confondants pour l'excitabilité des motoneurones, une trop grande dispersion des résultats peut être attendue.


Conclusion


Le tonus sphinctérien anal, au même titre que le tonus musculaire général, répond à un contrôle neurologique segmentaire et supra-sacré. Il est donc altéré en cas de lésions centrales (en règle hypertonie) ou périphériques (en règle hypotonie).


Par sa modification, et son association à d'autres anomalies motrices, réflexes ou sensitives périnéales, il permet une orientation diagnostique devant un trouble anorectal voire urinaire (Figure 3). Son évaluation est multimodale, clinique et instrumentale, manométrique et neurophysiologique (Figure 4).


Figure 3
Figure 3. 

Réflexe H. La stimulation directe de la fibre motrice induit une réponse M directe. Le même type de stimulation, induit une réponse H par stimulation non pas de la fibre motrice, mais des fibres afférentes 1a, avec ainsi un retour médullaire et une excitation du motoneurone alpha déclenchant la réponse motrice. L'onde F en revanche, est le fait d'une réponse motrice induite par une réafférentation du motoneurone par voie antidromique lors de la stimulation de la fibre motrice. À noter que suivant l'intensité de la stimulation, le rapport (d'amplitude) H/M varie.




Figure 4
Figure 4. 

Les anomalies du tonus anal et leurs orientations diagnostiques en fonction des autres données de l'examen périnéal et des examens complémentaires. EMG : électromyographie du sphincter anal ; PES : potentiel évoqué somesthésique ; PEM : potentiel évoqué moteur ; RBC : réflexe bulbo-caverneux.





Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Un score validé du tonus anal : the digital rectal examination scoring system (DRESS). (Traduction personnelle) [7].
Score de repos (tonus) 
Pas de tonus perceptible au repos, canal anal ouvert ou béant 
Très nette diminution du tonus anal 
Diminution modérée du tonus anal 
Tonus normal 
Tonus augmenté, avec résistance 
Tonus très augmenté, anus serré, doigt difficile à insérer 
Contraction volontaire 
Pas d'augmentation perceptible du tonus lors de la contraction volontaire 
Légère augmentation 
Augmentation significative mais inférieure à la normale 
Normal 
Forte augmentation 
Augmentation très forte, au point d'être douloureuse pour l'examinateur 




Références



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