Thermothérapie micro-ondes transuréthrale de l'hypertrophie bénigne de prostate

28 mars 2003

Mots clés : hypertrophie bénigne de la prostate, micro-ondes, thermothérapie, hyperthermie.
Auteurs : DEVONEC M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1330-1340
L'objectif de la Thermothérapie micro-ondes transuréthrale (TMTU) est la destruction de tissu non cancéreux après exposition à une température cytotoxique allant de 45 à plus de 70°C. La combinaison, d'une émission de chaleur micro-ondes administrée par voie transuréthrale et d'une protection de l'urèthre par un circuit de refroidissement, permet de délivrer la puissance nécessaire à la coagulation du tissu prostatique péri-uréthral sans autre forme d'anesthésie que l'instillation d'un gel d'anesthésique dans l'urèthre. Le traitement ne dure que 30 mn. Les seuils de sécurité stricts (température uréthrale et température rectale) expliquent le faible taux de complication. L'efficacité thérapeutique de la Thermothérapie se situe entre celle du médicament et de la chirurgie endoscopique. L'effet est durable. Le développement d'un traitement sur mesure pour chaque patient devrait permettre d'augmenter le taux des répondeurs à cette technique.

La technique décrite est celle du Prostatron, premier d'une nouvelle génération d'appareils utilisant l'énergie micro-ondes pour le traitement de pathologies non cancéreuses chez l'homme.

HISTORIQUE

L'époque de l'hyperthermie

Les micro-ondes ont été évaluées dans les années 80 pour le traitement du cancer. Le rationnel consistait à exploiter la plus grande sensibilité à la chaleur des cellules cancéreuses par rapport aux cellules normales [5]. La technique a été décrite sous le nom d'hyperthermie : l'exposition prolongée aux micro-ondes (une à deux heures) de façon séquentielle (répétition des séances selon le principe de la radiothérapie) permettait de détruire les cellules cancéreuses sans endommager les cellules normales voisines plus résistantes à la chaleur. L'hyperthermie était souvent associée à la radiothérapie ; le schéma thérapeutique comprenait l'alternance de séances d'hyperthermie et de radiothérapie, l'hyperthermie potentialisant l'effet de la radiothérapie [26].

En urologie, la technique d'hyperthermie a été utilisée dans le traitement du cancer de la prostate, avec un applicateur endo-rectal [26]. Devant l'absence de résultats convaincants dans le cancer, ses promoteurs l'ont alors testée dans l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), application pour laquelle elle n'avait pas été conçue. En effet, comme son nom l'indique, l'hypertrophie bénigne de la prostate est composée de cellules non cancéreuses insensibles par définition au niveau de température tissulaire généré par la technique d'hyperthermie. L'hyperthermie n'a aucun effet cytotoxique sur les cellules épithéliales prostatiques et n'entraïne aucune élévation significative du PSA après traitement [18]. L'hyperthermie était administrée soit par voie endorectale [23, 25], soit par voie endo-uréthrale [3, 22], jusqu'au jour où une étude randomisée française [1], comparant traitement micro-ondes/à traitement simulé (placebo) a logiquement démontré l'inefficacité de l'hyperthermie dans l'HBP. Cette étude a eu le mérite de fermer définitivement le dossier des appareils d'hyperthermie les "Chauffe-prostates" [24] ; par contre dans le monde de l'Urologie, le revers de la médaille a été de ternir l'image des micro-ondes et indirectement celle du nouveau-né qu'était la thermothérapie micro-ondes transuréthrale (TMTU).

La Thermothérapie micro-ondes transurétrale : les étapes historiques de son développement

En 1989, la nouveauté a été de proposer l'énergie micro-ondes pour détruire non plus du tissu cancéreux mais du tissu normal ou du tissu tumoral bénin, en l'exposant à un niveau de température cytotoxique. Le cahier des charges de la nouvelle technique [17, 4] dédiée en priorité au traitement de l'HBP associait les impératifs suivants :

- coagulation du tissu normal ou bénin,

- applicateur endo-uréthral,

- traitement en une séance unique de une heure maximum,

- traitement sans anesthésie, c'est à dire ne nécessitant ni la présence d'un médecin anesthésiste, ni l'environnement d'un bloc opératoire .

Cette technique a été baptisée Thermothérapie micro-ondes transuréthrale (TMTU) [8] : le tissu normal ou bénin est exposé à un niveau de température et pendant une durée suffisante pour être cytotoxique. Le seuil de toxicité cellulaire, frontière entre hyperthermie et thermothérapie micro-ondes se situe autour de 45°C (Figure 1).

Figure 1 : Différence entre Thermothérapie micro-ondes et hyperthermie. La Thermothérapie expose le tissu cible à une température supérieure ou égale à 45°C, température cytotoxique pour les cellules normales.

La température tissulaire est bien plus élevée avec la thermothérapie micro-ondes transuréthrale qu'avec l'hyperthermie [2]. Selon le principe de la TMTU (Figure 2), la partie la plus chaude de la courbe générée par les micro-ondes au contact de l'urèthre est tempérée par la courbe de froid provenant du circuit du liquide de refroidissement intégré au cathéter de traitement.

Figure 2 : Principe de la Thermothérapie micro-ondes par voie transuréthrale : - en abscisses : distance par rapport à l'antenne dans l'urèthre. - en ordonnées : température intrapéristatique. La température est très élevée au contact de l'antenne micro-ondes. Elle décroît lentement avec la distance. La chaleur radiative micro-ondes pénètre le tissu en profondeur. A l'opposé, le froid se propage par conduction. La courbe de froid s'élève rapidement. L'effet du froid s'épuise très vite avec la distance. La résultante des deux courbes (chaleur radiative et refroidissement conductif) est une courbe avec une pente ascendante rapide au niveau du tissu entourant l'urèthre et une pente descendante douce s'épuisant à l'intérieur de la prostate. Seul le tissu exposé au dessus du seuil de toxicité cellulaire à la chaleur est altéré (surface noire).

Le refroidissement a un triple rôle :

- analgésie et protection de l'urèthre,

- refoulement du front de chaleur à l'intérieur de la prostate,

- possibilité d'augmenter la puissance d'émission micro-ondes pour permettre la pénétration de la chaleur en profondeur.

Seules les cellules exposées à une température supérieure au seuil de toxicité cellulaire à la chaleur sont altérées. 1991 : le seuil de toxicité cellulaire à la chaleur est précis.

La lésion thermique à une limite précise (Figure 3) : en dessous du seuil thermique, les cellules sont intactes ; au dessus du seuil, elles sont détruites.

Figure 3 : Pièce d'adénomectomie (énucléation en bloc), 10 jours après protocole 2.5 : nécrose de coagulation étendue sur 50 mm de hauteur et 25 mm de largeur. L'urèthre est au centre de la plage de nécrose.

L'écart de température entre la zone normale et la zone détruite est de l'ordre du degré ou au maximum de quelques degrés. La transition entre le tissu nécrosé et le tissu préservé se fait sur un millimètre (Figures 4 et 5).

Figure 4 : Vue microscopique de la limite interne de la plage de nécrose. La muqueuse uréthrale est préservée de même que le tissu sous muqueux sur une profondeur d'environ 1 mm. Au delà, nécrose de coagulation avec hémorragie interstitielle majeure.
Figure 5 : Vue microscopique de la limite externe de la plage de nécrose. La transition entre tissu infarci à gauche et tissu normal à droite se fait sur 1 mm.

Au plan anatomopathologique, la lésion est une nécrose de coagulation, caractérisée par la thrombose des capillaires et une hémorragie interstitielle [11]. C'est un infarctus thérapeutique à point de départ périphérique capillaire par opposition à l'infarctus spontané pathologique à point de départ proximal tronculaire. 1992 : L'effet clinique thérapeutique est de type alphabloquant.

L'amélioration des symptômes est observée dès le premier mois, bien avant l'amélioration du débit enregistré à trois mois [10]. 1993 : L'élasticité uréthrale prostatique est modifiée.

Le débit urinaire augmente de façon significative en l'absence de formation de cavité, ni de réduction du volume prostatique [19]

La thermorégulation joue un rôle fondamental [7] La vascularisation intra et périprostatique élimine activement les calories apportées par les micro-ondes. L'activation de la thermorégulation assure la sécurité des organes voisins richement vascularisés : en haut, col vésical ; en arrière, face antérieure du rectum ; en avant, espace pré-vésical de Retzius ; en bas, veru montanum, apex prostatique et sphincter strié de l'urèthre [12]. 1994 : Le protocole "haute énergie" 2.5 permet la formation d'une cavité intraprostatique.

L'augmentation du refroidissement de l'urèthre et l'utilisation de sulfate de morphine par voie orale avant traitement permettent d'augmenter la puissance de l'émission et d'atteindre des températures intraprostatiques jusqu'à 70°C. L'effet de la TMTU est dose dépendant [14].

Le cathéter "Prostanec" permet de mieux traiter le col vésical. Le point chaud du cathéter est remonté sous le ballonnet (au niveau du col vésical) qui apparaît comme la première zone de contrôle du débit. 1995 : Un nouveau tuteur endo-uréthral prostatique facile à mettre en place et à retirer permet de régler le problème de la rétention aiguë d'urine presque systématiquement observée avec le protocole haute énergie et la progression de l'efficacité thérapeutique [13]. 1996 : Le protocole 30 minutes améliore le confort du patient pendant et après traitement, tout en conservant l'efficacité du traitement 2.5 [21].

Le protocole 30 minutes délivre moins d'énergie que le 2.5, mais l'énergie est mieux exploitée. La quantité d'énergie délivrée par unité de temps et par unité de volume de tissu apparaît plus importante que la quantité d'énergie délivrée en valeur absolue. L'efficacité se maintient à 5 ans chez 70 % des patients [15].

Le mécanisme d'action de la TMTU est double : elle a un effet sur la composante statique de l'obstruction par la nécrose tissulaire et la réduction du volume prostatique. Elle a également un effet sur la composante dynamique de l'obstruction par l'atteinte des fibres nerveuses, des récepteurs et de la neurotransmission avec pour conséquence une augmentation de l'élasticité uréthrale et l'amélioration des symptômes probablement par la déconnexion des récepteurs alphamimétiques et sensoriels [20].

LE MATÉRIEL

Le matériel comprend un générateur, une unité de froid, une unité de thermométrie, un ordinateur regroupés en un ou deux modules auxquels le patient est relié par un ensemble cathéter uréthral-sonde rectale (Figure 6).

Figure 6 : Représentation schématique du Prostatron. L'émission du générateur micro-ondes est transmise au patient par l'antenne située à l'extrémité du cathéter uréthral. L'unité de froid assure la circulation d'eau à basse température jusqu'à l'extrémité distale du cathéter à l'intérieur de la vessie. La température uréthrale est mesurée par une fibre optique. Le capteur de la fibre optique est situé sous le ballonnet. La température rectale est mesurée en regard de la prostate par trois fibres optiques. L'ordinateur pilote l'émission du générateur micro-ondes et l'unité de froid en fonction du relevé des températures enregistrées par l'unité de thermométrie au niveau de l'urèthre et du rectum.

Le Prostatron

La toute première génération comportait deux modules:

- le module de traitement

- et le module de contrôle-pilotage.

La deuxième génération, actuellement commercialisée sous le nom de Maxis (Figure 7), comprend un seul module du fait de l'intégration de la fonction contrôle-pilotage au module de traitement. L'ensemble comporte une surface plane sur laquelle le patient peut s'allonger.

Figure 7 : Prostatron, modèle Maxis d'EDAP TMS (Vaulx en Velin, France). Le patient est traité allongé sur la machine.

La troisième et dernière génération, le Praktis (Figure 8), comprend tous les éléments du Maxis sauf la fonction table de traitement.

Figure 8 : Prostatron, modèle Praktis d'EDAP TMS. L'appareil est de la taille de l'échographe en arrière plan.

Ce module Praktis a un encombrement réduit, équivalent à celui d'un échographe de taille moyenne . L'appareillage ne nécessite aucun aménagement technique particulier. Son alimentation électrique est standard.

Le générateur

Le générateur se caractérise par sa fréquence d'émission à 1 296 MHz et par sa puissance d'émission maximale de 80 W efficace.

La fréquence 1 296 MHz a été préférée à 915MHz ; lors de travaux préliminaires, la profondeur de pénétration tissulaire de la fréquence 1296 MHz est apparue plus adaptée au volume de l'organe cible, c'est à dire la prostate humaine.

La fréquence d'émission 1296 MHz est autorisée pour la thérapie. Elle se situe près de la plage des radiofréquences réservées à la radiocommunication civile ou militaire. Il n'est pas nécessaire de protéger l'appareil par une cage de Faraday.

Le patient est relié à l'appareil par l'ensemble cathéter uréthral-sonde rectale à usage unique (Figure 9).

Figure 9 : Ensemble cathéter uréthral-sonde rectale. Le boîtier assure la triple connexion entre l'ensemble cathéter uréthral-sonde rectale et le générateur micro-ondes, l'unité de thermométrie et l'unité de froid de la machine.

Le cathéter

Vu de l'extérieur, le cathéter ressemble à une sonde à demeure. Sur une coupe transversale (Figure 10), son originalité réside dans l'unicité de l'antenne et sa position centrale à la place du canal de drainage de l'urine.

Figure 10 : Coupe transversale du cathéter.

L'antenne unique irradie de façon circulaire homogène dans le tissu environnant. A l'opposé, le cathéter uréthral de la société américaine BSD [2, 3, 22] conservait la lumière centrale pour le drainage de l'urine. De ce fait, l'émission se faisait grâce à trois antennes disposées à la surface du cathéter. Pendant toute la durée du traitement, l'opérateur passait son temps à équilibrer l'émission de chacune des antennes pour obtenir une émission homogène.

Le circuit de froid occupe la majorité de l'espace de part et d'autre de l'antenne. Un fin canal est réservé pour une fibre optique. La fibre optique, disposée sous le ballonnet, permet de mesurer la température de la muqueuse de l'urèthre prostatique. Cette mesure peut manquer de précision. En effet, le positionnement et le collage de la fibre sont difficiles à standardiser lors du montage en usine. Une fois le cathéter en place dans l'urèthre, le contact entre le capteur de température à l'extrémité de la fibre et la muqueuse uréthrale est variable. En effet, l'urèthre prostatique n'a pas la forme d'un tube qui viendrait épouser parfaitement la forme cylindrique du cathéter et garantir le bon contact entre muqueuse et capteur thermique. La mesure la plus fiable de la température uréthrale est celle faite par le patient. En effet, lors du traitement, l'opérateur constate que pour chaque patient, le seuil de la douleur à l'exposition à la chaleur est très précis au degré près.

Une fine canalisation permet de gonfler le ballonnet situé à l'extrémité du cathéter comme celui d'une sonde à demeure. Le ballonnet maintient le cathéter en place et garantit la bonne position de l'antenne dans l'urèthre prostatique. Le cathéter est en silicone, ses parois ont une résistance mécanique suffisante pour garantir l'étanchéité entre les différents compartiments. En effet, l'eau circule, en circuit fermé, du réservoir de la machine dans les canalisations du cathéter avec une pression de 1,2 Bar, un débit de 30 litres par heure, une basse température (20°C pour le protocole 2.0 et 2.5, 5°C pour le protocole 30 minutes) de façon à assurer une bonne réfrigération de l'urèthre. Le repérage du ballonnet en silicone est un peu plus difficile que celui d'un ballonnet en latex, beaucoup plus réfléchissant lors de l'exploration échographique.

L'antenne est fixée dans une position précise sous le ballonnet. La position du point chaud de l'antenne est définie de façon à obtenir le meilleur compromis entre efficacité et sécurité par rapport au sphincter strié.

La sonde rectale

C'est un tube avec une extrémité distale mousse pourvue d'un orifice permettant l'évacuation des gaz rectaux. Une languette, à l'extrémité opposée, permet son orientation. La languette est mise en place entre la racine des deux cuisses et contribue à la stabilité axiale et longitudinale de la sonde rectale. Trois fibres optiques sont disposées à la surface du tube dans le plan de la languette. Ces fibres en contact avec la paroi rectale antérieure mesurent toutes les trois secondes la température de la muqueuse rectale en regard de la prostate. La sonde rectale est également maintenue en bonne position par une cordelette arrimée à l'extrémité proximale de la sonde. La cordelette est tendue dans le sillon interfessier et fixée au sacrum du patient.

L'ordinateur

Il pilote automatiquement le traitement en délivrant en permanence le maximum d'énergie dans les limites de sécurité imposées par deux seuils de température à ne pas dépasser au niveau du rectum et au niveau de l'urèthre. Chaque protocole a un objectif précis (Figure 11) et fait appel à un ensemble cathéter-sonde rectale adapté et à des seuils de sécurité uréthrale et rectale spécifiques (Tableau I).

Figure 11 : Représentation schématique de l'effet des protocoles 2.0 et 2.5-30 minutes (protocoles haute énergie) : - à gauche, protocole 2.0 : le point chaud de l'antenne est situé 10 millimètres sous le ballonnet et vise la zone de transition. L'indication est l'HBP symptomatique. - à droite, protocole 2.5 ou 30 minutes : le point chaud de l'antenne est situé juste sous le ballonnet et vise le col de la vessie. L'objectif est une nécrose tissulaire étendue. L'indication est l'HBP obstructive.

Les autres appareils

Les autres machines disponibles sur le marché sont différentes du Prostatron par la fréquence d'émission, la puissance efficace maximale, les caractéristiques du cathéter (type et position de l'antenne, circuit de refroidissement), la sonde rectale. Les logiciels de traitement sont différents du Prostatron par les seuils thermiques, les cinétiques et la régulation de l'émission micro-ondes. Les machines actuellement disponibles sont le Targis d'Urologix (USA), le Prostcare de Bruker (France), le Prostalund de Lund (Suède) et l'Urowave de Dornier (USA).

LA TECHNIQUE

Environnement

La pratique en cabinet de ville de la Thermothérapie micro-ondes n'est pas recommandée. Le traitement doit être administré dans un cadre hospitalier permettant la prise en charge d'un malaise vagal et des patients fragiles contre-indiqués pour toute forme d'anesthésie et de chirurgie, et précisément traités par TMTU du fait de cette fragilité.

Le traitement étant administré sans anesthésie (en dehors de l'instillation dans l'urèthre d'un gel anesthésique de contact), il n'est pas nécessaire d'avoir de consultation d'anesthésie préalable, ni la présence d'un médecin anesthésiste au moment du traitement.

Préparation du patient

Les patients sous traitement anticoagulant ou anti-agrégants plaquettaires peuvent être traités par TMTU sans modification de leur prise médicamenteuse. L'urine doit être stérile. L'antibioprophylaxie est celle utilisée pour tout geste endoscopique. Un lavement évacuateur libère les selles de l'ampoule rectale (Normacol® : une heure avant).

La préparation médicamenteuse est administrée par voie orale. Elle comprend un sédatif (hydroxyzine 50 mg), un analgésique (sulfate de morphine 40 mg) à prendre trois heures avant traitement de façon à traiter au moment du pic sérique. Une seringue de Gel anesthésique de contact est injectée dans l'urèthre 5 à 10 minutes avant le traitement.

L'anesthésie locale périprostatique comme pour une ponction biopsie de prostate et l'instillation endovésicale de solution de Xylocaine® sont en cours d'évaluation.

Installation du patient

Le patient ne doit pas être à jeûn. Il est installé en décubitus dorsal. Après asepsie de la verge, une seringue de gel de Xylocaine est instillée dans l'urèthre. La température est mesurée par voie rectale avec un thermomètre à mercure. La vessie est vidée avec une sonde à usage unique puis remplie de 100 ml de sérum physiologique de façon à faciliter le repérage du ballonnet du cathéter par échographie suspubienne. Le volume de liquide éloigne la paroi vésicale du champ micro-ondes, ce qui théoriquement réduit le risque de syndrome inflammatoire. Le cathéter de traitement est mis en place et son ballonnet est gonflé. La bonne position du ballonnet au contact du col de la vessie est vérifiée par échographie suspubienne ou, de préférence, par échographie endo-rectale en décubitus latéral. Une fois la sonde d'échographie retirée, la sonde de thermométrie rectale est mise en place. Sa languette de maintien et d'orientation est placée entre la racine des deux cuisses, la cordelette est tendue dans le sillon inter-fessier et fixée au sacrum par un ruban adhésif. Le boïtier du cathéter de traitement est connecté à la machine. La température centrale du patient est saisie L'unité de thermométrie est calibrée selon la température du patient. La mesure de la température rectale doit être précise au dixième de degré près. La sécurité du traitement repose sur la précision de cette mesure.

Déroulement d'un traitement

Phase préparatoire : protection de l'urèthre

Dès la mise en route du circuit de refroidissement, la température uréthrale chute jusqu'à un plateau obtenu en deux à trois minutes.

Phase d'émission

A la 3ème minute, l'émission micro-ondes commence automatiquement. La cinétique de montée en puissance varie selon les protocoles : elle se fait avec ou sans palier et lorsqu'il y a des paliers, ces paliers peuvent avoir une durée différente selon le protocole. La puissance d'émission maximale diffère selon les protocoles. L'ordinateur pilote et régule l'émission du générateur ainsi que l'unité de froid en fonction des températures relevées au niveau de l'urèthre et du rectum.

L'évolution de la température uréthrale, de la température rectale s'affiche sur l'écran de contrôle, de même que la température du circuit de froid et la courbe d'émission du générateur (Figure 12).

Figure 12 : Diagramme de traitement (Protocole 2.5): - en abscisses : le temps en minutes, - en ordonnées à gauche : la température en degrés Celsius - en ordonnées à droite : la puissance en watts. La température uréthrale chute rapidement de 37 à 27° C pendant la phase préparatoire sous l'effet de la circulation du liquide de refroidissement dans l'urèthre. La température rectale est en plateau à 37° C. L'émission débute à la 3ème minute à 20 W et progresse par paliers de 5 W. La température uréthrale s'élève rapidement, la température rectale plus lentement. Le seuil uréthral (44.5°C) est atteint un peu avant 30 minutes chez ce patient. L'émission micro-ondes de 60 W est interrompue pendant une très courte durée. Le circuit de froid est activé. La température uréthrale oscille autour de 44°C. La température rectale baisse légèrement à partir de la 20ème minute du fait de la thermorégulation rectale naturelle. La puissance de l'émission est stable, en plateau, de la 20ème minute à la fin du traitement à la 63ème minute.

Lorsqu'un seuil est atteint, l'émission micro-ondes est interrompue et/ou diminuée, la température du liquide de refroidissement est abaissée. Lorsque le seuil rectal est atteint, la reprise de l'émission se refait avec - 5 W, seulement lorsque la température rectale a baissé de 0,5°C.

Rôle de l'opérateur

Le traitement est quasiment opérateur indépendant. Toutefois, sa présence est indispensable pour :

- mettre en confiance le patient. Le rôle de l'opérateur, au cours d'une séance de TMTU, est aussi important que pour une séance de lithotritie extracorporelle sans anesthésie.

- réaliser les contrôles de sécurité pendant toute la durée du traitement : toutes les 10 minutes, vérification par échographie suspubienne du gonflage du ballonnet et de sa bonne position dans la vessie, légère traction sur le cathéter uréthral et enfin vérification de la bonne position de la sonde rectale.

- garantir le confort du patient : en cas d'intolérance, l'émission de puissance peut être diminuée manuellement, l'efficacité du circuit de froid augmentée.

L'opérateur doit être en mesure de diagnostiquer immédiatement l'annonce d'un malaise vagal et réagir en conséquence.

Prise en charge après traitement

Dès le cathéter de traitement retiré, se pose la question du drainage de l'urine ou non. La décision est prise selon le protocole :

- après protocole 2.0 : le patient doit pouvoir vider sa vessie immédiatement après descente de la table de traitement. L'absence de miction à ce moment doit faire craindre la survenue ultérieure d'une rétention et en conséquence conduire à drainer préventivement.

- après protocole 2.5 ou 30 minutes : le drainage de l'urine est systématique, soit par sonde à demeure, soit par la mise en place d'un tuteur endoprostatiqe. Notre préférence va au tuteur temporaire dont la mise en place et le retrait sont faciles. Immédiatement après retrait du cathéter de traitement, le tuteur est inséré après nouvelle lubrification de l'urèthre par un gel de Xylocaine. Le positionnement est réalisé soit sous contrôle fibroscopique, soit sous contrôle échographique endorectal après retrait de la sonde de la thermométrie rectale

L'ordonnance de départ comprend un antiseptique prescrit pour un mois c'est à dire pendant la durée du maintien du tuteur endo-prostatique ; un anti-inflammatoire et un protecteur gastrique sont prescrits pour une semaine. Le contrôle de sécurité du rectum à une semaine n'est plus justifié ; cette visite permet éventuellement de prolonger le traitement anti-inflammatoire.

COMPLICATIONS PER-OPÉRATOIRES

Bien qu'exceptionnels, certains incidents en cours de traitement nécessitent un diagnostic immédiat et une prise en charge immédiate pour éviter une complication grave. La conduite normale d'une séance de Thermométrie impose la présence permanente de l'opérateur pendant toute la durée du traitement.

D'ordre technique

Dégonflage du ballonnet : tout urologue a constaté au cours de sa pratique le dégonflage spontané du ballonnet d'une sonde à demeure. Dans le cadre de la Thermothérapie micro-ondes, la conséquence est l'exposition de l'urèthre périnéal ou pénien à la chaleur micro-ondes avec le risque d'une fistule uréthro-cutanée voire une gangrène de Fournier. Ces complications exceptionnellement rapportées sont consécutives au non respect des consignes de sécurité pendant le traitement. Ce non respect des consignes de sécurité engage la responsabilité de l'opérateur.

Déplacement de la sonde rectale : sous l'effet de l'émission micro-ondes, le rectum à tendance à se contracter, ce qui assure le contact entre la paroi rectale et les fibres optiques situées sur la sonde rectale. Toutes matières fécales présentes dans l'ampoule rectale en début de traitement seront inévitablement exonérées et chasseront la sonde de thermométrie rectale à l'extérieur. La chute rapide de la température rectale à la température ambiante arrête automatiquement et irréversiblement le traitement. Il est donc indispensable de s'assurer avant traitement que le lavement ait bien été réalisé et de vérifier la vacuité de l'ampoule rectale par toucher rectal. Certains opérateurs ont pu par le passé chercher à améliorer l'efficacité de la technique en modifiant la position de la sonde rectale pour éviter les alarmes rectales qui leur apparaissaient comme un frein à l'efficacité. Il est possible de faire tourner la sonde rectale de 180° sur son axe. Il n'y a alors plus aucune alarme rectale. La puissance de l'émission augmente et n'est plus limitée que par le seuil uréthral. Une fistule uréthro-rectale peut être observée après ce type de manipulation par l'opérateur. Le non respect de la procédure normale engage sa responsabilité.

D'ordre médical

La survenue d'un malaise vagal est possible tout particulièrement vers la fin du traitement. Le malaise vagal peut être la conséquence d'une vasoplégie réactionnelle à la chaleur ou être la conséquence de la douleur. Comme en lithotritie extracorporelle, avec ou sans anesthésie, il est indispensable de réagir immédiatement à toute intolérance manifestée par le patient. Le comportement des patients est extrêmement variable ; ceci impose au médecin d'être présent pour chaque patient afin d'en assurer la prise en charge optimale. Le minimum indispensable pour la prise en charge d'un malaise vagal fait partie des règles de sécurité à respecter : mise en place d'un accès veineux avant traitement, disponibilité immédiate du matériel pour perfusion de remplissage avec atropine, vasomimétiques.

COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES À COURT, MOYEN ET LONG TERME

La faible morbidité post-opératoire est un des points forts de la TMTU [6].

Mortalité

Aucun décès imputable à la TMTU avec le Prostatron n'a été rapporté à ce jour.

Morbidité

Comme toute thérapie efficace, invasive ou médicamenteuse, la TMTU à une comorbidité. Rétention aiguë d'urine : elle n'est plus un plus problème depuis la mise en place systématique après traitement soit d'un drainage de l'urine par sonde à demeure soit d'un tuteur endo-prostatique. L'insertion d'un tuteur doit être systématique après les protocoles haute énergie 2.5 ou 30 minutes. Le tuteur sera retiré au bout d'un mois lorsque l'oedème sera résorbé et le risque de rétention aura disparu. Le tuteur offre un deuxième avantage : il peut diriger la cicatrisation de l'urèthre. C'est le concept de thermomodelage. Syndrome inflammatoire : la prostatite inflammatoire non infectieuse est proportionnelle à la quantité d'énergie reçue par le tissu. Son intensité et sa durée dépendent du protocole administré. Les anti-inflammatoires non stéroidiens ou les anti-oedèmateux facilitent le passage de cette période difficile dont la durée est de une à plusieurs semaines. Sténose de l'urèthre : elle est rare. Tout cathétérisme uréthral peut être la source d'une sténose de l'urèthre.

Incontinence : elle est rare également. Le taux est inférieur à celui observé après résection endo-uréthrale ou chirurgie prostatique. Infection : l'infection cliniquement parlante, prostatite ou épididymite a rarement été observée. Son traitement est classique. Hématurie : l'urine est légèrement hématurique dans les 24 heures suivant le traitement. Le phénomène de chute d'escarre classique après résection endo-uréthrale n'est pas observé après TMTU. Ejaculation rétrograde : la formation d'une cavité endoprostatique est souvent associée à la constatation d'une éjaculation rétrograde pour les traitements haute énergie 2.5 et 30 minutes. Impuissance : elle est rarement observée. La survenue d'une impuissance après Thermothérapie ne semble pas pouvoir être attribuée à la technique. Fertilité : le spermogramme n'est pas modifié.

Conclusion

La Thermothérapie micro-ondes transuréthrale a logiquement été développée dans le traitement de l'HBP pour combler le vide thérapeutique existant entre surveillance simple-traitement médicamenteux et chirurgie. L'efficacité de la TMTU se situe entre celle du médicament et celle de la chirurgie [9]. Elle est une excellente alternative au traitement médicamenteux. Son efficacité est nettement supérieure. Comparée à la chirurgie, elle en a l'efficacité sur les symptômes mais n'atteint pas les mêmes performances sur le débit.

L'efficacité de la TMTU est durable. La technique peut encore progresser par :

- l'identification de paramètres d'efficacité (changement de phase tissulaire) en temps réel en cours de traitement. Le passage de l'état non coagulé à l'état coagulé du tissu devrait pouvoir être identifié soit de façon non invasive par l'analyse de la cinétique de la température au niveau de l'urèthre, soit de façon invasive par thermométrie interstitielle ou étude de la microvascularisation capillaire in situ, à l'intérieur du parenchyme prostatique,

- par le pilotage en temps réel du traitement en fonction des paramètres d'efficacité suggérés plus haut. Le traitement sur mesure de chaque patient devrait permettre d'optimiser le taux des patients répondeurs [16].

Références

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