Thérapies ablatives dans le cancer du rein : résultats oncologiques, périopératoires, fonctionnels et médico-économiques

25 novembre 2017

Auteurs : P. Mouracade, T. Tricard, A. Gangi, X. Cathelineau, H. Lang
Référence : Prog Urol, 2017, 15, 27, 952-970

Introduction

L’incidence du cancer du rein est en augmentation ces dernières décennies du fait d’une plus grande fréquence des découvertes fortuites de petites tumeurs par imagerie. Le but de cet article est de décrire les résultats actuels des traitements ablatifs (TA) et les comparer aux autres modalités de traitement des petites tumeurs du rein en termes d’efficacité oncologique, préservation néphronique, morbidité et coût.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) entre janvier 2005 et mai 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence.

Résultats

Quatre-vingt-onze articles ont été analysés. Nous avons décrit les résultats du TA par énergie utilisée et par voie d’abord, comparé les résultats oncologiques, fonctionnels et périopératoires des TA par rapport aux autres modalités thérapeutiques. Nous avons recherché les facteurs prédictifs pouvant jouer un rôle dans les résultats des TA et réalisé une revue des analyses médico-économiques des traitements des petites tumeurs rénales.

Conclusion

Malgré les limitations des études et leur niveau de preuve bas, les différentes études ont montré que dans la population âgée traitée par TA pour des tumeurs cT1a, la survie spécifique est comparable à la néphrectomie partielle alors que la survie globale est moindre du fait des risques compétitifs de décès dans cette population fragile. Le taux de récidive locale paraît plus important pour le TA. Concernant les résultats fonctionnels, la préservation néphronique est identique entre le TA et la néphrectomie partielle (NP), néanmoins les complications postopératoires sont plus importantes pour la NP par rapport au TA. Les exigences actuelles de la médecine par la preuve ne permettent pas de valider les TA avec un niveau de preuve suffisant pour étendre les indications actuelles.

   
 
 

 

 

Introduction

Les études comparant le traitement ablatif (TA) aux autres modalités thérapeutiques sont rares. La plupart des études sur le TA sont rétrospectives et descriptives. Dans une première partie, nous allons décrire les résultats de ces études non comparatives en fonction de l'énergie utilisée ainsi qu'en fonction de la voie d'abord. Dans une deuxième partie, nous allons décrire les résultats des TA décrits dans les études les comparant aux autres modalités.

L'efficacité oncologique reste le premier objectif lors du choix d'une modalité thérapeutique dans le domaine de la cancérologie. En cas d'équivalence oncologique, d'autres critères rentrent en jeu, comme les résultats fonctionnels, la morbidité, la qualité de vie, le choix du patient. Ces critères secondaires sont essentiels dans la personnalisation des soins.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants, seuls ou en combinaison : ablation therapy , kidney , cancer , partial nephrectomy , cryoablation , radiofrequency , cost , outcome de 2005 à 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Cette recherche a retrouvé 495 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 91 articles ont été retenus et analysés.

 

Terminologie et définition

 
Efficacité oncologique

L'efficacité oncologique correspond aux objectifs thérapeutiques d'un traitement pour cancer. Le critère principal de jugement doit être la variable la plus pertinente sur le plan clinique pour évaluer cette efficacité. La survie globale demeure un critère de choix, mais l'analyse de ce critère de jugement ne peut se faire que lorsqu'un nombre important de décès a eu lieu, ce qui n'est pas le cas lors du traitement des petites tumeurs du rein. C'est l'une des raisons pour lesquelles l'utilisation d'autres critères de jugement de survie (considérés comme critères de substitution) comme la survie sans récidive, la survie sans progression est devenue de plus en plus fréquente dans ces études. Dans la littérature, ces critères de jugement diffèrent entre les études rapportant les résultats oncologiques du TA. Le résultat oncologique peut être décrit sous forme de survie spécifique, survie sans progression, survie sans récidive locale, survie sans métastase et survie globale.

La survie globale est un critère objectif facile à recueillir mais qui nécessite un suivi particulier afin de ne pas avoir trop de perdus de vue. La survie globale ne présente pas de problème de définition ou de problème d'interprétation clinique. Deux limites potentielles existent en cas de longue survie ; un nombre important de perdus de vue (biais d'information) et les traitements de rattrapage pouvant être réalisés en cas de récidive ou d'échec du traitement étudié et qui seront sous évalués. Chez les patients âgés, la survie spécifique est néanmoins préférable.

La survie spécifique est bien connue dans le domaine de la recherche clinique et consiste à ne compter comme événements que les décès attribués à la pathologie considérée et eux seuls (les autres sont considérés comme des censures). Cette méthode nécessite de disposer des causes de décès suffisamment fiables. Cette cause est souvent imprécise, dans le cas de pathologies multiples par exemple. Elle ne peut que difficilement tenir compte des décès non qualifiés comme étant directement liés à la pathologie, mais qui peuvent l'être indirectement.

La survie sans progression est un critère composite mesurant directement le rapport bénéfice/risque (regroupement de plusieurs évènements délétères mesurant un seul effet négatif), regroupant des équivalents du même phénomène clinique, ce qui justifie de leur utilisation en cancérologie pour la plupart des cancers ; en effet récidive, progression et décès sont les évènements clés de la prise en charge thérapeutique des cancers. Étant donné que le nombre d'évènements est plus grand, la survie sans progression augmente la puissance statistique pour démontrer l'éventuel effet du traitement.

La survie sans récidive, sans métastase sont des critères intermédiaires. Elles ne doivent pas être utilisées comme critère de jugement principal ou de substitution de la survie globale ou de la survie spécifique. Leur utilisation peut se faire mais reste sujette à des extrapolations sur le bénéfice clinique.

 
Efficacité fonctionnelle

Le critère de jugement est la préservation néphronique. La définition de la préservation néphronique varie entre les études. On retrouve dans la littérature comme définition : le taux d'augmentation de la créatinine, le déclin de la clairance de la créatinine, le pourcentage de préservation de la clairance de la créatinine, l'incidence d'insuffisance rénale selon la classification CKD, ou selon la migration de stade (upstaging ou downstaging ). La période d'évaluation des résultats fonctionnels diffère aussi entre les études avec un intervalle allant de 1 mois à 10 ans.

 

Résultats

 

Résultats du traitement ablatif en fonction du type d'énergie et en fonction des voies d'abord

 
Résultats oncologiques de la cryothérapie

 
Résultats de la cryothérapie laparoscopique

Caputo et al. [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont décrit après un suivi moyen de 98,8 mois, leur série de 147 cryothérapies laparoscopiques réalisées chez 138 patients (Tableau 1). La survie sans récidive à 5 et 10 ans était de 86,5 %. La survie spécifique à 5 et 10 ans était de 96,8 % et 92,6 % respectivement, alors que la survie globale à 5 et 10 ans était de 79,1 % et 53,8 % respectivement. Une étude de Larcher et al. [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] concernant 174 patients, retrouvait une survie sans récidive à 5 et 10 ans de 95 %. Une autre étude [3

Cliquez ici pour aller à la section Références], concernant 171 cryothérapies laparoscopiques chez 144 patients, retrouvait, après un suivi moyen de 97,9 mois, une survie globale à 10 ans de 70,7 %, une survie spécifique de 98,2 % et une survie sans récidive de 86,5 %. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle variait entre 1,1 et 2 % [1

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Résultats de la cryothérapie percutanée

Les résultats de la cryothérapie percutanée sont similaires aux résultats de la voie laparoscopique. Georgiades et Rodriguez ont retrouvé dans une série de 134 cryothérapies pour cancer du rein, une survie sans récidive à 5 ans de 97 %, une survie globale de 97,8 % et une survie spécifique de 100 %. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle était de 0,8 % [4

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Résultats des études comparatives

Deux études ont comparé la cryothérapie laparoscopique à celle percutanée. L'étude de Kim et al. [5

Cliquez ici pour aller à la section Références] comportant 167 cryothérapies laparoscopiques et 123 cryothérapies percutanées, retrouvait une survie sans récidive à 5 ans comparable entre les 2 voies (85,5 % pour la voie laparoscopique vs 86,3 % pour la voie percutanée, p >0,05). Zargar et al. [6

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont comparé les résultats oncologiques de 275 patients opérés par voie laparoscopique à celles de 137 patients opérés par voie percutanée. La survie sans récidive à 5 ans était de 79 % pour la voie laparoscopique vs 80 % pour la voie percutanée (p >0,05). Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle variait entre 3,8 et 6,8 % [5

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En résumé, les résultats oncologiques de la cryothérapie sont comparables entre la voie laparoscopique et percutanée. La survie sans récidive à 5 ans varie entre 79 et 97 %, la survie spécifique à 5 ans varie entre 96,8 et 100 %, et la survie globale à 5 ans varie entre 79,1 % et 97,8 %.

 
Résultats périopératoires de la cryothérapie

 
Résultats de la cryothérapie laparoscopique

Le taux de complications globales variait entre 10,6 % et 27 % dans les études décrivant la voie laparoscopique [1

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Résultats de la cryothérapie percutanée : le taux de complications globales pour la cryothérapie percutanée est de l'ordre de 6 % à 13,2 % [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références], avec un taux de complications mineures de 8 % et un taux de complications majeures de 5,2 % [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude analysant 171 tumeurs traitées par cryothérapie percutanée, Breen et al. ont retrouvé que la localisation polaire supérieure était la seule variable prédictive de complications (p =0,006) [9

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Schmit et al., dans une étude rétrospective sur 398 cryothérapie par voie percutanée, observaient que les complications majeures étaient associées à 2 critères tumoraux (taille tumorale, p =0,0006 et localisation centrale, p =0,02) et à 2 critères patients (antécédents d'infarctus du myocarde, p =0,002 et diabète compliqué, p =0,01). Ils ont alors validé un score en interne : 2,5 points (taille≤2,5cm)+0,1 points pour chaque millimètre supplémentaire+1,5 si localisation centrale+2,5 points si antécédent d'infarctus du myocarde+3 points si diabète compliqué. Les taux de complications étaient de 2, 12,8 et 39,1 % dans les groupes faible (score<5), intermédiaire (score entre 5 et 8) et haut risque (score>8) respectivement [10

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Dans un article de revue récent, Zargar et al. retrouvaient un taux de complications de 7,8 à 20 %, une majorité étant des complications mineures (grade de Clavien<III). La taille tumorale, la localisation et les comorbidités étaient des facteurs prédictifs du risque de complications [11

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Résultats des études comparatives

Pour les études comparant les 2 voies, le taux de complications globales était de 10 % dans les 2 groupes dans l'étude de Kim et al. [5

Cliquez ici pour aller à la section Références], alors que dans l'étude de Zargar et al., le taux de complications globales était de 7,27 % pour la voie percutanée et de 7,29 % pour la voie laparoscopique (p =1). Les complications majeures (grade III-V) selon Clavien étaient de 0,7 et 3,6 % respectivement, la différence était statistiquement non significative (p =0,1) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée d'hospitalisation a été retrouvée réduite avec l'abord percutané [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une méta-analyse récente portant sur 13 séries comparant la cryothérapie par voie percutanée et laparoscopique n'a retrouvé comme différence pour la voie percutanée qu'un âge plus élevé (p =0,01), une localisation postérieure (p =0,0007), un taux d'hématome plus important (p <0,0001) et une durée d'hospitalisation plus courte (p <0,0001) [12

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De même, une étude, utilisant la base de données Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER), a analysé 289 et 227 patients traités par TA pour des tumeurs T1a par voie percutanée et laparoscopique respectivement. Les auteurs concluaient qu'il n'y avait pas de différence sur le taux global de complications à 30jours et de mortalité à 90jours bien que la voie percutanée était significativement privilégiée pour les patients plus âgés et présentant des comorbidités plus importantes (p ≤0,04 pour les deux) [13

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En résumé, la majorité des complications de la cryothérapie sont de grades I-II selon Clavien. L'incidence des complications majeures (grade III-V) est entre 0,7 à 6,1 %. La voie percutanée était significativement privilégiée pour les patients plus âgés et présentant des comorbidités plus importantes. Pour les études comparatives, le taux de complications globales est comparable pour les 2 voies avec une légère tendance vers un taux de complications majeures plus élevé dans la voie laparoscopique.

 
Résultats fonctionnels de la cryothérapie

 
Résultats de la cryothérapie laparoscopique

Johnson et al. [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont comparé la créatinémie post-cryothérapie à la créatinémie préopératoire. Il n'existait pas de différence significative entre les 2 périodes (moyenne, 1,16mg/dL vs 1,36mg/dL, p =0,18). Le déclin moyen de la clairance de la créatinine en post-cryothérapie était de 5mL/min/1,73m2, le pourcentage de préservation de la clairance de la créatinine était de 90,6 % [1

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Résultats de la cryothérapie percutanée

Le déclin moyen de la clairance de la créatinine était de -5,2mL/min/1,73m2 [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de migration de stade selon CKD était de 20,2 % à 6 mois et de 25,9 % à 12 mois [7

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Résultats des études comparatives

Les différentes études ne retrouvaient pas de différence significative en termes de préservation de la fonction rénale entre les 2 voies d'abord [5

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Le pourcentage de préservation de la clairance de la créatinine était de l'ordre de 88,55 % pour la voie laparoscopique et de 90,78 % pour la voie percutanée (p =0,3) [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Kim et al. retrouvaient un déclin moyen de la clairance de la créatinine de -3,8mL/min/1,73m2 après cryothérapie laparoscopique et un déclin de -6,6mL/min/1,73m2 pour la cryothérapie percutanée, cette différence n'était pas significative (p =0,2) [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La migration de stade selon CKD est de 25 % pour la voie laparoscopique et de 28 % pour la percutanée (p =0,49) [5

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En résumé, les résultats fonctionnels de la cryothérapie sont comparables entre la voie laparoscopique et percutanée. Le déclin de la clairance de la créatinine est de l'ordre de 5mL/min/1,73m2, le taux de migration de stade selon CKD est de l'ordre de 25 %.

 
Résultats oncologiques de la radiofréquence

 
Résultats de la radiofréquence laparoscopique

Ramirez et al. ont décrit les résultats de 111 radiofréquences laparoscopiques chez 79 patients pour des tumeurs cT1a. La survie sans récidive à 5 ans était de 93,3 % [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Yang et al. ont rapporté les résultats de 58 radiofréquences laparoscopiques chez 51 patients pour des tumeurs cT1b. La survie sans récidive rapportée dans cette étude à 3 ans était de 85,7 % [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle variait entre 2,5 et 9,8 % [15

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Résultats de la radiofréquence percutanée

Les résultats de la radiofréquence percutanée sont similaires aux résultats de la voie laparoscopique. Psutka et al. ont retrouvé dans une série de 185 radiofréquences percutanées pour carcinome rénal de stade cT1, une survie sans récidive à 5 ans de 95,2 % (96,1 % pour les cT1a vs 91,9 % pour les cT1b), une survie globale de 73,3 % et une survie spécifique de 99,4 %. À noter que dans cette série, 13 % des patients ont eu un retraitement pour tumeur résiduelle dont 19,1 % pour les tumeurs cT1b et 5,6 % pour les tumeurs cT1a (p <0,01) [17

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Une autre série de 200 radiofréquences chez 165 patients cT1a a trouvé une survie globale à 5 ans de 75,8 % et une survie spécifique de 97,9 %, une survie sans récidive locale de 93,5 % et une survie sans métastase de 87,7 %. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle était de 4,5 % [18

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Gervais et al. observaient, dans une analyse multivariée de 100 tumeurs traitées par radiofréquence, que la taille tumorale<3cm (p <0,0001) et la localisation extra-sinusale (p =0,0049) étaient des facteurs prédictifs indépendants de nécrose complète après une seule session [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, Veltri et al., dans leur étude sur 203 tumeurs (193 malignes, taille moyenne 30mm) traitées par radiofréquence percutanée obtenaient un traitement complet dans 87 % des cas. Les facteurs prédictifs de traitement incomplet étaient également la taille tumorale (93 % ≤ 3cm, 89 % ≤ 4cm) et la localisation centrale. Le taux de survie sans récidive était de 80 et 75 % à 3 et 5 ans. Celui-ci était significativement impacté si la tumeur était T1a ou plus [20

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Récemment une revue de la littérature, sur la radiofréquence percutanée, a analysé 10 études (967 patients, 1033 tumeurs) avec un suivi médian ou moyen de plus de 30 mois. Les échecs du traitement étaient représentés par un traitement incomplet dans 5,9 %, une récidive locale dans 4,7 %, une progression métastatique dans 2 % et une nouvelle lésion rénale à un autre endroit dans 1,3 %. La taille tumorale>3cm et la localisation centrale étaient les facteurs principaux d'échec de la radiofréquence. En cas d'échec une nouvelle session de radiofréquence permettait d'avoir un taux de succès à 86,3 % pour les traitements incomplets et à 87,5 % pour les récidives locales [21

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Une série a analysé 52 patients en bon état général (ASA 1 ou 2) ayant bénéficié d'un traitement par radiofréquence percutanée ou laparoscopique pour une taille tumorale moyenne de 2,2cm et avec un suivi ≥3 ans. Il a été retrouvé 3 récidives locales, aucune après 3 ans. La survie sans récidive à 5 et 10 ans était de 94 %. Trois patients sont décédés liés à une autre cause et aucune évolution métastatique n'a été retrouvée. La survie globale à 5 et 10 ans était de 95,7 et 91,1 % [22

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Résultats des études comparatives

Une étude a comparé 122 à 194 tumeurs traitées par radiofréquence laparoscopique et percutanée respectivement. Le suivi médian était court à 21 mois pour la laparoscopie et 19 mois pour la voie percutanée. Les taux de survie sans récidive estimés à 3 ans étaient de 95 % en percutanée et 94 % en laparoscopie (p =0,84) [23

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En résumé, les résultats oncologiques de la radiofréquence sont comparables entre la voie laparoscopique et percutanée. La survie sans récidive à 5 ans varie entre 87,7 et 95,2 %. La survie spécifique à 5 ans varie entre 97,9 et 99,4 %, et la survie globale à 5 ans varie entre 73,3 % et 75,8 %. Le taux de retraitement pour tumeur résiduelle varie entre 2,5 et 13 % entre les séries en fonction du stade pathologique.

 
Résultats périopératoires de la radiofréquence

 
Résultats de la radiofréquence laparoscopique

Le taux de complications globales était de 11,7 %. Le taux de complications mineures grade (I-II de Clavien) était de 7,8 %, et les complications majeures de 3,9 % dans les études décrivant la voie laparoscopique [15

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Résultats de la radiofréquence percutanée

Le taux de complications globales pour la radiofréquence percutanée variait entre 9,8 % et 11,5 % avec un taux de complications majeures de 3,5 % à 5,5 % et un taux de complications mineures de 6 % à 6,3 % [8

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Résultats des études comparatives

Une étude a comparé les complications de 132 radiofréquences réalisées par laparoscopie à 59 par voie percutanée echo-guidée. Il n'a été observé aucune différence en termes de complications globales (12,1 % laparoscopique vs 16,9 % écho-guidé, p =0,3) ou dans la répartition selon leurs gravité. L'analyse multivariée avait mis en évidence que le seul facteur prédictif de complications était le nombre de fois que l'opérateur pensait nécessaire de repositionner l'aiguille de radiofréquence [24

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En résumé la majorité des complications de la radiofréquence sont de grades I-II selon Clavien. L'incidence des complications majeures (grade III-V) est entre 3,5 % et 5,5 %. Aucune différence n'est retrouve entre les 2 voies d'abord.

 
Résultats fonctionnels de la radiofréquence

 
Résultats de la radiofréquence laparoscopique

Le déclin moyen de la clairance de la créatinine en post-cryothérapie varie entre 2,2 de 3,84mL/min/1,73m2 en fonction des séries. Le pourcentage de préservation de la clairance de la créatine était de 90,6 % [16

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Résultats de la radiofréquence percutanée

Le déclin moyen de la clairance de la créatinine est de 2,03mL/min/1,73m2. Le pourcentage de préservation de la clairance de la créatinine était de 98 % [18

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En résumé, les résultats fonctionnels de la radiofréquence sont comparables entre la voie laparoscopique et percutanée. Le déclin de la clairance de la créatinine est de l'ordre de 2 à 4mL/min/1,73m2. Le pourcentage de préservation de la clairance de la créatinine est>90 %.

 

Résultats comparant la cryothérapie à la radiofréquence

Très peu d'études ont comparé ces 2 modalités de traitement ablatif. Atwell et al., dans une série rétrospective, ont analysé 256 tumeurs (taille moyenne : 1,9±0,5cm) traitées par radiofréquence vs 189 tumeurs (taille moyenne : 2,3±0,5cm) traitées par cryothérapie. Il n'y avait pas de différence sur le taux d'échec technique (1 pour la radiofréquence et 4 pour la cryothérapie, p =0,17). En prenant en compte uniquement les carcinomes rénaux prouvés à la biopsie, les taux de survie sans récidive n'étaient pas différents entre les 2 énergies (p =0,09). De même les complications majeures étaient identiques entre les 2 groupes (4,3 % pour la radiofréquence et 4,5 % pour la cryothérapie, p =0,91) [25

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Dans les 2 méta-analyses qui ont évalué la radiofréquence par rapport à la cryothérapie, il a été mis en évidence de nombreux biais comme le mélange des voies d'abord (laparoscopique, ouvert et percutané) et des histologies (carcinomes rénaux, pathologies bénignes et inconnues). Dans la méta-analyse de Kukle et Uzzo, à partir de 47 séries et 1375 tumeurs, il était intéressant d'observer qu'il n'y avait pas de diagnostic histologique, par absence de biopsie, largement majoritaire, ou non contributive, dans 40,4 % des radiofréquences et 24,5 % des cryothérapies (p <0,001). Pour des tailles tumorales équivalentes, un retraitement était réalisé plus souvent avec la radiofréquence (8,5 vs 1,3 %, p <0,001). En analyse multivariée, le traitement par radiofréquence était un facteur prédictif indépendant de progression tumoral local (p =0,003) [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la deuxième méta-analyse, les auteurs observaient également une importante hétérogénéité dans les aspects cliniques et méthodologiques des 20 séries de cryothérapies retenues. L'efficacité thérapeutique était de 89 % pour 457 cas de cryothérapie et de 90 % pour 426 cas de RF. Il n'y avait pas de différence significative en termes de complications entre les 2 énergies [27

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Comparaisons des résultats oncologiques du traitement ablatif par rapport aux autres modalités thérapeutiques

Étant donné que les études ne différenciaient pas toujours entre la cryothérapie et la radiofréquence, les résultats les comparant aux autres modalités ont été donnés en tant que traitement ablatif (TA). Les études comparatives en sous-groupe ont été détaillées (Tableau 2).

 
La survie spécifique

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Deux études comparant la survie spécifique entre la NT et le TA pour les tumeurs cT1N0M0 retrouvaient une survie spécifique comparable de 100 % vs 94 % à 5 ans entre les 2 modalités [28

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Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Les différentes études ont montré des résultats comparables entre la NP et le TA en termes de survie spécifique pour des tumeurs cT1a [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 2). Une étude récente de la Cleveland Clinic a retrouvé une survie spécifique identique pour les tumeurs cT1b (p =0,5) [35

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Comparaison de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) à la cryothérapie laparoscopique (CL) sur rein unique

Une étude comparant la NPL à la CL sur rein unique a retrouvé une différence significative de la survie spécifique en faveur de la néphrectomie partielle (p <0,05) [36

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Comparaison de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Dans l'étude de Lin et al., après un suivi médian de 38,5 mois pour la NPRA et de 24 mois pour la CL, les auteurs ont trouvé une survie spécifique de 100 % à 3 ans pour la NPRA vs 92 % à 2 ans pour la CL [37

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Comparaison de la surveillance active (SA) au traitement ablatif (TA)

Aucune étude n'a comparé ces deux modalités de traitements en termes de survie spécifique.

 
La survie sans métastase

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Deux études ont comparé les résultats de ces deux modalités pour des tumeurs classées cT1, en termes de survie sans métastase [28

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune différence significative n'avait été retrouvée dans ces 2 études. La survie sans métastase pour le groupe NT et le groupe TA était de 92,3 % vs 90,5 % (p =0,99) respectivement, après un suivi moyen de 46,1 mois [38

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Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Plusieurs études ont comparé la survie sans métastase entre la NP et le TA pour les tumeurs cT1. Alors que de nombreuses études n'avaient pas mis en évidence de progression sous forme de métastases dans les 2 groupes du fait d'un suivi court, d'autres études avec un suivi plus important avaient mis en évidence des récidives sous forme métastatique sans retrouver de différence entre les 2 groupes [39

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 2).

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) à la radiofréquence

Deux méta-analyses reprenant 12 et 16 études comparant la NP à la radiofréquence ne retrouvaient pas de différence significative en termes de survie sans métastase entre le groupe radiofréquence et le groupe NP (RR=1,63, IC95 % : 0,74-3,58, p =0,22 [40

Cliquez ici pour aller à la section Références] et RR : 1,31, IC95 % : 0,70-2,46, p =0,686) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]).

 
Comparaison de la surveillance active (SA) au traitement ablatif (TA)

Aucune étude n'a comparé ces deux modalités de traitements en termes de survie sans métastase.

 
La survie sans récidive locale

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Deux études ont comparé la survie sans récidive locale. La récidive locale dans le groupe TA était définie après une première séance de traitement (traitement initial en intention de guérir). Ces deux études ont trouvé une diminution de la survie sans récidive dans le groupe TA par rapport à la NT (p <0,05). Dans l'étude de Lucas et al., la survie sans récidive locale, après un suivi moyen de 46,1 mois, était de 93 % pour le TA vs 100 % pour la NT pour les tumeurs cT1a (p <0,05) [38

Cliquez ici pour aller à la section Références], alors que dans l'étude de Takaki et al., la survie sans récidive locale était de 81 % et 97,4 % respectivement pour les tumeurs cT1b (p <0,05) [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La plupart des patients avec récidive locale dans le groupe TA avaient bénéficié d'une deuxième séance ablative.

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Les études comparant la NP au TA ne sont pas homogènes. Pour le TA, certains auteurs présentent les résultats de la survie sans récidive après une première séance de TA, d'autres présentent leur résultats après retraitement (efficacité secondaire).

En résumé, plusieurs études ont montré que la survie sans récidive était meilleure après NP qu'après une seule séance de TA en intention de guérir pour les tumeurs cT1a [31, 32, 34, 39]. La médiane de survie sans récidive était de 98,9 % [IC95 % : 94-100] pour la NP versus 93,0 % [IC95 % : 89,9-96,0] pour le TA. La survie sans récidive locale après retraitement dans le groupe TA (efficacité secondaire) était similaire au groupe de NP [34, 39, 42] (Tableau 2).

Une méta-analyse (6 études : 587 patients, taille tumorale moyenne de 2,5cm comparant TA [radiofréquence ou micro-ondes, percutanées ou laparoscopique] vs NP (ouverte ou laparoscopique) observait un taux de récidive locale équivalent dans les 2 groupes (3,6 % vs 3,6 % ; RR : 0,92, IC95 % : 0,4-2,14, p =0,79) [43

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Pour les tumeurs cT1b, d'après Caputo et al., la survie sans récidive était meilleure dans le groupe NP vs TA après un suivi de 12 mois (p =0,019) [35

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une étude comparant la NP au TA dans une population de patients présentant un rein unique retrouvait une survie sans récidive locale meilleure pour la NP vs TA (97 % vs 92,9 %, p =0,04) [44

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) à la radiofréquence

Une méta-analyse reprenant 12 études comparant la NP à la radiofréquence ne retrouvait pas de différence significative en termes de survie sans récidive locale après retraitement dans le groupe radiofréquence (efficacité secondaire) et le groupe de NP (4,14 % vs 4,10 %, RR : 1,18, IC95 % : 0,68-2,07, p =0,55) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est intéressant de constater que l'autre méta-analyse, issue du même pays, la même année, portant sur 16 études, dont 10 étaient identiques à la première méta-analyse, retrouvait un taux de récidive locale (absence de distinction si résultat après une séance ou après retraitement) significativement supérieur dans le groupe radiofréquence (OR=1,81, IC95 % : 1,14-2,88, p =0,01) [40

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) à la radiofréquence

Dans une étude rétrospective comparant 63 cas de radiofréquence percutanée à 63 cas de NPRA, Pantelidou et al. ont observé que s'il n'y avait pas de différence en termes de taux de récidive (radiofréquence : 6/63 vs NP : 1/63, p =0,11), l'augmentation de taille tumorale était un facteur prédictif de récidive locale (HR ajusté=1,7 ; IC95 % : 1,1-2,6 par cm de taille tumorale, p =0,02) indépendamment de la modalité thérapeutique [45

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Une étude rétrospective a comparé la survie sans récidive entre la NPRA et la CL. Le suivi moyen était de 16,5 mois pour la NPRA (47 patients) et de 31,3 mois pour la CL (56 patients). Le taux de récidive était de 0 % dans le groupe NPRA et de 3,6 % (2 patients) dans le groupe CL. Les 2 patients récidivants ont bénéficié d'une deuxième séance de cryothérapie, l'une par voie percutanée et l'autre par laparoscopie [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Guillotreau et al. [47

Cliquez ici pour aller à la section Références] retrouvaient après un suivi médian de 4,8 mois pour la NPRA (210 patients) et de 44,5 mois pour la CL (226 patients), un taux de récidive de 0 % pour la NPRA et de 11 % pour la CL. Aucune conclusion ne peut être émise de ces deux études étant donné la différence des durées de suivi entre les groupes comparés.

 
Comparaison de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Deux études rétrospectives ont comparé les résultats de la NPL à la CL. Dans l'étude de Desai et al., après un suivi moyen de 5,8 mois pour la NPL et de 24,6 mois pour la CL, le taux de récidive locale était de 0,6 % vs 3,0 % respectivement (p <0,01) [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans l'étude de Lin et al., après un suivi médian de 38,5 mois pour la NPL et de 24 mois pour la CL, les auteurs n'ont pas diagnostiqué de récidive locale (0 % vs 0 %, p =1) [37

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la surveillance active (SA) au traitement ablatif (TA)

Aucune étude n'a comparé ces deux modalités de traitements en termes de survie sans récidive locale.

 
La survie globale

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Une étude à partir de la base de données Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER), n'a pas trouvé de différence en termes de survie globale pour les tumeurs cT1 entre NT et TA à 2 ans de suivi (94,6 % vs 92,5 %, p =0,73) [29

Cliquez ici pour aller à la section Références], les autres études institutionnelles, retrouvaient une différence entre les 2 groupes, cependant la population ayant bénéficié du TA était plus âgée avec de nombreuses comorbidités rendant la comparaison inappropriée [28

Cliquez ici pour aller à la section Références, 49

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Une dizaine d'études ont comparé la survie globale entre la NP et le TA. Toutes ces études retrouvaient une différence significative en faveur de la NP, cependant comme indiqué dans le paragraphe précèdent, les populations comparées n'étaient pas similaires en termes de comorbidités [30

Cliquez ici pour aller à la section Références, 33

Cliquez ici pour aller à la section Références, 50

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 2).

Une seule étude de la Mayo Clinic comparant la NP au TA après stratification sur plusieurs covariables, a retrouvé une différence statistiquement significative sur la survie globale en faveur de la NP par rapport à la cryothérapie pour les tumeurs cT1a et cT1b [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les facteurs prédictifs indépendants réduisant la survie globale étaient l'âge, l'index de comorbidité de Charslon et la cryothérapie [39

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Dans l'étude de Lin et al., après un suivi médian de 38,5 mois pour la NPL et de 24 mois pour la CL, les auteurs ont trouvé une survie globale de 100 % à 3 ans pour la NPRA vs 89 % à 2 ans pour la CL [37

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la surveillance active (SA) au traitement ablatif (TA)

Aucune étude n'a comparé ces deux modalités de traitements en termes de global.

 

Comparaisons des résultats fonctionnels du traitement ablatif par rapport aux autres modalités thérapeutiques

 
La fonction rénale

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Les études comparant la fonction rénale après NT vs TA pour les tumeurs cT1 retrouvaient une meilleure préservation de la fonction rénale pour le TA par rapport à la NT. La médiane de déclin de la clairance de la créatinine (clairance créatinine postopératoire-clairance créatinine de base) était de -2,9mL/min/1,73m2 pour le TA vs -13,2mL/min/1,73m2 pour la NT [28

Cliquez ici pour aller à la section Références, 29

Cliquez ici pour aller à la section Références, 50

Cliquez ici pour aller à la section Références, 51

Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 53

Cliquez ici pour aller à la section Références, 54

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Différentes études ont retrouvé une augmentation de l'incidence d'insuffisance rénale (stade≥III selon CKD), dans le groupe traité par NT par rapport au TA (OR=3,48, p <0,05) [55

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Différentes études ont comparé les résultats fonctionnels du TA à la NP. Une méta-analyse de ces études retrouvait en moyenne un déclin de la créatinine de 0,07mg/dL de plus pour la NP par rapport au TA (non significatif p >0,05) et un déclin moyen de la clairance de la créatinine de 1,0mL/min/1,73m2 de plus pour la NP par rapport au TA (non significatif p >0,05) [30

Cliquez ici pour aller à la section Références, 42

Cliquez ici pour aller à la section Références, 50

Cliquez ici pour aller à la section Références, 51

Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 53

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références, 56

Cliquez ici pour aller à la section Références, 57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux d'incidence d'insuffisance rénale (stade≥III selon CKD) était comparable entre les 2 groupes (OR 0,88, p >0,05) (Tableau 2). En revanche, une autre méta-analyse (6 études : 587 patients, taille tumorale moyenne de 2,5cm comparant TA (radiofréquence ou micro-ondes, percutanées ou laparoscopique) vs NP (ouverte ou laparoscopique)) observait un déclin de la clairance de la créatinine supérieure dans le bras NP (différence moyenne : -14,6mL/min/1,73m2, IC95 % : -27,96 à -1,23, p =0,03) [43

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Deux études comparant les résultats fonctionnels chez la population à rein unique, n'ont pas trouvé de différences significatives entre le TA et la NP. Les facteurs indépendants prédictifs de la préservation rénale dans cette population étaient le diamètre tumoral, et la localisation hilaire [44

Cliquez ici pour aller à la section Références, 58

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) à la radiofréquence

Les deux méta-analyses reprenant 12 et 16 études (10 études communes) comparant la NP à la radiofréquence retrouvaient une différence significative en termes de préservation de la fonction rénale en faveur de la radiofréquence (p =0,006) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références] et (p =0,04) [40

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Dans l'étude de Guillotreau et al. [47

Cliquez ici pour aller à la section Références], les auteurs ont comparé de façon rétrospective les résultats fonctionnels entre la NPRA et la CL. L'insuffisance rénale de novo était de 16,2 % dans le groupe CL vs 12,2 % dans le groupe de NPRA (p <0,01).

 
Comparaison de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Deux études rétrospectives ont comparé les résultats fonctionnels de la NPL à la CL. Dans l'étude de Desai et al. [48

Cliquez ici pour aller à la section Références], les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre la clairance de la créatinine préopératoire (p >0,05), postopératoire (p >0,05) ou le pourcentage de déclin de la clairance de la créatinine (p >0,05) entre les 2 groupes. Dans l'étude de Lin et al. [37

Cliquez ici pour aller à la section Références], la clairance de la créatinine préopératoire était différente en faveur du groupe NPL (p =0,02), néanmoins il n'existait pas de différence par rapport à la clairance postopératoire ou le pourcentage de déclin de la clairance de la créatinine entre les 2 groupes.

 
Comparaison de la surveillance active (SA) au traitement ablatif (TA)

Une seule étude a comparé le déclin de la clairance de la créatinine avec le temps entre les 2 groupes. Aucune différence significative n'a pu être notée [51

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
La qualité de vie

Aucune étude n'a comparé la qualité de vie entre le TA et la NT, la NP ou la SA.

 

Comparaisons des résultats périopératoires du traitement ablatif par rapport aux autres modalités thérapeutiques

 
Transfusion sanguine

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Deux études comparant la NT au TA pour les tumeurs cT1a n'ont pas trouvé de différence significative en termes de transfusion sanguine entre les 2 groupes pour les cT1a (5,8 % vs 6,0 % respectivement) [52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 3).

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

L'analyse des études comparant la NP au TA en termes de transfusion sanguine retrouvait un risque relatif (RR) de transfusion sanguine de 1,62 (IC 95 % : 1,07-2,46, p <0,05) pour la NP par rapport au TA. Une analyse en sous-groupe (cT1a) retrouvait le même constat avec un RR de transfusion sanguine de 1,5 (p <0,05) pour la NP [31

Cliquez ici pour aller à la section Références, 33

Cliquez ici pour aller à la section Références, 42

Cliquez ici pour aller à la section Références, 44

Cliquez ici pour aller à la section Références, 48

Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références, 57

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Durée d'hospitalisation

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Deux études comparatives retrouvaient une durée d'hospitalisation significativement différente entre les 2 groupes (5,3jours pour la NTE vs 3,8jours pour le TA) [52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Plusieurs études comparant la NP au TA retrouvaient une durée d'hospitalisation significativement différente, en faveur du TA (3,9jours pour la NP vs 1,8jours pour le TA, p <0,05) [30

Cliquez ici pour aller à la section Références, 36

Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références, 57

Cliquez ici pour aller à la section Références, 59

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) à la radiofréquence (RF)

Les deux méta-analyses reprenant 12 et 16 études (10 études communes) comparant la NP à la RF retrouvaient une différence significative en termes de durée d'hospitalisation en faveur de la RF (p <0,01) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références] et (p <0,00001) [40

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle Laparoscopique (NPL) à la Cryothérapie Laparoscopique (CL)

Deux études rétrospectives ont comparé les résultats de la NPL à la CL. Dans l'étude de Desai et al. [48

Cliquez ici pour aller à la section Références], les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative en termes de durée d'hospitalisation entre les 2 groupes (p =0,13). Dans l'étude de Lin et al. [37

Cliquez ici pour aller à la section Références], il existait une différence statistiquement significative (90 vs 52,3heures, p =0,02) en faveur de la CL.

 
Complications selon Clavien-Dindo

 
Comparaison de la néphrectomie totale (NT) au traitement ablatif (TA)

Dans les études comparant les 2 groupes, on retrouvait un taux d'hématurie de 3,7 % pour le TA vs 0 % pour la NT, un taux de complications respiratoires de 4 % et 10,2 % respectivement. Le taux de complications majeures (grade III-IV selon Clavien) n'était pas significatif (p =0,61), (8,0 % pour le TA vs 5,1 % pour la NT) [28

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) au traitement ablatif (TA)

Aucune différence significative n'a été retrouvée en termes de complications mineures ou majeures dans les études comparant le TA et la NP. Pour les complications mineures le risque relatif RR était de l'ordre de 1,2 (IC : 95 % 0,9-1,70, p >0,05) et pour les complications majeures de l'ordre de 1,12 (IC : 95 % 0,63-1,97, p >0,05) en faveur du TA sans que les taux de significativité n'aient été atteints [30

Cliquez ici pour aller à la section Références, 44

Cliquez ici pour aller à la section Références, 46

Cliquez ici pour aller à la section Références, 47

Cliquez ici pour aller à la section Références, 57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, la méta-analyse sur 6 études comparant TA (radiofréquence ou micro-ondes, percutanées ou laparoscopique) vs NP (ouverte ou laparoscopique), observait un taux global de complications significativement plus faible dans le groupe TA (7,4 vs 11 % ; RR : 0,55, IC95 % : 0,31-0,97, p =0,04) [43

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle (NP) à la radiofréquence

Les deux méta-analyses reprenant 12 et 16 études (10 études communes) comparant la NP à la radiofréquence ne retrouvaient aucune différence significative en termes de complications mineures ou majeures (3,7 % vs 4,4 %, RR : 0,83, IC95 % : 0,43-1,60, p =0,57) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références], complications mineures (OR=0,45, IC95 % : 0,11-1,88,p =0,27) et majeures (OR=0,74, IC95 % : 0,35-1,55, p =0,42) [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de complications globales était aussi comparable (7,5 % vs 6,2 %, RR : 1,10, IC95 % : 0,64-1,87, p =0,740) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Le taux de complications postopératoires était significativement plus important dans le groupe NPRA par rapport à la cryothérapie laparoscopique. Ce taux variait entre 9,8 et 12 % dans le groupe cryothérapie vs 20 à 21,3 % dans le groupe NPRA (p <0,01) [31

Cliquez ici pour aller à la section Références, 47

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Comparaison de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) à la cryothérapie laparoscopique (CL)

Deux études rétrospectives ont comparé les complications de la NPL à la CL. Dans l'étude de Desai et al. [48

Cliquez ici pour aller à la section Références], les auteurs n'ont pas trouvé de différence statistiquement significative en termes de complications entre les 2 groupes (11,1 % NPL vs 3,3 % CL, p =0,54) malgré une tendance à un taux de complications plus élevé dans le groupe NPL. Dans l'étude de Lin et al., le taux de complications était comparable (p =0,68) [37

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Cas particuliers

 
Tumeur rénale et greffon

Deux études ont décrit leurs résultats de TA sur greffons rénaux avec un effectif informatif. L'étude de Cornelis et al. concernait 20 patients présentant une tumeur sur greffon rénal traitée par cryothérapie. Les auteurs notaient un cas d'infection du site opératoire et un cas de neurapraxie du nerf génito-fémoral. Il n'existait pas de déclin de la fonction rénale chez ces patients. Aucun suivi oncologique n'a été mentionné dans l'étude [60

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'étude de Guleryuz et al. comparaît 14 TA à 38 NP et à 30 NT pour tumeur sur greffon. Le taux de complications était de 21 % dans le groupe NP, 6,7 % dans le groupe NT et 0 % dans le groupe TA. Il n'existait pas de différence au niveau de la fonction rénale postopératoire entre le groupe NP et TA. La survie spécifique était à 100 % dans les 2 groupes après un suivi médian de 37 mois [61

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Tumeur rénale et VHL

La plus grande série de TA dans le cadre de la maladie de Van-Hippel-Lindau concernait 33 tumeurs chez 14 patients [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nombre de procédures pour traiter ces 33 tumeurs était de 30, soit 13 procédures de cryothérapie percutanée, 14 procédures de radiofréquence percutanée et 3 procédures de cryothérapie laparoscopique. La taille tumorale moyenne était de 2,6±1cm. Aucune complication per ou postopératoire n'avait été notée. Il n'existait pas de déclin de la fonction rénale en postopératoire. Après un suivi moyen de 37,6 mois, 4 patients (12 %) ont présenté une suspicion de récidive sur l'imagerie dont 3 patients ont bénéficié d'une deuxième séance de TA. La survie globale et spécifique était de 92 % et 100 % après un suivi moyen de 37,6 mois. Aucune étude n'a comparé les résultats du TA par rapport à la NP dans cette indication.

 
Tumeur rénale et indication impérative

Dans une étude rétrospective, Long et al. ont comparé les résultats du TA par rapport à la NP dans les indications impératives (rein unique, tumeurs bilatérales, insuffisance rénale chronique). Une NP (ouverte, laparoscopie ou robotique) a été réalisée chez 172 patients et 112 patients ont eu un TA (cryothérapie ou radiofréquence). Les patients dans le groupe TA avaient un ASA score et un index de comorbidité plus élevé. Le groupe NP avait un taux plus élevé de transfusion (23 % vs 2 %, p <0,01), de complications (20 % vs 10 %, p =0,013) et une durée d'hospitalisation plus longue (médiane, 10,7 vs 2,6, p <0,01). La survie sans récidive locale était différente en faveur de la NP (survie sans récidive locale, 92 % vs 74 %, p <0,01) alors que la survie sans métastase était identique (survie sans métastase à 5 ans : 89 % vs 85 %, p >0,05). La préservation néphronique était identique entre les deux modalités (taux de déclin de la clairance, 12,5 % vs 11,1 %, p =0,72) [63

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Tumeur rénale et rein unique

Krokidis et al. ont analysé, avec un suivi moyen de 56 mois (36-102), 19 patients (23 tumeurs) traités par radiofréquence percutanée sur rein unique. Il a été retrouvé 4 récidives locales qui ont bénéficié d'une deuxième session de radiofréquence, 2 complications mineures et aucune complication majeure. Il n'y avait pas de dégradation significative de la fonction rénale à 3, 12 et 24 mois [64

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une méta-analyse reprenant les articles publiés et comparant le TA (toute énergie et voie d'abord confondus) à la NP (toute voie d'abord confondue) pour rein unique a montré un déclin médian de la créatinine de -9,84 pour le TA vs -14,25 pour la NP (p <0,01). Un taux de transfusion de 1,0 % pour le TA vs 6,5 pour la NP (p =0,01), un risque relatif de complication RR=0,27 par rapport à la NP (p <0,01). La survie spécifique et la survie sans progression étaient meilleures dans le groupe NP (p <0,01) [65

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Tumeur rénale cT2

L'équipe d'Atwell à la Mayo Clinic a publié une série de cryothérapie rénale percutanée pour des tumeurs classées cT2. Douze patients avec des tumeurs cT2 et une médiane de taille tumorale de 8,4cm ont eu une cryothérapie percutanée. Dans 9 cas, l'examen anatomopathologique était en faveur d'un carcinome rénal, dans un 1 cas la tumeur était bénigne, dans un cas la biopsie n'était pas contributive et dans 1 cas il n'y a pas eu de biopsie. Une angio-embolisation de la tumeur avait été réalisée quelques jours auparavant chez 7 patients (58 %). La cryothérapie était techniquement un succès dans 100 % des cas. Les taux de complications étaient de 58 % pour les grades I-II et de 17 % pour le grade III. Le taux de transfusion sanguine était de 25 %. La durée médiane d'hospitalisation était de 5 j (1-21j). La médiane de déclin de la clairance de la créatinine était de 11mL/min (7-14mL/min). Les résultats oncologiques dans cette étude n'étaient pas contributifs étant donné la puissance de l'étude avec un nombre réduit de patients et un suivi court [66

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Traitement ablatif et voie d'abord

Les résultats oncologiques de la cryothérapie et de la radiofréquence étaient comparables entre la voie laparoscopique et percutanée [15

Cliquez ici pour aller à la section Références, 16

Cliquez ici pour aller à la section Références, 17

Cliquez ici pour aller à la section Références, 18

Cliquez ici pour aller à la section Références, 67

Cliquez ici pour aller à la section Références, 68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La majorité des complications de la cryothérapie et de la radiofréquence était de grades I-II selon Clavien. La voie percutanée était significativement privilégiée pour les patients plus âgés et présentant des comorbidités plus importantes. Pour les études comparatives, le taux de complications globales était comparable pour les 2 voies avec une légère tendance vers un taux de complications majeures plus élevé dans la voie laparoscopique. Les résultats fonctionnels de la cryothérapie et de la radiofréquence sont comparables entre la voie laparoscopique et percutanée [8

Cliquez ici pour aller à la section Références, 9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 15

Cliquez ici pour aller à la section Références, 16

Cliquez ici pour aller à la section Références, 18

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Traitement ablatif et irradiation

Le domaine de la radiologie interventionnelle fait actuellement l'objet d'une attention particulière de la part de l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) car le risque sanitaire lié à ce type d'actes est élevé, du fait de la durée d'exposition. L'évaluation des doses reçues par les patients a pour objectif l'optimisation : celle-ci passe par la détermination de critères ou niveaux de doses seuils qui vont déterminer également les modalités de la surveillance des patients après l'acte. Dans une étude concernant 331 cryothérapies rénales percutanées et 124 radiofréquences, McEachen et al. ont calculé la dose d'irradiation subie par patient. La dose maximale cutanée était de 563,2 mGy (SD=344,1) pour la cryothérapie et de 233,2 mGy (SD=117,4) pour la radiofréquence. Il existait une différence significative entre les 2 groupes (p <0,001). Les doses effective et maximale cutanées étaient deux fois plus importantes pour la cryothérapie [69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ceci s'explique en partie par la nécessité de mettre en place plusieurs sondes de manière précise les unes par rapport aux autres pour la cryothérapie ce qui augmente le nombre de coupes de scanner réalisées. Dans l'étude de Levesque et al., le respect des protocoles de réduction de doses permettait de diminuer les doses délivrées aux patients et aux opérateurs [70

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Traitement ablatif et RENAL score

Une étude de Schmit et al. concernant 751 tumeurs rénales ayant bénéficié de traitement ablatif percutané (54,0 % cryothérapie, 43,0 % radiofréquence) a comparé les complications du traitement ablatif en fonction du RENAL score. Dans cette série, il existait une association significative entre le taux de complications majeures (selon Clavien) et le RENAL score, ainsi qu'entre le taux d'échec du traitement (défini comme échec technique et récidive locale) et le RENAL score. Les patients ayant eu une complication majeure avaient un RENAL score moyen de 8,1±2,0 vs 6,8±1,9 (p <0,001) pour ceux sans complication. Le taux d'échec de traitement, était plus important dans le groupe RENAL score « élevé » par rapport aux groupes « faible » et « intermédiaire ». Aucune comparaison entre les 2 énergies utilisées n'a été réalisée. Les auteurs préconisaient d'utiliser le RENAL score pour standardiser les résultats du traitement ablatif [71

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Dans une série de 154 patients traités par cryothérapie percutanée ou laparoscopique, Sisul et al. ont mis en évidence également que l'augmentation du RENAL score était associée au développement de complications postopératoires. Il était intéressant de constater, par l'analyse multivariée, que le critère « N » évaluant la proximité des cavités rénales était le facteur le plus pertinent associé aux complications postopératoires dont la plus fréquente était le saignement [72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, l'étude de Seideman et al., sur une série de 199 radiofréquences percutanées, n'a pas retrouvé d'association entre les complications après radiofréquence et le RENAL score [73

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Traitement ablatif et type d'anesthésie

Une étude rétrospective a comparé les résultats du type d'anesthésie (anesthésie générale vs locale associée à une sédation) chez 235 patients opérés par cryothérapie percutanée. Le groupe anesthésie générale comportait 82 patients. Le groupe anesthésie locale associée à une sédation comprenait 153 patients. Les 2 groupes étaient comparables quant à l'âge, l'IMC, le score ASA et les antécédents chirurgicaux. La durée opératoire et la durée d'hospitalisation étaient plus courtes pour le groupe anesthésie locale associée à une sédation par rapport à l'anesthésie générale (p <0,01). Il n'existait pas de différence entre les 2 groupes en termes d'échec technique, de récidive ou de complications postopératoires. Les auteurs conseillaient l'anesthésie locale associée à la sédation pour la cryothérapie percutanée [74

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Résultats pour les autres énergies

 
Les micro-ondes

Les micro-ondes utilisés dans le domaine médical ont des fréquences variant entre 915MHz et 2450MHz. Ces fréquences sont beaucoup plus élevées que la radiofréquence qui utilise des fréquences de l'ordre de 400KHz donc une longueur d'onde plus courte de l'ordre de 30cm. L'énergie est délivrée grâce à une antenne insérée dans la tumeur sans besoin de plaque de dispersion. Les micro-ondes induisent des températures supérieures à la radiofréquence de l'ordre de 160 à 180°C. Par ailleurs, cette température est atteinte beaucoup plus rapidement que la radiofréquence. Grâce à ce profil thermique plus favorable, un meilleur échauffement tissulaire est obtenu. La déperdition thermique en particulier au contact des vaisseaux existe mais est moindre que pour la radiofréquence. Les puissances peuvent aller au-delà de 100W avec les améliorations techniques. La maîtrise de cette technique, en particulier, la prédictibilité de la zone d'ablation, ont nécessité de multiples modifications de la technique. Les indications princeps des micro-ondes sont surtout le foie et le poumon. Il existe plusieurs publications récentes sur l'utilisation des micro-ondes dans les carcinomes rénaux.

Une étude récente de 46 patients traités par micro-ondes pour cancer rénal a montré une efficacité technique de 98 % et un taux de progression de la tumeur locale à 3 ans de 7,7 %. La survie globale du cancer à 3 ans était de 97,8 % [75

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Moreland et al. ont analysé 53 patients soit 55 tumeurs qui ont toutes bénéficié d'une biopsie : 25 carcinomes rénaux à cellules claires, 12 tumeurs papillaires et 18 indéterminés. La taille tumorale moyenne était de 2,6cm (0,8 à 4cm). Ils ont observé 6 complications mineures, grade I et II de Clavien (11,3 %). En post-procédure, il n'y avait pas de variation significative de la filtration glomérulaire (médiane : -1,1 %, p =0,1). Durant le suivi médian court à 8 mois, il n'a pas été mis en évidence de récidive locale ou à distance [76

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Cependant, une autre étude a montré des résultats décevants : le taux de récidive tumorale était de 38 % après un suivi de 18 mois avec des taux de complications de 20 % en per-procédure 40 % en post-procédure [77

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour expliquer de tels résultats, deux facteurs peuvent être avancés : le mode de guidage (échographie uniquement) et le générateur de micro-ondes utilisé.

Une autre publication a analysé 58 patients avec 84 tumeurs dont 21 tumeurs kystiques Bosniak IV. Une ablation incomplète à 3 mois a été constatée chez 10 % des patients ou 7,5 % des tumeurs. À 6 mois, il a été rapporté 3,6 % de récidives supplémentaires pour les patients ou 2,6 % pour les tumeurs. À 24 mois, la survie globale était de 97 %. Le taux de complications<III était de 4,8 %, un patient a présenté une complication de grade III. Quatre patients (9 %) ont aggravé de 1 unité leur grade d'insuffisance rénale. Le taux de filtration glomérulaire post-procédure estimée n'a pas été modifié de manière significative. À 24 mois, une diminution modérée du taux de filtration glomérulaire estimée a été observée (médiane : -7 %, p =0,43) [78

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Klapperich et al. ont rapporté leur expérience monocentrique chez 96 patients traités par ablation micro-onde percutanée pour 100 carcinomes rénaux T1a prouvés par biopsie. La taille moyenne était de 2,6cm, les suivis médians clinique et radiologique étaient de 17 et 15 mois respectivement. Le succès technique global était de 100 %. Le taux de complications globales était de 9 % : 3 % en per-procédure et 6 % en post-procédure (urinomes). La fonction rénale (eGFR) n'était pas significativement modifiée (p =0,49). Un patient a présenté une progression tumorale locale 25 mois après l'ablation. Les survies sans progression, spécifique et globale à 3 ans étaient respectivement de 88 %, 100 % et 91 % [79

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La difficulté principale des micro-ondes réside dans la variabilité entre les différents générateurs. Les protocoles d'ablation étant différents pour des zones d'ablations variables, les résultats générés sont donc difficilement comparables et interprétables. Avec les générateurs récents, les risques d'ablation non contrôlée avec brûlure par rétro-diffusion semblent maîtrisés.

 
Technologie ablative non thermique, électroporation irréversible

L'électroporation irréversible (IRE) est une énergie électrique à haute tension permettant de perméabiliser la membrane cellulaire et tuer les cellules cancéreuses tout en ayant la capacité de préserver les structures situées à proximité comme les vaisseaux sanguins, les voies biliaires, etc. [80

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L'IRE est une nouvelle technique ablative utilisant une énergie non thermique (champ électrique) pour créer d'innombrables petits pores (trous) dans la paroi cellulaire pour perturber la fonction cellulaire conduisant à la mort de la cellule cancéreuse. Le principal avantage au moins en théorie par rapport à d'autres technologies d'ablation thermique, telles que la radiofréquence, les micro-ondes ou la cryoablation, est la préservation des structures vitales qui ne sont pas affectées par ce traitement. Ceci est particulièrement utile pour les tumeurs situées à proximité de structures comme l'intestin, les vaisseaux sanguins majeurs, l'uretère, etc. Le tissu non cellulaire collagène n'est pas affecté puisqu'il n'y a pas de structure bicouche lipidique. Toutes les structures de collagène, y compris les vaisseaux et les voies biliaires, sont préservées : l'endothélium se régénère en 2jours et le muscle lisse en 2 semaines. Par conséquent, l'IRE guidée par image a le potentiel réel d'être utilisé dans des tumeurs rénales centrales proches du tube digestif, de l'uretère et d'autres structures vitales sans avoir besoin de techniques auxiliaires, telles que les techniques de pneumo ou d'hydro-dissection.

Le premier traitement IRE de carcinomes rénaux a été réalisé par Pech et al. en Allemagne [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au Royaume-Uni, la première IRE guidée par image a été réalisée en avril 2015 au Leeds Cancer Center chez un patient de 59 ans atteint de maladie de von Hippel-Lindau. L'IRE a été choisie pour traiter une nouvelle tumeur rénale de 2,5cm étroitement en contact des vaisseaux rénaux et l'uretère dans le rein droit dominant. La tumeur semble être détruite complètement à ce jour.

Canvasser et al. ont rapporté une série de 41 patients avec 42 tumeurs traitées par IRE. La taille moyenne des tumeurs était de 2,0cm avec un RENAL score médian de 5. Vingt-neuf patients (71 %) ont été traités en ambulatoire et aucune complication majeure (grade≥II de Clavien) intra-opératoire ou postopératoire n'a été rapportée. Le taux de réussite du traitement initial était de 93 %. Trois échecs (7 %) ont été retraités par radiofréquence. Avec un suivi moyen de 22 mois, la survie sans progression à 2 ans était de 83 % pour les patients atteints de carcinomes rénaux prouvés par biopsie. Les auteurs concluaient que malgré la faible morbidité, par rapport à la chirurgie et aux technologies conventionnelles d'ablation thermique, l'IRE avait des résultats sous optimaux à court terme dans cette série de petites tumeurs de faible complexité [82

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Il s'agit des données princeps pour le traitement des carcinomes rénaux par de nouvelles énergies. Il n'y a pas encore de séries comparatives. Comme pour toutes techniques invasives, elles nécessitent une courbe d'apprentissage. Il convient donc de prendre le recul nécessaire dans l'analyse de ces premières données. Des registres multicentriques paraissent indispensables pour colliger l'ensemble des données afin de pouvoir déterminer rapidement leurs indications, leurs risques fonctionnels et périopératoires et bien sûr leur efficacité carcinologique.

 

Résultats médico-économiques

Même si le coût des procédures n'est pas le critère de choix principal pour la détermination de la prise en charge d'une pathologie donnée, il paraît indispensable d'en prendre conscience pour pouvoir orienter la décision en cas d'efficacité et de risques équivalents dans une démarche collective de santé publique.

Une étude de coût a été menée chez des patients atteints de tumeurs du rein T1a. Elle a comparé 52 néphrectomies partielles ouvertes (NPO), 48 néphrectomies partielles robot-assistées (NPRA), 48 ablations par radiofréquence laparoscopique (RFL) et 29 radiofréquences sous guidage scanner (RF). Cette étude comptabilisait les coûts de la procédure, de l'hospitalisation, et les éventuels traitements dans les 6 mois suivant l'intervention. Les coûts totaux médians étaient de 17 018 $, 20 314 $, 13 965 $ et 6475 $ pour la NPO, la NPRA, la RFL et la RF respectivement [83

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En prenant en compte les divergences de remboursement des différentes techniques de traitement des petits cancers du rein (T1a), le coût du traitement a été analysé selon le prisme de la rentabilité pour un établissement de santé en France. Les auteurs ont analysé rétrospectivement 124 patients traités pour une tumeur stade T1a par néphrectomie partielle ouverte (NPO), laparoscopique (NPL) et robot-assistée (NPRA), par radiofréquence (RF) ou cryothérapie (CT) entre 2009 et 2011 [84

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont calculé le prix du séjour de chaque patient, recherché la somme facturée à l'Assurance maladie et calculé la rentabilité du traitement pour l'établissement. La NPO coûtait en moyenne 7884±1201 € et rapportait 451±1861 €, la NPL coûtait en moyenne 6973±3503 € et rapportait 2271±3370 €, la NPRA coûtait en moyenne 9600±4595 € et entraînait un déficit de 838±3007 €. La radiofréquence coûtait en moyenne 2724±813 € et entraînait un déficit de 954±684 €, la cryothérapie coûtait en moyenne 6702±857 € et entraînait un déficit de 4723±941 €. Cette étude concluait que la NPL était la technique la plus rentable financièrement pour l'institution.

Une étude récente comparant la cryothérapie percutanée à la cryothérapie par laparoscopie concluait que les résultats oncologiques et fonctionnels étaient similaires. En outre, l'accès percutané permettait d'obtenir un séjour hospitalier plus court, une récupération plus rapide et un coût réduit [85

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Une étude de 2016 a revu 776 publications sur la prise en charge des petites masses rénales de moins de 4cm, 648 ont été exclues pour des biais méthodologiques. Les 128 publications restantes ont été relues et analysées en détail. À la fin de cette analyse seules 6 publications répondaient aux critères absolus de Consolidated health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS). Toutes les études considéraient les coûts des procédures, des complications, des récidives et des métastases. Trois publications évaluaient la rentabilité d'une intervention immédiate vs une surveillance active avec possible intervention secondaire. Trois autres publications étudiaient la rentabilité d'une intervention avec ou sans biopsie préalable. Ils ont observé que l'ablation thermique était la technique la moins coûteuse. La néphrectomie partielle laparoscopique était plus avantageuse que la néphrectomie partielle ouverte. La biopsie, préalable à une intervention chirurgicale pour consolider l'indication, était avantageuse sur le plan économique aux États-Unis mais pas au Canada. En effet la biopsie coûtait 1873 dollars canadiens (soit 1721 $ US en 2014) dans l'étude menée au Canada, contre 1100 $ US dans les 2 études menées aux États-Unis [86

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Plus généralement, dans une démarche de politique de santé publique, il est important d'évaluer si les différentes options thérapeutiques sont également accessibles quelle que soit la population étudiée. L'équipe de Yale a publié une étude sur les tumeurs rénales T1a incluant plus de 20 000 patients de 2004 à 2011. Une très grande majorité 19 136 (92,9 %) patients ont été traités chirurgicalement et 1468 (7,1 %) ont eu une ablation thermique. Les patients célibataires, diagnostiqués entre 2008 et 2011, Caucasien, âgés de plus de 70 ans, ayant une assurance, habitant la côte pacifique, les plaines du nord, et les zones métropolitaines avec des revenus familiaux médians plus élevés, ont été traités par ablation thermique. La survie spécifique du cancer ajustée selon l'âge était similaire dans les deux groupes [87

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Dans le cadre de la prise en charge des petites tumeurs rénales de 4cm ou moins, Chang et al. ont mené une évaluation socio-économique. Il s'agissait d'une analyse coût-efficacité évaluant les traitements conservateurs des petites masses rénales unilatérales asymptomatiques. Un modèle analytique de décision Markov permettait d'estimer les coûts et les résultats sanitaires en utilisant des options thérapeutiques concurrentes (néphrectomie partielle ouverte et laparoscopique, ablation thermique laparoscopique et percutanée, surveillance active avec intervention retardée si nécessaire). L'étude concluait que la néphrectomie partielle laparoscopique était la technique la plus avantageuse sur le plan socio-économique pour les patients de moins de 74 ans sans comorbidité. La surveillance active avec une éventuelle ablation percutanée différée était une alternative rentable pour les patients ayant un âge avancé ou des comorbidités [88

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Dans le même esprit, une étude a été menée chez les patients présentant une tumeur de moins de 4cm non candidats à la chirurgie ou refusant cette option. Pour Bhan et al., la surveillance active représentant l'alternative la moins coûteuse, le schéma surveillance puis cryoablation si nécessaire semblait être la plus rentable. Les auteurs évoquaient cependant l'incertitude quant au risque relatif de progression à long terme et de métastases [89

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Il est donc important d'être conscient que nos prises en charge sont influencées par des facteurs sociodémographiques non cliniques. Ces études confirment également que les résultats de coût-efficacité ne sont pas extrapolables d'un pays à l'autre. Enfin, ces résultats mettent en exergue l'absence de remboursement actuel des gestes percutanés en France ce qui impacte directement le budget global des hôpitaux. La poursuite du développement de ces techniques innovantes dépend donc de la volonté de chaque institution de s'engager financièrement.

 

Discussion

 

Les limites de la comparaison des études de la revue de la littérature

De nombreux facteurs limitant n'ont pas permis de comparer les études lors de la revue de la littérature :

l'absence d'études prospectives avec un niveau de preuve élevé, permettant de comparer sans biais les résultats oncologiques et fonctionnels ;
les caractéristiques des patients, leurs comorbidités ne sont pas systématiquement citées dans les études ;
dans certains articles sur le TA, le stade clinique n'a pas été décrit. Seulement la médiane ou la moyenne de la taille tumorale a été donnée. La proportion de cT1a et cT1b n'étant pas connue, un biais d'analyse de la survie en découle ;
la faible concordance et la faible connaissance du grade tumoral lors de la biopsie avant le TA limite la comparaison des caractéristiques de ces tumeurs versus la chirurgie ;
les complications liées à la biopsie avant TA ne sont qu'exceptionnellement décrits. L'analyse de la morbidité du TA peut, donc, être sous estimée (analyse par intention de traitement) ;
la proportion des tumeurs partiellement kystiques ou kystiques traitée par TA n'a pas été décrite. Aucune information n'a été donnée sur l'inclusion ou la non inclusion de ces tumeurs ;
les études sur rein unique sont rares. Les études sur rein unique restent le modèle idéal pour comparer la préservation néphronique sans interférence potentielle par la compensation controlatérale ;
les complications ne sont pas décrites de façon similaire entre les différentes études (certains utilisent la classification de Clavien, d'autres listent les complications). La comparaison entre les études s'avère donc difficile ;
la définition du succès après TA reste subjective avec absence de relecture des examens radiologiques par des équipes externes dans toutes les séries de traitement ablatif ;
les protocoles et les modalités de suivis sont différents entre les études. Avec des périodes de suivi qui sont largement différentes entre les différents groupes d'une même étude comparative ;
la définition de la récidive n'est pas standardisée entre les études. Dans les études sur la néphrectomie, la récidive pouvait prendre en compte les récidives locales et métastatiques alors que dans les séries de TA, la récidive sous-entend récidive locale. En revanche, il est souvent difficile de distinguer entre traitement incomplet et récidive au niveau de la zone traitée. Le traitement incomplet ou la récidive après TA est définie uniquement sur des critères radiologiques dont la séméiologie n'est pas souvent décrite et uniformisée. Il n'y a que très rarement une confirmation anatomopathologique à l'inverse d'une récidive après chirurgie où la confirmation histologique est la règle avant toute décision de prise en charge qu'elle soit chirurgicale, ablative ou médicale ;
la plupart des études ne réalisent pas d'analyses multivariées à la recherche de facteurs prédictifs ;
la période d'évaluation et la définition de la préservation de la fonction rénale ne sont pas standardisées, rendant la comparaison des résultats difficile ;
le manque d'étude médico-économique en France, la difficulté d'obtenir les informations relatives aux coûts de l'implantation de ces technologies en fonction des différentes énergies et de leur prise en charge, rendent la comparaison du rapport coût - efficacité des différents traitements difficile ;
les études sur la qualité de vie liée aux différentes techniques manquent.

 

Les limites d'extrapolation à partir du design des études actuelles

Le niveau de preuve d'une étude caractérise la capacité de l'étude à répondre à la question posée. La capacité d'une étude à répondre à la question posée est jugée sur la correspondance de l'étude au cadre du travail (question, population, critères de jugement) et sur les caractéristiques suivantes :

l'adéquation du protocole d'étude à la question posée ;
l'existence ou non de biais importants dans la réalisation ;
l'adaptation de l'analyse statistique aux objectifs de l'étude ;
la puissance de l'étude et en particulier la taille de l'échantillon.

La plupart des études concernant les TA sont des séries de cas rétrospectives. Les quelques études comparatives les comparant aux autres modalités thérapeutiques sont rétrospectives avec des limitations majeures liées à ce type d'études. La plupart de ces études sont classées niveau de preuve scientifique 4. Les limitations de ces études concernent :

la population étudiée : l'absence d'informations concernant la démographie des patients, (ASA score, Charlson Comorbidity Index), leurs comorbidités, ainsi que le stade clinique (limité souvent à la taille tumoral) diminue l'intérêt de certaines études. Étant donné que la population cible qui nous intéresse, celle qui est concernée par les résultats de l'étude n'est pas clairement identifiée, aucune conclusion robuste ne peut être retirée de ces études ;
les biais de sélection : l'absence d'un système standardisé pour quantifier la complexité des tumeurs traitées par TA (complexité anatomique telle que le RENAL score, ou une description anatomique standardisée pour le TA), ainsi que l'utilisation de différentes énergies au fil du temps voire dans une même publication, rend la comparaison oncologique, fonctionnelle et la stratification des risques de complications non homogènes ;
l'objectif principal : la définition de la survie n'étant pas standardisée et la terminologie utilisée n'étant pas toujours détaillée dans la section matériel et méthodes, la comparaison des critères principaux est limitée ;
l'objectif secondaire : la définition et la terminologie décrivant la préservation néphronique (déclin en clairance, pourcentage de préservation, apparition d'insuffisance rénale, migration de stade...) doit être standardisée ainsi que la période d'évaluation de la fonction rénale ;
la période de suivi : la plupart des études sur le TA ont un suivi ne dépassant pas les 3 ans.

Par ailleurs l'analyse des publications initiales et contemporaines rapportant les résultats des techniques ablatives a révélé quatre faits :

les populations étudiées et la durée du suivi post-thérapeutique sont limitées. Cette absence de données sur le long terme a été la principale raison pour laquelle la technique n'a pas été proposée chez des patients ayant une espérance de vie longue. Néanmoins les dernières études qui restent rares, rapportent un suivi supérieur à 8 ans ;
il n'y a pas eu de consensus quant au protocole de traitement et de suivi. Aucune standardisation n'est proposée quant au choix d'énergie à utiliser pour quelles tumeurs et pour quel coût ;
la définition du succès du traitement varie en fonction de l'énergie utilisée (radiofréquence, cryothérapie, micro-ondes, et électroporation irréversible). Le succès du traitement repose sur l'évaluation radiologique qui pose le problème de sa reproductibilité et de la corrélation avec l'histologie. Weight et al. avaient intégré dans leur protocole de suivi post-TA des biopsies à 6 mois qui retrouvaient des cellules néoplasiques actives dans 6,2 % des cryothérapies et 25 % des radiofréquences. Pourtant 46,2 % des patients traités par radiofréquence avec des biopsies positives ne présentaient pas de rehaussement lésionnel à l'imagerie [90]. La controverse du skipping ou persistance de cellules actives après radiofréquence sans rehaussement à l'injection de produit de contraste n'a pas encore trouvé de réponse. Néanmoins, l'absence de prise de contraste de la lésion sur la tomodensitométrie (radiofréquence) ou l'IRM (cryothérapie) post-thérapeutique est actuellement admise pour définir le succès du traitement ;
l'absence de diagnostic histologique systématique avant traitement : il n'y a pas de standard de pratique pour effectuer cette biopsie quelques semaines avant le TA ou le jour même de la procédure juste avant l'ablation. Cette dernière solution expose au risque de traiter des tumeurs bénignes telles que les oncocytomes ou de ne pas avoir de diagnostic histologique si la biopsie est non contributive. Des équipes préfèrent cependant effectuer la biopsie le jour de l'ablation lorsque les caractéristiques d'imagerie sont en faveur d'une tumeur maligne ; cela limite les risques d'hématome périrénal post-biopsie qui pourrait gêner l'approche percutanée et obliger à reporter la procédure. Il est recommandé, néanmoins, de réaliser une biopsie diagnostique dans une procédure spécifique et préalable à celle du TA. Ceci permettrait de limiter les études où l'on retrouve un taux élevé de tumeurs traitées sans biopsie diagnostique (taux entre 7 et 26 %) [39] ou avec des biopsies non contributives de l'ordre de 20 % [91]. Les études comparant les résultats oncologiques du TA aux autres modalités devaient prendre en compte seulement les tumeurs avec une preuve histologique de carcinome rénal ce qui n'est pas toujours le cas. Par ailleurs, aucune analyse des résultats oncologiques ne prend en compte les données histologiques de la biopsie telles que le type histologique, l'inflexion sarcomatoïde ou le grade nucléaire notamment.

 

Perspectives d'études

Les exigences actuelles de la médecine par la preuve ne permettent pas de valider les TA avec un niveau de preuve suffisant pour étendre les indications actuelles. L'extrapolation des résultats du TA à d'autres populations cibles paraît inappropriée.

Des études prospectives randomisées et comparatives seraient l'idéal avant d'étendre les indications. Il semble, pour le moment, totalement illusoire d'espérer ce type d'études randomisées, les recommandations actuelles retenant des populations trop divergentes entre les TA et le traitement de référence, la néphrectomie partielle, à laquelle ces traitements devraient être comparés.

Actuellement l'orientation du choix thérapeutique vers un TA se fait, le plus souvent, dans un équivalent d'indication impérative, liée à des contre-indications au traitement de référence en fonction des critères patients ou tumoraux. Nous avons connu une démarche similaire pour la néphrectomie partielle qui a d'abord dû prouver son efficacité dans les indications impératives (insuffisance rénale, tumeur bilatérale, rein unique) avant de l'étendre aux indications électives.

Il paraît, donc, plus réaliste de s'astreindre à obtenir, dans un premier temps, des résultats d'études rétrospectives comparatives multicentriques en stratifiant l'analyse des résultats en fonction des données patients et tumorales les plus discriminantes. Une autre démarche, peut-être à partir d'une base de données nationale (par exemple : UroCCR uroccr.isped.u-bordeaux.fr/) de recenser et standardiser dans une grille prédéfinie la démographie des patients, les caractéristiques des tumeurs, l'évaluation oncologique et fonctionnelle des candidats aux TA.

En fonction de la revue de la littérature actuelle, il semble possible également de proposer une étude prospective multicentrique comparant la TA à la NP. En fonction de l'expérience d'une étude randomisée comparant la radiofréquence à la chirurgie qui avait dû être stoppée en raison de l'absence d'inclusion, il nous semble indispensable de proposer une étude, intermédiaire, non randomisée. L'objectif serait d'évaluer la TA avec ses indications actuelles à la néphrectomie partielle avec ses indications actuelles. Il faudra analyser les résultats fonctionnels, oncologiques, de morbidité et médico-économiques, en stratifiant en fonction de critères patients (fonction rénale avant la procédure, rien unique, comorbidités, IMC...) et de critères tumoraux (taille, stade, grade de Fuhrman, RENAL score...). Du fait de l'évolution des techniques, un autre écueil sera les différentes voies d'abord possibles pour la réalisation du traitement de référence. Il paraîtrait déraisonnable d'attendre la validation de la voie d'abord de référence pour valider la TA. Afin de refléter la réalité des pratiques et les problèmes d'accessibilité à la chirurgie robotique notamment, le groupe néphrectomie partielle devrait donc pourvoir inclure l'ensemble des procédures quelle que soit la voie d'abord. Pour le groupe TA et pour refléter également la réalité des pratiques, il conviendrait de proposer deux sous-groupes de centres : radiofréquence vs chirurgie conservatrice et cryothérapie vs chirurgie conservatrice.

Une telle étude présenterait certes des biais mais elle permettrait non seulement d'homogénéiser les pratiques de TA mais également de fournir des résultats par rapport au traitement de référence. Ces résultats pourraient permettre ensuite d'étendre les indications de TA plus sereinement (patients non contre indiqués à la chirurgie conservatrice) et donc de proposer une étude randomisée réaliste.

Ce type d'études ne peut se développer que s'il apparaît une volonté et une implication commune des urologues comme des radiologues interventionnels de chaque centre recruteur. L'ambition d'une telle démarche serait donc d'éviter, aussi, de potentiels conflits inter et intraspécialités en obtenant une confiance réciproque et progressive dans la constitution de binôme urologue-radiologue interventionnel. Pour une prise en charge trans spécialité, il conviendrait de confirmer ces étapes au sein de nos instances scientifiques respectives dans le cadre de la validation des techniques innovantes.

 

Conclusion

Malgré les limitations des études et leur niveau de preuve bas, les différentes études ont montré que dans la population âgée traitée par TA pour des tumeurs cT1a, la survie spécifique est comparable à la NP alors que la survie globale est moindre du fait des risques compétitifs de décès dans cette population fragile. Le taux de récidive locale paraît plus important pour le TA. Concernant les résultats fonctionnels, la préservation néphronique est identique entre le TA et la NP, néanmoins les complications postopératoires sont plus importantes pour la NP par rapport au TA. Les exigences actuelles de la médecine par la preuve ne permettent pas de valider les TA avec un niveau de preuve suffisant pour étendre les indications actuelles.

 

Déclaration de liens d'intérêts

A. Gangi est proctor pour Galil medical.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   

 



Tableau 1 - Résultats contemporains de la cryothérapie laparoscopique.
Cryothérapie laparoscopique 
  Nombre  Âge (années)  Taille (cm)  Complications (%)  Suivi (mois)  Survie sans récidive (%)  Survie spécifique (%)  Survie globale (%) 
Johnson et al. [3 92 (70 CCR)  59,6  Moyenne
2,3 (±0,94) 
9,8  Moyenne
97,9±24,8 
91 au suivi moyen  98,5 au suivi moyen  77,6 au suivi moyen 
Aron et al. [67 80 (55 CCR)  66  Médiane
2,3 (0,9-5) 
10  Médiane
93 
81 à 5 ans  92 à 5 ans  84 à 5 ans 
Tanagho et al. [68 66 (35 CCR)  67  Médiane
2,52 (2,3-2,8) 
9,7  Moyenne
76 
80 à 6 ans  100 à 6 ans  72 à 6 ans 
Caputo et al. [1 138 (100 CCR)  66,3  Moyenne
2,4 (±0,8) 
10,6  Moyenne
98,8±54,2 
86,5 à 5 ans
86,5 à 10 ans 
96,8 à 5 ans
92,6 à 10 ans 
79,1 à 5 ans
53,8 à 10 ans 

 

Légende :
CCR : carcinome aux céllules rénales.
 

Tableau 2 - Séries contemporaines comparant cryothérapie, radiofréquence et néphrectomie partielle.
Études comparant le TA à la NP 
Étude  Modalités  Âge
(ans) 
Morbidité  Taille
(cm) 
Complications (%)  Suivi
(mois) 
Fonction rénale  Survie 
Tanagho et al. [33 CL/CP(267)
vs
NPRA (233) 
69,3
vs
57,4 
CCI
6,5
vs
2,1 
2,5
vs
2,9 
8,6
vs
9,4 
39,8
vs
21,9 
Déclin clairance :
6 %
vs
13 % 
Survie sans progression
83,1 % vs 100 %
Survie cancer spécifique
96,4 % vs 100 %
Survie globale
77,1 % vs 91,7 % 
Guillotreau et al. [47 CL (226)
vs
NPRA (210) 
  ASA≥3 80 %
vs
51 % 
2,2
vs
2,4 
12
vs
20 
44,5
vs
4,8 
De novo IR :
16,2 %
vs
12,2 % 
NA 
Klatte et al. [31 CL
vs
NPL/NPRA 
68,4
vs
61,3 
ASA≥3 73,8 %
vs
50,7 % 
2,28
vs
2,41 
9,8
vs
21,3 
NA  NA  Survie sans métastase
4,4 % vs 0,4 % 
Thompson et al. [39 CA (187)
vs
RFA (180)
vs
NP (1057) 
71,6
vs
70,7
vs
60,1 
CCI
2
vs
2,1
vs
1,2 
2,9
vs
2,1
vs
2,5 
NA  16,8
vs
34,8
vs
60 
NA  Survie sans récidive locale
98 % vs 98 % vs 98 %
Survie sans métastase
100 % vs 93 % vs 99 %
Survie globale
88 % vs 82 % vs 95 % 

 

Légende :
NA : non applicable ; CCI : Charlson Combordidity Index ; ASA score : American Society of Anesthesiologists score ; CL : cryothérapie laparoscopique ; NRPA : néphrectomie partielle robot-assistée ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique ; CA : cryothérapie ; RFA : radiofréquence ; NP : néphrectomie partielle.
 

Tableau 3 - Résultats périopératoires [31, 33, 37, 40, 42, 43, 44, 48, 52, 55, 57].
  Durée d'hospitalisation  Complications globales  Complications mineures  Complications majeures  Transfusion sanguine 
NP vs TA  3,9 j vs 1,8 ja
en faveur du traitement ablatif 
  RR=1,2a
en faveur de la TA 
RR=1,12  RR=1,62 
NPL vs CL  90heures vs 52,3 heuresa
en faveur de la cryothérapie 
11,1 % vs 3,3 %       
NP vs RFA  p <0,001a
en faveur de la radiofréquence 
RR =1,1    RR : 0,83   
NPRA vs CL    21,3 % vs 12 %a
en faveur de la cryothérapie 
     

 

Légende :
NP : néphrectomie partielle ; TA : traitement ablatif ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique ; RFA : radiofréquence ; NPRA : néphrectomie partielle robot-assistée ; CL : cryothérapie laparoscopique.
 

[a]  Statistiquement significatif. Seuil 0,05.

 
 

Références

 

Caputo P.A., Ramirez D., Zargar H., Akca O., Andrade H.S., O'Malley C., et al. Laparoscopic cryoablation for renal cell carcinoma: 100-month oncologic outcomes J Urol 2015 ;  194 : 892-896 [cross-ref]
 
Larcher A., Fossati N., Mistretta F., Lughezzani G., Lista G., Dell'Oglio P., et al. Long-term oncologic outcomes of laparoscopic renal cryoablation as primary treatment for small renal masses Urol Oncol 2015 ;  33 : 22e1-22e9
 
Johnson S., Pham K.N., See W., Begun F.P., Langenstroer P. Laparoscopic cryoablation for clinical stage T1 renal masses: long-term oncologic outcomes at the Medical College of Wisconsin Urology 2014 ;  84 : 613-618 [inter-ref]
 
Georgiades C.S., Rodriguez R. Efficacy and safety of percutaneous cryoablation for stage 1A/B renal cell carcinoma: results of a prospective, single-arm, 5-year study Cardiovasc Intervent Radiol 2014 ;  37 : 1494-1499 [cross-ref]
 
Kim E.H., Tanagho Y.S., Saad N.E., Bhayani S.B., Figenshau R.S. Comparison of laparoscopic and percutaneous cryoablation for treatment of renal masses Urology 2014 ;  83 : 1081-1087 [inter-ref]
 
Zargar H., Samarasekera D., Khalifeh A., Remer E.M., O'Malley C., Akca O., et al. Laparoscopic vs percutaneous cryoablation for the small renal mass: 15-year experience at a single center Urology 2015 ;  85 : 850-855 [inter-ref]
 
Buy X., Lang H., Garnon J., Sauleau E., Roy C., Gangi A. Percutaneous renal cryoablation: prospective experience treating 120 consecutive tumors AJR Am J Roentgenol 2013 ;  201 (6) : 1353-1361 [cross-ref]
 
Atwell T.D., Carter R.E., Schmit G.D., Carr C.M., Boorjian S.A., Curry T.B., et al. Complications following 573 percutaneous renal radiofrequency and cryoablation procedures J Vasc Interv Radiol 2012 ;  23 (1) : 48-54 [cross-ref]
 
Breen D., Bryant T.J., Abbas A., Shepherd B., McGill N., Anderson J.A., et al. Percutaneous cryoablation of renal tumours: outcomes from 171 tumours in 147 patients BJU Int 2013 ;  112 (6) : 758-765 [cross-ref]
 
Schmit G.D., Schenck L.A., Thompson R.H., Boorjian S.A., Kurup A.N., Weisbrod A.J., et al. Predicting renal cryoablation complications: new risk score based on tumor size and location and patient history Radiology 2014 ;  272 (3) : 903-910 [cross-ref]
 
Zargar H., Atwell T.D., Cadeddu J.A., de la Rosette J.J., Janetschek G., Kaouk J.H., et al. Cryoablation for small renal masses: selection criteria, complications, and functional and oncologic results Eur Urol 2016 ;  69 (1) : 116-128 [cross-ref]
 
Jiang K., Tang K., Guo X., Liu H., Chen H., Chen Z., et al. Laparoscopic cryoablation vs. percutaneous cryoablation for treatment of small renal masses: a systematic review and meta-analysis Oncotarget 2017 ;  8 (16) : 27635-27644
 
Trudeau V., Larcher A., Boehm K., Dell'Oglio P., Sun M., Tian Z., et al. Comparison of postoperative complications and mortality between laparoscopic and percutaneous local tumor ablation for T1a renal cell carcinoma: a population based study Urology 2016 ;  89 : 63-68 [cross-ref]
 
Kim E.H., Tanagho Y.S., Bhayani S.B., Saad N.E., Benway B.M., Figenshau R.S. Percutaneous cryoablation of renal masses: Washington University experience of treating 129 tumours BJU Int 2013 ;  111 (6) : 872-879 [cross-ref]
 
Ramirez D., Ma Y.B., Bedir S., Antonelli J.A., Cadeddu J.A., Gahan J.C. Laparoscopic radiofrequency ablation of small renal tumors: long-term oncologic outcomes J Endourol 2014 ;  28 (3) : 330-334 [cross-ref]
 
Yang R., Lian H., Zhang G., Wang W., Gan W., Li X., et al. Laparoscopic radiofrequency ablation with intraoperative contrast-enhanced ultrasonography for T1bN0M0 renal tumors: initial functional and oncologic outcomes J Endourol 2014 ;  28 : 4-9 [cross-ref]
 
Psutka S.P., Feldman A.S., McDougal W.S., McGovern F.J., Mueller P., Gervais D.A. Long-term oncologic outcomes after radiofrequency ablation for T1 renal cell carcinoma Eur Urol 2013 ;  63 (3) : 486-492 [cross-ref]
 
Wah T.M., Irving H.C., Gregory W., Cartledge J., Joyce A.D., Selby P.J. Radiofrequency ablation (RFA) of renal cell carcinoma (RCC): experience in 200 tumours BJU Int 2014 ;  113 (3) : 416-428 [cross-ref]
 
Gervais D.A., McGovern F.J., Arellano R.S., McDougal W.S., Mueller P.R. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. Part 1. Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors AJR Am J Roentgenol 2005 ;  185 : 64-71 [cross-ref]
 
Veltri A., Gazzera C., Busso M., Solitro F., Piccoli G.B., Andreetto B., et al. T1a as the sole selection criterion for RFA of renal masses: randomized controlled trials versus surgery should not be posponed Cardiovasc Intervent Radiol 2014 ;  37 (5) : 1292-1298 [cross-ref]
 
Vollherbst D., Bertheau R., Kauczor H.U., Radeleff B.A., Pereira P.L., Sommer C.M. Treatment failure after image-guided percutaneous radiofrequency ablation (RFA) of renal tumors. A systematic review with description of type, frequency, risk factors and management Fortschr Röntgenstr 2017 ;  189 (3) : 219-227
 
Ma Y., Bedir S., Cadeddu J.A., Gahan J.C. Long-term outcomes in healthy adults after radiofrequency ablation of T1a renal tumours BJU Int 2014 ;  113 : 51-55 [cross-ref]
 
Young E.E., Castle S.M., Gorbatiy V., Leveillee R.J. Comparison of safety, renal function outcomes and efficacy of laparoscopic and percutaneous radio frequency ablation of renal masses J Urol 2012 ;  187 (4) : 1177-1182 [cross-ref]
 
Lian H., Guo H., Zhang G., Yang R., Gan W., Li X., et al. Single-center comparison of complications in laparoscopic and percutaneous radiofrequency ablation with ultrasound guidance for renal tumors Urology 2012 ;  80 (1) : 119-125 [inter-ref]
 
Atwell T., Schmit G., Boorjian S., Mandrekar J., Kurup A., Weisbrod A., et al. Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0cm and smaller: comparative local control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation AJR Am J Roentgenol 2013 ;  200 (2) : 461-466 [cross-ref]
 
Kukle D., Uzzo R. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis Cancer 2008 ;  113 (10) : 2671-2680
 
Dib R., Touma N., Kapoor A. Cryoablation vs. radiofrequency ablation for the treatment of renal cell carcinoma: a meta-analysis of case series studies BJU Int 2012 ;  110 (4) : 510-516
 
Takaki H., Soga N., Kanda H., Nakatsuka A., Uraki J., Fujimori M., et al. Radiofrequency ablation versus radical nephrectomy: clinical outcomes for stage T1b renal cell carcinoma Radiology 2014 ;  270 (1) : 292-299 [cross-ref]
 
Choueiri T.K., Schutz F.A., Hevelone N.D., Nguyen P.L., Lipsitz S.R., Williams S.B., et al. Thermal ablation vs. surgery for localized kidney cancer: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database analysis Urology 2011 ;  78 (1) : 93-98 [inter-ref]
 
Chang X., Zhang F., Liu T., Ji C., Zhao X., Yang R., et al. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1b renal cell carcinoma: long-term clinical and oncologic outcomes J Urol 2015 ;  193 (2) : 430-435 [cross-ref]
 
Klatte T., Mauermann J., Heinz-Peer G., Waldert M., Weibl P., Klingler H.C., et al. Perioperative, oncologic, and functional outcomes of laparoscopic renal cryoablation and open partial nephrectomy: a matched pair analysis J Endourol 2011 ;  25 (6) : 991-997 [cross-ref]
 
Stern J.M., Svatek R., Park S., Hermann M., Lotan Y., Sagalowsky A.I., et al. Intermediate comparison of partial nephrectomy and radiofrequency ablation for clinical T1a renal tumours BJU Int 2007 ;  100 (2) : 287-290 [cross-ref]
 
Tanagho Y.S., Bhayani S., Kim E.H., Figenshau R.S. Renal cryoablation versus robot-assisted partial nephrectomy: Washington University long-term experience J Endourol 2013 ;  27 (12) : 1477-1486 [cross-ref]
 
Olweny E.O., Park S.K., Tan Y.K., Best S.L., Trimmer C., Cadeddu J.A. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy in patients with solitary clinical T1a renal cell carcinoma: comparable oncologic outcomes at a minimum of 5 years of follow-up Eur Urol 2012 ;  61 (6) : 1156-1161 [cross-ref]
 
Caputo P.A., Zargar H., Ramirez D., Andrade H.S., Akca O., Gao T., et al. Cryoablation versus partial nephrectomy for clinical t1b renal tumors: a matched group comparative analysis Eur Urol 2017 ;  71 (1) : 111-117 [cross-ref]
 
Haber G.P., Lee M.C., Crouzet S., Kamoi K., Gill I.S. Tumour in solitary kidney: laparoscopic partial nephrectomy vs. laparoscopic cryoablation BJU Int 2012 ;  109 (1) : 118-124 [cross-ref]
 
Lin Y.C., Turna B., Frota R., Aron M., Haber G.P., Kamoi K., et al. Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for multiple ipsilateral renal tumors Eur Urol 2008 ;  53 (6) : 1210-1216 [cross-ref]
 
Lucas S.M., Stern J.M., Adibi M., Zeltser I.S., Cadeddu J.A., Raj G.V. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4cm by ablative and extirpative techniques J Urol 2008 ;  179 (1) : 75-79 [cross-ref]
 
Thompson R.H., Atwell T., Schmit G., Lohse C.M., Kurup A.N., Weisbrod A., et al. Comparison of partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses Eur Urol 2015 ;  67 : 252-259 [cross-ref]
 
Pan X.W., Cui X.M., Huang H., Huang Y., Li L., Wang Z.J., et al. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for treatment of renal masses: a systematic review and meta-analysis Kaohsiung J Med Sci 2015 ;  31 (12) : 649-658 [cross-ref]
 
Yin X., Cui L., Li F., Qi S., Yin Z., Gao J. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy in treating small renal tumors: a systematic review and meta-analysis Medicine 2015 ;  94 (50) : e2255
 
Youn C.S., Park J.M., Lee J.Y., Song K.H., Na Y.G., Sul C.K., et al. Comparison of laparoscopic radiofrequency ablation and open partial nephrectomy in patients with a small renal mass Korean J Urol 2013 ;  54 (9) : 603-608 [cross-ref]
 
Katsanos K., Mailli L., Krokidis M., McGrath A., Sabharwal T., Adam A. Systematic review and meta-analysis of thermal ablation versus surgical nephrectomy for small renal tumours Cardiovasc Interv Radiol 2014 ;  37 (2) : 427-437 [cross-ref]
 
Mues A.C., Korets R., Graversen J.A., Badani K.K., Bird V.G., Best S.L., et al. Clinical, pathologic, and functional outcomes after nephron-sparing surgery in patients with a solitary kidney: a multicenter experience J Endourol 2012 ;  26 (10) : 1361-1366 [cross-ref]
 
Pantelidou M., Challacombe B., McGrath A., Brown M., Ilyas S., Katsanos K., et al. Percutaneous Radiofrequency ablation versus robotic-assisted partial nephrectomy for the treatment of small renal cell carcinoma Cardiovasc Intervent Radiol 2016 ;  39 : 1595-1603 [cross-ref]
 
Emara A.M., Kommu S.S., Hindley R.G., Barber N.J. Robot-assisted partial nephrectomy vs. laparoscopic cryoablation for the small renal mass: redefining the minimally invasive "gold standard" BJU Int 2014 ;  113 (1) : 92-99 [cross-ref]
 
Guillotreau J., Haber G.P., Autorino R., Miocinovic R., Hillyer S., Hernandez A., et al. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal mass Eur Urol 2012 ;  61 (5) : 899-904 [cross-ref]
 
Desai M.M., Aron M., Gill I.S. Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal tumor Urology 2005 ;  66 : 23-28 [inter-ref]
 
Bensalah K., Zeltser I., Tuncel A., Cadeddu J., Lotan Y. Evaluation of costs and morbidity associated with laparoscopic radiofrequency ablation and laparoscopic partial nephrectomy for treating small renal tumours BJU Int 2008 ;  101 (4) : 467-471
 
Cooper C.J., Teleb M., Dwivedi A., Rangel G., Sanchez L.A., Laks S., et al. Comparative outcome of computed tomography-guided percutaneous radiofrequency ablation, partial nephrectomy or radical nephrectomy in the treatment of stage T1 renal cell carcinoma Rare Tumors 2015 ;  7 (1) : 5583
 
Danzig M.R., Ghandour R.A., Chang P., Wagner A.A., Pierorazio P.M., Allaf M.E., et al. Active surveillance is superior to radical nephrectomy and equivalent to partial nephrectomy in preserving renal function among patients with small renal masses; results from the DISSRM registry J Urol 2015 ;  194 (4) : 903-909 [cross-ref]
 
Deklaj T., Lifshitz D.A., Shikanov S.A., Kiriluk K., Katz M.H., Shalhav A.L., et al. Localized T1a renal lesions in the elderly: outcomes of laparoscopic renal surgery J Endourol 2010 ;  24 (3) : 397-401 [cross-ref]
 
Foyil K.V., Ames C.D., Ferguson G.G., Weld K.J., Figenshau R.S., Venkatesh R., et al. Long-term changes in creatinine clearance after laparoscopic renal surgery J Am Coll Surg 2008 ;  206 (3) : 511-515 [inter-ref]
 
Takaki H., Yamakado K., Soga N., Arima K., Nakatsuka A., Kashima M., et al. Midterm results of radiofrequency ablation versus nephrectomy for T1a renal cell carcinoma Jpn J Radiol 2010 ;  28 (6) : 460-468 [cross-ref]
 
Kowalczyk K.J., Choueiri T.K., Hevelone N.D., Trinh Q.D., Lipsitz S.R., Nguyen P.L., et al. Comparative effectiveness, costs and trends in treatment of small renal masses from 2005 to 2007 BJU Int 2013 ;  112 (4) : E273-E280
 
Faddegon S., Ju T., Olweny E.O., Liu Z., Han W.K., Yin G., et al. A comparison of long-term renal functional outcomes following partial nephrectomy and radiofrequency ablation Can J Urol 2013 ;  20 (3) : 6785-6789
 
Kiriluk K.J., Shikanov S.A., Steinberg G.D., Shalhav A.L., Lifshitz D.A. Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic ablative therapy: a comparison of surgical and functional outcomes in a matched control study J Endourol 2011 ;  25 (12) : 1867-1872 [cross-ref]
 
Mitchell C.R., Atwell T.D., Weisbrod A.J., Lohse C.M., Boorjian S.A., Leibovich B.C., et al. Renal function outcomes in patients treated with partial nephrectomy versus percutaneous ablation for renal tumors in a solitary kidney J Urol 2011 ;  186 (5) : 1786-1790 [cross-ref]
 
Turna B., Kaouk J.H., Frota R., Stein R.J., Kamoi K., Gill I.S., et al. Minimally invasive nephron sparing management for renal tumors in solitary kidneys J Urol 2009 ;  182 (5) : 2150-2157 [cross-ref]
 
Cornelis F., Buy X., André M., Oyen R., Bouffard-Vercelli J., Blandino A., et al. De novo renal tumors arising in kidney transplants: midterm outcome after percutaneous thermal ablation Radiology 2011 ;  260 (3) : 900-907 [cross-ref]
 
Guleryuz K., Doerfler A., Codas R., Coffin G., Hubert J., Lechevallier E., et al. Renal Transplantation Committee of the French Urological Association (CTAFU). A national study of kidney graft tumor treatments: toward ablative therapy Surgery 2016 ;  160 (1) : 237-244 [cross-ref]
 
Yang B., Autorino R., Remer E.M., Laydner H.K., Hillyer S., Altunrende F., et al. Probe ablation as salvage therapy for renal tumors in von Hippel-Lindau patients: the Cleveland Clinic experience with 3 years follow-up Urol Oncol 2013 ;  31 (5) : 686-692 [cross-ref]
 
Long J.A., Bernhard J.C., Bigot P., Lanchon C., Paparel P., Rioux-Leclercq N., et al. Partial nephrectomy versus ablative therapy for the treatment of renal tumors in an imperative setting World J Urol 2017 ;  35 (4) : 649-656 [cross-ref]
 
Krokidis M., Spiliopoulos S., Jarzabek M., Fotiadis N., Sabharwal T., O'Brien T., et al. Percutaneous radiofrequency ablation of small renal tumours in patients with a single functioning kidney: long-term results Eur Radiol 2013 ;  23 (7) : 1933-1939 [cross-ref]
 
Yang Q., Meng F., Li K., Wang T., Nie Q., Che Z., et al. Safety and efficacy of thermal ablation for small renal masses in solitary kidney: evidence from meta-analysis of comparative studies PLoS One 2015 ;  10 (6) : e0131290
 
Moynagh M.R., Schmit G.D., Thompson R.H., Boorjian S.A., Woodrum D.A., Curry T.B., et al. Percutaneous cryoablation of clinical T2 (>7cm) renal masses: technical considerations, complications, and short-term outcomes J Vasc Interv Radiol 2015 ;  26 (6) : 800-806 [cross-ref]
 
Aron M., Kamoi K., Remer E., Berger A., Desai M., Gill I. Laparoscopic renal cryoablation: 8-year, single surgeon outcomes J Urol 2010 ;  183 : 889-895 [cross-ref]
 
Tanagho Y.S., Roytman T.M., Bhayani S.B., Kim E.H., Benway B.M., Gardner M.W., et al. Laparoscopic cryoablation of renal masses: single-center long-term experience Urology 2012 ;  80 : 307-314 [inter-ref]
 
McEachen J.C., Leng S., Atwell T.D., Tollefson M.K., Friese J.L., Wang Z., et al. Percutaneous renal tumor ablation: radiation exposure during cryoablation and radiofrequency ablation Cardiovasc Intervent Radiol 2016 ;  39 (2) : 233-238 [cross-ref]
 
Levesque V.M., Shyn P.B., Tuncali K., Tatli S., Nawfel R.D., Olubiyi O., et al. Radiation dose during CT-guided percutaneous cryoablation of renal tumors: effect of a dose reduction protocol Eur J Radiol 2015 ;  84 : 2218-2221 [cross-ref]
 
Schmit G.D., Thompson R.H., Kurup A.N., Weisbrod A.J., Boorjian S.A., Carter R.E., et al. Usefulness of RENAL. nephrometry scoring system for predicting outcomes and complications of percutaneous ablation of 751 renal tumors J Urol 2013 ;  189 (1) : 30-35 [cross-ref]
 
Sisul D.M., Liss M.A., Palazzi K.L., Briles K., Mehrazin R., Gold R.E., et al. RENAL nephrometry score is associated with complications after renal cryoablation: a multicenter analysis Urology 2013 ;  81 (4) : 775-780 [inter-ref]
 
Seideman C.A., Gahan J., Weaver M., Olweny E.O., Richter M., Chan D., et al. Renal tumour nephrometry score does not correlate with the risk of radiofrequency ablation complications BJU Int 2013 ;  112 (8) : 1121-1124 [cross-ref]
 
Okhunov Z., Juncal S., Ordon M., George A.K., Lusch A., del Junco M., et al. Comparison of outcomes in patients undergoing percutaneous renal cryoablation with sedation vs. general anesthesia Urology 2015 ;  85 (1) : 130-134 [inter-ref]
 
Yu J., Liang P., Yu X.L., Cheng Z.G., Han Z.Y., Zhang X., et al. US-guided percutaneous microwave ablation versus open radical nephrectomy for small renal cell carcinoma: intermediate-term results Radiology 2014 ;  270 (3) : 880e7
 
Moreland A.J., Ziemlewicz T.J., Best S.L., Hinshaw J.L., Lubner M.G., Alexander M.L., et al. High-powered microwave ablation of T1a renal cell carcinoma: safety and initial clinical evaluation J Endourol 2014 ;  28 (9) : 1046-1052 [cross-ref]
 
Castle S.M., Salas N., Leveillee R.J. Initial experience using microwave ablation therapy for renal tumour treatment: 18-month follow-up Urology 2011 ;  77 (4) : 792e7
 
Chan P., Vélasco S., Vesselle G., Boucebci S., Herpe G., Debaene B., et al. Percutaneous microwave ablation of renal cancers under CT guidance: safety and efficacy with a 2-year follow-up Clin Radiol 2017 ; 10.1016/j.crad.2017.03.029[pii: S0009-9260(17)30157-5. Epub ahead of print].
 
Klapperich M.E., Abel E.J., Ziemlewicz T.J., Best S., Lubner M.G., Nakada S.Y., et al. Effect of tumor complexity and technique on efficacy and complications after percutaneous microwave ablation of stage T1a renal cell carcinoma: a single-center, retrospective study Radiology 2017 ; 16059210.1148/radiol.2016160592[Epub ahead of print].
 
Wah T.M. Image-guided ablation of renal cell carcinoma Clin Radiol 2017 ; 10.1016/j.crad.2017.03.007[pii: S0009-9260(17)30111-3. Epub ahead of print].
 
Pech M., Janitzky A., Wendler J.J., Strang C., Blaschke S., Dudeck O., et al. Irreversible electroporation of renal cell carcinoma: a first-in-man phase I clinical study Cardiovasc Interv Radiol 2011 ;  34 (1) : 132e8
 
Canvasser N.E., Sorokin I., Lay A.H., Morgan M.S., Ozayar A., Trimmer C., et al. Irreversible electroporation of small renal masses: suboptimal oncologic efficacy in an early series World J Urol 2017 ; 10.1007/s00345-017-2025-5[Epub ahead of print].
 
Castle S.M., Gorbatiy V., Avallone M.A., Eldefrawy A., Caulton D.E., Leveillee R.J. Cost comparison of nephron-sparing treatments for cT1a renal masses Urol Oncol 2013 ;  31 : 1327-1332 [cross-ref]
 
Piechaud-Kressmann J., Bellec L., Delchier-Bellec M.C., Beauval J.B., Roumiguié M., Gamé X., et al. Le traitement des petites tumeurs du rein : efficacité et comparaison des coûts Prog Urol 2016 ;  26 : 89-95 [cross-ref]
 
Pessoa R.R., Autorino R., Laguna M.P., Molina W.R., Gustafson D., Nogueira L., et al. Laparoscopic versus percutaneous cryoablation of small renal mass: systematic review and cumulative analysis of comparative studies Clin Genitourin Cancer 2017 ; 10.1016/j.clgc.2017.02.003[pii: S1558-7673(17)30046-0. Epub ahead of print].
 
Wang Y., Chen Y.W., Leow J.J., Levy A.C., Chang S.L., Gelpi F.H. Cost-effectiveness of management options for small renal mass: a systematic review Am J Clin Oncol 2016 ;  39 : 484-490 [cross-ref]
 
Kokabi N., Xing M., Duszak R., Howard D.H., Camacho J.C., Kim H.S. Sociodemographic disparities in treatment and survival of small localized renal cell carcinoma: surgical resection versus thermal ablation J Comp Eff Res 2016 ;  5 : 441-452 [cross-ref]
 
Chang S.L., Cipriano L.E., Harshman L.C., Garber A.M., Chung B.I. Cost-effectiveness analysis of nephron sparing options for the management of small renal masses J Urol 2011 ;  185 : 1591-1597 [cross-ref]
 
Bhan S.N., Pautler S.E., Shayegan B., Voss M.D., Goeree R.A., You J.J. Active surveillance, radiofrequency ablation, or cryoablation for the nonsurgical management of a small renal mass: a cost-utility analysis Ann Surg Oncol 2013 ;  20 : 3675-3684 [cross-ref]
 
Weight C.J., Kaouk J.H., Hegarty N.J., Remer E.M., O'Malley C.M., Lane B.R., et al. Correlation of radiographic imaging and histopathology following cryoablation and radiofrequency ablation for renal tumors J Urol 2008 ;  179 (4) : 1277-1281 [cross-ref]
 
Klatte T., Grubmuller B., Waldert M., Weibl P., Remzi M. Laparoscopic cryoablation versuspartial nephrectomy for the treatment of small renal masses: systematic review and cumulative analysis of observational studies Eur Urol 2011 ;  60 : 435-443 [cross-ref]
 
   
 
 
   

 

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