Thérapies ablatives dans le cancer du rein : indications

25 novembre 2017

Auteurs : T. Tricard, G. Tsoumakidou, V. Lindner, J. Garnon, G. Albrand, X. Cathelineau, A. Gangi, H. Lang
Référence : Prog Urol, 2017, 15, 27, 926-951

Objectif

Les thérapies ablatives (TA) dans le cancer du rein se développent. Il paraît important de faire un point dans cette évolution pour des techniques en cours d’évaluation. L’objectif de cet article est d’identifier les indications actuelles des TA dans le cancer du rein.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline et Embase a été réalisée et les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence.

Résultats

L’indication de TA doit être retenue sur des critères tumoraux et patients précis. Il faut disposer d’une évaluation initiale de qualité (imagerie, histologie, fonction rénale et état général). La meilleure efficacité des TA est obtenue pour les caractéristiques tumorales suivantes : tumeur solide, taille<3cm, localisation exophytique, RENAL score<8. La TA pourra être discutée comme alternative au traitement de référence, la chirurgie conservatrice, pour certains patients : espérance de vie comprise entre 3 et 7 ans, insuffisance rénale chronique ou rein unique, rein greffé, tumeurs familiales. La TA peut s’appliquer en primotraitement, en rattrapage post-chirurgie ou pour les métastases à distance. Comme tout acte technique innovant, les indications actuelles de TA seront à moduler en fonction de la courbe d’apprentissage et du coût.

Conclusion

La TA doit trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique des tumeurs du rein<4cm. Par le respect des indications actuelles et le recueil des résultats des TA par rapport à la surveillance et à la chirurgie, il sera possible de déterminer l’évolution des indications pour l’avenir.

   
 
 

 

 

Introduction

Le cancer du rein représente 2 à 3 % de tous les cancers. Alors que l'incidence augmentait entre 1,5 et 2 %, elle s'est stabilisée depuis 2000 en Europe occidentale. En 2012 dans l'Union Européenne, on pouvait dénombrer approximativement 84 000 nouveaux cas de cancer du rein pour une mortalité liée à ce cancer de 34 700 personnes. En France, le taux de mortalité décroît depuis le début des années 1990. Le pic d'incidence est entre 60 et 70 ans [1

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La proportion de patients diagnostiqués en l'absence de symptôme est supérieure à 50 % quel que soit l'âge. Cette caractéristique, « découverte fortuite », permet le plus souvent de diagnostiquer les tumeurs à un stade localisé associé à une taille et un grade faibles. Elle représente, donc, un facteur pronostique favorable [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De par sa fréquence et son bon pronostic, cette population doit nous interroger sur l'évolution de sa prise en charge en sachant s'adapter au progrès des technologies (laparoscopie assistée du robot, thérapies ablatives...) mises à disposition. Il convient de déterminer son choix, par les données de la littérature, en fonction de l'histoire naturelle supposée de la tumeur et du patient, pour l'amélioration du rapport bénéfice-risque de ce dernier. Le traitement ablatif s'inscrit clairement dans cette réflexion. Il se situe entre la chirurgie d'exérèse conservatrice et la surveillance. Ayant des caractéristiques propres, le traitement ablatif doit avoir des indications définies par rapport aux autres alternatives. En étant conscient de son caractère potentiellement éphémère du fait de la rapidité d'évolution dans ce domaine, l'objectif de cet article est d'identifier les indications du traitement ablatif des cancers du rein.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « ablation therapy, cryoablation, radiofrequency, kidney cancer, renal masses, biopsy, imaging, geriatric » de 2005 à 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Cette recherche a retrouvé 1464 articles. Après sélection en fonction de leur pertinence, 177 articles ont été retenus et analysés.

 

Résultats

 

Évaluation pré-indication de thérapies ablatives (TA)

 
Imagerie récente de qualité

Actuellement, l'échographie et la tomodensitométrie (TDM) sont à l'origine de la découverte de la majorité des tumeurs du rein. Néanmoins, d'autres modalités d'imagerie (imagerie par résonance magnétique, échographie de contraste) peuvent compléter et éclairer le diagnostic et parfois même modifier l'attitude thérapeutique.

Lorsqu'un traitement ablatif est discuté, une imagerie de haute qualité est nécessaire, afin de définir précisément la taille, la forme, la topographie de la lésion tumorale en question et d'étudier ses rapports avec les structures de voisinage. La présence de zones nécrotiques ou kystiques, l'envahissement du système collecteur excréteur et du système veineux distal sont des facteurs pronostiques négatifs d'efficacité du TA et peuvent être évocateurs, dans certains cas, d'un grade tumoral élevé.

 
Diagnostic positif

La radiographie standard et l'urographie intraveineuse n'ont plus leur place dans le diagnostic de néoplasie rénale.

L'échographie conventionnelle (mode B et en mode doppler couleur) est un examen peu spécifique pour caractériser une masse rénale de petite taille. Il se limite souvent à la mesure de la taille tumorale et à l'étude des veines rénales et de la veine cave inférieure à la recherche d'un envahissement. Le recours à l'injection de produit de contraste (Sonovue®) dépendra des objectifs de l'examen et des résultats du mode B, de la disponibilité d'un équipement spécifique et d'un opérateur expérimenté. L'échographie de contraste peut mieux caractériser les petites tumeurs rénales et permet de différencier une masse rénale d'une pseudotumeur (lésions constituées de tissu rénal normal ou bénin, mimant une authentique tumeur, par exemple hypertrophie d'une colonne de Bertin, pyélonéphrite focale, etc.). Les pseudotumeurs ont une cinétique de rehaussement identique au cortex adjacent lors de l'injection de contraste (microbulles), avec une vascularisation non-désorganisée. À l'inverse, les tumeurs rénales se rehaussent de façon moins intense et moins homogène que le cortex [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le cas de la pyélonéphrite focale, on a le rehaussement progressif de la pseudomasse. Wei et al. [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], en 2017, ont comparé l'échographie de contraste et la TDM pour l'évaluation des masses rénales solide de <4cm. Ils ont trouvé que la précision du diagnostic différentiel de ces deux méthodes était équivalente (sensibilité 93,5 % et 89,2 % ; spécificité 68 % et 76 %, respectivement). Dans cette étude, l'échographie de contraste était supérieure à la TDM pour le diagnostic du cancer rénal du type papillaire [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La caractérisation des kystes complexes (Bosniak IIF, III, IV) est possible en échographie de contraste par la détection de la vascularisation des cloisons, de la paroi ou des nodules muraux [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'échographie de contraste peut mieux détecter de malignité par rapport à l'échographie conventionnelle et la TDM [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, la différentiation des tumeurs solides et leur caractérisation tissulaire n'est pas toujours possible : par exemple, l'absence de contenu graisseux ne permet pas la distinction entre un cancer à cellules rénales et un angiomyolipome à faible contenu graisseux [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, des études ont montré que l'échographie de contraste présente des bénéfices. Xu et al. décrivent que le rehaussement précoce, hétérogène ou périphérique et le wash-out tardif orientent plutôt vers une lésion maligne [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, l'aspect iso-échogène par rapport au parenchyme rénal en phase tardive est un argument en faveur d'une lésion bénigne [10

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La TDM est actuellement l'imagerie de référence pour la détection et la caractérisation d'une masse rénale, en l'absence de contre-indications aux produits de contraste iodés. L'examen doit comprendre au minimum trois phases : une acquisition sans injection, une acquisition après injection à la phase corticale (30-40sec après injection) et une troisième à la phase tubulaire (90-100sec après injection). La phase tardive excrétoire est optionnelle, en fonction des résultats des premières phases et des objectifs de l'examen [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La TDM permet d'analyser la taille des tumeurs (par ses trois diamètres). Nazim et al. [11

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont retrouvé une évaluation de la taille maximale significativement supérieure au scanner comparée à l'examen anatomopathologique. De même dans le groupe T1a, Liu et al. [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont mis en évidence une différence de 0,33cm entre la TDM et le résultat anatomopathologique. La TDM permet également d'analyser la vascularisation tumorale, de visualiser la topographie en hauteur par rapport au hile et la profondeur d'enchâssement par rapport à la graisse du sinus (% exo/endophytique). L'étude des limites et des relations locorégionales des tumeurs est supérieure en précision à celle de l'échographie et la précision diagnostic est équivalente à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, les reconstructions volumiques permettent une représentation 3D des lésions observées.

À l'acquisition sans injection, la densité spontanée d'une tumeur solide est proche de celle du parenchyme sain (+30 à +50 UH) et elle se rehausse de plus de 20 UH après injection de contraste [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les carcinomes rénaux à cellules claires sont souvent hétérogènes à cause de la présence des composantes tissulaires richement vascularisées (>100 HU au temps corticomedullaire) mais également par la présence de composantes kystiques et/ou nécrotico-hémorragiques [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Kim et al. [16

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont étudié 76 cas de carcinomes à cellules claires et ont montré que le rehaussement était supérieur à 84 HU à la phase corticomédullaire et 44 HU à la phase tardive (spécificité 100 % et 91 %, respectivement). Dans 30 % de cas, on pouvait trouver des calcifications intratumorales. Selon Oh et al. [17

Cliquez ici pour aller à la section Références], la présence de nécrose à la TDM était plutôt en faveur d'une tumeur agressive, quelle que soit la taille. Les tumeurs papillaires sont souvent homogènes et hypovasculaires. Selon Herts et al., à la TDM [18

Cliquez ici pour aller à la section Références] quand les ratios de la densité de la tumeur vs de l'aorte et de la tumeur vs du parenchyme rénal étaient inférieurs à 0,25, la probabilité qu'il s'agissait d'une tumeur papillaire était de 50 %. À l'inverse, un ratio supérieur à 0,25 permettait de l'exclure. Les tumeurs chromophobes sont souvent de grande taille et se rehaussent de manière homogène après injection. Comme les oncocytomes, elles peuvent avoir une cicatrice stellaire centrale [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les tumeurs à formes infiltrantes, unifocales, avec envahissement de la veine rénale, sont plus fréquemment associées à certains types histologiques de très mauvais pronostics : carcinome à cellules conventionnelles de haut grade (grade 3 et 4 de Fuhrman), carcinomes avec composante sarcomatoïde (ou à cellules fusiformes) et carcinome de Bellini (issus du tube collecteur de la médullaire) [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Selon l'étude récente de Kim et al. [22

Cliquez ici pour aller à la section Références], la précision diagnostique, la sensibilité et la spécificité de la TDM avec injection de produit de contraste était de 79,4 %, 79,7 % et 44,4 % respectivement. L'étude récente de Baldari et al. [13

Cliquez ici pour aller à la section Références] a montré que la précision diagnostique de la TDM était équivalente à celle de l'IRM : 100 % vs 100 % pour l'identification de la lésion et 90 % vs 90 % pour la caractérisation de sa nature (bénigne ou maligne). Le rythme de croissance ne permet pas de déterminer la nature de la lésion, car il peut être similaire entre carcinomes rénaux et lésions bénignes (par exemple oncocytome) [23

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Différentes variables, scores et classifications anatomiques (diamètre maximal, RENAL score, ABLATE score, classification PADUA) (Annexe 1) peuvent être calculés afin de prédire la complexité et la morbidité d'un geste conservateur du parenchyme rénal [24

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Concernant le taux de récidive, Maxwell et al. [28

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont montré que le diamètre maximal de la tumeur était le facteur le plus important. Pour chaque centimètre d'augmentation de diamètre tumoral, le taux de récidive augmentait de 198 %.

L'IRM du fait de son excellente résolution en contraste permet une différenciation tissulaire précise. Elle peut être réalisée chez les patients insuffisants rénaux chroniques ou présentant une contre-indication prouvée aux produits du contraste iodé, tout en respectant les contre-indications habituelles liées essentiellement aux champs magnétiques. Néanmoins, chez les patients en insuffisance rénale chronique ou en hémodialyse, le risque de fibrose néphrogénique est plus élevé et une évaluation du bénéfice-risque doit être effectuée [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de filtration glomérulaire inférieure à 30mL/min, les produits de contraste suivants peuvent être privilégiés : Gadovist® (Bayer), Multi-Hance® (Bracco), ProHance® (Bracco), Dotarem® (Guerbet).

Différentes séquences doivent être réalisées : pondérée en T1 et en T2 avec saturation du signal de la graisse, T1 en phase et en opposition de phase et diffusion en incidence axiale. Les séquences dynamiques après injection de produit de contraste sont nécessaires afin de caractériser la vascularisation des lésions détectées. Une séquence tardive (5-10min après l'injection) est indispensable en cas de zone centrale stellaire pour rechercher un rehaussement tardif de cette zone [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'IRM est particulièrement intéressante dans l'exploration des tumeurs kystiques et des tumeurs mal caractérisées par les autres modalités d'imagerie. Elle peut différencier une masse solide d'une lésion kystique et permet le diagnostic entre les masses bénignes et malignes. La caractérisation d'une masse solide ou kystique peut être effectuée sur les séquences après injection de gadolinium par détection d'un rehaussement. Une prise de contraste>16 % est considérée comme significative en faveur d'une lésion tissulaire [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La présence de zones de nécrose centrale (plages non rehaussées au sein de la tumeur, sans signal liquidien en T2) est plutôt en faveur d'un carcinome rénal. Les carcinomes à cellules conventionnelles présentent un signal variable en T2 par rapport au parenchyme rénal. Par contre, les carcinomes papillaires sont habituellement hypo-intenses. Habituellement, les carcinomes rénaux à cellules conventionnelles se rehaussent plus fortement après injection de contraste (>200 %) que les carcinomes papillaires (32 %) et chromophobes (110 %) [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Selon Kreft et al. [30

Cliquez ici pour aller à la section Références], le taux de détection des masses rénales avec un diamètre supérieur à 2cm est équivalent entre la TDM et l'IRM, proche de 100 % [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La visualisation de plages graisseuses (absence de signal en séquence pondérée T1 avec saturation du signal de la graisse) et la détection de l'artéfact en « encre de chine » à l'interface tumeur-rein sur les séquences pondérées T1 en phase et en opposition de phase, signe le diagnostic d'angiomyolipome typique à prédominance graisseuse [31

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L'imagerie de diffusion facilite la caractérisation des lésions rénales par le calcul du coefficient apparent de diffusion (ADC) [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de malignité, l'hypercellularité entraîne une chute de l'ADC [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'imagerie de diffusion semble être très sensible pour détecter les lésions solides infracentimétriques difficilement identifiables par les autres séquences [2

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Le diagnostic différentiel entre carcinome rénal et angiomyolipome à faible contenu graisseux peut être réalisé de manière fiable (sensibilité 73 %, spécificité 99 % et précision diagnostique 96 %) par l'étude conjointe des signes IRM et de l'étude dynamique avec injection de produit de contraste [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans tous les cas douteux, une biopsie ciblée est à envisager.

Israel et Bosniak, en 2008, ont comparé la TDM et l'IRM dans le cadre d'une évaluation des masses rénales kystiques, selon la classification Bosniak [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats étaient équivalents entre les deux modalités, mais dans certains cas l'IRM a aggravé l'index de Bosniak en identifiant plus de cloisons, plus d'épaississements de la paroi, voire en mettant en évidence un rehaussement plus important. L'échographie de contraste peut avec une précision équivalente étudier les lésions kystiques complexes, en évitant l'injection de produits de contrastes [7

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L'IRM et/ou la TDM sont les modalités l'imagerie de référence dans le cadre de la surveillance des patients ayant un syndrome héréditaire (i.e. maladie de von Hippel-Lindau) présentant des tumeurs rénales. Ces tumeurs sont le plus souvent bilatérales et multifocales, et apparaissent 20 ans plus tôt que le cancer rénal sporadique. Histologiquement, il s'agit de cancers à cellules conventionnelles mais l'aspect macroscopique est variable : tumeurs solides ou tumeurs kystiques, cloisonnées ou à paroi épaissie [36

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La récurrence élevée de ces tumeurs nécessite une surveillance active rapprochée de patients (tous les 6 à 12 mois). Pour ce faire, l'IRM est l'imagerie la plus adaptée en raison de sa haute précision diagnostique, de sa capacité à étudier les lésions kystiques, et en raison de son caractère non irradiant comparé à la TDM [38

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Extension locorégionale et à distance

L'évaluation de l'extension locorégionale et à distance est basée surtout sur la TDM et l'IRM. Ces deux modalités permettent l'étude des limites de la tumeur (précision diagnostique 97 % et 97 %, respectivement) [13

Cliquez ici pour aller à la section Références], de son interface avec la graisse périrénale, de ses rapports avec les limites de la loge rénale, les surrénales et les structures vasculaires.

L'extension extracapsulaire de la tumeur est évaluée par le caractère épais ou irrégulier des bords de la tumeur ainsi que par l'infiltration spiculée de la graisse périrénale. L'aspect infiltré (strading ) de la graisse périrénale peut être d'origine inflammatoire, du à l'obstruction des voies excrétrices et ne signifie pas toujours une atteinte tumorale. Selon Catalano et al. [39

Cliquez ici pour aller à la section Références], la certitude diagnostique de la TDM pour l'infiltration de la graisse périrénale était de 95 %, sa sensibilité de 96 % et sa spécificité de 93 %. D'autres auteurs retrouvaient des taux moins satisfaisants avec une sensibilité de 32 % et une spécificité de 85 % [12

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Vingt-trois pour cent des tumeurs rénales envahissent la veine rénale et moins de dix pour cent la veine cave inferieure. Selon Karlo et al. [40

Cliquez ici pour aller à la section Références], la probabilité d'invasion de la paroi veineuse est faible si la tumeur n'est pas au contact direct de la graisse du sinus à la TDM. Un thrombus dans la veine rénale ou la veine cave inférieure prend habituellement la forme d'un doigt de gant. La sensibilité de l'IRM pour le diagnostic d'envahissement veineux est selon les études comparable ou légèrement supérieure à la TDM [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est préférable de réaliser des reconstructions scanographiques 3D et des acquisitions IRM multiplanaires pour ne pas manquer d'invasion vasculaire (surtout pour la visualisation de petits thrombus tumoraux dans les veines rénales distales). L'IRM permet mieux d'analyser la nature d'un thrombus : thrombus néoplasique ou fibrinocruorique, surtout avec les séquences injectées (sensibilité 89 %, spécificité 96 %) [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au total, la TDM et l'IRM permettent la détection de l'infiltration de la graisse périrénale et des structures vasculaires avec une exactitude respectivement de 93 %/93 % et 96 %/96 % [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. S'il y a un doute sur l'envahissement des cavités rénales, la phase tardive excrétoire est recommandée.

La présence et la taille des adénomégalies déterminent l'extension ganglionnaire. Les ganglions régionaux dont le diamètre est supérieur à 20mm sont presque toujours métastatiques. Par contre, plus de la moitié des ganglions entre 10 et 20mm sont d'origine inflammatoire, le plus souvent engendrés par la nécrose tumorale. L'extension lymphatique est évoquée avec une sensibilité comparable en TDM et en IRM [45

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La TDM et L'IRM permettent, dans le même temps, d'effectuer le bilan d'extension à distance : rein controlatéral, glandes surrénales et foie, pancréas, poumons. La recherche de métastases pulmonaires doit être systématique en cas d'extension tumorale locorégionale. Il n'existe pas de consensus dans le cas d'une pathologie intrarénale stricte [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Liu et al. retrouvaient dans leur étude portant sur 314 patients que 237 étaient correctement stadifiés, la précision était de 75 % [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont mis en évidence entre le scanner et le résultat anatomopathologique un taux de concordance modéré pour le stade T (Kappa=0,469), passable pour le stade N (Kappa=0,322) et excellent pour le stade M (Kappa=0,932). Ces résultats sont à moduler dans la mesure où tous les stades cliniques étaient représentés et que les risques de mauvaises stadifications sont probablement supérieurs que pour des tumeurs uniquement de petits volumes.

En résumé, la précision diagnostique de la TDM et de l'IRM sur les lésions tumorales rénales sont équivalentes, les deux modalités d'imagerie peuvent être utilisées pour le diagnostic et le staging. Cette imagerie de qualité est indispensable pour s'assurer du caractère strictement localisé avant de s'orienter vers une indication de TA.

 
Biopsie

 
État des lieux en 2017

Depuis quelques années, la découverte croissante de lésion tumorale rénale de petite taille grâce au progrès de l'imagerie, le développement de traitements conservateurs et mini-invasifs ainsi que l'émergence de traitements ciblés dans les stades métastatiques des carcinomes à cellules rénales ont remodelé les indications classiques de la biopsie des tumeurs rénales. Celle-ci permet d'en préciser l'histologie et en particulier, d'identifier les tumeurs bénignes, afin d'éviter un sur-traitement, sélectionner les patients pour une surveillance active ou une thérapie mini-invasive ou encore permettre le choix d'un traitement systémique [46

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Une vingtaine d'études ont permis de comparer les critères histologiques issus de prélèvement biopsique et pièce de néphrectomie. Près de 14 % des biopsies sont non contributives (tissu normal ou lésions non tumorales bénignes). Dans cette situation, la décision d'une intervention chirurgicale peut être prise. Plus rarement, un second prélèvement biopsique est tenté qui permettra alors un diagnostic chez 80 % des patients [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La biopsie rénale a un faible risque de complications (moins de 5 %) et sa précision diagnostique est de l'ordre de 80 à 100 %.

Il est préconisé pour améliorer la pertinence diagnostique que la biopsie :

soit guidée par imagerie (US, TDM, IRM...) avec une aiguille de 18 G ou plus large ;
ramène au moins deux carottes biopsiques de plus de 10mm de long ;
intéresse les différentes régions tumorales (centre et périphérie pour les tumeurs de plus grande taille) afin de ne pas intéresser que de la nécrose.

Ce matériel inclus en paraffine (de façon optimale avec séparation des fragments ou en un bloc mais avec conservation du ruban ou étalement de lames blanches sylanysées), peut permettre, si nécessaire, la réalisation de techniques complémentaires aidant au diagnostic (immunohistochimie, colorations spéciales, hybridation in situ...) [48

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La biopsie va permettre de porter un diagnostic de malignité dans une majorité de cas (68 %) dont la sensibilité est de l'ordre de 86 à 100 % avec une spécificité de 100 % dans les études rapportées dans la littérature [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lorsque le diagnostic de carcinome à cellules rénales est affirmé à la biopsie, celle-ci permet d'en préciser le type histologique dans la plupart des cas (86 à 98 %) [46

Cliquez ici pour aller à la section Références, 47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La classification de l'ISUP 2014 est recommandée [49

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Certains diagnostics différentiels entre oncocytome, carcinome chromophobe de variante éosinophile, carcinome papillaire oncocytaire et conventionnel à cellules éosinophiles peuvent représenter un vrai problème diagnostique en cas de matériel exigu. Cependant, l'utilisation de marqueurs immunohistochimiques, de coloration spéciale et plus récemment de techniques moléculaires a nettement réduit le nombre de situation diagnostique difficile. Les tumeurs de diagnostic difficile nécessiteront de se rapprocher d'un uropathologiste expert. Reste la possibilité, rare, d'une tumeur hybride associant des aspects de carcinome chromophobe et d'oncocytome dont une seule des composantes serait présente sur le prélèvement biopsique.

Le grade nucléaire de Fuhrman peut être déterminé dans 76 à 94 % des cas, avec une précision de l'ordre de 63 à 76 % des cas, améliorée par le classement des tumeurs en bas grade (grade 1 ou 2) et haut grade (grade 3 ou 4). Une majorité des carcinomes à cellules rénales sont de bas grade (88 %). L'identification d'une composante de haut grade apporte une valeur prédictive positive élevée. Cependant, parmi les études comparatives, 16 % des tumeurs ont été « up-gradées » sur la pièce opératoire. Le degré d'hétérogénéité tumorale peut expliquer le manque de précision de ce facteur pronostique, en particulier dans les tumeurs de grande taille. Il peut également être lié à une certaine variabilité inter-observateur. L'utilisation du grade nucléolaire préconisé par l'ISUP pourrait améliorer ce dernier point [50

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La présence de nécrose a une signification pronostique. Il conviendra donc de l'évaluer lors de l'imagerie et de l'histologie. Pour apprécier au mieux sa présence, il est recommandé de pratiquer des prélèvements dans le centre et la périphérie de la lésion en particulier de petite taille [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La présence d'une composante sarcomatoïde a été peu analysée sur les biopsies. Les études comparatives entre biopsie et pièce opératoire considérant la présence d'une inflexion sarcomatoïde sont rares et il s'agit le plus souvent de néphrectomie totale cytoréductive chez des patients métastatiques, pour lesquels cette composante est reconnue dans 12 % des cas seulement sur biopsie [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce taux faible d'identification représente une limite de la pertinence pronostique de la biopsie mais apparaît relativisé par sa présence plus fréquente au sein de carcinomes volumineux, de plus de 4cm ou en stade métastatique [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Comme pour la mise en évidence de la composante sarcomatoïde, le matériel ramené par biopsie est limitant pour mettre en évidence des images de micro-angio-invasions. Elles ne sont cependant présentes que dans 8 % des tumeurs de moins de 4cm [54

Cliquez ici pour aller à la section Références] sans pouvoir cependant se référer à des études comparatives entre biopsie et pièce opératoire publiées dans la littérature.

En cas de lésions kystiques du rein, il n'est pas recommandé de proposer une biopsie en raison d'un taux élevé de prélèvement non contributif.

En cas de tumeurs multiples, il est important de pouvoir réaliser un prélèvement sur chacune des lésions.

Si la biopsie n'a pas été informative avant traitement ablatif, la réalisation d'une biopsie juste après le geste ablatif est assez controversée et les travaux peu abondants. Cependant, il semblerait que le typage histologique de la tumeur ainsi que le grading soient possibles immédiatement après deux cycles de cryothérapie. La radiofréquence engendrerait, par contre, des difficultés d'analyse en raison de la nécrose de coagulation et du processus inflammatoire réactionnel [55

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le cadre du suivi du patient après un traitement mini-ablatif, la biopsie est peu réalisée, mais pourrait permettre, en cas de rehaussement à l'imagerie, de différencier un tissu cicatriciel d'une éventuelle récidive tumorale, attitude proposée par l'AUA [48

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L'avenir

Si la biopsie des tumeurs rénales répond actuellement à des indications précises, de nécessité et de principe, en particulier dans la prise en charge des petites tumeurs par traitement mini-invasif, on peut légitimement se poser la question d'une extension de cette prise en charge pour des petites tumeurs chez des patients jeunes. La biopsie deviendrait alors le seul prélèvement histologique accessible. Serait-elle suffisante pour préciser les critères pronostiques nécessaires à une prise en charge optimale de ces patients ?

Il convient d'améliorer la gestion du matériel tumoral peu abondant provenant d'une biopsie. Ceci est devenu classique et routinier pour le pathologiste depuis l'avènement de la théranostique dans d'autres types de cancers comme celui du poumon, permettant ainsi de réaliser à la fois, sur un échantillon exigu, les colorations standards, des colorations spéciales mais également un examen immunohistochimique, voire des techniques cytogénétiques et de biologie moléculaire. Ces techniques seront cependant possibles si le matériel est suffisant et représentatif, avec nécessité de réaliser un second prélèvement en cas de premier résultat anatomopathologique non concluant. Ce qui implique une biopsie bien en amont du geste de thérapie ablative. Cette évolution ne pourra être envisagée que s'il existe une étroite collaboration entre radiologue et pathologiste afin d'optimiser les prélèvements et relativiser le problème de l'hétérogénéité tumorale.

Ceci nécessitera, selon la présentation de la tumeur, de :

déterminer le nombre de prélèvements ;
réaliser une cartographie adaptée à la taille et à l'aspect de la lésion avec ciblage éventuel sur une zone suspecte d'envahissement extracapsulaire à l'imagerie pour affiner le stade TNM ;
privilégier l'envoi de matériel frais afin d'en congeler une partie en vue de techniques moléculaires ou cytogénétiques non accessibles sur tissu fixé et paraffine.

L'objectif est d'améliorer la pertinence diagnostique et pronostique. Le panel grandissant d'anticorps a nettement amélioré le typage histologique des tumeurs rénales, de même que l'utilisation de certaines techniques moléculaires et cytogénétiques, comme l'hybridation fluorescente in situ (FISH) et les puces à ADN (DNA gene expression microarray et CGH arrays ), applicables sur prélèvements biopsiques [60

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De nombreux travaux réalisés sur pièces opératoires ont souligné la pertinence de biomarqueurs moléculaires par ces mêmes techniques dans l'évaluation pronostique des carcinomes rénaux. Ainsi, certains ont proposé leur intégration dans des nomogrammes [61

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Il a également été mis en évidence une relation étroite entre certains facteurs pronostiques ou histopronostiques (grade élevé de Fuhrman, stade T, nécrose, inflexion sarcomatoïde) du carcinome à cellules rénales avec des déséquilibres chromosomiques [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces profils moléculaires et génétiques pronostiques sont peu utilisés en routine chez des patients pris en charge par chirurgie conventionnelle. Ils pourraient cependant suppléer aux limites de la biopsie (éventuel sous-grading nucléaire, méconnaissance d'une composante sarcomatoïde, de nécrose ou de micro-angio-invasions). Comme dans d'autres tumeurs solides, de nouvelles techniques de séquençage sont également en train de mettre à jour des signatures moléculaires spécifiques qui permettent d'affiner la prise en charge théranostique, que l'on pourrait dans un avenir proche imaginer voir appliquer à des prélèvements biopsiques [63

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Si le traitement ablatif est élargi à d'autres indications, les biopsies post-ablatives deviendront sans doute plus fréquentes en particulier pour évaluer la viabilité cellulaire sur un territoire suspect identifié lors de la surveillance. Le pathologiste devra, comme le radiologue, affiner ses critères diagnostiques, voire faire appel à des techniques complémentaires (coloration NADH, immunohistochimie, étude ultrastructurale), pour préciser la viabilité résiduelle des cellules néoplasiques nécrotiques selon le délai après ablation [64

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Ces différentes avancées nous rendent plus confiants pour la prise en charge d'une tumeur rénale dont le seul matériel histologique accessible serait un prélèvement biopsique, à la fois dans le cadre diagnostique mais également pronostique et théranostique.

Il apparaît cependant nécessaire de poursuivre les études comparatives des éléments histopathologiques entre biopsie et pièce opératoire afin d'évaluer au mieux les écueils d'un matériel tumoral de petite taille et trouver des moyens de surmonter ces limites. La prise en charge thérapeutique des patients repose actuellement sur les paramètres cliniques (facteurs relatifs au patient et à la tumeur) et les éléments histologiques accessibles par biopsie mais devra intégrer dans l'avenir, si l'on veut en augmenter la pertinence diagnostique, pronostique et théranostique, le statut génomique et chromosomique de la tumeur ainsi que des biomarqueurs prédictifs performants. Ces avancées semblent indispensables dans le champ des TA pour atteindre une précision diagnostic aussi pertinente que celle obtenue après chirurgie.

 
Évaluation oncogériatrique

L'approche oncogériatrique dans le domaine de la prise en charge d'une tumeur rénale de petite taille découverte chez un sujet âgé de 75 ans et plus a pour objectif d'aider l'urologue en charge du patient à orienter la décision thérapeutique. Sur les données de la littérature, nous pouvons orienter le patient en fonction des données de l'évaluation gériatrique vers trois possibilités de traitement (après évaluation urologique approfondie) : l'exérèse chirurgicale, au mieux conservatrice, ouverte, laparoscopique standard ou assistée du robot, l'ablation in situ par radiofréquence ou cryothérapie et l'abstention-surveillance active.

Tous les sujets âgés présentant une tumeur rénale de petite taille ne nécessitent pas la réalisation d'une évaluation gériatrique. Le résultat de l'étude Oncodage montre que l'utilisation de l'outil G8-Oncodage (Annexe 2) permet de sélectionner les patients ne relevant pas d'une évaluation gériatrique [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les sujets âgés avec un score G8>14 devraient bénéficier du traitement de référence. Pour les sujets âgés ayant un score≤14, l'évaluation gériatrique est indispensable. À ce stade, le gériatre peu identifier un faux-positif. On rappelle que les données métrologiques du G8 sont de l'ordre de 77 % pour la sensibilité et de 65 % pour la spécificité. Par exemple, un sujet âgé de petit poids constitutionnel ayant plus de 80 ans aura automatiquement un G8 positif. Cependant, s'il est exempt de syndrome gériatrique ou de comorbidités, il sera considéré comme en vieillissement réussi et il pourra se voir proposer une chirurgie conservatrice. Pour les autres patients, il semble aujourd'hui que deux propositions thérapeutiques peuvent être avancées soit la prise en charge ablative, potentiellement mieux tolérés chez les sujets âgés que la prise en charge chirurgicale, soit l'abstention-surveillance [67

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Nous proposons un arbre décisionnel (Figure 1) dont le concept analytique est basé sur la sécurité et la balance bénéfice/risque en termes de probabilité de survie. Le choix de la prise en charge doit intégrer deux notions pour s'assurer que le patient âgé bénéficie réellement d'un traitement invasif. Il faut, d'une part, éviter que l'altération de la fonction rénale par un geste entraîne un risque d'évolution vers une insuffisance rénale terminale et, d'autre part, mettre en adéquation la probabilité de survie liées aux comorbidités avec la probabilité de survie liée à l'évolution tumorale naturelle. De même, un très fort niveau de dépendance, la présence de comorbidités non contrôlées ne doit pas faire proposer une TA. A contrario, les patients n'ayant pas ces critères peuvent bénéficier d'une prise en charge de type ablatif surtout si le risque de complications postopératoires est élevé, quel que soit le type d'abord envisagé. Le problème va être les quelques patients fragiles mais pour qui néanmoins le calcul du risque chirurgical fait apparaître des risques postopératoires faibles. Pour cette catégorie de patients, le recours à la chirurgie peut être rediscuté.

 
Figure 1
Figure 1. 

Arbre décisionnel basé sur la sécurité et la balance bénéfice-risque en termes de probabilités de survie.

Pour répondre à ce questionnement, nous préconisons : la réalisation systématique d'une estimation de la fonction rénale par les outils classiques que sont la formule de Cockcroft et al. [68

Cliquez ici pour aller à la section Références] Gault et la formule CKD-EPI [69

Cliquez ici pour aller à la section Références] en extrapolant avec les urologues et les néphrologues la fonction rénale restante après intervention. L'utilisation des techniques gériatriques d'évaluation classique de description et d'explication de l'état de santé du patient ; le recours à des outils complémentaires comme celui proposé par le groupe ACS/NSQUIP [70

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour une estimation globale des risques de morbi-mortalité postopératoire. L'utilisation d'outil plus spécifique comme le score de Lee [71

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour les risques cardiovasculaires, le score d'Arozullah [72

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour les risques pulmonaires, le score de Schonberg [73

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou la vitesse de marche [74

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour estimer la probabilité de survie et/ou l'outil de Kim [75

Cliquez ici pour aller à la section Références] pour la prédiction du risque confusionnel postopératoire peuvent également être utilisés.

L'évaluation oncogériatrique est une aide au processus décisionnel, mais la décision finale appartiendra toujours au colloque singulier entre le patient et son urologue.

 

Indications

 
Critères tumoraux

L'efficacité du TA dépend des caractéristiques de la tumeur comme sa taille, sa localisation et son évaluation par rapport au reste du parenchyme sain obtenue par les scores néphrométriques [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour les TA, les caractéristiques histopathologiques n'ont quasiment pas été explorées avec la précision indispensable pour une évaluation oncologique satisfaisante.

 
La taille

L'efficacité des TA est plus élevée pour les lésions de taille<3cm. Les sociétés urologiques précisent dans leurs recommandations que les thérapies ablatives sont réservées aux lésions de moins de 4cm (T1a) [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Thompson et al. ont montré que le taux de récidive local pour les lésions de <4cm était similaire entre les TA (radiofréquence et cryoablation) et la néphrectomie partielle (survie sans récidive locale 98 % à 3 ans de suivi) [77

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'efficacité de la radiofréquence est satisfaisante pour le traitement de lésions<3cm (Figure 2), mais son efficacité décroît pour le traitement des lésions>3cm (60-81 %) [78

Cliquez ici pour aller à la section Références, 79

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Schmit et al. ont décrit après un suivi moyen de 15 mois, une série de 109 tumeurs traitées par cryoablation par voie percutanée, avec un diamètre tumoral maximal≥3cm. Le taux de survie sans récidive tumorale était calculé à 98 %. Les auteurs estimaient que la possibilité d'utiliser de multiples sondes de cryoablation simultanément, ainsi que la visualisation optimale de la zone l'ablation (glaçon) permettaient le traitement des lésions tumorales de grand volume (Figure 3). En revanche, ils ne précisaient pas le diamètre tumoral moyen, ni le pourcentage de preuve histologique parmi le groupe de patients traités [24

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 2
Figure 2. 

Radiofréquence d'une tumeur exophytique de 15mm sous guidage scanner. Une seule sonde est suffisante pour réaliser une ablation complète de cette lésion.

 
Figure 3
Figure 3. 

Cryoablation d'une tumeur rénale de 38mm sous contrôle IRM. Quatre cryosondes (flèches blanches, IRM vue coronale) sont activées simultanément pour couvrir la lésion avec des marges. Excellente visibilité de l'iceball en IRM (flèches pointillées, IRM axiale et coronale), qui permet de s'assurer de la couverture complète de la lésion.

 
La localisation

La localisation de la lésion dans le rein et sa proximité aux structures avoisinantes influencent la difficulté de l'intervention et donc son efficacité et son risque de complications. Les lésions exophytiques ou localisées en postérolatéral sont plus faciles à traiter pour la voie percutanée. Par contre, les lésions antérieures sont souvent à proximité d'autres organes (colon, pancréas, duodénum) qui devront être protégées pour ne pas être exposées aux températures extrêmes (Figure 4). De façon similaire, le traitement des lésions du pôle supérieur est à risque de lésions iatrogènes surrénaliennes ou de pneumothorax.

 
Figure 4
Figure 4. 

Cryoablation d'une tumeur rénale antérieure. Le scanner de repérage montre que la tumeur antérieure (flèche blanche) est au contact du colon (astérisque blanc). L'hydrodissection avec du sérum physiologique mélangé à du produit de contraste (astérisque noir) permet d'éloigner le colon de la tumeur et ainsi de faire une ablation sans risque de fistule digestive.

Les tumeurs hilaires ou proches des cavités excrétrices et de l'uretère proximal peuvent être considérées comme des contre-indications relatives à un TA. Dans ces cas, la cryoablation semble moins agressive que la radiofréquence sur la voie excrétrice et doit être privilégiée (Figure 5) [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, les lésions centrales ou au contact de la graisse hilaire ont un taux de résidu post-traitement plus élevé, en raison des phénomènes de « heat et cold sink » créés par les vaisseaux du hile. Gervais et al. [78

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Varkarakis et al. [79

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté des taux de traitements incomplets de 22 et 18 % pour des tumeurs au contact de la graisse hilaire alors que celles sans contact avaient un taux de 0 %.

 
Figure 5
Figure 5. 

Cryoablation d'une tumeur rénale à extension sinusale. L'IRM coronale montre une tumeur faisant saillie dans le sinus rénal (flèche noire). La glace dépasse la limite médiale de la lésion dans le sinus (flèches blanches) sans risque de fistule urinaire.

 
Les scores rénaux et les classifications anatomiques

Différents scores et classifications sont établis pour aider les médecins à planifier l'intervention, et à estimer ses risques et son efficacité. L'ABLATE score prend en compte la taille maximale de la tumeur dans le plan axial, la proximité de l'intestin, la localisation intrarénale (par rapport aux pôles et lèvres rénales), la proximité de l'uretère, le contact de la graisse hilaire et le caractère exophytique ou endophytique [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Gupta et al. [82

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent un taux de récidive tumorale à 15,2 % pour les lésions endophytiques versus 4,3 % pour les lésions exophytiques après ablation percutanée par radiofréquence (p =0,016). Breen et al. [83

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont traité par cryoablation percutanée 125 tumeurs chez 104 patients et ont trouvé que seulement la localisation polaire supérieure était associée à un taux de complications élevé. Sur la même étude, la taille tumorale>4cm et la localisation centrale ont montré une tendance vers un taux de récidive locale plus élevé, mais la différence n'était pas significative.

De nombreuses études ont montré que le RENAL score, utilisé initialement pour évaluer la complexité de la néphrectomie partielle, pouvait être appliquer également pour estimer la complexité des ablations percutanées [25

Cliquez ici pour aller à la section Références, 84

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un RENAL score élevé est associé à un taux de complications élevé. Bhindi et al. [84

Cliquez ici pour aller à la section Références], dans leur étude prospective de 618 tumeurs, ont calculé que le taux de complications était de 10 % pour les tumeurs avec RENAL score entre 4 et 6, 14 % entre 7-9 et jusqu'à 36 % entre 10 et 12. De tous les paramètres étudiés, seulement la taille était corrélée de manière significative avec le risque de complications. Par contre, les auteurs n'ont pas trouvé une corrélation entre le score RENAL et le taux d'échec thérapeutique. En revanche, Schmit et al. ont réalisé 679 ablations percutanées (627 patients traités) et ont trouvé qu'un RENAL score élevé était corrélé de manière significative avec le risque de complications et le taux de récidive [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats de l'étude de Camacho et al. [85

Cliquez ici pour aller à la section Références] à propos de 87 patients (101 carcinomes rénaux confirmés histologiquement traités par cryoablation ou radiofréquence) sont similaires. En effet, les auteurs ont trouvé qu'un RENAL score>8 était prédictif d'un taux de complications et de récidives plus élevé.

En résumé, l'évaluation préthérapeutique de la lésion sur des critères radiologiques permet d'optimiser la procédure afin de limiter le nombre de complications et d'améliorer son efficacité. L'ABLATE score est utilisé pour évaluer la complexité des ablations percutanées. Le RENAL score qui était initialement utilisé pour la chirurgie, semble être aussi pertinent pour l'estimation de la complexité des ablations percutanées. Néanmoins, quelques modifications pourraient lui être apportées (profondeur de la tumeur par rapport à la peau, portion intraparenchymateuse, distance entre la tumeur et une structure sensible, vascularisation de la lésion, etc.) afin de l'adapter aux gestes percutanés sous guidage radiologique.

 
L'histologie

La biopsie est indispensable avant toute ablation percutanée, sauf pour les rares patients présentant un cancer du rein familial, suivi très régulièrement et qui présentent des récidives itératives. La biopsie doit donner un diagnostic anatomopathologique en précisant le type histologique et le grade de Fuhrman ou le grade nucléaire comme préconiser par l'ISUP récemment. La précision diagnostique de la biopsie rénale percutanée est plus de 90 % [86

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de biopsie non contributive, il conviendra de s'astreindre à obtenir le diagnostic anatomopathologique avant le traitement par une nouvelle biopsie. Ceci justifie donc, la réalisation de la ou des biopsie(s) dans un temps différent et préalable au traitement ablatif. Vingt à 30 % des lésions rénales de moins de 3cm et jusqu'à 38 % des lésions<1cm sont bénignes et ne nécessitent aucun traitement, sauf si elles deviennent symptomatiques ou progressent en taille [87

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Dans la littérature, il est souvent difficile d'évaluer les résultats en fonction des critères histologiques, soit par manque de preuve histologique, le diagnostic étant uniquement évoqué sur l'image radiologique, soit du fait de biopsies non contributives. Dans l'étude de Babaian et al. [89

Cliquez ici pour aller à la section Références] jusqu'à 23,1 % des biopsies réalisées avant cryoablation étaient non contributives (15,4 % lésions bénignes et 61,5 % carcinomes rénales). Dans l'étude de Thompson et al. [77

Cliquez ici pour aller à la section Références], parmi les 367 patients traités par ablation thermique percutanée, 16 % des lésions étaient d'histologie inconnue et 34 % des lésions étaient bénignes. Dans l'analyse des résultats carcinologiques et afin de comparer les traitements percutanés avec la néphrectomie partielle, les auteurs ont éliminé tous les cas des tumeurs d'histologie bénigne ou inconnue, ce qui n'est pas fait systématiquement dans les autres séries et ont gardé que les patients avec un carcinome rénal documenté (49 % de la totalité des patients traités).

En conclusion, la plupart des études actuelles sur les TA du cancer rénal, montrent une grande variation non seulement dans la réalisation des biopsies avant traitement, mais également dans le diagnostic histologique exploitable. Afin de permettre une comparaison pertinente entre les TA et les traitements chirurgicaux, une biopsie contributive avant traitement est indispensable. Au mieux, il conviendrait de prendre en compte les autres critères histologiques exploitables sur la biopsie comme le type histologique, l'éventuelle inflexion sarcomatoïde, le grade nucléaire...

 
La multifocalité

Le caractère multifocal d'une tumeur est fréquemment sous-estimé sur les examens d'imagerie. Cinq pour cent des tumeurs du rein sont bilatérales ou multifocales sur le même rein. Les tumeurs multifocales surviennent soit de manière sporadique, soit à un âge jeune lorsqu'elles sont associées à une maladie génétique héréditaire (maladie von Hippel-Lindau, Birt-Hogg-Dubé, etc.). La préservation du capital néphronique représente un enjeu majeur dans la prise en charge de ces tumeurs.

Une biopsie doit être systématiquement réalisée avant tout traitement ablatif. Pour l'instant, il n'y a pas des directives précises sur la ou les biopsie(s) à réaliser en cas de tumeurs multiples, et la tendance actuelle consiste à biopsier la lésion la plus suspecte et/ou la plus facilement accessible. En dehors des cas de maladie génétique héréditaire, il semble préférable de pratiquer une biopsie de toutes les tumeurs qui doivent bénéficier d'un traitement ablatif. En effet, comme nous le savons en chirurgie, il peut coexister des histologies différentes sur des tumeurs multifocales. Une biopsie percutanée sous guidage (échographique, scanographique ou IRM) est faisable pour chaque lésion suspecte mesurant plus d'un centimètre de diamètre.

De même, lors de TA, la plupart des opérateurs traitent 2 à 4 lésions sur le même rein, et en cas des lésions bilatérales, ils préfèrent traiter les reins dans deux séances différentes, espacées de deux à quatre semaines.

 
Tumeurs kystiques

Le traitement actuel des kystes Bosniak III et IV est chirurgical.

Le premier problème est l'absence de diagnostic histologique préalablement à un éventuel TA. En effet, il est admis que la cytologie du contenu du kyste aspiré ou la biopsie sont non contributives.

L'ablation thermique percutanée n'a été que peu étudiée [90

Cliquez ici pour aller à la section Références, 91

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Smith et al. [91

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont traité 312 kystes rénaux par chirurgie, ablation thermique percutanée ou surveillance. Un patient sur 29 avec un kyste Bosniak III a développé une progression locale et des métastases pulmonaires après ablation percutanée. Toutefois, les auteurs ont constaté un taux de complications moins élevé avec l'ablation percutanée : 5 % pour l'ablation percutanée versus 19 % pour la chirurgie. Les résultats de Park et al. étaient similaires : absence de progression locale ou métastastique dans 96,6 % des cas 2 ans après ablation thermique percutanée [92

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Pour résumer, actuellement les recommandations ne placent pas l'ablation parmi les options thérapeutiques pour le traitement des kystes rénaux suspects de malignité. Les séries de traitements ablatifs ne pourront pas évaluer précisément les résultats carcinologiques par manque de résultats histologiques préalables. Par ailleurs, il existe un risque de rupture du kyste avec éventuelle dissémination. Néanmoins, un traitement percutané d'ablation thermique peut être une alternative dans certains cas particulier, par exemple patients contre-indiqués à la chirurgie ou certaines tumeurs kystiques sur greffon rénal (Figure 6). Si c'est le cas, toutes les précautions doivent être prises afin d'éviter l'éclatement de la partie kystique et donc éviter une éventuelle dissémination tumorale ; les aiguilles de cryoablation ou les électrodes de radiofréquence doivent être positionnées autour de la partie kystique et il faut absolument éviter les multiples ponctions.

 
Figure 6
Figure 6. 

Cryoablation d'une tumeur kystique Bosniak IV. L'IRM montre une lésion kystique avec nodule mural tumoral. Une aiguille fine (flèche blanche) est placée au sein du kyste pour vidanger une partie du contenu kystique. Deux sondes de cryothérapie (têtes de flèche blanches) sont ensuite positionnées de part et d'autre de la lésion pour réaliser l'ablation.

 
Critères patients

Les indications des TA, en fonction des données patients, doivent être posées selon des critères stricts pour une prise en charge qu'il faut considérer comme étant encore en cours de validation. La néphrectomie partielle représente le traitement de référence. Elle doit donc être envisagée en priorité.

Il est possible d'être extrêmement restrictif. Pour l'EAU [1

Cliquez ici pour aller à la section Références], en raison du faible niveau de preuve des données actuelles, aucune recommandation ne peut être faite sur la radiofréquence ou la cryothérapie. En fait, l'esprit de ces recommandations 2017 est qu'une petite tumeur du rein doit être prise en charge par néphrectomie partielle. Si le bénéfice de survie attendu n'apparaît pas pour des patients présentant une durée de survie limitée par l'âge ou les comorbidités, il est possible d'envisager une autre alternative que ce soit les techniques ablatives ou la surveillance pour cette petite masse tumorale. Ces recommandations ont l'avantage d'être très claires mais ont l'inconvénient de ne pas être suffisamment différenciantes avec pour corolaire de risquer d'étendre les indications de TA à des patients qui devraient bénéficier de la surveillance.

Les recommandations de l'AFU [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] sont plus précises en évoquant la nécessité d'une espérance de vie suffisante chez des patients où la chirurgie n'est pas recommandée ou périlleuse : patients présentant une petite tumeur du rein (<4cm) et présentant plusieurs facteurs de comorbidités (dont l'âge), lorsqu'il y a une contre-indication chirurgicale. Par ailleurs, elles proposent de retenir des situations locales particulières comme les patients à risque génétique de développement de tumeurs multiples de volume limité, certaines tumeurs bilatérales ou sur rein unique (fonctionnel ou organique) et plus particulièrement les patients ayant bénéficié d'une néphrectomie pour tumeur. Des indications ponctuelles peuvent être discutées en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) mais nécessitent de disposer d'un plateau technique adapté et d'un radiologue expérimenté : lésions kystiques, tumeurs de plus de 4cm, tumeurs sinusales, tumeurs multiples (>3), récidive après tumorectomie.

Les recommandations de l'HAS, en 2010 [93

Cliquez ici pour aller à la section Références], évoquent une technique mini-invasive, conservatrice en cours d'évaluation pour des patients à haut risque chirurgical ou néphronique. Celle-ci doit être réalisée au sein d'équipes entraînées.

Les données patients devront être prises en compte soit pour affirmer une autre alternative de prise en charge si le traitement de référence est contre-indiqué, soit pour pondérer la balance bénéfice-risque du traitement de référence.

 
Critères généraux

Un des objectifs des urologues est donc de discuter au cas par cas des causes compétitives de mortalité afin de réserver à chaque patient le traitement qui lui convient le mieux. Le bénéfice de la chirurgie conservatrice pourrait être limité pour des patients ayant a priori une survie non spécifique limitée : patients âgés, comorbidités importantes. Pour cette population, c'est probablement par l'utilisation d'échelles et de nomogrammes [94

Cliquez ici pour aller à la section Références] évaluant l'espérance de vie en fonction de différents critères patients et de l'agressivité tumorale que l'on pourra graduer l'intérêt bénéfique en survie spécifique et mieux globale de la chirurgie conservatrice, du TA et de la surveillance.

L'âge : si l'on s'intéresse exclusivement aux patients âgés pour qui les techniques de TA sont principalement indiquées, on constate que l'influence de l'âge seul pour déterminer le type de prise en charge n'est pas majeure. En effet, Moskowitz et al. [95

Cliquez ici pour aller à la section Références] retrouvaient une survie spécifique prévisible proche pour les patients ayant eu une néphrectomie partielle ou un traitement ablatif (Figure 7).

 
Figure 7
Figure 7. 

Survie spécifique prévisible en fonction du traitement d'après Moskowitz et al. [95

Cliquez ici pour aller à la section Références] : néphrectomie partielle (PN), néphrectomie totale (RN), traitement ablatif (TA), population générale aux États-Unis (US population ).

Les comorbidités : l'augmentation du risque de la chirurgie conservatrice par rapport au risque) habituel acceptable peut-être liée à des facteurs généraux. Les facteurs généraux sont représentés par le risque accru de la défaillance de fonctions vitales, de troubles de l'hémostase constitutionnels ou acquis mais difficiles ou risqués à réverser. Si les insuffisances d'organes, qu'elles soient cardiaques, respiratoires ou hépatiques ne constituent pas des contre-indications formelles à la réalisation de TA, elles peuvent, à l'inverse, être une limite anesthésique.

Contrairement au cancer de la prostate ou chaque comorbidité a fait l'objet d'une évaluation de sa relation avec la mortalité post-prostatectomie [96

Cliquez ici pour aller à la section Références], aucune étude n'a étudié la relation entre comorbidité et mortalité post-traitement ablatif dans le cancer du rein. On peut néanmoins noter le travail de Froger et al. [97

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui a permis de dégager un profil de patient susceptible de bénéficier d'un traitement ablatif pour le cancer du rein :

les patients présentant une espérance de vie comprise entre 3 et 7 ans ;
les patients présentant une espérance de vie>7 ans mais avec des comorbidités importantes (score de Charlson>5).

Les bornes avaient été fixées à 3 ans et 7 ans à partir des travaux montrant l'efficacité à moyen terme (≥3 ans) des TA, d'une part [98

Cliquez ici pour aller à la section Références, 99

Cliquez ici pour aller à la section Références, 100

Cliquez ici pour aller à la section Références, 101

Cliquez ici pour aller à la section Références, 102

Cliquez ici pour aller à la section Références], et des travaux de Whitson et al. [103

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui retrouvaient une différence des courbes de survie au profit de l'approche chirurgicale à long terme (>7 ans), d'autre part. Nous devons, cependant, être précautionneux quant à notre volonté de mettre des bornes puisque celles-ci auront vocation à être modulées dans le temps en fonction de l'accumulation des résultats de ces nouvelles thérapies.

Que l'on parle d'abdomen hostile ou de patient à risque de complications chirurgicales, la notion de contre-indication chirurgicale relative prépose à un TA. Ainsi, Larcher et al. [67

Cliquez ici pour aller à la section Références] mettent en avant que la survenue de complications chirurgicales est peu influencée par le risque théorique calculé de développer une complication :

pour un risque théorique calculé à 20 % de complications après une néphrectomie partielle à partir de leur nomogramme, le taux de complications observé est<20 % pour une néphrectomie partielle ou une thérapie ablative ;
pour un risque théorique calculé à 70 % de complications après néphrectomie partielle, le risque de complications observé est d'environ 20 % pour une thérapie ablative et >60 % pour une néphrectomie partielle.

Ainsi, ils concluent que les patients à très haut risque chirurgical sont les meilleurs candidats pour ce type de traitement indépendamment des comorbidités (Figure 8).

 
Figure 8
Figure 8. 

Survenue de complications chirurgicales en fonction du risque théorique calculé de développer une complication selon Larcher et al. [67

Cliquez ici pour aller à la section Références]. A. Nomogramme de prédiction du risque de complications chirurgicales. B. Courbe établissant le taux de complications observées en fonction du risque calculé avec le nomogramme pour la néphrectomie partielle et les thérapies ablatives.

 
La fonction rénale

Les facteurs locaux sont représentés par le fait que dans certaines situations une chirurgie conservatrice pourrait grever de façon significative la fonction rénale par rapport au TA et dans ces conditions pourrait induire une diminution de la survie globale.

Tout comme la néphrectomie partielle au début de son développement dans les indications impératives, la problématique de l'épargne néphronique a été l'autre facteur principal du développement des TA dans le cancer du rein. Dans cette population d'indications impératives, Long et al. [104

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont retrouvé dans une étude comparative rétrospective que la TA améliorait significativement les taux de transfusion, de complications et la durée d'hospitalisation malgré des patients ayant un index de comorbidités et un ASA score plus élevés. La préservation néphronique et la survie sans métastase étaient identiques dans les deux groupes alors que la survie sans récidive était significativement supérieure dans le groupe néphrectomie partielle.

Avec des proportions importantes d'insuffisants rénaux (parfois post-chirurgie), la préservation de la fonction rénale constitue une indication très fréquente dans les séries.

Le rein unique : dans cette indication pour Danzig et al. [105

Cliquez ici pour aller à la section Références], la cryoablation donne de meilleurs résultats que les autres alternatives thérapeutiques. Deux études comparatives évaluant la TA vs néphrectomie partielle pour le traitement de tumeurs sur rein unique n'ont pas retrouvé de différences significatives sur la préservation de la fonction rénale entre ces 2 alternatives [106

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, Mues et al. retrouvaient une survie sans récidive locale significativement supérieure dans le groupe néphrectomie partielle [106

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une méta-analyse récente a retrouvé une dégradation de la fonction rénale, un taux de transfusion et un taux de complications significativement en faveur des TA mais la survie spécifique et la survie sans progression étaient par contre significativement meilleures dans le groupe néphrectomie partielle [108

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La néphrectomie partielle demeure le traitement de référence dans cette situation. La thérapie ablative peut devenir une alternative satisfaisante si elle peut améliorer l'épargne néphronique notamment en cas de tumeur endophytique.

Les tumeurs familiales : dans ce contexte de préservation néphronique, on peut également citer les récidives des tumeurs familiales dans un contexte de maladies génétiques pro-oncologiques (Von Hippel Lindau, Cancer du rein commun familial à cellules claires notamment) qui constituent un challenge thérapeutique pour les urologues afin d'assurer la préservation de la fonction rénale le plus longtemps possible. La plus grande série dans le cadre de la maladie de VHL prise en charge par TA comprenait 33 tumeurs chez 14 patients [109

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'a pas été retrouvé de déclin significatif de la fonction rénale. Avec un suivi de 37,6 mois, 4 patients ont présenté une suspicion de récidive dont 3 ont bénéficié d'une nouvelle séance de TA. La survie globale et spécifique, après ce suivi, étaient de 92 et 100 % respectivement.

La néphrectomie partielle reste une technique de choix en première intention. Les TA ont l'intérêt de permettre des retraitements locaux plus aisés. De fait, par la facilité des prises en charges itératives, il devient possible de traiter des récidives dès lors qu'elles atteignent 1cm. Ceci doit permettre d'assurer une sécurité carcinologique tout en assurant une préservation néphronique.

Le rein greffé : la prise en charge des tumeurs du rein sur rein greffé constitue encore un challenge fonctionnel mais également chirurgical. En effet, les néphrectomies partielles sur greffon peuvent être compliquées par des tissus remaniés et un environnement péritumoral inflammatoire. Ainsi, de nombreuses équipes ont adopté les traitements focaux comme techniques de choix pour la prise en charge des tumeurs sur reins greffés [110

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On perçoit bien dans ce chapitre, des critères patients, toute la difficulté de définir des indications claires et définitives en fonction de données qui seront moins objectives et indiscutables que celles des critères tumoraux. Il convient donc de demeurer extrêmement rigoureux quant au profil patient à retenir pour valider, avec l'éthique indispensable, l'efficacité de ces TA. En résumé, la difficulté actuelle est de déterminer la population qui ne bénéficierait pas de la chirurgie conservatrice en termes de risque compétitif mais dont le risque d'une simple surveillance diminuerait significativement la survie globale.

 
Indications en dehors de la prise en charge de la tumeur primitive rénale initiale

 
Récidive locale post-chirurgie conservatrice

La chirurgie d'épargne néphronique donne d'excellents résultats mais elle expose au risque de traitements incomplets, 8 % dans la cohorte prospective multicentrique de Long et al. [104

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces marges positives sont associées à un faible taux de récidives locales, elles ne nécessitent dans la plupart des cas aucun traitement de rattrapage. Ainsi, bien que la surveillance simple de ces « marges » constitue l'option la plus fréquemment adoptée, une évolution défavorable peut nécessiter le recours à un traitement de seconde intention pour une récidive locale de la tumeur. À l'heure actuelle, la re-résection par néphrectomie partielle s'impose au vu des recommandations. Cette reprise chirurgicale peut s'avérer complexe et entraîner une totalisation de la néphrectomie. Dans ces conditions, une prise en charge par TA, si elle est faisable [104

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Cliquez ici pour aller à la section Références], peut s'avérer intéressante pour limiter la morbidité et améliorer la préservation néphronique (Figure 9). De même, on peut noter après néphrectomie totale la présence d'une récidive dans la loge, là-encore la chirurgie s'impose au regard des recommandations mais les TA pourraient être une excellente alternative.

 
Figure 9
Figure 9. 

Cryoablation d'une récidive tumorale post-néphrectomie partielle. L'IRM coronale montre une récidive nodulaire (flèche) au sein d'une cicatrice postopératoire. Le contrôle en fin de cryoablation montre une très large couverture de la lésion par la glace (têtes de flèche).

 
Dans le cadre du traitement multimodal

En considérant les travaux de Van Poppel et al. [116

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui rapportaient que 30 à 40 % des patients initialement non métastatiques progressaient à distance, il peut paraître intéressant d'envisager un traitement multimodal combinant thérapie systémique et contrôle local.

Les antiangiogéniques (AAG) : leur utilisation en néoadjuvant d'une chirurgie semble apporter une réponse limitée en termes réduction de la taille tumorale (9 à 55 % pour 60 % des patients selon les séries) [117

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, et même si la gestion des AAG en fonction de leur demi-vie est bien connue, leur utilisation en périopératoire peut exposer à des risques chirurgicaux spécifiques, notamment de retard de cicatrisation [119

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation des AAG en combinaison avec les TA, en dehors de toutes recommandations, est très peu répandue et son évaluation est, à notre connaissance, complètement absente de la littérature. Si l'on peut espérer diminuer la taille tumorale pour permettre la réalisation d'une TA ou potentialiser ses résultats tout en limitant les effets secondaires liés à la chirurgie dans ce contexte, aucune preuve scientifique ne permet à l'heure actuelle d'apporter des réponses fiables quant au développement d'une telle pratique en dehors de protocoles de recherche clinique.

La tumorectomie cytoréductrice par TA : des arguments sont en train d'émerger pour la réalisation de néphrectomie cytoréductrice pour des patients, sélectionnés, atteints d'un carcinome rénal métastatique d'emblée permettant une amélioration de la survie globale [122

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dès lors, il convient d'imaginer que la réduction de la charge tumorale, associée aux effets bénéfiques de la présentation antigénique après une TA pourrait permettre d'augmenter l'efficacité d'un traitement systémique adjuvant. Là-encore, aucune étude n'est disponible sur ce sujet et il conviendra bien entendu d'établir la preuve de son efficacité à travers des études cliniques.

L'immunothérapie : leur développement dans la prise en charge des cancers du rein qu'ils soient localisés ou métastatiques devraient élargir le champ d'action de l'urologue et du radiologue interventionnel pour la prise en charge de la pathologie. On peut imaginer que ces molécules au fort potentiel thérapeutique mais au faible impact tissulaire, comme en atteste les résultats pour les cancers du poumons ou les mélanomes [125

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Cliquez ici pour aller à la section Références] devraient permettre de traiter avec plus d'efficacité des patients complexes moyennant un traitement multimodal et pluridisciplinaire dans l'avenir. L'association d'une chirurgie de la tumeur primitive, de TA des métastases (probablement cryothérapie pour maximiser la présentation antigénique) et d'immunothérapie systémique ne sera dans l'avenir pas à exclure pour envisager la meilleure réponse oncologique.

 
Traitement de la métastase

Selon les publications, les patients ont des métastases dans 10 à 40 % synchrones et dans 10 à 30 % métachrones. Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), Globocan (www.globocan.iarc.fr/) met en ligne la nouvelle base de données du carcinome rénal sur l'incidence annuelle, les taux de mortalité et les études épidémiologiques : environ 159 000 patients présentant un carcinome rénal développent des métastases chaque année [127

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La stratégie de prise en charge devra être déterminée lors de la RCP. En cas de contrôle local du cancer primitif, la prise en charge d'une localisation secondaire unique synchrone ou métachrone peut relever d'un traitement à visée curatrice. Il conviendra de prendre en compte pour déterminer la proposition de prise en charge de la métastase, entre autres, l'âge, l'état général, les comorbidités, la cinétique d'évolution de la pathologie sur les données anatomopathologique et d'imagerie, le nombre de localisations et de sites métastatiques, les risques fonctionnels... Le traitement pourrait être la chirurgie ou le TA. Tout type histologique confondu, l'extension métastatique du cancer du rein se répartit respectivement : poumon 50 à 80 %, foie 10 à 35 %, squelette 10 à 35 %, cerveau 3,5 à 7 %, surrénales 2 à 5 % [129

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En dehors des traitements systémiques, les traitements focaux peuvent avoir un intérêt soit dans le cadre du contrôle local comme pour la métastasectomie chirurgicale, chez les patients oligométastatiques, soit dans le cadre du traitement palliatif [131

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les traitements percutanés tels que les ablations, l'embolisation et les techniques de consolidations peuvent être utilisés. Il conviendra de déterminer le type de procédure à appliquer en fonction de l'objectif en intention de traitement curateur ou palliatif établi au sein de la RCP. En dehors des métastases cérébrales, les autres organes sont accessibles au traitement percutané seul ou en association avec d'autres traitements. Par leur caractère mini-invasif, les traitements focaux permettent une récupération plus rapide. Dans une étude néerlandaise, 234 patients ont eu une chirurgie curatrice pour carcinome rénal. Le suivi médian était de 61,9 mois. Soixante-huit patients (29,1 %) ont développé des métastases dont 28 (41,2 %) ont été jugées potentiellement curables. Seulement 13 de ces lésions potentiellement curables (19 % de toutes les métastases) ont bénéficié d'une thérapie focale. Seulement quatre (1,7 % des patients suivi) sont restées sans progression [130

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Les métastases pulmonaires : il n'existe pas d'étude prospective prouvant l'efficacité des metastasectomies pulmonaires chirurgicales dans le cancer du rein. Les patients en bon état général avec une récidive oligométastatique unilatérale sont plus susceptibles de bénéficier d'un traitement focal en termes de survie globale ou de guérison [132

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une série de 566 patients qui présentaient des métastases pulmonaires (12 % de primitifs rénaux) traitées par radiofréquence avec une suivie moyenne de 35,5 mois, rapportait une survie globale médiane de 62 mois. L'efficacité locale à quatre ans était de 89 %. Le taux de contrôle de la maladie pulmonaire à quatre ans était de 44,1 %. La radiofréquence est une option pour le traitement des métastases pulmonaires de petite taille, moins 2-3cm (Figure 10). Cependant comme pour les métastasectomie chirurgicales, il n'y a pas d'étude prospective [133

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Figure 10
Figure 10. 

Radiofréquence d'une métastase pulmonaire unique de cancer du rein. Une sonde de radiofréquence est déployée dans la lésion sous contrôle scanographique. Le scanner après retrait de l'aiguille montre une large couverture de la lésion avec des marges (flèches).

Les métastases hépatiques : l'étude rétrospective de Staehler et al. est la seule étude comparative montrant le bénéfice en survie globale (HR 2,23, IC 95 % : 1,05-4,72, p =0,003) de la métastasectomie (n =68) par rapport au groupe sans métastasectomie (n =20). Le niveau de preuve est faible en raison des biais de sélections des patients et de l'administration d'une thérapie systémique concomitante dans 79 % des cas [134

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La plupart des études de TA des métastases hépatiques sont dans le cadre des cancers colorectaux et suggèrent que l'ablation percutanée comme adjuvant à la chimiothérapie améliore les résultats oncologiques des patients atteints de métastases hépatiques. Pour les petites tumeurs (≤3cm) qui peuvent être traitées complètement avec des marges satisfaisantes, l'ablation percutanée pourrait offrir des résultats similaires à ceux de la chirurgie [135

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au niveau hépatique la radiofréquence et les microondes sont les énergies les plus utilisées.

Les métastases osseuses : la majorité des patients atteints de métastases osseuses sont traités par radiothérapie et traitements systémiques. Les métastases osseuses peuvent relever d'un traitement percutané dans le cadre du contrôle local ou du traitement palliatif. En dehors des ablations thermiques et embolisation, des techniques de consolidation percutanées telles que la cimentoplastie et le vissage peuvent être appliqués à visée antalgique. L'effet antalgique de la cimentoplastie est rapporté par la plupart des études [136

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par contre, la cimentoplastie seule n'a pas d'effet antitumoral. La cimentoplastie de consolidation et à visée antalgique devra être associée soit à la radiothérapie, soit à une ablation thermique pour le contrôle local de la tumeur [139

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude récente rétrospective a analysé 183 patients présentant une récidive métastatique du carcinome rénal au squelette appendiculaire [140

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une métastasectomie a été réalisée dans 48 % des cas (n =88, dont 64 avec des marges négatives), un curetage intralésionnel dans 30 % des cas (n =54) et une stabilisation dans 22 % des cas (n =41). Le taux de récidive était plus élevé après stabilisation seule (39 %), suivi du curetage intralésionnel (22 %) et de la métastasectomie (12 %) (p =0,003). La survie était significativement meilleure pour les patients qui ont bénéficié d'une métastasectomie (p =0,020). Le taux de récidive était plus faible chez les patients ayant une marge négative (5 %) par rapport à ceux ayant une marge positive (26 %) (p <0,001). Les patients avec des marges négatives ont montré une survie significativement améliorée (p <0,001). Ces résultats suggèrent que la métastasectomie avec marges négatives améliore le pronostic de ces patients.

Les autres sites métastatiques : le pancréas et la thyroïde sont des sites moins fréquents de métastases de carcinome rénaux [141

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les métastases pancréatiques du carcinome rénal ont été évaluées dans une étude récente rétrospective chez 276 patients traités avec des thérapies ciblées ou des traitements locaux. La chirurgie ou la radiothérapie du pancréas ont été effectuées chez 77 patients (28 %), alors que 256 (93 %) ont reçu une thérapie systémique. Les auteurs ont conclu que les métastases pancréatiques du carcinome rénal sont rares, indolentes et sont associées à une survie prolongée avec un traitement local [142

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres études ont également retrouvé un intérêt pronostique à proposer un traitement chirurgical à visée curatrice en cas de métastases pancréatiques [143

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour les tumeurs pancréatiques, différentes énergies ont été utilisées mais les dernières études insistent sur l'intérêt de l'électroporation irréversible sans pouvoir démontrer leur efficacité à long terme [144

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'existe pas d'étude sur les métastases pancréatiques traitées par TA sauf quelques cas isolés rapportés en radiofréquence [145

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En revanche, les métastases thyroïdiennes semblent avoir un pronostic moins bon. La résection chirurgicale n'aurait donc qu'un but palliatif [146

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En ce qui concerne les métastases surrénaliennes, plusieurs articles rapportent les ablations thermiques par radiofréquence, micro-ondes et cryoablation [147

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les réponses dissociées du traitement médical des métastases : dans certains cas, le traitement des métastases multiples par traitement systémique peut donner des réponses dissociées entraînant la disparition de certaines métastases et l'évolution d'une localisation. Le traitement local de cette métastase restante peut permettre d'arrêter ensuite le traitement systémique avec comme corollaire d'améliorer la qualité de vie.

 

Discussion

Si la prise en charge par TA est clairement distinguée de la chirurgie, elle doit l'être également de la surveillance. En fonction des données actuelles, il sera donc important de positionner cette prise en charge pour éviter un sous ou un sur traitement. L'indication de TA étant retenue, il conviendra de la moduler en fonction de l'expertise et donc de la courbe d'apprentissage des praticiens au sein de chaque centre ou réseau dans lesquels le patient sera référé. Par ailleurs, tout en garantissant une efficacité équivalente, il semble nécessaire, dans une démarche vertueuse d'économie de santé de prendre en compte les coûts pour orienter le choix de l'énergie et de l'imagerie à utiliser en fonction du type de tumeur à traiter.

 

Positionnement des TA dans l'arsenal thérapeutique des petites tumeurs

 
Risque de sous traitement

L'évaluation des causes compétitives de mortalité est, comme nous l'avons vu dans le chapitre « critères patients », un point fondamental du choix du traitement. Chodez et al. [149

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent très justement que l'espérance de vie des patients âgés de 75 ans sans antécédents est encore de 12,1 ans, de 11,5 ans en présence d'une comorbidité et de seulement 7,3 ans en présence de plusieurs comorbidités. À 80 ans, l'espérance de vie est encore de 8,8, 8,4 et 5,9 ans respectivement. Aussi, on peut facilement juger qu'une espérance de vie estimée≥8 ans, et ce, même après 75-80 ans, mérite la mise en Å“uvre du traitement optimal recommandé, la néphrectomie partielle, afin de limiter l'évolution de la maladie et notamment l'apparition de métastases. Il en va de même pour les reins uniques qui ne doivent en aucun cas constituer à eux seuls un critère de sélection pour les thérapies ablatives. Là-encore, la néphrectomie partielle sur rein unique quand elle est chirurgicalement possible et fonctionnellement cohérente doit primer. Évoquer le risque de sous traitement, c'est connaître les résultats oncologiques de la TA par rapport au traitement de référence ; ceci sera largement analysé dans l'article résultats des TA avec les études comparatives TA vs néphrectomie partielle et totale (thérapies ablatives dans le cancer du rein : résultats oncologiques, périopératoires, fonctionnels et médicoéconomiques).

 
Risque de sur traitement

À l'inverse, les TA ne doivent en aucun cas supplanter la surveillance active pour les patients fragiles, et dont le risque anesthésique est très important, ou les patients dont l'espérance de vie ne permet pas d'envisager une évolution de la maladie. La surveillance active, ou même l'abstention thérapeutique, peuvent dans de nombreux cas être l'option de choix pour des patients fragiles présentant une tumeur peu agressive. Les complications liées à un TA, qu'elles soient liées à l'anesthésie ou au geste lui-même, peuvent ainsi avoir des conséquences importantes pour un patient fragile. O'Connor et al. [150

Cliquez ici pour aller à la section Références] pensent même qu'un patient présentant>3 critères de comorbidités de Charlson décèdera d'une autre cause que son cancer du rein et ils se posent par conséquent la question de la légitimité d'un traitement, quel qu'il soit, pour ce cancer. Ces constatations sont généralement partagées dans les séries publiées de surveillance active chez les patients de plus de 75 ans [151

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Cliquez ici pour aller à la section Références], incitant donc à privilégier une attitude non interventionnelle pour les patients très fragiles. Il ne s'agit donc pas d'organiser un dépistage massif de cancer du rein, ni même de généraliser la prise en charge ablative pour les patients fragiles, mais bien d'évaluer les patients pour qui cette technique apportera un bénéfice oncologique à moyen terme tout en refusant ceux dont le risque de complications à court terme est trop important.

 

Courbe d'apprentissage

La revue de littérature n'ayant pas permis de retrouver des étapes de progression dans la prise en charge des gestes percutanés du rein, il nous semble important de pouvoir proposer un schéma de progression dans le cadre d'un service d'imagerie dédié à l'interventionnelle. Il convient de stipuler que la maîtrise de l'imagerie est un acquis préalable à l'initiation de cette courbe d'apprentissage.

 
Niveau socle=acquisition des techniques de base

Ce stade est constitué par les infiltrations, les biopsies et les drainages. Ces gestes seront guidés avec l'acquisition des différentes techniques d'imagerie (US, TDM, IRM) qui nécessitent un apprentissage spécifique. La plupart des auteurs utilisent soit l'échographie soit la tomodensitométrie pour la mise en place des instruments. L'IRM reste beaucoup plus confidentielle à ce jour. Par ailleurs, dans le cadre des techniques utilisant les rayonnements ionisants, la radioprotection doit aussi être incluse dans la formation.

L'échographie étant très opérateur dépendant, l'apprentissage demeure plus délicat. Pour l'échographie diagnostic, les auteurs s'accordent sur des chiffres de 50 à 75 procédures pour atteindre un niveau satisfaisant [156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est intéressant de constater que la courbe d'apprentissage des biopsies échoguidées de la thyroïde a été évaluée à une centaine de gestes [157

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'évaluation de la mise en place des chambres implantables et voie veineuse centrale mettait en évidence que les radiologues atteignaient un niveau satisfaisant après une vingtaine de cas [158

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour la biopsie mammaire stéréotaxique, geste présumé plus standard, les auteurs estiment qu'une vingtaine de procédures sont nécessaires pour une parfaite maîtrise [159

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le domaine interventionnel, une étude met en évidence que pour un gastroentérologue interventionnel, l'utilisation des ultrasons dans les drainages biliaires avec des voies biliaires dilatées à plus de 5mm, un minimum de 33 procédures sont nécessaires pour réussir les drainages échoguidés [160

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une publication sur la biopsie échoguidée de prostate a mis en évidence une amélioration significative de la détection de cancer en fonction du nombre de gestes réalisés passant de 32 % dans les 75 premiers cas à 42,3 % ensuite [161

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, l'échographie reste l'outil de guidage le plus accessible. Sa disponibilité dans tous les centres, son absence de rayonnements ionisants, son caractère multiplanaire et le temps réel font de l'échographie une modalité très attractive. L'utilisation de la fusion avec la tomodensitométrie et l'IRM ainsi que les outils de repérage d'aiguilles, facilitent son utilisation. En revanche, l'obligation d'utiliser les accès à travers des fenêtres acoustiques rend parfois l'approche très difficile.

La tomodensitométrie a l'avantage de ne pas être limitée aux fenêtres acoustiques et de visualiser l'ensemble de la région d'intérêt. Etant moins opérateur dépendant, le guidage des instruments est beaucoup plus aisé à acquérir. Par ailleurs, la résolution d'image est très nettement supérieure à l'échographie à ce jour. En revanche, la TDM utilise les rayonnements ionisants et réalise des coupes axiales. Le temps réel n'est réalisable qu'en fluoroscanner qui est plus irradiant. En fait, l'association des deux outils dans la même salle nous semble optimale. Une équipe de neurochirurgiens pratiquant couramment les vissages pédiculaires, ont analysé la courbe d'apprentissage de guidage 3D scanner au bloc opératoires. Pour maîtriser cette nouvelle voie d'abord, ils ont retrouvé qu'un minimum de 60 cas étaient nécessaires [162

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une étude menée sur des internes n'ayant aucune expérience d'infiltrations a montré qu'en réalisant 70 infiltrations sous contrôle scopique, ils atteignaient le niveau nécessaire pour réaliser la plupart des infiltrations [163

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L'IRM, pour l'interventionnel, demeure moins accessible ; la courbe d'apprentissage n'est donc pas aisée en pratique. Ses avantages sont indiscutablement la résolution en signal et l'absence de rayonnement ionisant. Les caractères, multiplanaire et temps réel, en font un outil très performant notamment pour le rein et plus encore pour la prostate.

 
Niveau de consolidation=acquisition des traitements des tumeurs les plus simples et des techniques d'ablations (radiofréquence, micro-ondes, cryothérapie, électroporation)

Chaque moyen thermique RF, micro-onde, cryothérapie présente ces propres difficultés d'apprentissage. Par ailleurs, les ablations thermiques nécessitant la mise en place de plusieurs sondes sont plus complexes par l'exigence du bon positionnement des sondes des unes par rapport aux autres pour couvrir toute l'étendue de la tumeur.

La courbe d'apprentissage des ablations thermiques a été étudiée chez 52 patients et 56 procédures qui présentaient 70 métastases hépatiques. Les auteurs ont comparé les 26 premiers patients aux 26 derniers. Ils ont mis en évidence une différence significative pour le taux de récidive passant de 19,4 % à 34 mois à 12,9 % à 41 mois pour la première et la seconde période respectivement. Pour la survie globale à 5 ans, les résultats étaient de 19 % et 36 % pour la première et la seconde période respectivement [164

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La courbe d'apprentissage a été également évaluée pour les ablations thermiques des métastases pulmonaires. Les auteurs ont analysé 70 patients traités de manière consécutive en comparant les 35 premiers aux 35 patients suivants. Ils ont démontré la nette différence de morbidité entre les deux groupes. En effet, le pourcentage de pneumothorax était de 40 % dans le premier groupe et de 14 % dans le second groupe [165

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Au terme de la phase de consolidation, l'objectif sera d'avoir acquis le traitement des tumeurs nécessitant des mesures de thermoprotection spécifiques et de mise en place de plusieurs sondes en simultanée.

 
Niveau d'approfondissement=acquisition des traitements pour les tumeurs les plus complexes et les guidages les plus exigeants

Une étude portant sur 170 patients a mis en évidence que pour la cryoablation rénale percutanée sous guidage scanographique, la majorité des traitements incomplets s'était produite dans le premier tiers des patients traités. Les auteurs ont suggéré qu'il fallait plus de 50 patients pour la courbe d'apprentissage [83

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Cette courbe d'apprentissage dépend aussi de la localisation tumorale liée à la complexité de l'approche et le respect des organes du voisinage. Le score PADUA et le score RENAL sont utilisés pour évaluer la faisabilité, le risque de récidive et de complications de la néphrectomie partielle. Dans une étude portant sur 751 tumeurs rénales traitées par ablation thermique percutanée, le RENAL score a permis de prédire l'efficacité du traitement et les complications. Les auteurs retrouvaient une association significative entre le RENAL score et le taux d'échec local avec un score de 7,6±2,2 vs 6,7±1,9 avec ou sans échec (p <0,001). Il existait également une différence significative de complications majeures pour les scores de 8,1±2,0 versus 6,8±1,9 (p <0,001) [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un autre score a été décrit possiblement plus adapté à l'ablation thermique : ABLATE. Il est basé sur le diamètre de la tumeur, la proximité du tube digestif, la localisation dans le rein, la proximité de l'uretère, l'atteinte éventuelle de la graisse sinusale, et le caractère endo- ou exophytique [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces scores peuvent être utilisés dans la courbe d'apprentissage pour définir le niveau de difficulté des ablations. Pour les patients sélectionnés pour une ablation percutanée, le diamètre maximal de la tumeur démontre la meilleure performance biométrique globale pour la prédiction de la récidive tumorale locale post-traitement. Comme déjà mentionné, pour chaque augmentation de 1cm du diamètre maximal de la tumeur, le taux estimé de risque de récidive tumorale locale augmente de 198 % [28

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Au terme de la phase d'approfondissement, l'objectif sera d'avoir acquis la prise en charge des tumeurs avec une balistique difficile (situation polaire supérieur ou hilaire avec proximité vasculaire), avec une taille supérieure à 4cm et ou nécessitant des hydro- et carbodissection complexes.

 

Aspect économie de la santé

Les TA sont des actes non pris en compte dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Par ailleurs, il n'y a pas de remboursement des dispositifs non implantables. En prenant en compte le prix du séjour, la somme facturée à l'assurance maladie ne permet pas de couvrir le coût de ces procédures : déficit de 954±684 € pour la radiofréquence, déficit de 4723±941 € pour la cryothérapie [167

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'absence de valorisation, essentielle pour l'équilibre budgétaire de nos établissements de santé, représente un facteur limitant important pour la poursuite ou l'extension de cette activité.

Ces gestes percutanés sont réalisés dans la majorité des cas sous guidage échographique ou scanner, plus rarement avec un détecteur plan. La réalisation sous guidage échographique a l'avantage d'être moins onéreuse et peut-être réalisée dans un environnement moins complexe. Le guidage scanner préférable pour certains types d'ablations telle que la cryothérapie est plus cher. Le coût moyen par heure d'un scanner, sans prendre en compte l'environnement et le personnel, est de l'ordre d'une centaine d'euros par heure. Le coût de l'IRM est supérieur de 25 %. Deux méta-analyses récentes retrouvaient que la voie percutanée avait une durée d'hospitalisation significativement plus courte que la voie laparoscopique [168

Cliquez ici pour aller à la section Références, 169

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les prix que nous rapportons ici sont à titre indicatif et peuvent varier d'un centre à l'autre et d'un constructeur à l'autre.

 
La radiofréquence

Les sondes de radiofréquences sont actuellement facturées à plus de 1000 € l'unité. Certaines équipes réalisent ce traitement sous guidage échographique et anesthésie locale. Il s'agit de l'équation « énergie-guidage-temps de salle » la plus avantageuse d'un point de vue économique. Cette limitation de dépense peut être assumée par des opérateurs entraînés pour des tumeurs bien visibles en échographie, ne nécessitant pas d'hydro- ou de carbodissection. Cependant, il existe des limites à l'échographie : difficultés d'accès pour certaines tumeurs et d'évaluation de l'étendue de l'ablation thermique en per-procédure [170

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Pour les cas les plus complexes ou nécessitant une carbo- ou hydrodissection, la majorité des équipes utilisent le scanner associé ou non à l'échographie [171

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains auteurs insistent sur l'intérêt du guidage scanner et de l'anesthésie générale pour améliorer la précision de la mise en place et du contrôle de l'ablation par l'injection de produit de contraste. Ces auteurs ont rapporté un taux d'ablations complètes supérieur avec cette équation « énergie-guidage-temps salle » mais pour un coût plus élevé [82

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Les micro-ondes

Les antennes de micro-ondes ont un coût unitaire de l'ordre de 2000 €. Comme pour la radiofréquence, dans les cas favorables avec une fenêtre acoustique adaptée, l'échographie peut être utilisée en réduisant le coût. La majorité des équipes utilisent, cependant, le scanner comme moyen de guidage. Les micro-ondes produisant une température beaucoup plus élevée que la radiofréquence, une sédation et une analgésie plus importantes sont alors nécessaires. Certaines équipes proposent, cependant, des blocs associés à une anesthésie locale [172

Cliquez ici pour aller à la section Références, 173

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
La cryothérapie

En fonction du type de sondes de cryothérapie les prix vont de 800 à plus de 1200 €. La cryothérapie nécessite en moyenne plus de deux sondes, ce qui augmente son coût. Par ailleurs, ce coût doit inclure le prix du gaz (argon). Les sondes de cryothérapie peuvent être positionnées sous guidage échographique mais la visualisation de la glace n'est possible que par scanner ou IRM. La cryothérapie est la seule technique complètement compatible en routine à l'IRM. Ceci peut être intéressant pour traiter des tumeurs peu ou pas visibles avec les autres modalités d'imagerie. La cryothérapie est la technique la moins douloureuse donc compatible avec une anesthésie locale ou régionale. Toutefois, là également, pour les ablations complexes nécessitant la mise en place très précise des sondes une anesthésie générale en contrôlant la respiration ou la jet ventilation [174

Cliquez ici pour aller à la section Références] apportent une sécurité supplémentaire mais pour un coût supérieur [175

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Pour résumé, pour une petite tumeur exophytique, la radiofréquence réalisée par guidage échographique et sous anesthésie locale représente l'équation économique « énergie-guidage-temps salle » la plus favorable [176

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, dans plus de la moitié des cas, l'échographie ne permet pas la visualisation optimale de la tumeur et systématiquement l'apparition de bulles de gaz au cours de l'ablation empêche la bonne visualisation de la zone d'ablation [177

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La cryothérapie représente la technique la plus coûteuse. Le scanner est la modalité de référence pour la cryoablation permettant de visualiser la glace pour juger d'une ablation satisfaisante. L'équation « cryothérapie-scanner-anesthésie générale » si elle est défavorable économiquement, elle semble plus pertinente pour obtenir le traitement complet des tumeurs centrales et complexes.

 

Conclusion

Il est essentiel, avant de s'orienter vers une indication de TA dans le cancer du rein, de disposer d'une évaluation du patient par la connaissance précise de ses comorbidités compétitives et de sa fonction rénale, et d'une évaluation de la tumeur par une imagerie et une histologie de qualité. L'orientation du choix thérapeutique vers la TA doit se faire dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaire, en fonction des données actuelles. Chaque critère d'intérêt est à évaluer en termes oncologique, fonctionnel et de complications pour une analyse globale au bénéfice du patient afin d'éviter le risque de sous traitement, par rapport à la chirurgie et de sur traitement par rapport à la surveillance.

 

Déclaration de liens d'intérêts

A. Gangi et J. Garnon sont Proctor de Galil medical.

Le reste des auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Annexe 1. Scores morphométriques et classification des tumeurs rénales (RENAL, PADUA, ABLATE).

 

 

 
  1 2 3
Rayon (diamètre maximum)  ≤4 cm  4<<7 cm  ≥7 cm 
Exophytique  ≥50 %  <50 %  Endophytique 
« Nearness »
(proximité des cavités rénales) 
≥7 mm  4<<7 mm  ≤4 mm 
Antérieur/postérieur  Pas de points 
Localisation par rapport à la ligne polaire  Sous la ligne polaire  Moins de 50 % sous la ligne polaire  Plus de 50 %
Entièrement entre les deux lignes polaires
Croise la ligne médiane 

 

 

 

 
  1 2 3
Taille  ≤  4<<7 cm  ≥7 cm 
Exophytique  ≥50 %  <50 %  Endophytique 
Localisation polaire  Polaire  Médiane   
Localisation LAT  Latérale  Médiale   
Infiltration sinus  Sans  Avec   
Collecteur  Pas de contact  Contact ou Infiltration   

 

 

ABLATE score

Axial tumor diameter

Bowel proximity

Location within kidney

Adjacency to the ureter

Touching renal sinus fat

Endo/exophytic

Annexe 2. Outil G8-Oncodage permettant une évaluation gériatrique.

 

 

 
Échelle G8  Étiquette patient 

 

 

 

 
Items Réponses possibles (items)
Le patient présente-t-il une perte d'appétit ? À-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?  0 : anorexie sévère
1 : anorexie modérée
2 : pas d'anorexie 
Perte récente de poids (<3 mois)  0 : perte de poids>3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
3 : pas perte de poids 
Motricité  0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l'intérieur
2 : sort du domicile 
Problèmes neuropsychologiques  0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problème psychologique 
Indice de masse corporelle (IMC)  0 : IMC<18,5
1 : 18,5≤IMC<21
2 : 21≤IMC<23
3 : IMC≥23 
Prend plus que 3 médicaments  0 : oui
1 : non 
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?  0 : moins bonne
0,5 : ne sais pas
1 : aussi bonne
2 : meilleure 
Âge (ans)  0 : >85
1 : 80-85
2 : <80 
Total  0-17 

 

 

Caractéristiques du test G8 :

Population évaluée : 1425 patients (sur 1668 inclus) de plus de 70 ans, âge moyen de la population : 78 ans, PS entre 0 et 1 pour les 75 % des patients inclus, 70 % sont des femmes, plus de la moitié (53,7 %) avec cancer du sein et près dans près de la moitié des cas (49,6 %), la maladie n'était pas métastatique.

Temps moyen de remplissage du test (IDE ou oncologue) : 4,4 mins (±2,9 mins).

Se : 76,6 % (74,0-79,0) - Spe : 64,4 % (58,6 - 70,0).

VPP : 89,6 % (87,6-91,5) - VPN : 40,7 % (36,1 - 45,4).

 

 
Interprétation : un total≤14 fait considérer le patient comme vulnérable et conduit à demander une évaluation gériatrique complète 

 

 

Date de réalisation : _________________ Score obtenu : _________________________

Demande évaluation gériatrique complète : OUI &squ; NON &squ;

Avec le Dr ________________________ le ________________ à ______________

Réf : Soubeyran et al. in ASCO 2011, abstract n o 90 01 .

   

 



 
Rayon (diamètre maximum)  ≤4 cm  4<<7 cm  ≥7 cm 
Exophytique  ≥50 %  <50 %  Endophytique 
« Nearness »
(proximité des cavités rénales) 
≥7 mm  4<<7 mm  ≤4 mm 
Antérieur/postérieur  Pas de points 
Localisation par rapport à la ligne polaire  Sous la ligne polaire  Moins de 50 % sous la ligne polaire  Plus de 50 %
Entièrement entre les deux lignes polaires
Croise la ligne médiane 

 

 
Taille  ≤  4<<7 cm  ≥7 cm 
Exophytique  ≥50 %  <50 %  Endophytique 
Localisation polaire  Polaire  Médiane   
Localisation LAT  Latérale  Médiale   
Infiltration sinus  Sans  Avec   
Collecteur  Pas de contact  Contact ou Infiltration   

 

Échelle G8  Étiquette patient 

 

Items  Réponses possibles (items) 
Le patient présente-t-il une perte d'appétit ? À-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?  0 : anorexie sévère
1 : anorexie modérée
2 : pas d'anorexie 
Perte récente de poids (<3 mois)  0 : perte de poids>3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
3 : pas perte de poids 
Motricité  0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l'intérieur
2 : sort du domicile 
Problèmes neuropsychologiques  0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problème psychologique 
Indice de masse corporelle (IMC)  0 : IMC<18,5
1 : 18,5≤IMC<21
2 : 21≤IMC<23
3 : IMC≥23 
Prend plus que 3 médicaments  0 : oui
1 : non 
Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?  0 : moins bonne
0,5 : ne sais pas
1 : aussi bonne
2 : meilleure 
Âge (ans)  0 : >85
1 : 80-85
2 : <80 
Total  0-17 

 

Interprétation : un total≤14 fait considérer le patient comme vulnérable et conduit à demander une évaluation gériatrique complète 

 

 
 

Références

 

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