Testicule impalpable : exploration inguinale complétée éventuellement par une laparoscopie

25 avril 2003

Mots clés : testicule, cryptorchidie, laparoscopie.
Auteurs : RAVASSE P., PETIT T., DELMAS P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 103-106
Objectif: évaluer prospectivement l'intérêt de l'abord inguinal dans la chirurgie du testicule impalpable avec l'assistance possible dans le même temps opératoire de la laparoscopie. Matériel et méthodes: De Janvier 1996 à Mars 2002 chaque cas de testicule impalpable unilatéral a été opéré par une incision inguinale et la laparoscopie était faite dans le même temps si le canal inguinal était vide de toute structure testiculaire. Soixante garçons ont été inclus dans cette étude. Les aspects anatomiques ont été évalués et les testicules ont été classés en fonction de leur trophicité et de leur localisation. Nous avons évalué le nombre de laparoscopies et les facteurs ayant motivé sa réalisation. L'orchidopexie était réalisée par voie inguinale avec si besoin une dissection rétropéritonéale étendue pour libérer les vaisseaux spermatiques. Une intervention de Fowler-Stephens en un temps était faite lorsque malgré cette dissection les vaisseaux demeuraient trop courts. Les résultats de l'abaissement étaient évalués par examen clinique avec un minimum de 4 mois de recul.
Résultats : Parmi les 60 cas nous avons identifié 19 testicules viables. Quatorze étaient en situation abdominale, 3 dans le canal inguinal, 2 en ectopie périnéale.Dans les autres cas nous avons conclu à une atrophie testiculaire. Chez 23 garçons (38%) une laparoscopie a du être réalisée, aucun testicule viable ou atrophique n'étant mis en évidence par l'incision inguinale.
Seize des 19 testicules viables ont été abaissés en conservant les vaisseaux spermatiques avec un bon résultat. Deux interventions de Fowler-Stephens ont apporté un bon résultat. Un testicule a été enlevé.
Conclusion : L'abord inguinal éventuellement complété par une laparoscopie nous semble être un moyen simple et fiable d'évaluation et de traitement des testicules non palpables .

Le testicule impalpable représente environ 10 à 20% des cas de testicule non descendu. La principale difficulté qui se pose devant une telle situation clinique concerne la présence éventuelle d'un testicule en situation intra-abdominale. Différentes techniques d'imagerie telles l'échographie, la tomodensitométrie, la résonnance magnétique ont été évaluées pour permettre d'établir le diagnostic anatomique de la malformation mais aucune n'est assez performante et seules la laparotomie ou la laparoscopie permettent de porter un diagnostic précis. Dans notre service nous avons à une époque réalisé systématiquement une laparoscopie devant chaque cas de testicule impalpable. Nous n'avons pas été convaincu par les bénéfices de cette approche car d'une part dans de nombreux cas nous devions réaliser un abord inguinal pour abaisser le testicule ou faire l'éxérèse d'un testicule atrophique et d'autre part nous trouvions difficile l'évaluation laparoscopique de l'indication d'une section des vaisseaux spermatiques entrainant peut être des indications excessives d'intervention de Fowler et Stephens. Ceci nous a conduits à initier une étude prospective pour évaluer les résultats de l'approche inguinale première éventuellement complétée durant la même anesthésie par une laparoscopie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre étude est prospective, limitée aux cas de testicule non palpable unilatéral avec testicule controlatéral en place. De Janvier 1996 à Mars 2002 chacun de ces cas a été opéré selon le même procédé : l'intervention était conduite par voie inguinale classique et une laparoscopie était faite par une technique ouverte ombilicale si par la voie inguinale aucun testicule viable ou atrophique n'était repéré. Soixante garçons ont été inclus dans cette étude. Ces enfants étaient âgés de 1 à 9 ans (moyenne 3 ans). Sur le plan anatomique les testicules ont été classés en deux grands groupes : les testicules viables, qui peuvent être abdominaux, inguinaux, ectopiques, et les testicules atrophiques qui comportent deux sous-groupes : les atrophies extra-abdominales si le cordon s'engage dans le canal inguinal, les atrophies abdominales si le cordon ne s'engage pas dans l'orifice inguinal interne. La présence ou l'absence de canal péritonéo-vaginal était notée. Nous avons évalué le nombre de laparoscopies et les motifs de leur réalisation. L'abaissement testiculaire était fait par voie chirurgicale inguinale avec une large dissection des vaisseaux spermatiques en rétro-péritonéal. Si malgré cette dissection l'abaissement testiculaire n'était pas possible une intervention de Fowler-Stephens en un temps était réalisée.Le résultat concernant les testicules abaissés était évalué par un examen clinique à partir du quatrième mois post-opératoire.

RÉSULTATS

L'anomalie concernait le testicule gauche dans 43 cas, le droit dans 17. Parmi les 60 testicules non palpables un testicule viable a été identifié 19 fois (32%) siégeant 14 fois dans l'abdomen, 3 fois dans le canal inguinal, 2 fois en situation ectopique à la face interne de la cuisse. Dans 41 cas (68%) nous avons mis en évidence une atrophie testiculaire, extra-abdominale dans 23 cas, intra-abdominale dans 18 cas. Lorsque le testicule était haut situé, abdominal, le canal péritonéo-vaginal était ouvert dans tous les cas sauf un.Une laparoscopie a été réalisée chez 23 enfants (38%). Dans 21 cas elle permettait de conclure à une atrophie testiculaire, parmi ces cas chez 3 enfants seul le déférent avait été identifié dans le canal inguinal sans que le pédicule vasculaire spermatique n'ait été vu dans cette région. Chez 2 enfants la laparoscopie mettait en évidence un testicule abdominal. La grande majorité des testicules ont pu être abaissés par une chirurgie inguinale avec large dissection rétro-péritonéale en conservant les vaisseaux spermatiques (16 testicules sur 19). Deux interventions de Fowler et Stephens en un temps ont été réalisées. Tous les testicules abaissés sont en situation intra-scrotale et il n'y a pas eu d'atrophie secondaire. Un testicule a du être enlevé, en situation abdominale haute avec un canal déférent très grêle.

Discussion

Le testicule impalpable est une situation clinique souvent rencontrée en chirurgie pédiatrique. Elle est validée par l'examen clinique lors de la consultation et aussi par l'examen sous anesthésie générale. Beaucoup de travaux sur ce thème ont été publiés et il n'est pas facile de comparer les séries car l'examen clinique dépend de l'expérience de l'examinateur. Ce fait est bien illustré par la variation du pourcentage de testicules effectivement présents en cas de testicule impalpable : 90% pour O'Hali [14], 76% pour Mcheik [12], 34% pour Naslund [13], 10% pour Kanemoto [10], 32% dans notre série.

Depuis la première publication sur le recours à la laparoscopie en cas de testicule impalpable par Cortesi en 1976 [2] cette technique s'est très largement répandue et a fait la preuve de sa fiabilité pour le diagnostic anatomique de la malformation. Cependant après quelques années d'utilisation systématique de cette technique dans notre service pour tous les cas de testicule impalpable nous trouvions que dans beaucoup de cas une approche chirurgicale inguinale classique aurait été suffisante avec une anesthésie moins invasive sans intubation oro-trachéale. Beaucoup de publications confirmaient que le recours systématique à la laparoscopie conduisait dans 50 à 75% des cas [1, 16] à une chirurgie ouverte pour abaisser le testicule ou faire l'éxérèse d'un testicule atrophique. Plus tard d'autres auteurs [11, 14] devaient publier que finalement la voie inguinale était suffisante et que la laparoscopie n'était pas utile. C'est ainsi que Kirsch après avoir utilisé systématiquement la laparoscopie publiait en 1998 [11] les résultats d'une approche uniquement inguinale avec extension intrapéritonéale ce qui permettait d'établir le diagnostic dans tous les cas. Notre approche était assez semblable mais il nous apparaissait que l'ouverture du péritoine à l'orifice inguinal profond ne permettait pas une bonne exploration de la fosse iliaque et c'est pourquoi nous préférions la réaliser par laparoscopie. Une attitude similaire à la nôtre était suggéré par Gulanikar [8] en 1996 mais sans résultats publiés. Récemment Kanemoto [10] a rapporté une approche combinant abord inguinal et laparoscopie, celle-ci étant faite par l'orifice inguinal profond. Dans sa série 8 laparoscopies ont été faites sur 30 cas (27%).

Un autre 'effet pervers' de la laparoscopie systématique en cas de testicule impalpable était le nombre important de section des vaisseaux spermatiques réalisées, technique dont les effets à long terme ne sont pas bien connus bien qu'une étude ne démontre pas de réduction significative des cellules germinales [15] ce qui n'était pas le cas d'une autre étude expérimentale rapportée antérieurement [9]. Dans notre travail 84% des testicules haut situés ont pu être abaissés en conservant le pédicule vasculaire spermatique. Les indications excessives d'intervention de Fowler et Stephens en cas de laparoscopie systématique première ont été bien illustrées par les publications de Kirsch [11], Ferro [6, 7], Esposito [4, 5], chacun rapportant à quelques années d'intervalle une franche diminution de leur taux de section des vaisseaux spermatiques après modification de leur abord chirurgical.

Enfin à la lecture de nos résultats on peut se demander quel est le bénéfice réel de la laparoscopie ? En effet il apparait que la laparoscopie réalisée 23 fois a conduit au diagnostic d'atrophie testiculaire intra-abdominale 21 fois ce qui peut rendre son utilisation discutable. Weiss [17], O'Hali [14] ont rapporté dans leur série qu'il n'y avait aucun testicule abdominal sans canal péritonéo-vaginal ouvert ce qui leur fait préconiser de ne pas explorer la cavité péritonéale lorsque l'exploration chirurgicale inguinale montre que le canal péritonéo-vaginal est fermé. Nous ne partageons pas cet avis car comme Elder [3] nous avons nous même un cas de testicule abdominal sans canal péritonéo-vaginal ouvert. Même si ces cas sont exeptionnels il justifient pour nous la laparoscopie systématique lorsqu'aucun testicule ou équivalent atrophique n'est retrouvé par l'exploration chirurgicale inguinale y compris en cas de canal péritonéo-vaginal fermé.

En conclusion l'utilisation systématique de la laparoscopie en cas de testicule impalpable est criticable si elle n'est limitée qu'au seul bilan anatomique de la malformation. En effet ,outre le recours à une technique anesthésique plus invasive, elle aboutit à des indications excessives de section des vaisseaux spermatiques. Notre étude montre que dans deux tiers des cas la voie inguinale classique est suffisante à elle seule.

Références

1. CORTES D., THORUP J., LENZ K., BECK B.L., NIELSEN O.H. : Laparoscopy in 100 consecutive patients with 128 impalpable testis. Br. J. Urol., 1995, 75, 281-287.

2. CORTESI N., FERRARI P., ZAMBARDA E., MANENTI A., BALDINI A., MORANO F.P. : Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchism by laparoscopy. Endoscopy 1976, 8, 33-34.

3. ELDER J.S. : Laparoscopy for impalpable testis : signifiance of the patent processus vaginalis. J. Urol. 1994, 152, 776-778.

4. ESPOSITO C., GARIPOLI V. : The value of 2-step laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy for intra-abdominal testes. J. Urol. 1997, 158, 1952-1954.

5. ESPOSITO C., VALLONE G., SETTIMI A., GONSALEZ SABIN M.A., AMICI G., CUSANO T. : Laparoscopic orchiopexy without division of the spermatic vessels : can it be considered the procedure of choice in cases of intraabdominal testis ? Surg. Endosc. 2000, 14, 658-660.

6. FERRO F., LAIS A., GONZALES-SERVA L. : Benefits and afterthoughts of laparoscopy for the nonpalpable testis. J. Urol. 1996, 156, 795-798.

7. FERRO F., SPAGNOLI A., ZACCARA A. : Is preoperative laparoscopy useful for impalpable testis ? J. Urol. 1999, 162, 995-996.

8. GULANIKAR A.C., ANDERSON P.A.M., SCHWARZ R., GIACOMANTONIO M. : Impact of diagnostic laparoscopy in the management of unilateral impalpable testis. Br. J. Urol. 1996, 77, 455-457.

9. HUANG E.J., KELLY R.E. Jr, FONKALSRUD S.W. : Effects of simulated Fowler-Stephens orchiopexy on testicular structure and function in rats. Am. Surg. 1992, 58, 153-157.

10. KANEMOTO K., HAYASHI Y., KOJIMA Y., TOZAWA K., MOGAMI T., KOHRI K. : The management of nonpalpable testis with combined groin exploration and subsequent transinguinal laparoscopy. J. Urol. 2002, 167, 674-676.

11. KIRSCH A.J., ESCALA J., DUCKETT J.W., SMITH G.H., ZDERIC S.A., CANNING D.A., SNYDER H.M. : 3rd Surgical management of the non palpable testis : the Children's Hospital of Philadelphia experience. J. Urol. 1998, 159, 1340-1343.

12. MCHEIK J.N., LEVARD G. : Traitement laparoscopique des testicules impalpables. Résultats. Progr. Urol. 2002, 12, 294-297.

13. NASLUND M.J., GEARHART J.P., JEFFS R.D. : Laparoscopy : its selected use in patients with unilateral nonpalpable testis after human chorionic gonadotropin stimulation. J. Urol. 1989, 142, 108-110.

14. O'HALI W., ANDERSON P., GIANCOMANTONIO M. : Management of impalpable testes : indications for abdominal exploration. J. Ped. Surg. 1997, 32, 918-920.

15. THORUP J.M., CORTES D., VISFELDT J. : Germ cells may survive clipping and division of the spermatic vessels in surgery for intraabdominal testes. J. Urol. 1999, 162, 872-874.

16. VAYSSE P. : Laparoscopy and impalpable testis. A prospective multicentric study (232 cases) Eur. J. Pediatr. Surg. 1994, 4, 329-332.

17. WEISS R.M., SEASHORE J.H. : Laparoscopy in the management of the non palpable testis. J. Urol. 1987, 138, 382-384.