Techniques et complications de la prostatectomie totale

25 avril 2009

Auteurs : C. Bastide
Référence : Prog Urol, 2009, 4, 19, 269-273




 




Introduction et rappel historique


Le cancer de la prostate (CaP) est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50ans et la deuxième cause de mortalité par cancer dans les pays occidentaux.

Son incidence ne cesse de croître en France en particulier en raison du dépistage individuel qui est basé sur le toucher rectal et le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA). On estime à environ 60000 le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France. La majorité de ces cancers sont diagnostiqués à un stade précoce de la maladie et donc curables par un traitement local. Aujourd'hui il existe trois types de traitement local :

la chirurgie : prostatectomie totale (PT) ;
la radiothérapie : conformationnelle (par voie externe), curiethérapie (par voie interne) ;
traitements dits ablatifs : HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité) et cryothérapie.

La première PT pour cancer a été réalisée par voie périnéale en 1902. En 1945, Millin décrivait la voie d'abord rétropubienne de la prostate. Ce n'est qu'en 1983, soit 38ans après, que Walsh a défini de manière beaucoup plus précise et reproductible les bases de cette chirurgie qui était restée jusqu'alors confidentielle et à très haut risque hémorragique. Sa technique reposait sur étude anatomique précise du sphincter urétral et des bandelettes vasculonerveuses où cheminent les nerfs érecteurs, expliquant leur rapport avec la prostate et l'urètre et la manière de les préserver. L'utilisation de la voie laparoscopique depuis 1997 et plus récemment de la robotique avec une vision au plus près de l'organe en trois dimensions ont permis également de mieux appréhender cette région anatomique complexe et d'affiner la dissection de régions à risque telles que l'apex, l'urètre, la base et les bandelettes vasculonerveuses.

La PT correspond à l'ablation totale de la glande prostatique mais également des vésicules séminales situées à sa base. Une fois la glande prostatique retirée, une anastomose est réalisée entre la vessie et l'urètre (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Représentation schématique de la prostatectomie totale.




Il existe trois voies d'abord chirurgicales pour effectuer une PT. La voie d'abord la plus utilisée aujourd'hui dans le monde est la voie rétropubienne (chirurgie ouverte). La voie laparoscopique s'est considérablement développée depuis 1997. En ce qui concerne la voie périnéale, elle est très peu utilisée en France et ne sera pas décrite dans cet article.


Techniques chirurgicales


Technique rétropubienne


La préparation préopératoire se résume à un lavement rectal ainsi qu'une dépilation de la région pubienne. Il est souhaitable de disposer d'un examen cytobactériologique des urines préopératoire afin de s'assurer de leur stérilité. L'utilisation de bas de contention pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire est recommandée.

L'intervention se pratique le plus souvent sous anesthésie générale, mais elle peut être compatible avec une anesthésie locorégionale. Le patient est placé en décubitus dorsal avec hyperlordose afin d'exposer au mieux la région rétropubienne.

L'incision cutanée est sous-ombilicale et la voie d'abord exclusivement sous-péritonéale. Le point capital dans cette chirurgie est de s'exposer au mieux afin d'individualiser de façon précise les différents éléments importants de la dissection. Le curage ganglionnaire premier n'est pas systématique, il sera réalisé en fonction des éléments pronostiques du patient. La veine dorsale superficielle qui chemine sur la face antérieure de la prostate est coagulée et sectionnée. La dissection de la prostate débute par les faces latérales et la partie inférieure de la prostate (apex). L'aponévrose pelvienne est ouverte de chaque côté et le muscle obturateur refoulé de façon à libérer latéralement la prostate. Le plexus veineux de Santorini est ensuite ligaturé et sectionné afin de pouvoir exposer correctement l'apex prostatique et l'urètre. Le contrôle de ce plexus veineux est la principale source de saignement mais son abord est aujourd'hui parfaitement codifié. L'urètre est ensuite sectionné pas trop près de la prostate pour éviter le risque de marge chirurgicale positive (cancer laissé en place) mais pas trop loin non plus afin d'éviter de léser le sphincter strié ce qui va conditionner la continence postopératoire. Une fois l'urètre sectionné, la dissection entre la prostate et le rectum est ensuite menée de façon rétrograde postérieurement et latéralement de façon prudente afin de ne pas faire de plaie rectale. Lors de cette dissection, les bandelettes vasculonerveuses dans lesquelles cheminent les nerfs érecteurs, peuvent être préservées en fonction du risque carcinologique. En effet, la préservation des bandelettes vasculonerveuses implique une dissection très proche de la glande prostatique et donc augmente le risque de laisser du tissu cancéreux dans la loge de prostatectomie (marge chirurgicale positive) en particulier si le cancer dépasse la capsule prostatique. Les vésicules séminales sont ensuite disséquées en totalité. La prostate est ensuite décrochée de son socle vésical et une anastomose vésico-urétrale est réalisée. Les techniques d'anastomose sont variées (points séparés, 1surjet, 2hémi-surjets) mais aucune d'entre elles n'a fait la preuve d'une supériorité sur la qualité de la continence ou la survenue d'une sténose vésico-urétrale postopératoire. Certains chirurgiens réalisent une conservation du col vésical afin de réaliser une anastomose urétro-urétrale. Cette conservation du col permet surtout un retour plus précoce de la continence. Une fois l'anastomose réalisée, une vérification de l'hémostase de la loge de prostatectomie est toujours réalisée et un drainage est laissé afin de prévenir la survenue d'un urohématome ou de drainer une éventuelle fistule urinaire postopératoire.


La voie laparoscopique


Elle peut se faire par voie intrapéritonéale ou extrapéritonéale. Les temps chirurgicaux principaux sont les mêmes qu'en chirurgie ouverte. Généralement la dissection est menée de façon antégrade en commençant par l'ouverture vésicale. Elle offre l'avantage d'une vision meilleure des différents éléments anatomiques.

Quelques études ont comparé de manière prospective la voie rétropubienne et laparoscopique. Elles ont permis d'observer les résultats suivants :

la PT par voie laparoscopique est plus longue mais moins hémorragique que la voie rétropubienne. Une des explications est liée à la pression du pneumopéritoine qui contribue à l'occlusion des petites veinules ;
la reprise des activités est plus précoce après une voie laparoscopique ;
les résultats carcinologiques (taux de marges chirurgicales positives, survie sans progression) et fonctionnels (continence et érections) semblent identiques quelle que soit la voie d'abord.


Complications


Suites habituelles


Un traitement anticoagulant par injection sous-cutanée quotidienne est réalisé le jour même de l'intervention (en dehors de contre-indication) afin de prévenir la maladie thromboembolique.

Le lever est habituellement autorisé dès les premiers jours ainsi que la reprise de l'alimentation. Le moment de l'ablation du ou des drains est variable et sera défini par le chirurgien. La sonde vésicale est habituellement laissée une semaine. Une cystographie de contrôle afin de vérifier l'étanchéité de l'anastomose est réalisée dans certains centres mais n'est pas recommandée en pratique courante.

La durée de la convalescence et la date de reprise du travail ou d'une activité physique normale dépendent de la voie d'abord et de l'âge du patient. Un à deux mois sont parfois nécessaires pour recouvrir une activité normale.


Complications peropératoires


Elles sont rares. La mortalité per- et postopératoire est extrêmement faible (<0,3 %). Elles sont essentiellement dominées par le saignement (entre 300cm3 et 1000cm3 en moyenne) qui peut nécessiter une transfusion dans 1 à 15 % des cas suivant les séries.

En dehors du saignement, le risque principal est représenté par la plaie rectale (0–3 %), qui est surtout problématique si elle est méconnue avec un risque de fistule recto-urétrale postopératoire particulièrement difficile à traiter et nécessitant souvent la réalisation d'une colostomie.

Le risque de plaie urétérale, vasculaire (vaisseaux iliaques) ou nerveuse (nerf obturateur) est très faible (<2 %). Ce type de complications est observé le plus souvent au cours des curages ganglionnaires élargis.

Le risque de plaie digestive (intestin grêle, côlon) par voie rétropubienne est pratiquement nulle. La voie laparoscopique intrapéritonéale expose à un risque inférieur à 1 %.


Complications postopératoires précoces (<1mois)


Elles varient suivant les études plus ou moins anciennes entre 7 et 33 %.

Parmi ces complications, il faut distinguer les complications chirurgicales et médicales.

Les complications chirurgicales sont dominées essentiellement par les infections pariétales (surtout la voie rétropubienne) et les fuites anastomotiques (2 à 15 % des patients). Les lymphocèles sont souvent observées après des curages ganglionnaires étendus. Elles sont généralement asymptomatiques et ne requièrent donc pas de traitement particulier. Les hématomes et les abcès pelviens sont très rares.

Les complications médicales sont dominées par les infections urinaires et la maladie thromboembolique veineuse (phlébite, embolie pulmonaire).


Complications postopératoires tardives (>1mois)


L'incontinence urinaire et les troubles de l'érection (DE) sont les deux séquelles fonctionnelles les plus fréquemment observées après une PT. Au cours de la consultation préopératoire, il est donc absolument essentiel d'en informer le patient et de lui parler des différents moyens médicaux et chirurgicaux qui peuvent être utilisés pour traiter ou améliorer ces troubles.

En raison du retentissement socioéconomique, l'incontinence urinaire domine le plus souvent le tableau et représente la principale plainte des patients bien après les troubles de l'érection. C'est la raison pour laquelle, il est très rare de prendre en charge correctement une DE tant que le problème d'incontinence urinaire n'est pas réglé, ce qui complique davantage son traitement.

La sténose de l'anastomose urétrovésicale représente la troisième complication tardive la plus fréquente après PT.


L'incontinence urinaire


L'incontinence urinaire après PT touche la majorité des patients durant les premières semaines qui suivent l'intervention. La continence est généralement acquise au cours du premier trimestre. La récupération fonctionnelle peut cependant se poursuivre au cours des deux premières années mais dans l'immense majorité des cas, les chances d'amélioration au-delà de 12mois sont très faibles. Le taux d'incontinence postopératoire varie entre 5 et 20 % des cas suivant les études avec des réalités parfois très différentes. En effet, même si l'incontinence d'effort représente l'immense majorité des cas, elle peut varier de quelques gouttes lors d'un effort important à des fuites massives lors d'effort modéré nécessitant le port de plusieurs garnitures quotidiennes. L'incontinence permanente est observée chez 2 et 3 % des patients.

La prise en charge de l'incontinence urinaire est fondamentale en raison du retentissement social et psychologique sur les patients. La rééducation vésicosphinctérienne couplée éventuellement à un traitement médical (anticholinergiques) représente toujours la première prise en charge thérapeutique avec des taux de récupération fonctionnelle souvent important en particulier dans les fuites peu abondantes. L'utilisation d'injection de matériel non résorbable en situation péri-urétrale (macroplastique, microbilles...) de façon à comprimer l'urètre donnent de très mauvais résultats et n'est donc pas recommandée. Récemment, plusieurs techniques utilisant des bandelettes prothétiques sous l'urètre bulbaire ou des ballonnets péri-urétraux ont été proposées avec des résultats aléatoires et un recul très court. Le traitement de référence réellement efficace à long terme reste le sphincter artificiel (Figure 2). Ses résultats sont excellents (plus de 90 % de continence), mais l'intervention ne sera pas envisagée avant le sixième mois postopératoire et sera réservée aux cas les plus sévères. La durée de vie moyenne d'un sphincter artificiel est de sept à dix ans. Il est donc très important de faire comprendre au patient que le traitement n'est pas définitif et qu'il sera probablement nécessaire de changer la totalité ou un des composants du dispositif après plusieurs années d'utilisation.


Figure 2
Figure 2. 

Sphincter artificiel utilisé pour l'incontinence sévère.




La dysfonction érectile (DE)


La DE après PT demeure un problème très important et nécessite une prise en charge spécifique. Il faut donc informer les futurs opérés de manière très claire du risque de DE ainsi que la suppression définitive de l'éjaculation en postopératoire.

De même que pour la continence, l'évaluation de la DE postopératoire rencontre un certain nombre de difficultés : absence de consensus sur la définition, variation dans la manière de l'évaluer et dans le suivi.

L'étiologie de la DE après PT est multifactorielle. Plusieurs éléments doivent être pris en compte dans la prise en charge de cette DE :

la qualité des érections avant l'intervention ;
l'âge du patient ;
la présence de comorbidités affectant l'hémodynamique et l'innervation pénienne ;
la préservation ou non des bandelettes vasculonerveuses (unilatérale ou bilatérale) ;
le délai depuis l'intervention. En effet, plusieurs études ont clairement mis en évidence une récupération spontanée des érections jusqu'à deux ans après l'intervention chirurgicale (délais de régénération des fibres végétatives des nerfs érecteurs).

Chez les patients qui avaient une érection jugée comme normale avant l'intervention, les érections sont maintenues chez 13 à 56 % des hommes en cas de préservation vasculonerveuse unilatérale et dans 31 à 86 % des cas en cas de préservation bilatérale. Ces variations importantes de pourcentage rendent compte de la difficulté à définir et à évaluer correctement la DE après PT.

Concernant la prise en charge de la DE, plusieurs études ont mis en évidence un bénéfice à une rééducation précoce afin d'améliorer les résultats à long terme. Le but de cette rééducation est de provoquer une érection plusieurs fois par semaine afin de permettre une oxygénation des corps caverneux, prévenant ainsi la survenue d'une fibrose du tissu érectile. La rééducation repose essentiellement au début sur les injections intracaverneuses (IIC). L'IIC consiste à injecter directement dans les corps caverneux un produit actif (prostaglandines) pour créer une érection artificielle. L'action des IIC est indépendante de l'intégrité des voies de conduction nerveuses. Une association avec des médicaments tels que les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (Viagra, Cialis, Levitra) est souvent proposée dans cette période de rééducation. Le but recherché au cours des premiers mois est le maintien de la trophicité du tissu érectile. Le rythme des IIC et leur durée sera fonction de chaque individu bien que la durée optimale en vue d'une récupération spontanée des érections soit d'environ deux ans. Une prise en charge psychologique spécifique peut également être très utile pour surmonter cette DE.

Si malgré une rééducation bien conduite le patient ne récupère pas d'érection spontanée après deux ans, plusieurs traitements peuvent être proposés. Face à l'offre variée des traitements de la DE, la prise en charge sera réalisée par paliers allant du moins agressif (traitement oral) au plus agressif (prothèse pénienne).

Le traitement oral repose quasi-exclusivement sur l'utilisation d'inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. Il peut être complété en cas d'échec par l'utilisation d'un vacuum. Le vacuum est un dispositif qui crée une érection par le vide. La verge est introduite dans un cylindre dans lequel le vide est fait afin d'entraîner un afflux de sang dans les corps caverneux. L'érection est maintenue par une bague élastique placée à la base de la verge qui bloque en partie le retour veineux. Ce traitement bien qu'efficace est peu utilisée en raison de son caractère embarrassant et de la perte de spontanéité qu'il entraîne.

Les traitements locaux reposent sur les IIC essentiellement et l'utilisation de gel urétral à base de prostaglandine E1 (muse). Si les IIC ont un taux de succès supérieur à 90 %, l'efficacité du gel urétral est plus modeste (40 %) mais il présente l'avantage d'une manipulation mois agressive que les IIC.

Enfin, lorsque tous les traitements ont été inefficaces après deux ans de suivi au moins, l'urologue peut être amené à proposé une prothèse pénienne chez des patients très demandeurs et parfaitement sélectionnées sur le plan médicopsychologique. Il existe deux types de prothèses péniennes. Les implants semi-rigides et les prothèses gonflables. Les prothèses gonflables procurant l'érection la plus naturelle. Cependant, il faut prévenir le patient que les sensations et le plaisir sexuel seront très différents après implantation d'une prothèse pénienne.


Sténose de l'anastomose urétrovésicale


La survenue d'une sténose urétrovésicale, c'est à dire un rétrécissement de l'anastomose entre la vessie et l'urètre survient entre 1 et 15 % des cas suivant les études. Il s'agit en fait d'une fibrose de cette anastomose. Le principal facteur de risque de survenue de cette complication est la fuite urinaire postopératoire.

Cette complication survient majoritairement au cours de la première année qui suit la PT et se traite par urétrostomie interne ou résection de l'anastomose, ce qui expose à risque d'incontinence postopératoire en raison du risque de lésion du sphincter strié.






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