Technique, indications et résultats de la néphrolithotomie 'mini-percutanée'

03 juillet 2002

Mots clés : Rein, calcul urinaire, néphrostomie, cicatrice, Percutané
Auteurs : TRAXER O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1-7
En 1997, Jackman et Helal ont décrit chez l'enfant une technique de NLPC miniaturisée en utilisant une gaine d'accès de 11F : "la néphrolithotomie mini-percutanée". Les premières études ont montré que le taux de succès de cette nouvelle technique pour des calculs de moins de 20 mm de diamètre était comparable à celui de la NLPC standard. Chez l'enfant, Jackman a rapporté un taux de succès de 85%. Chez l'adulte et avec une gaine de 13F, Chan a rapporté un taux de succès de 94% chez 17 patients et Jackman un taux de 92% chez 11 patients. Avec une gaine de 20F, Monga a rapporté un taux de succès de 90% chez 21 patients. L'ensemble des auteurs ont souligné l'intérêt d'une gaine de calibre réduit (11 à 20F) pour diminuer la morbidité et l'atteinte parenchymateuse de la NLPC standard. Il n'existe cependant aucune étude prospective randomisée comparant la morbidité des deux types d'accès. Récemment, le retentissement sur le parenchyme rénal de la néphrolithotomie "mini-percutanée" et de la NLPC standard (11 contre 30 F) a été évalué. Aucune différence significative en terme de cicatrice parenchymateuse n'a été mise en évidence. Le volume de parenchyme rénal lésé représentait moins de 1% du volume total pour les deux types d'accès. Il n'existe donc pas d'avantage à utiliser un trajet de petit calibre dans le seul but de préserver le parenchyme rénal.
Cet article fait le point sur cette nouvelle technique, ses indications et ses résultats.



La lithiase rénale est rare chez l'enfant, 50 à 100 fois moins fréquente que chez l'adulte [25]. C'est pourquoi l'endo-urologie s'est développée chez l'adulte puis secondairement chez l'enfant. Les raisons qui ont retardé le développement de la NLPC chez l'enfant sont d'ordre anatomique (rein en pleine croissance, de petite taille, plus mobile), et technique (ponction plus difficile du groupe caliciel inférieur, accès supra-costal déconseillé, complications à type d'hémothorax ou d'hématome rénal) [1, 3].

Actuellement, la lithotritie extracorporelle (LEC) et la néphrolithotomie percutanée (NLPC) sont les techniques de référence pour le traitement des calculs du rein de l'adulte et de l'enfant [8, 9, 19, 22, 25, 27] Toutefois, la LEC est utilisée plus facilement que la NLPC chez l'enfant en raison de la compliance élevée de leur voie excrétrice qui permet le passage de fragments plus volumineux que chez l'adulte et par conséquent le traitement de plus gros calculs [25]. De plus, l'absence de modification de l'instrumentation de NLPC a limité l'utilisation de la technique chez l'enfant. Pour tenter d'adapter au mieux la NLPC à la taille des jeunes enfants et par conséquent à la taille de leurs reins, Jackman et Helal ont décrit sous le terme de néphrolithotomie 'mini-percutanée' une technique d'accès miniaturisé pour NLPC [13, 14].

Plusieurs auteurs ont ensuite utilisé cette technique chez l'adulte dans le but de préserver le parenchyme rénal et de diminuer ainsi le retentissement et la morbidité liés à la NLPC standard [4,16,21].

Cet article fait le point sur la technique de néphrolithotomie 'mini-percutanée', sur ses indications et ses résultats.

Matériel et méthodes

En 1997, Helal et Jackman ont décrit l'utilisation d'accès miniaturisés pour néphrolithotomie percutanée chez l'enfant [13-14].

Le terme 'mini-perc' employé par les auteurs répondait à la définition suivante : 'néphrolithotomie percutanée utilisant une gaine d'accès ne permettant pas le passage d'un néphroscope rigide de taille standard'.

Helal a utilisé une gaine de 15F (Hickman catheter) et un cystoscope pédiatrique (10F) pour la réalisation d'une néphrolithotomie percutanée chez une fillette de 2 ans [13].

Jackman a utilisé une gaine d'accès vasculaire (Cordis Introducer 11F, Cook-Urological, Spencer, Ind) qu'il a modifiée pour diminuer le risque de perforation de la voie excrétrice : réduction de la longueur du biseau de l'introducteur (de 1 à 5 cm) et de la gaine (de 10 à 15 cm). Un système de verrouillage entre la gaine et l'introducteur a été ajouté de même qu'un anneau radio-opaque à l'extrémité distale pour le positionnement de la gaine sous radioscopie (Figure 1) [14-15].

Figure 1 : Gaine de néphrolithotomie «mini-percutanée» de 11F (A) et gaines de néphrolithotomie percutanée de 20 et 30F (B et C).

Depuis peu, les laboratoires Cook-Urological proposent chez l'enfant un set de néphrolithotomie 'mini-percutanée Docimo' intégrant la gaine d'accès peel-away sur son introducteur (11F, 13 cm), un fil guide de Bentson TFE (0.035, 145 cm), un fil guide TFE Ultra Stiff (0.035, 145 cm), un cathéter d'accès urétéral double lumière (6-10F, 40 cm) et une aiguille d'aponévrotomie (18G, 5 cm) (Figure 2).

Figure 2 : Set de néphrolithotomie «mini-percutanée Docimo». Laboratoires Cook-Urological. A : Gaine d'accès peel-away sur son introducteur (11F, 13 cm). B : Aiguille d'aponévrotomie (18G, 5 cm). C : Cathéter d'accès urétéral double lumière (6-10F, 40 cm). D : Fil guide TFE Ultra Stiff (0,035, 145 cm). E : Fil guide de Bentson TFE (0,035, 145 cm).

Le bilan radiologique de la voie excrétrice (UIV), la préparation digestive en cas de constipation opiniâtre, la stérilisation des urines, l'antibiothérapie péri-opératoire, l'utilisation de liquide d'irrigation chaud (sérum physiologique) et la ponction précise du groupe caliciel concerné, sont les règles de base de la NLPC standard chez l'enfant. Ces règles doivent être respectées à l'identique pour la néphrolithotomie 'mini-percutanée'.

Accès "mini-percutané" proprement dit (selon la technique décrite par Jackman chez l'enfant) [14-15]:

L'ensemble de la procédure est réalisé sous anesthésie générale. La mise en place première d'un cathéter urétéral pour opacification rétrograde de la voie excrétrice n'est pas systématique. En effet, le risque de lésions uréthrale et/ou urétérale, particulièrement chez le nourrisson, fait surseoir le plus souvent à ce temps opératoire. Le drainage vésical est systématique (sonde de Foley ou cathéter sus-pubien) et l'enfant est positionné en décubitus ventral. Après protection des points d'appui et stérilisation du champ opératoire, la ponction rénale est réalisée sous contrôle radiologique et/ou échographique à l'aide d'une aiguille 18G. La technique de ponction percutanée du rein (ponction dans l'axe du fond du calice concerné) est identique à celle utilisée pour la NLPC standard. Une fois l'accès obtenu, un fil guide téfloné de Bentson (0,035 inch, 145 cm) est placé dans les cavités pyélo-calicielles et descendu dans l'uretère jusque dans la vessie. L'incision de l'aponévrose est réalisée à l'aide d'une aiguille d'aponévrotomie de 4,5 mm (18G, 5 cm) passée directement sur le fil guide (Figure 3). La dilatation du trajet est obtenue par un dilatateur 8F suivie de la mise en place d'un cathéter d'accès urétéral double lumière (6-10F, 45 cm). Ce cathéter permet d'opacifier la voie excrétrice et de positionner un deuxième fil guide (Ultra Stiff) dans les cavités pyélo-calicielles et l'uretère. Le cathéter double lumière est retiré, la gaine d'accès (11F) montée sur son introducteur est glissée sur le deuxième fil guide et est positionnée sous amplificateur de brillance dans les cavités pyélo-calicielles. Une fois en place, l'introducteur est retiré et la gaine est 'pelée' à la distance désirée. Afin de disposer de toute la lumière de la gaine pour le passage des instruments, le fil guide ayant permis la mise en place de la gaine, peut être retiré. Le fil guide restant est fixé à la peau et représente le fil guide de sécurité (à l'extérieur de la gaine) [15].

Figure 3 : Aiguille d'aponévrotomie sur fil guide Ultra Stiff.

La miniaturisation des endoscopes et le développement de l'instrumentation souple et semi-rigide permettent à l'urologue de réaliser la fragmentation et l'ablation des calculs au travers de la gaine 11F. Ainsi, il est possible d'utiliser, soit un cystoscope pédiatrique de 7F de diamètre avec canal opérateur de 5.4F, soit un urétéroscope souple de 7.5F avec canal opérateur de 3.6F de diamètre (urétéroscope souple de 9.5F dans la description originelle de Jackman) ou un urétéroscope rigide de 6.9F avec canal opérateur de 3.4F de diamètre. La fragmentation des calculs peut être obtenue de différentes façons. Les lithotripteurs électro-hydrauliques et pneumatiques disposent d'électrodes suffisamment fines (1,9 à 3F) pour être introduites dans un canal opérateur de 3.5F de diamètre, de même pour le lithotripteur laser Holmium-YAG (fibres de 100-200 mm). Pour les ondes ultrasoniques, il existe une sonde de 4.5F qui peut être introduite dans un cystoscope pédiatrique (Circon ACMI, Stamford, Conn.). Actuellement, le laser Holmium-YAG offre plus d'avantages en termes de fragmentation et de sécurité pour la voie excrétrice par rapport aux énergies électro-hydraulique et pneumatique [24]. L'ablation des fragments lithiasiques est facilitée par l'utilisation des nouveaux paniers d'extraction de 3, 2.4 voire 2.2F (Ncircle Nitinol Tipless Stone Extractor®, Cook Urological ; Nitinol Zerotip®, Boston Scientific Microvasive), ou par l'utilisation de pinces tripodes de 3 et 2.4F (Triceps®, Boston Scientific Microvasive) [7].

En fin de traitement, une néphrostomie de 6 à 8F de diamètre est introduite dans la gaine d'accès et est positionnée dans les cavités pyélo-calicielles. La gaine d'accès est alors retirée. Un bilan radiologique post-opératoire précoce (ASP et échographie à la 24-48ième heure) à la recherche de fragments résiduels est indispensable afin d'envisager un éventuel deuxième temps dans les jours qui suivent l'intervention. Le même type d'accès (11F) peut être reproduit. Si le patient est considéré 'sans fragment', la néphrostomie peut être retirée après ou sans épreuve de clampage [15].

Chez l'adulte, Jackman a utilisé une gaine d'accès urétéral de 13F (Cook Urological) en guise de gaine de néphrolithotomie. La gaine utilisée chez l'enfant n'étant pas assez rigide, son utilisation chez l'adulte est difficile (risque de kink de la gaine) [16, 17].



RESULTATS

En 1997, Jackman rapportait un taux de succès de 85.7% (Sur 7 enfants traités, 6 étaient sans fragment). La taille moyenne des calculs traités était de 1,2 cm. Quatre enfants étaient rendus 'sans fragment' en un temps, trois ont nécessité un deuxième temps ('second look'). La durée opératoire moyenne a été de 3 heures 23 minutes (68-369 minutes) et aucun saignement péri-opératoire significatif n'a été rapporté (saignement moyen inférieur à 25 ml). Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire et aucun enfant n'a présenté de déglobulisation significative. La durée moyenne de séjour a été de 6 jours.

Pour 6 enfants, l'utilisation d'une néphrostomie de 6F de diamètre a permis de drainer efficacement la voie excrétrice. Pour un enfant, l'ablation du calcul s'est effectuée en monobloc et aucun drainage percutané n'a été laissé en place ('tubeless') [14, 15].

Récemment, les mêmes auteurs ont rapporté un taux de succès de 85 % chez 13 enfants. La seule complication décrite a été un hydrothorax suite à un accès supra-costal chez un enfant spina-bifida avec cyphoscoliose (série non publiée, communication personnelle de Docimo SG et Peters CA).

Jackman a conclu que l'utilisation de la gaine 11F pour l'accès du rein et de l'uretère proximal chez l'enfant était facile et sûre et qu'elle permettait de réaliser l'ensemble des actes de NLPC de façon adéquate en présence d'un calcul de volume 'faible ou modéré'. Enfin, les auteurs ont évoqué l'intérêt de la technique en terme de préservation du parenchyme rénal chez l'enfant. [14, 15]

En supposant qu'une gaine d'accès de 13F soit moins traumatisante pour le parenchyme rénal qu'une gaine de 30F, Chan et Jarrett ont réalisé une néphrolithotomie 'mini-percutanée' chez 17 adultes dans le but de réduire la morbidité et l'atteinte parenchymateuse de la NLPC standard [4].

Il s'agissait de 12 patients avec calculs du pôle inférieur du rein non accessibles en urétéro-rénoscopie, 3 échecs de lithotritie extra-corporelle, 1 patient avec calcul intra-diverticulaire et 1 patient avec calcul d'acide urique dans un greffon rénal. Le volume moyen des calculs était de 1,4 cm2 (0,3 à 2 cm). La durée moyenne des interventions a été de 160 minutes (60 à 270 minutes). Le saignement moyen a été de 80 ml (25 à 300 ml), un patient présentant une anémie chronique a été transfusé.

La durée moyenne de séjour a été de 2,3 jours (1 à 5 jours) et la dose moyenne de morphine par patient a été de 22 mg (0 à 71 mg). Le taux de succès global a été de 94% (absence de calcul visible à 1 mois chez 16 patients).

Les auteurs ont jugé la technique sûre et efficace mais recommandaient de convertir l'accès 'mini-percutané' en accès standard (26 à 30F) si l'accès de 13F ne permettait pas de réaliser facilement la fragmentation-ablation du calcul (2 cas dans leur série). Enfin, ils soulignaient l'intérêt d'un accès rétrograde combiné du rein (urétéro-rénoscopie souple) en cas d'échec de la néphrolithotomie 'mini-percutanée'.

Les indications de néphrolithotomie "mini-percutanée" proposées par Chan et Jarrett sont les suivantes et représentent actuellement 10 à 20% de leur activité de NLPC :

- Calcul du pôle inférieur du rein associé à un angle infundibulo-pyélique défavorable pour la LEC ou l'urétéro-rénoscopie.

- Volume du calcul entre 1 et 2 cm.

- Echec de LEC ou d'urétéro-rénoscopie.

- Calcul de cystine inférieur à 2 cm en première intention.

- Présence d'une anomalie anatomique contre-indiquant la LEC et l'urétéro-rénoscopie.

- Accès secondaire pour fragments résiduels après NLPC standard [4].

Avec la même technique (gaine d'accès urétérale de 13F, Cook Urological), Jackman a obtenu chez l'adulte un taux de succès de 92% sur une série de 11 patients (13 néphrolithotomies 'mini-percutanée' dont 2 bilatérales). Les calculs traités mesuraient moins de 2 cm2, la durée opératoire moyenne a été de 167 minutes, le saignement moyen de 83 ml, la durée moyenne de séjour de 1.9 jour et la dose moyenne de morphine utilisée par patient en post-opératoire de 24 mg [16,17].

Récemment, Monga a rapporté l'utilisation d'un 'mini-accès' (20F) chez deux patients pour endopyélotomie percutanée et ablation de calculs de 6 et 10 mm de diamètre. Au 9ème mois post-opératoire, les 2 patients étaient 'sans fragment' et asymptomatiques. Monga concluait que la néphrolithotomie 'mini-percutanée' était aussi efficace et moins morbide que la chirurgie percutanée standard (30F) en raison d'une dilatation parenchymateuse réduite de 56% (gaine de 20F versus 30F). Ainsi, l'auteur estimait que la réduction de taille de la gaine d'accès pourrait diminuer la douleur et le saignement péri-opératoires de même que le volume de la cicatrice parenchymateuse [20].

En 2000, Monga et Oglevie ont évalué, chez 21 patients, l'efficacité et la morbidité de la néphrolithotomie ' mini-percutanée ' en utilisant une gaine de 20F. La taille moyenne des calculs était de 2.8 cm2 (0,72-6,5 cm). La durée opératoire moyenne a été de 54 minutes, aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire et la durée de séjour moyenne a été de 1,1 jour. Le taux de succès a été de 90%. Deux patients présentaient des fragments résiduels traités par LEC. Là encore, les auteurs ont souligné l'intérêt d'une gaine de plus petit calibre pour diminuer le saignement et les douleurs post-opératoires, et le volume de la cicatrice parenchymateuse [21].

Enfin, très récemment, Lahme a rapporté une série de 11 patients adultes traités par néphrolithotomie 'mini-percutanée' avec une gaine d'accès de 16F. Une conversion en NLPC standard a été nécessaire pour un calcul de plus de 3 cm de diamètre. Aucune complication n'a été notée en dehors de 3 pyélonéphrites post-opératoires. Aucune transfusion n'a été nécessaire [18].

Discussion

La néphrolithotomie percutanée a été décrite pour la première fois en 1976 par Fernström et Johansson [12]. La technique était alors proposée comme alternative à la chirurgie à ciel ouvert pour les patients en mauvais état général. Avec l'avènement de la lithotritie intra-corporelle, la NLPC, initialement réservée aux calculs retirés en 'mono-bloc', a vu ses indications s'élargir. Actuellement, elle est proposée pour le traitement des calculs de plus de 2 cm, pour les calculs coralliformes, mais aussi pour les calculs de petit taille associés à une anomalie anatomique contre-indiquant la LEC ou l'urétéro-rénoscopie. C'est en particulier le cas des calculs caliciels inférieurs avec angle infundibulo-pyélique aigu (moins de 70°), tige calicielle étroite et longue (moins de 5 mm de large et plus de 3 cm de long) [10].

En cas de saignement post-NLPC, une transfusion sanguine est nécessaire dans 3 à 23% des cas et une embolisation artérielle dans 0,8 à 1,2% [19, 22].

En 1985, Woodside a rapporté la première série de NLPC chez l'enfant. [27] Depuis, plusieurs séries ont été publiées utilisant des gaines d'accès de 20 à 30F et une instrumentation adulte ou pédiatrique (néphroscope pédiatrique) [1, 3, 8, 9]. Cependant, ces séries sont difficilement comparables car il existe une certaine imprécision sur la définition du terme 'enfant' en termes de poids et d'âge. Finalement, les indications de NLPC chez l'enfant sont rares et concernent principalement les échecs de LEC ou les situations anatomiques contre-indiquant la LEC (diverticule caliciel, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, vessie neurologique, sténose urétérale, exstrophie vésicale). L'idée d'une miniaturisation des accès chez l'enfant est née en raison des difficultés à manipuler une instrumentation adulte dans des cavités pyélo-calicielles de petite taille et des répercussions possibles sur un parenchyme rénal en pleine croissance (traumatisme parenchymateux).

Pour répondre à ces impératifs, Jackman et Helal ont développé la néphrolithotomie 'mini-percutanée' [13, 14]. La technique a ensuite été utilisée chez l'adulte dans le but de réduire la morbidité de la NLPC standard [4, 16, 17, 20].

Selon Jackman les avantages de la néphrolithotomie'mini-percutané' chez l'enfant seraient nombreux, par rapport à la NLPC standard (26-30F). Elle permettrait de diminuer le traumatisme de la paroi et du parenchyme rénal, la morbidité, la durée d'inactivité post-opératoire et la taille de la cicatrice cutanée, sans pour autant affecter l'efficacité de la NLPC [15].

Les premières évaluations ont montré que le taux de succès de la néphrolithotomie 'mini-percutanée' (fragmentation et ablation complète des calculs) pour des calculs de moins de 20 mm de diamètre était comparable à celui de la NLPC standard [8, 9, 13-16, 27].

Par ailleurs, la morbidité engendrée par la néphrolithotomie 'mini-percutanée' serait moins importante que celle de la NLPC standard (saignement péri-opératoire, douleur post-opératoire et durée d'hospitalisation).

Dans une étude clinique, Feng n'a pas mis en évidence de différence significative en termes de douleurs et d'analgésie post-opératoire chez 20 patients traités soit par NLPC 24F (n=10), soit par NLPC 34F (n=10) [11].

Bien que les études de Chan et Jackman n'aient concerné qu'un groupe limité de patients et le traitement de calcul de moins de 20 mm, le saignement minime observé (respectivement 80 et 83 ml) plaide en faveur d'une morbidité limitée de la néphrolithotomie 'mini-percutanée' [4, 16, 17].

Précédement, Stoller avait évalué le saignement péri-opératoire lié à la NLPC standard chez 96 patients. Le saignement moyen était de 828 ml par intervention avec diminution moyenne du chiffre d'hémoglobine de 3.1 g/dl. [23] Segura et Clayman ont également observé une diminution de l'hémoglobinémie de 1,2 à 1,5 g/dl après NLPC standard [5, 22].

Du fait de ces données, il semble que la réduction de taille des accès percutanés diminuerait la morbidité de la NLPC. Cependant, seule une étude prospective randomisée évaluant la morbidité des néphrolithotomies standard et 'mini-percutanée' pourra conclure définitivement.

Par ailleurs, l'utilisation d'une instrumentation miniaturisée impose une fragmentation plus fine des calculs pour leur ablation. Ainsi, pour un calcul de taille inférieure à 10 mm, la néphrolithotomie 'mini-percutanée' risque d'augmenter le temps opératoire et le nombre de fragments résiduels, alors que la NLPC standard permettrait une ablation en mono-bloc. Par conséquent, il apparaît essentiel d'évaluer les bénéfices et les conséquences de la néphrolithotomie 'mini-percutanée' avant de la mettre en concurrence avec la NLPC standard [16].

En ce qui concerne le retentissement de la NLPC standard et de la néphrolithotomie 'mini-percutanée' sur le parenchyme rénal, deux études permettent actuellement de répondre [6, 26].

En 1987, Clayman a évalué l'impact de la NLPC standard sur le parenchyme rénal du porc en comparant deux types d'accès percutanés (24 contre 36F). Le volume de parenchyme rénal lésé a représenté 0,16% du volume total pour la NLPC de 36F et 0,13% pour celle de 24F (ns). Les auteurs n'ont donc observé aucune différence significative en terme de cicatrice parenchymateuse [6].

Récemment, en utilisant un modèle animal similaire à celui de Clayman, nous avons évalué le retentissement de la néphrolithotomie 'mini-percutanée' et de la NLPC standard (11 contre 30F) sur le parenchyme rénal [26].

Là encore, aucune différence significative en terme de cicatrice parenchymateuse n'a été mise en évidence entre les deux accès percutanés (Tableau I). Par ailleurs, le volume de parenchyme rénal lésé était négligeable et représentait moins de 1% du volume total pour les deux types d'accès (Figure 4) [26].

Figure 4 : Vue macroscopique d'une cicatrice parenchymateuse d'un accès «mini-percutané» 11F (flèche) (d'après Traxer et al. [26].

Par rapport à l'étude de Clayman, nous avons utilisé des reins de plus petit volume et notre méthode de calcul du volume total du rein était différente. Cependant, les conclusions de ces deux études vont dans le même sens. Ainsi, un trajet de NLPC de 36F n'est pas plus traumatisant pour le parenchyme rénal qu'un trajet de 24F lorsqu'il est réalisé dans les mêmes conditions. Il en est de même pour un trajet de 30F par rapport à un trajet de 11F. Enfin, ces deux études ont confirmé que le volume de parenchyme rénal lésé par un trajet de NLPC 11F contre 30F ou 24F contre 36F représentait moins de 1cc et moins de 1% du volume rénal total [6,26].

Il n'y a donc pas d'avantage à utiliser un trajet de petit calibre (11F) dans le seul but de préserver le parenchyme rénal. Par conséquent, il n'est pas logique de mettre en concurrence la NLPC standard et la néphrolithotomie 'mini-percutanée' sur ce seul argument.



CONCLUSION

L'intérêt de la néphrolithotomie 'mini-percutanée' a été montré chez l'enfant. La morbidité de la technique semble moins importante que celle de la NLPC standard, mais il n'existe pas d'avantage à utiliser un trajet de petit calibre (11F contre 30F) dans le seul but de préserver le parenchyme rénal

La néphrolithotomie 'mini-percutanée' apparaît plus comme une technique complémentaire que concurrente de la NLPC standard. Ses indications chez l'adulte doivent cependant être précisées, de même que son efficacité et sa morbidité. Par ailleurs, la taille optimale de la gaine (11F à 20F) n'est pas définie et reste intimement liée à la taille de l'instrumentation utilisée. Les progrès futurs dans la miniaturisation de l'instrumentation ne manqueront certainement pas d'abaisser ce seuil.

Actuellement, il apparaît indispensable d'évaluer de façon prospective cette nouvelle technique afin de répondre aux questions qu'elle suscite.



REFERENCES

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