Technique et gestion du sondage vésical chez l’homme

25 novembre 2018

Auteurs : M. Vallée, G. Robert, J. Rigaud, F. Luyckx
Référence : Prog Urol, 2018, 14, 28, 783-789
Introduction

Le sondage vésical, notamment chez l’homme, est encadré par l’Article R. 4311-10 du Décret no°2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique. Bien que ce geste soit encadré par la loi, il n’existe à ce jour aucune recommandation française formalisée sur un support unique et facilement accessible concernant la technique et la gestion du sondage vésical. L’objectif de ce travail était de donner un référentiel technique simple pour la réalisation du sondage vésical chez l’homme et l’entretien du dispositif de sondage.

Matériels et méthodes

Il a été réalisé une mise à jour et une adaptation des recommandations européennes en matière de sondage vésical en y apportant des arguments supplémentaires dans certaines situations afin de couvrir l’ensemble des aspects du sondage vésical. Ce travail se veut avant tout pratique pour permettre aux IDE d’avoir un aperçu des connaissances sur le sujet.

Résultats

Nous donnons ici une technique de sondage reproductible permettant de limiter la iatrogénie du geste invasif le plus pratiqué en urologie. Nous proposons également un schéma permettant d’harmoniser la gestion du sondage vésical à court et à long terme.

Conclusion

Ce travail permet de fournir aux IDE un document pratique pour standardiser et sécuriser le sondage uréthral notamment masculin. La rédaction de recommandations ainsi que la création d’outils pédagogiques à destination du personnel médical et para-médical permettrait probablement d’améliorer les pratiques en la matière.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le sondage vésical, notamment chez l'homme, est encadré par l'Article R. 4311-10 du Décret no°2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique [1] : « L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en Å“uvre par le médecin des techniques suivantes : premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ». Il s'agit donc d'un geste pouvant être totalement délégué par un médecin à un IDE après prescription. En outre, l'article 4311-5 de ce même Décret autorise l'IDE « dans le cadre de son rôle propre » à changer une sonde vésicale sans prescription médicale [1].


Bien que ce geste soit encadré par la loi, il n'existe à ce jour aucune recommandation française formalisée sur un support unique et facilement accessible concernant la technique et la gestion du sondage vésical.


Nous avons montré dans une précédente étude [2] que les infirmiers (IDE) avaient des pratiques très hétérogènes tant pour la réalisation du geste technique du sondage vésical que pour sa gestion à long terme. En outre, 76 % des IDE interrogés demandaient une formation complémentaire sur le sujet.


L'objectif de ce travail était de donner un référentiel technique simple pour la réalisation du sondage vésical chez l'homme et l'entretien du dispositif de sondage dans l'attente d'un document officiel édité par l'AFU.


Matériel et méthode


Il a été réalisé une mise à jour et une adaptation des recommandations européennes en matière de sondage vésical en y apportant des arguments supplémentaires dans certaines situations afin de couvrir l'ensemble des aspects du sondage vésical. Ce travail se veut avant tout pratique permettant aux IDE d'avoir un aperçu des connaissances sur le sujet. L'ensemble des recommandations nationales et internationales ainsi que les revues de la littérature ou des méta-analyses sur des parties spécifiques ont été revues concernant la pose de la sonde vésicale ainsi que sa gestion. Les articles et méta-analyses ont été sélectionnés selon leur méthodologie, leur langue (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité.


Résultat


Le sondage vésical


Matériel à utiliser en cas de sondage dit « standard »


Le matériel standard (Figure 1, Figure 2) pour un sondage urétral présumé être sans difficulté comprend les éléments suivants :

sonde vésicale dite de Foley Ch 16, 18 ou 20 ;
sonde latex ou silicone indifféremment [3] : en effet, il n'y a pas, à ce jour, de données suffisantes dans la littérature pour recommander l'un ou l'autre des matériaux. Le silicone est néanmoins moins pourvoyeur d'irritation ou de cystites polypoïdes (réaction inflammatoire lié à un drainage vésical prolongé) [4] ;
une seringue de gel de lidocaïne présente théoriquement le double avantage de lubrifier l'urèthre sur toute sa longueur et de limiter la gêne ou la douleur ressentie par le patient [5, 6, 7, 8] lors du sondage. Le but ici est d'amoindrir le risque de traumatisme uréthral lors du sondage ;
une seringue d'eau stérile (PPI) de 5 à 15mL pour gonfler le ballonnet de la sonde selon les recommandations du fabricant [9]. Le sérum physiologique ne doit pas être utilisé pour gonfler le ballonnet des patients Sondés A Deumeure de Longue Durée (SAD-LD) devant le risque théorique de cristallisation de celui-ci et de ne plus pouvoir dégonfler le ballonnet. Lors d'un sondage « classique », le ballonnet ne doit pas être gonflé au-delà de 15mL car source d'inconfort (par irritation vésicale) pour le patient [9] ;
une poche à urine (voir section dédiée ci-dessous). Les sondes pré-connectées permettant d'obtenir un système clos ne sont pas indispensables. En effet, il n'a pas été retrouvé de différence statistiquement significative sur le risque de colonisation urinaire (et a fortiori d'infection) que la sonde soit pré-connectée par le fabricant ou connectée immédiatement après le sondage par le soignant réalisant le geste. Par ailleurs, il n'y a aucune preuve, à ce jour, que la pérennisation du système clos dans le temps, bien que diminuant statistiquement le risque de colonisation urinaire, prévienne d'éventuelles infections urinaires [10].


Figure 1
Figure 1. 

Matériel nécessaire pour un sondage vésical standard (sonde, gants stériles, gel de lidocaïne, compresses stériles, champ stérile, povidone iodée).




Figure 2
Figure 2. 

Table préparée pour un sondage vésical standard.




Technique de sondage vésical chez l'homme


Le sondage vésical chez l'homme présente des particularités anatomiques qui peuvent être source de difficultés voire de traumatismes pouvant à terme être responsables de sténoses uréthrales de gestion chirurgicale parfois délicates. Une série de 2014 estime que les causes iatrogéniques représentent environ 35 % des cas de sténoses uréthrales. Les sténoses uréthrales secondaires à un sondage urinaire traumatique représentent environ 5 % de l'ensemble des sténoses [11]. Au total, 11 % des sténoses urétrales nécessitant une uréthroplastie surviennent après un cathétérisme urétral [12].


L'urèthre masculin présente naturellement à l'état de flaccidité une « courbe » au niveau de sa partie pénienne. Une autre « courbe » se retrouve au niveau de l'urèthre bulbaire en dessous du sphincter strié et de la prostate. Ces « courbes », si elles ne sont pas « supprimées » par une préhension correcte du pénis lors du sondage sont sources de difficultés et de traumatisme dont la conséquence la plus grave à distance est la sténose uréthrale. Une des manières de s'affranchir de cette difficulté est de maintenir tout au long du sondage le pénis au zénith (soit un angle de 90° entre le pénis et le plan de l'abdomen). En effet, maintenir cette position du pénis tout au long du sondage permet de supprimer totalement la première « courbe » et d'offrir un trajet plus rectiligne à la sonde lors du passage de l'urèthre bulbaire (Figure 3). Il n'y aucun intérêt à réaliser une manÅ“uvre pénienne d'abaissement lors du sondage celle-ci pouvant même être parfois dangereuse. Cet abaissement n'est nécessaire que lors de l'introduction dans l'urètre d'un tube rigide comme un cystoscope rigide mais n'a aucun intérêt lors de l'utilisation d'un tube souple comme une sonde vésicale.


Figure 3
Figure 3. 

Exemple de modélisations anatomiques mettant en évidence l'intérêt de maintenir le pénis au zénith durant toute la durée du sondage uréthral d'après M. Vallée et F. Rousseau.




Une autre erreur fréquemment commise également est de gonfler le ballonnet de la sonde vésicale dès l'obtention d'urines, or cette pratique est à l'origine d'un mauvais positionnement de la sonde avec un risque de traumatisme uréthral prostatique puisque le ballonnet se retrouve gonflé dans l'urèthre prostatique. Un des signes d'alerte est une douleur ressentie par le patient lors du gonflage du ballonnet qui doit normalement être indolore. Par la suite, on observe bien souvent un mauvais ou l'absence de drainage des urines. Il convient donc de rappeler que le ballonnet de la sonde ne doit être gonflé que lorsque la totalité de la sonde (garde de la sonde au contact du gland) a été insérée dans l'urèthre. Une fois le ballonnet gonflé, il suffit de tirer sur la sonde afin de s'assurer que le ballonnet se positionne bien au col vésical et que le drainage des urines est efficace. Il est à noter que le gel de lidocaïne peut parfois obstruer temporairement la lumière de la sonde et retarder l'issue d'urines.


Gestion du patient sondé à demeure de courte durée (<14jours)


Gestion des soins locaux et du matériel en place


Il est important de réaliser une hygiène loco-régionale quotidienne au niveau du méat urétral et pour les patients non circoncis de ne pas omettre un nettoyage du sillon balano-préputial sans oublier de recalotter pour éviter tout risque de paraphimosis. L'utilisation d'antiseptiques (polyvidone iodée, chlorexidine...) pour la réalisation de ces soins n'a pas démontré une diminution du risque de colonisation ou d'IU. L'utilisation d'eau et de savon doux semble donc suffisante [9].


Gestion de l'hyperactivité vésicale


Les spasmes vésicaux sont fréquents lors d'un sondage à demeure (SAD). Les phénomènes irritatifs locaux liés au ballonnet de la sonde entraînent des spasmes parfois très douloureux. Les facteurs semblant favoriser les spasmes vésicaux sont :

la taille de la sonde vésicale ;
la quantité d'eau dans le ballonnet ;
le jeune âge du patient ;
une chirurgie du bas appareil urinaire récente et notamment résection trans-uréthrale de vessie.


En cas d' hyperactivité vésicale mal tolérée par le patient, il est conseillé de [9] :

rediscuter de l'intérêt du sondage ;
dégonfler le ballonnet de la sonde si cela est possible ;
mettre en place un traitement par anticholinergique (notamment par oxybutinine) ;
traiter une éventuelle constipation ;
en post-opératoire, l'utilisation de benzodiazépines selon le schéma suivant a également été proposé : clonazépam 5 gouttes matin, midi et soir [13]


Gestion du patient sondé à demeure de longue durée (>14jours)


Plus que n'importe quelle autre situation, il faut ici s'assurer régulièrement de la bonne indication du SAD-LD (Sondage A Demeure de Longue Durée) et de voir si une autre solution moins à risque peut être utilisée.


Gestion des soins locaux


La gestion des soins locaux pour un patient SAD-LD ne diffère pas de celle d'un patient SAD de courte durée. Il convient néanmoins de bien insister sur cette hygiène chez ces patients souvent grabataires en perte d'autonomie et dont les soins sont réalisés par un tiers.


Rythme de changement des poches de recueil d'urine et types de poches à utiliser


Il n'est actuellement pas recommandé de réaliser de manière systématique le changement des poches à urines [9, 14]. Il n'y a pas d'argument scientifique indexé à ce jour qui justifierait de changer de manière programmée une poche à urines pour limiter le risque d'IU. De même, l'utilisation de poches à urines stériles (plus chères) pour réduire le risque d'IU n'a pas fait ses preuves chez le patient SAD-LD. À l'opposé, la pérennisation d'un système clos dans le cas du SAD-LD n'a pas de sens et ne doit pas être une règle en cas de nécessité de changer la poche.


De manière logique, il conviendrait tout simplement de prescrire au patient de changer la poche lui-même en cas de poche trouée/abîmée. La prescription de poches non stériles semble plus logique dans ce contexte.


Rythme du changement des sondes


Il n'y a à ce jour pas de preuve scientifique établie d'un intérêt du changement programmé des SAD chez le patient ayant une SAD-LD [3, 9, 15]. Néanmoins, 37 % des patients, dans une série de 202 patients avaient eu un changement de SAD non programmé dans les deux mois lié dans la majorité des cas à une obstruction de la sonde [16]. Certains auteurs comme Palka [15] recommandent d'établir un programme personnalisé pour chaque patient afin de déterminer la durée optimale du sondage avant de proposer un changement systématique.


Actuellement, les dernières recommandations françaises et européennes recommandent fortement de ne pas effectuer le changement systématique/planifié de la sonde [3, 9].


Gestion des complications du patient SAD-LD



Infections urinaires


Les infections urinaires liées au SAD sont fréquentes et représentent environ 30 % des infections nosocomiales [17]. Il convient tout d'abord de bien faire la différence entre une infection urinaire symptomatique et une colonisation liée au cathétérisme urétral prolongé ce que ne manquent pas de rappeler les dernières recommandations françaises [3]. Il est prouvé que la colonisation bactérienne lors d'un SAD est inévitable. Le risque de colonisation (ECBU positif sans symptômes cliniques) du matériel est d'environ 3 à 8 % par jour [10]. Passé trois semaines de SAD, 100 % des patients sont donc colonisés et ce quelles que soient les précautions prises pour limiter cette colonisation. Différentes techniques pour tenter de limiter le risque de colonisation et d'infection ont été proposées : système clos, antibioprophylaxie prolongée, cathéters imprégnés d'antibiotiques ou de particules d'argents, instillations endovésicales d'antibiotiques...Ces différentes attitudes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne sont pas recommandées [3].


Dans le cas d'une infection sur sonde se pose la question de la réalisation de l'ECBU. Les dernières recommandations [3] précisent que la réalisation d'un prélèvement d'urines doit se faire après désinfection du site de ponction directement sur l'opercule de la poche de recueil (à sa partie proximale ; connexion entre la sonde et la poche). Le reste de la prise en charge de ces patients est détaillée dans ces mêmes recommandations (antibiotiques, durée, changement de sonde...).


Obstruction de la sonde vésicale


L'obstruction de la sonde vésicale est une complication fréquente source d'hospitalisation en urgence liée à une rétention aiguë d'urine ou une infection. 40 à 50 % des patients porteur d'une SAD-LD présenteront un jour un épisode d'obstruction lié à une incrustation de la sonde vésicale. Parfois l'obstruction est liée à une plicature de la sonde, mais cette cause peut facilement être évitée par le bon positionnement de la sonde vésicale notamment chez l'homme comme le montre la Figure 4 [9].


Figure 4
Figure 4. 

Exemple d'une fixation optimale de la sonde vésicale. D'après F. Luyckx et M. Vallée.




Les premiers symptômes pouvant être annonciateurs d'une obstruction sont l'absence d'urines dans la poche de recueil et l'apparition de fuites autour de la sonde vésicale. Les facteurs favorisants l'incrustation de la sonde vésicale sont :


la colonisation de la sonde à Proteus mirabilis [18] ;


la desquamation de l'urothélium ou d'une éventuelle tumeur de vessie ;des caillots liés à une hématurie macroscopique ;une infections urinaires pouvant entraîner une pyurie ;un sondage à demeure de longue durée.


Ces situations nécessitent bien souvent en cas de complications le changement de la sonde vésicale en urgence avec parfois la nécessité de lavage vésicaux via une sonde urinaire double courant.


Autres complications


L'hématurie est une complication fréquente lors d'un SAD-LD. Elle est fréquente en cas de tumeurs vésicales. Elle est bien évidemment favorisée par des traitements anticoagulants ou antiagrégants. Son traitement est assez simple et consiste le plus souvent en une hyperhydratation. En cas d'hématurie trop importante ou de rétention aiguë d'urine, il est parfois nécessaire de mettre en place temporairement une sonde urinaire double courant afin de réaliser un lavage vésical.


L'hypospadias est également une complication bien connue du SAD-LD bien que non évaluée dans la littérature. Elle résulte bien souvent d'une malposition de la sonde et peut être prévenue par une fixation de la sonde sur le ventre (Figure 4). Une solution à apporter est également de penser à fixer la poche de jambe alternativement sur la jambe droite et gauche un jour sur deux afin de répartir les contraintes.


Discussion


Le sondage vésical est aujourd'hui le geste invasif le plus fréquent en urologie. Bien qu'il soit encadré sur le plan réglementaire, de nombreuses disparités persistent dans l'apprentissage et la réalisation de ce geste ainsi que la gestion du patient ayant une SAD-LD. Ceci s'explique probablement en partie par l'absence de recommandations nationales concernant ce geste, mais aussi par l'hétérogénéité dont souffre son enseignement dans les IFSI, voire même de l'absence d'enseignement auprès de la plupart des étudiants en médecine.


Notre travail présente bien évidemment des biais méthodologiques évidents mais le but était ici de fournir un référentiel simple permettant son utilisation en pratique clinique.


Différents points restent encore débattus sur le sondage vésical sans qu'il n'y ait à ce jour de preuves scientifiques permettant d'affirmer qu'une attitude est meilleure qu'une autre, néanmoins le « bon sens clinique » nous permet d'émettre quelques recommandations.


L'utilisation du matériel adéquat selon la situation clinique. Lors d'un sondage difficile, le réflexe de tout urologue est d'augmenter la taille de la sonde vésicale (SV). En effet, une sonde de plus gros diamètre est a priori plus rigide et semble logiquement mieux adaptée au sondage de l'homme notamment en cas d'obstacle prostatique. En effet, un des écueils les plus fréquemment rencontrés est la survenue d'un blocage lors du passage dans l'urèthre prostatique lié soit à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) soit à un cancer de prostate évolué. Une des solutions pour s'affranchir de cette difficulté est d'augmenter le diamètre de la sonde vésicale. En effet, une « grosse » sonde Ch 20-24 sera plus rigide et permettra de cathétériser plus facilement l'urèthre prostatique lors de ce type de pathologie. L'augmentation du diamètre de la sonde permet également à la sonde de mieux « épouser » les parois de l'urèthre ce qui diminuerait le risque de fausse route.


L'utilisation du système clos est un sujet délicat ou le rationnel scientifique hygiéniste est parfois en contradiction avec la réalité clinique. Que la sonde soit pré-connectée par le fabriquant ou connectée après le sondage par le soignant, l'impact sur la colonisation de la sonde est inchangé tout comme le risque d'infections urinaires à court ou long terme [10]. Pourtant bon nombre de « sondeurs » pré-connectent leur sonde ce qui rend parfois le geste plus difficile, la poche pré-connectée tractant la sonde vers le bas et empêchant une insertion de la SV dans l'urèthre sans contrainte.


Enfin, les dernières recommandations françaises [3] ne recommandent pas de prévoir un changement systématique de la sonde vésicale chez les patients ayant une SAD-LD, néanmoins anticiper les complications pour chaque patient par un calendrier personnalisé de changement de sonde semble être une alternative judicieuse.


On peut par exemple proposer le protocole suivant :

premier changement réalisé à 6 semaines du sondage initial ;
puis, en l'absence d'événement intercurrent, on peut proposer un prochain changement à 8 semaines ;
puis comme cela par pallier de deux semaines (sans limitation de durée) jusqu'à la survenue d'un événement intercurrent qui dans ce cas fera choisir un rythme de changement au pallier précédent.


Conclusion


Ce travail permet de fournir un document préliminaire aux IDE pour encadrer un geste très souvent régit par des dogmes transmis de bouche à oreilles. Néanmoins ce geste invasif, réalisé en majorité par du personnel paramédical, doit aujourd'hui être mieux encadré afin de limiter sa morbidité et ses complications.


Les points clés à rappeler concernant la technique du sondage vésical chez l'homme sont : lubrification de l'urèthre par un gel de lidocaïne, verge au zénith tout au long du geste et enfin gonflage du ballonnet avec de l'eau PPI uniquement lorsque la sonde est à la garde.


La rédaction de recommandations sous l'égide de l'AFU ainsi que la création d'outils pédagogiques à destination du personnel médical et para-médical permettrait probablement d'améliorer les pratiques en la matière.


Déclaration de liens d'intérêts


Maxime Vallée et François Luyckx sont respectivement président et trésorier de l'association GESTUR qui reçoit le soutien institutionnel du laboratoire Pierre Fabre médicament.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


À François Rousseau, Designer, pour son aide précieuse dans l'élaboration des schémas anatomiques.


Maxime Vallée effectue actuellement une année recherche financée par la bourse de l'Association Européenne d'urologie et l'Association Française d'urologie (via le laboratoire GSK).



Références



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