Technique du curage ganglionnaire inguinal robot-assisté dans le cancer du pénis

25 juin 2015

Auteurs : A. Andreou, A. Bekos
Référence : Progrès FMC, 2015, 2, 25, F44
Objectifs

Décrire une technique le curage ganglionnaire inguinal par voie laparoscopique robot-assistée pour cancer du pénis.

Méthodes

Rapport d’expérience pratique monocentrique avec description, étape par étape, du matériel nécessaire, de l’installation du patient, des différents temps opératoires.

Résultats

La particularité de notre technique est d’aborder initialement le plan profond et de réaliser un curage le plus extensif possible. Dix patients ont été opérés. La durée opératoire a été entre 100 et 140minutes. Entre 8 et 15 ganglions ont été retrouvés par côté. Deux patients ont développé une lymphocèle dont une qui s’est compliquée de sepsis sévère. Nous n’avons pas noté d’hématomes ou nécroses cutanées. Le recul est de 6 à 24 mois.

Conclusion

Dans notre expérience, cette approche de curage inguinal robot-assisté a permis de réduire la morbidité de la procédure sans compromettre le contrôle carcinologique tout en respectant les limites de dissection.




 




Introduction


Le cancer du pénis est rare, le pic de fréquence se situe entre 60-70ans. En Europe comme aux États-Unis, son incidence estimée à 1 pour 100 000 hommes, semble en forte augmentation lors des dernières décennies [1]. Il s'agit d'un cancer susceptible de métastaser très rapidement. Les ganglions inguinaux sont le premier lieu de métastase et leur exérèse permet une stadification plus précise de la maladie et peut être considérée comme éventuellement curatrice à cause de la phase prolongée locorégionale de la maladie [2]. Parmi les options thérapeutiques validées pour les patients classés CN2-3, la lymphadénectomie inguinale totale (ou radicale) consiste en une ablation de tous les ganglions inguinaux superficiels et profonds. La morbidité de ce curage est plus importante (30 à 70 %) avec risque de lymphocèle, nécrose cutanée, infection pariétale, hémorragique, lymphÅ“dème [1].


Ce taux de morbidité élevé a fait évoluer les techniques chirurgicales depuis la chirurgie classique passant par la laparoscopie et la chirurgie robotique. Les premiers à proposer une technique endoscopique étaient Bishoff et al. en 2003 [3] et Sotelo et al. en 2007 [4].


Motivés par l'évolution de la chirurgie robotique, nous avons mis au point une technique de curage inguinal laparoscopique robot-assistée dans l'objectif de mieux traiter les patients ayant un cancer de pénis présentant des indications de curage inguinal. La particularité de notre technique est d'aborder initialement le plan profond et de réaliser un curage le plus extensif possible.


Description de la technique chirurgicale


Le matériel


Il s'agit d'une technique robot-assistée mais qui peut également être réalisée en laparoscopie classique. À part l'utilisation du robot Da Vinci, nous avons besoin d'un trocart de 10 mm pour l'introduction de clips, fils ainsi que le sac d'extraction. Les instruments de laparoscopie tels que ciseaux, pinces atraumatiques sont utiles pour l'aide opératoire. Les instruments robotiques sont une pince bipolaire Maryland® et des ciseaux monopolaires.


Préparation du patient - installation


Le patient est informé des risques opératoires (lymphorée, saignement, infections et nécrose de la peau, évolution de la maladie). Le consentement éclairé est signé. Il est ensuite préparé selon les règles habituelles et rasé du pubis à la mi-cuisse. Une antibiothérapie prophylactique est donnée. L'installation du patient est réalisée en décubitus dorsal la jambe à opérer fléchie à 60°, en grenouille. Nous dessinons les limites du triangle du Scarpa. Une sonde urétrale est posée (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Installation du patient.




Positionnement des trocarts


Incision de 12 mm à environ 20 cm du ligament inguinal sur la ligne de la pointe du Scarpa et dissection au doigt pour développer l'espace jusqu'au muscle long adducteur (Figure 2). Le premier trocart robotique est positionné au doigt ce qui permet de démarrer l'opération et positionner les deux autres trocarts sous contrôle de la vue. Ceux-ci seront mis à environ 8 cm du trocart optique en triangulation, à 2 travers de doigt plus haut que le trocart optique (Figures 3-5). Finalement un trocart de 10 mm sera mis entre l'optique et le bras robotique. Le robot est installé du côté controlatéral de la jambe opérée et docké selon les règles habituelles. La pression de travail est de 12 mmHg et l'optique un 0°.


Figure 2
Figure 2. 

Dissection initiale au doigt.




Figures 3-5
Figures 3-5. 

Positionnement des trocarts.




Dissection du plan profond


Le triangle de Scarpa à pointe vers le bas est limité par le haut par l'arcade crurale ou fémorale, en dedans par le muscle moyen adducteur (adductor longus) et en dehors par le muscle couturier ou sartorius. Ce triangle est traversé par le pédicule fémoral (de dehors en dedans nerf fémoro-cutané, artère et veine fémorale), la veine saphène interne (découverte à la pointe du triangle formé par les 2 muscles en bas) présentant sa crosse à l'épicentre du triangle au niveau de la fossa ovalis (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Anatomie du triangle de Scarpa.




L'opération débute par le développement de l'espace postérieur le long des muscles long adducteurs en interne et sartorius en externe (Figure 7). La dissection se poursuit vers le haut le long du bord interne du muscle sartorius. Des vaisseaux perforants ainsi que des lymphatiques sont rencontrés et divisés à la bipolaire ou des clips. Les vaisseaux fémoraux sont disséqués. La veine saphène interne sera disséquée à ce stade et divisée entre deux clips hemolock au niveau de sa crosse au ras de la veine fémorale (Figure 8, Figure 9). La lame cellulo-ganglionnaire est détachée progressivement jusqu'au ligament inguinal. L'exérèse est complète lorsqu'on poursuit le canal fémoral jusqu'à l'apparition du muscle pectiné en profondeur et doit comporter l'ablation du ganglion de Cloquet sous l'arcade crurale. À ce point la dissection postérieure est terminée et nous retournons à la pointe du Scarpa pour démarrer la dissection antérieure.


Figure 7
Figure 7. 

Vue endoscopique du début de l'intervention.




Figure 8
Figure 8. 

Dissection de la crosse de la veine saphène interne.




Figure 9
Figure 9. 

Dissection et section de la veine saphène interne entre 2 hemolocks.




Dissection du plan superficiel


L'espace de dissection entre la lame ganglionnaire et la sous-peau est retrouvé et développé progressivement. Dissection et division entre deux clips de la veine saphène interne sur la pointe du Scarpa à la réunion des muscles moyen adducteur et sartorius (Figure 10). À ce point, il faut noter le rôle important de l'aide opératoire qui permettra avec la palpation de la cuisse opérée de juger l'épaisseur cutanéo-graisseuse restante et ainsi diriger l'opérateur afin d'éviter une nécrose cutanée ultérieure en passant trop près de la peau. Le paquet ganglionnaire est alors mobilisé dans sa totalité et positionné dans un endobag avant extraction. L'utilisation de colle est conseillée pour la lymphostase. L'image finale est celle d'un évidement ganglionnaire complet du Scarpa (Figure 11). Un redon aspiratif ch14 est positionné pour 24h.


Figure 10
Figure 10. 

Division de la veine saphène interne à la pointe du Scarpa.




Figure 11
Figure 11. 

Vue finale après le curage.




Suites opératoires


Le redon est coupé à 10 cm de la peau et placé dans un sac d'urostomie à j1. Ceci permettra la poursuite du drainage après la sortie du patient de l'hôpital. L'hospitalisation moyenne est de 2jours. Le temps de drainage total varie de 15 à 30jours. L'examen anatomopathologique retrouve habituellement 10 à 17 ganglions par côté opéré dans notre série.


Résultats


Dix patients ont été opérés de curage inguinal pour cancer des organes génitaux externes, quatre en laparoscopie et six en chirurgie robotique. La durée opératoire a été entre 100 et 140minutes. Entre 8 et 15 ganglions ont été retrouvés par côté. Tous les patients ont présenté une lymphorée évacuée les premiers jours par les drains de redon. Deux patients ont développé une lymphocèle dont une qui s'est compliquée de sepsis sévère à pyocyanique nécessitant des chirurgies d'exérèse secondaires ainsi que des reconstructions réparatrices. Il s'agissait d'un patient déjà compliqué de sepsis local après son amputation de verge réalisée dans un autre établissement. Nous n'avons pas noté d'hématomes ou nécroses cutanées nécessitant de gestes complémentaires. Le recul est de 6 à 24 mois. Deux patients sont décédés d'évolution de leur maladie.


Discussion


Les résultats de notre série sont superposables à ceux annoncés dans les séries publiées dans la littérature internationale, en termes de faisabilité, de réduction de la morbidité immédiate [6, 5]. Dans notre expérience initiale, la technique de curage ganglionnaire inguinal robot-assisté nous a semblé simple de réalisation, sous réserve d'avoir une connaissance de l'anatomie de la région et des limites des zones de curage qui doivent être respectées. La nette diminution de la morbidité constatée, en particulier les nécroses cutanées et les infections, nous permet maintenant de proposer ce type d'opération à un plus grand nombre de patients. La petite taille des séries publiées (10 patients en moyenne), leur caractère monocentrique avec un faible recul ne permettent pas encore d'établir la pertinence de cette technique sur le plan du suivi carcinologique avec un niveau de preuve suffisant. Néanmoins, d'après les résultats publiés et notre expérience, l'utilisation de la voie cÅ“lioscopique robot-assistée semble permettre une stadification ganglionnaire identique à celle établie avec les techniques d'exérèse classiques [6]. Notre approche nouvelle de dissection première du plan profond de la zone de curage nous semble rendre plus simple et accessible la voie cÅ“lioscopique robot-assistée dans ce cadre. Cette approche nous a également permis de réaliser un curage complet à tous les patients. La réduction du taux de lymphorhée doit pouvoir être optimisée avec l'utilisation de colles biologiques, telle qu'effectuée lors de notre dernière intervention.


Conclusion


Notre approche, par dissection première du plan profond puis du plan superficiel sous-cutané, permet de rendre cette intervention plus simple et reproductible pour tout urologue formé à la chirurgie laparoscopique robot-assistée. Un plus grand recul avec un plus grand nombre de patient est nécessaire pour valider définitivement cette approche.

Points essentiels


Nouvelle approche par la dissection première du plan postérieur.
Technique reproductible à tout urologue laparoscopiste.
Diminution importante de la morbidité.
Possibilité de traiter un plus grand nombre de patients et améliorer la mortalité du cancer des organes génitaux externes.



Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Rigaud J., Avancès C., Camparo P., Durand X., Fléchon A., Murez T., et al. Recommandations en onco-urologie du CCAFU : tumeurs malignes du pénis Prog Urol 2013 ;  23 (Suppl. 2) : S135-S144 [inter-ref]
Protzel C., Alcaraz A., Horenblas S., Pizzocaro G., Zlotta A., Hakenberg O.W. Lymphadenectomy in the surgical management of penile cancer Eur Urol 2009 ;  55 (5) : 1075-1088 [cross-ref]
Bishoff J.T., Basler J.W., Teichman J.M., et al. Endoscopic subcutaneous modified inguinal lymph node dissection (ESMIL) for squamous cell carcinoma of the penis J Urol 2003 ;  169 : 78
Sotelo R., Sanchez-Salas R., Carmona O., et al. Endoscopic lympha-denectomy for penile carcinoma J Endourol 2007 ;  21 (4) : 364-367 [cross-ref]
Sotelo R., Cabrera M., Carmona O., de Andrade R., Martin O., Fernandez G. Robotic bilateral inguinal lymphadenectomy in penile cancer, development of a technique without robot repositioning: a case report E Cancer Med Sci 2013 ;  7 : 356
Matin S.F., Cormier J.N., Ward J.F., Pisters L.L., Wood C.G., Dinney C.P., et al. Phase 1 prospective evaluation of the oncological adequacy of robotic assisted video-endoscopic inguinal lymphadenectomy in patients with penile carcinoma BJU Int 2013 ;  111 (7) : 1068-1074 [cross-ref]






© 2015 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.