Technique de réalisation des biopsies prostatiques dans la région centre

02 septembre 2005

Mots clés : prostate, Cancer, PSA, dépistage.
Auteurs : BRUYERE F., CROS L., DESTEMBERT B., TURBAN N., DUMON R., FRESLON L., MALAVIALLE F., HOUIN P., BADIERE H., CHARLON R., LANSON Y
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 427-432
But : Le cancer de prostate est le cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme. L'objectif de cette étude est d'analyser la technique de réalisation des biopsies prostatiques et de vérifier leur conformité avec le référentiel de la région Centre. Matériel et Méthode: L'étude concerne toutes les biopsies réalisées de première intention, analysées entre le 01/01/2001 et le 31/03/2001 par tous les anatomopathologistes de la région Centre. Nous avons analysé l'anesthésie utilisée pour réaliser ces prélèvements, l'hospitalisation ou non, le diamètre de l'aiguille, le repérage écho ou digito guidé, la spécialité et l'exercice public ou privé de l'opérateur, le nombre de prélèvement, le bon de demande d'analyse anatomo-pathologique et l'antibioprophylaxie utilisée.
Résultats : Six cent douze comptes-rendus ont été transmis par les laboratoires après demande par la caisse régionale d'assurance maladie.
Les biopsies de première intention sont au nombre de 562 et représentent 93% de l'ensemble des biopsies étudiées. La consultation externe, mode d'accueil recommandé, n'est retrouvée que dans 36% des cas ; dans 10% des cas, l'hospitalisation est motivée par un argument clinique particulier. 11 % des biopsies ne sont pas écho guidées et ce plus particulièrement dans le secteur privé.
Le type histologique, le grade de Gleason, le volume du carcinome, le nombre de carottes envahies et l'extension à l'espace péri prostatique sont des renseignements présents dans 46%. Conclusions :Seulement 40% des biopsies réalisées au cours du 1er trimestre 2001 le sont conformément aux critères de qualité reconnus : sous écho guidage, en consultation externe ou hospitalisation motivée, sans anesthésie ou avec anesthésie locale.
L'amélioration des pratiques passe probablement par une phase de discussions et de négociations entre les professionnels et les responsables politiques afin de déterminer une tarification raisonnable permettant un choix objectif et adapté à l'état de santé du patient.
La qualité du compte-rendu anatomo-pathologique n'est pas satisfaisante actuellement. Un compte rendu type a été présenté par le Réseau Régional de Cancérologie du Centre mais non adopté par tous les professionnels; une réflexion pourrait être engagée de façon à élaborer une grille simplifiée comportant les éléments indispensables, d'autant que, de la qualité de ces comptes-rendus dépend le choix thérapeutique.



Le cancer de prostate est devenu le cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme [18]. Actuellement, un homme sur huit a un risque de découverte de cancer de prostate au cours de sa vie. La preuve histologique du cancer de la prostate est habituellement apportée par la biopsie prostatique.

L'indication de la biopsie prostatique repose le plus souvent sur les données du toucher rectal et du dosage du PSA.

La région centre comprend 5 départements pour un total de 1 200 000 hommes. Trente quatre urologues et 50 anatomopathologistes ont été recensés.

Les différents référentiels, l'ANAES en décembre 1998 et le référentiel 2000 du réseau régional de cancérologie du Centre recommandaient que :

- ces biopsies soient réalisées en sextant sous contrôle échographique trans-rectal, adressée au laboratoire dans des flacons étiquetés, que ces biopsies, sauf cas particulier, soient effectuées en consultation externe après une antibioprophylaxie type fluoroquinolone et lavement rectal, ces biopsies peuvent être réalisées après neurolepanalgésie ou anesthésie lorsqu'il s'agit d'une deuxième série.

- une biopsie de qualité permet un compte rendu anatomo-pathologique détaillé et précis, comportant le diagnostic, le score de gleason, une mesure en millimètre ou en pourcentage du cancer sur chacun des prélèvements, l'état de la capsule, de la graisse péri prostatique voire de l'existence d'un engaïnement péri nerveux.

Ce référentiel régional a été rédigé après concertation de tous les urologues et anatomopathologistes de la région centre. Il a fait l'objet de multiples modifications avant publication et représente un consensus régional.

En région Centre : selon les données du PMSI de l'année 1999, une pré-étude a montré que 1400 biopsies avaient été effectuées au cours d'une hospitalisation. Un quart de ces biopsies étaient guidées au doigt.

L'objectif de cette étude était d'analyser les pratiques des biopsies prostatiques, et de vérifier si elles sont réalisées en conformité aux recommandations.

Matériel et méthode

C'est à partir des codages de la caisse régionale d'assurance maladie que furent identifiées les biopsies de prostate de la période concernée. A partir de ce fichier de codage la sortie du compte rendu anatomo-pathologique a été demandée.

L'étude concernait les biopsies prostatiques réalisées de première intention, analysées entre le 01/01/2001 et le 31/03/2001 par tous les anatomopathologistes de la région Centre. Elle a été réalisée à partir des comptes-rendus fournis par tous les laboratoires d'anatomie pathologique (à l'exclusion de ceux correspondant à des biopsies prostatiques effectuées par des opérateurs n'exerçant pas en région Centre).

Une grille de recueil a été remplie pour chaque compte-rendu retenu, comprenant des renseignements sur le mode de réalisation de la biopsie, renseignements recueillis auprès de l'opérateur, ainsi que l'analyse des éléments figurant sur le compte-rendu d'anatomie pathologique correspondant.

Après validation des données strictement anonymées quant au patient et au médecin, l'exploitation régionale a été effectuée à l'aide des logiciels Access et Excel au service médical de la caisse régionale de l'assurance maladie.

Dans cette étude les indications des biopsies n'ont pas été analysées. Seul le mode de réalisation des prélèvements biopsiques a été analysé et comparé aux recommandations de la région Centre établi en concertation entre les différents professionnels.

Résultats

Six cent douze comptes-rendus ont été transmis par les laboratoires.

Six de ces comptes-rendus n'entraient pas dans le champ de l'étude; en effet il s'agissait de comptes-rendus de résection trans-urétrale.

Les opérateurs

La quasi-totalité des biopsies (597) était réalisée par des urologues, 4 étaient effectuées par trois chirurgiens non-urologues et 5 par un radiologue.

75% étaient effectuées par des opérateurs exerçant en établissement privé.

Aucune biopsie n'a été effectuée par un opérateur exerçant hors région Centre.

L'accueil

Le mode d'accueil des patients variait avec le mode d'exercice de l'opérateur.

- Les biopsies étaient réalisées en consultation externe dans 36 % des cas.

Lorsque l'opérateur exerçait en établissement public, 53 % des biopsies étaient réalisées en consultation externe contre 30 % dans le secteur privé.

- Parmi les hospitalisations, 70% étaient des hospitalisations de jour (50% des cas dans le secteur privé et 29% dans le public).

La proportion des hospitalisations complètes était la même quel que soit le statut de l'établissement.

L'hospitalisation était une décision systématique de l'opérateur dans 80% des cas. La proportion d'hospitalisations relevant d'une raison médicale autre que la biopsie était légèrement supérieure dans le secteur public.

Dans 62 cas (16% des hospitalisations) le motif de l'hospitalisation était :

- une résection trans-urétrale associée à la biopsie dans 14 cas (23%),

- un autre acte invasif associé dans 35 cas (56%),

- une deuxième série de biopsies nécessitant des prélèvements multiples dans 7 cas (11%),

- une hospitalisation déjà en cours dans 3 cas (5%),

- une cause autre dans 3 cas (5%).

L'hospitalisation à la demande du patient ne représentait que 4 % des cas.

Au total, la consultation externe, mode d'accueil recommandé, n'était retrouvée que dans 36% des cas ; dans 10% des cas, l'hospitalisation était motivée par un argument clinique particulier.

L'anesthésie

49% des biopsies étaient réalisées sans anesthésie, 4% en utilisant une anesthésie locale par injection.

Une anesthésie non locale a été nécessaire pour les autres biopsies (47%) ; une anesthésie générale a été réalisée dans 73% des cas, pour 37% d'entre elles avec hospitalisation complète.

L'antibioprophylaxie

Dans 95% des cas l'antibiotique était administré avant la biopsie. Il s'agissait d'une fluoroquinolone seule dans 79% des cas, associée à une autre classe thérapeutique dans 16% des cas. Lorsqu'une autre classe d'antibiotique était utilisée, aucun renseignement ne permettait de préciser laquelle.

Les biopsies réalisées sans couverture antibiotique (5%) étaient plus fréquentes dans le secteur public (11% des biopsies qui y sont réalisées) que dans le secteur privé (3%).

La technique

Une échographie endorectale avait été réalisée avant la biopsie dans près de la moitié des cas (276 sur les 562).

Globalement, 11% des biopsies n'étaient pas écho guidées (13%, contre 5% dans le public). Cette proportion variait selon les départements avec des extrêmes de 0% et 46%.

Les aiguilles utilisées étaient principalement des aiguilles de 18 Gauge. Dix pour cent des biopsies étaient effectuées avec des aiguilles de 14 Gauge (plus souvent lorsque la biopsie était guidée au doigt (33%) qu'écho guidée (7%).

Nombre de prélèvements

Dans 41% des cas, la biopsie comportait 6 prélèvements. 85% des biopsies comportaient entre 6 et 12 prélèvements.

Proportionnellement, le nombre de biopsies avec plus de 6 prélèvements était plus élevé lorsque la biopsie est guidée au doigt.

L'utilisation d'une anesthésie était corrélée au nombre de prélèvements : 24% d'anesthésie pour un maximum de 6 carottes, 63% pour 7 à 12 carottes et 96% pour plus de 12 carottes.

Analyse des demandes d'analyse anatomo-pathologique

D'après le référentiel, les informations suivantes auraient du être communiquées à l'anatomopathologiste et figurer sur le compte-rendu : résultat du toucher rectal, valeur du PSA, site du prélèvement, mention d'un prélèvement antérieur éventuel.

L'analyse des 606 comptes-rendus montre que seulement 12 (2%) comportaient les quatre éléments pré cités. Aucun renseignement ne figurait sur 39 comptes-rendus soit 6%.

Parmi les comptes-rendus incomplets, 44% ne présentaient qu'un renseignement sur les quatre retenus, 26% en ont deux, 22% en ont trois.

Analyse des résultats d'analyse anatomo-pathologique

L'examen du prélèvement aurait du comporter, selon les recommandations : diagnostic, le nombre de carottes, leur taille, le site du prélèvement, la notion de tissu glandulaire représentatif en quantité suffisante ou non, l'état de la capsule ou du tissu péri prostatique (espace péri prostatique).

Le nombre des carottes était indiqué dans 94% des cas, leur taille dans 70% des cas, le site du prélèvement dans 83% des cas. Par ailleurs, l'espace péri prostatique n'était mentionné que dans 54% des cas. La mention de tissu glandulaire représentatif en quantité suffisante ou non n'était retrouvée que dans 10 % des cas, uniquement pour signaler que ce tissu était en quantité insuffisante.

Au total, si l'on prend en compte les 5 critères retenus, seulement 6% des comptes-rendus étaient complets, 32% ne comportaient que 4 renseignements, 37% 3 renseignements.

On ne retrouvait que 2 éléments dans 18 % des cas et un seul dans 7% des comptes-rendus.

L'évaluation de la qualité du compte rendu, montre que 34% des comptes-rendus pouvaient être considérés comme complets.

Par ailleurs, 37% des comptes rendus comportaient le nombre de carottes, leur taille et la mention de l'espace péri prostatique.

Discussion

La méthodologie

L'étude a été menée à partir de l'exhaustivité des comptes-rendus de biopsies prostatiques examinées par les laboratoires d'anatomie pathologique de la région Centre au cours du premier trimestre 2001.

Elle ne comporte donc pas les biopsies réalisées chez des patients de la région Centre mais examinées par des laboratoires hors région.

En ce qui concerne les indications et le mode de réalisation des biopsies, le recueil de l'information a été effectué, sur le mode déclaratif, auprès de l'opérateur au cours du troisième trimestre 2001.

L'analyse qualitative des comptes-rendus anatomo-pathologiques a été faite à partir des critères retenus par le Réseau Régional de Cancérologie du Centre et validés par les experts participant à cette étude.

En région Centre, les biopsies prostatiques sont principalement réalisées et analysées par des praticiens exerçant en secteur libéral. Certaines biopsies, effectuées en secteur public, sont examinées par un anatomo-pathologiste libéral.

Technique de biopsie

La méthode recommandée pour la réalisation des biopsies est la ponction trans-rectale écho guidée [11]. Bien que la biopsie digito-guidée ait une rentabilité inférieure, 11% des biopsies de notre série étaient guidées au doigt [16]. Il est possible que l'absence d'échographie ou une habitude ancienne de biopsie sans échographie furent les raisons de ces pratiques.

Par ailleurs, selon les recommandations, l'échographie endorectale avant biopsie n'est pas à réaliser systématiquement. Elle était effectuée dans près de la moitié des cas. Cependant le prescripteur de cette échographie n'était pas identifié et on ne sait pas si le patient était symptomatique. Dans 13% des cas, elle était réalisée alors que le toucher rectal et la valeur du PSA pouvaient être considérés comme normaux.

Chaque biopsie doit pouvoir être identifiée en fonction de son site de prélèvement par le pathologiste [15]. Cet item n'a été associé systématiquement au résultat du toucher rectal, à la valeur du PSA et à la mention d'un prélèvement antérieur que dans 2% des demandes anatomopathologiques.

Quant à la taille de l'aiguille utilisée, les résultats confirment une adéquation aux recommandations [9].

Antibioprophylaxie

Pour 5% des biopsies, aucune antibiothérapie prophylactique n'était instaurée. Les modalités de l'antibioprophylaxie sont peu validées [12]. Seul le lavement rectal diminue significativement la bactériémie provoquée par la ponction [6]. Cet item n'a pas été pris en compte dans cette étude.

Accueil

Contrairement aux recommandations actuelles, seulement 36 % des biopsies étaient effectuées en consultation externe, plus fréquemment dans le secteur public que dans le secteur privé.

L'hospitalisation, dans 8 cas sur 10, était une décision systématique de l'opérateur. Il s'agit pour 70% des hospitalisations, d'une hospitalisation de jour.

L'anesthésie

Quatre pour cent des biopsies ont été réalisées après injection d'un anesthésique local. D'après la littérature, la gène des patient est jugée moyenne et 19% des patients souhaiteraient une anesthésie complémentaires [4]. Or le gel de xylocaine intra rectal n'a pas montré sa supériorité par rapport au gel simple [5]. On peut donc considérer que les modalités d'anesthésie de cette série de biopsies suivent les résultats de la littérature.

Dans près de la moitié des cas, l'intervention d'un médecin anesthésiste a été nécessaire, le plus souvent afin de procéder à une anesthésie générale, alors que seulement 8% de l'ensemble des biopsies comportait plus de 12 prélèvements. Ces pratiques semblent liées au mode de rémunération de l'acte lui-même ainsi qu'à celui de l'hospitalisation. En effet, une anesthésie générale entraïne une hospitalisation avec ou sans hébergement, notamment en secteur privé, selon les avenants au contrat national triparti de l'hospitalisation privée du 14 décembre 1992. La biopsie prostatique, peut-être sous-cotée, n'est pas concernée et ne figure pas sur la liste des actes prévus par l'arrêté du 23 avril 2001.

Cet élément, non négligeable, explique un certain systématisme de la part de l'opérateur dans la décision d'hospitalisation mais ne correspond pas à une stricte nécessité médicale et expose le patient à un risque anesthésique superflu.

A partir de ce constat, on peut penser que la modification du mode de rémunération de la biopsie pourrait être suivie d'une modification du comportement des professionnels.

Nombre de prélèvements

Le protocole de biopsies en "sextant" était le standard qui devait être appliqué en première intention [1-3, 13, 14]. Ce standard a été appliqué pour 41% des prélèvements. 85% des biopsies ont comporté plus de 6 biopsies. Plusieurs études ont montré une augmentation de 15 à 30% du rendement diagnostique pour 10 prélèvements sans morbidité ajoutée [7, 8].

Il est admis que la réalisation de plus de 12 prélèvements apporte peu d'amélioration du rendement au prix d'une morbidité augmentée [10]. Au total 8% des biopsies ont comporté plus de 12 prélèvements ( dont 82% pour des biopsies de première intention sur prostate entière). Le Comité de Cancérologie de l'AFU recommande actuellement 6 prélèvements en cas de lésion palpable et 4 à 6 supplémentaires en l'absence de lésion palpable, il serait intéressant de vérifier l'application de ces recommandations par une nouvelle étude.

Analyse des comptes-rendus

Concernant l'étude des comptes-rendus de biopsie, les renseignements cliniques et para cliniques sont insuffisamment notés dans la quasi-totalité des cas sans que l'on puisse imputer cette carence à l'opérateur ou à l'anatomo-pathologiste.

Ces renseignements ne sont pas indispensables au diagnostic mais ils participent à la qualité du compte-rendu et une amélioration pourrait être obtenue par une meilleure collaboration entre ces deux intervenants.

Plus important, l'étude de l'analyse anatomo-pathologique proprement dite montre que seulement 6% des comptes-rendus comportaient tous les renseignements cités par le référentiel régional (nombre de carottes, taille, site de prélèvement, notion de tissu glandulaire représenté en quantité suffisante ou non, état de la capsule ou du tissu péri-prostatique). Si l'on écarte la mention de tissu représentatif, mention qui n'est signalée bien souvent que lorsque ce tissu est en quantité insuffisante, la proportion de comptes-rendus complets passe à 34%.

Lorsque la lésion diagnostiquée était un adénocarcinome, les cinq critères histologiques retenus n'étaient précisés que dans 46% des cas (type histologique, score de Gleason, volume du carcinome, nombre de carottes envahies, extension à l'espace péri-prostatique); le critère de l'extension à l'espace péri prostatique, élément décisionnel indispensable, n'était présent que dans 52% des comptes-rendus. Si l'existence d'un engainement péri-nerveux est un élément prédictif important pour une extension péri-prostatique [17], il n'a pas été étudié dans cette enquête.

CONCLUSIONS

Si on peut considérer que les recommandations concernant les indications de la biopsie prostatique sont globalement respectées en région Centre, il n'en est pas de même pour son mode de réalisation.

En effet, seulement 40% des biopsies réalisées au cours du 1er trimestre 2001 le sont conformément aux critères de qualité reconnus: sous écho guidage, en consultation externe ou hospitalisation motivée, sans anesthésie ou avec anesthésie locale.

L'amélioration des pratiques passe probablement par une phase de discussions et de négociations entre les professionnels et les responsables politiques afin de déterminer une tarification raisonnable permettant un choix objectif et adapté à l'état de santé du patient.

La qualité du compte-rendu anatomo-pathologique n'est pas satisfaisante actuellement. Un compte rendu type a été présenté par le Réseau Régional de Cancérologie du Centre mais manifestement non adopté par tous les professionnels; une réflexion pourrait être engagée de façon à élaborer une grille simplifiée comportant les éléments indispensables, d'autant que, de la qualité de ces comptes-rendus dépend le choix thérapeutique. Cette étude a été réalisée en collaboration avec le service médical de l'assurance maladie de la région centre

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