Technique de dérivation urinaire non continente transcutanée comme traitement d'un prolapsus de vésicostomie

25 décembre 2009

Auteurs : A. Stainier, M. Di Gregorio, B. Tombal
Référence : Prog Urol, 2009, 11, 19, 858-860




 




Introduction


Le prolapsus de vessie par un orifice de vésicostomie est classiquement décrit dans la littérature, essentiellement chez les enfants où les indications sont plus fréquentes [1]. Les indications de dérivation urinaire externe par vésicostomie directe sont exceptionnelles chez l’adulte. Même si les indications sont rares, elles existent et leurs complications doivent être prises en charge. Nous avons donc décrit une technique de cure de prolapsus de vésicostomie qui pourrait être utilisée en cas de difficulté d’abord intrapéritonéal.


Cas clinique


Le patient décrit ci-après était âgé de 47 ans. Il s’agissait d’un patient schizophrène, refusant toute intervention chirurgicale sur son système digestif. Il avait subi, six mois auparavant, une vésicostomie comme solution ultime d’une très longue histoire de sténoses urétrales avec échecs de réparation à répétition. Le patient avait bénéficié d’une première cure chirurgicale d’un prolapsus complet par transposition crâniale simple de l’orifice de vésicostomie.

Il avait consulté six mois après cette cure pour une récidive de prolapsus complet de sa vésicostomie prohibant tout appareillage externe (Figure 1). Cette situation était rendue encore plus complexe par la psychose du patient refusant tout abord intrapéritonéal ou toute dérivation externe continente cathétérisable.


Figure 1
Figure 1. 

Aspect de la vésicostomie après réduction du prolpasus.





Technique chirurgicale


Une ultime reconstruction de ce prolapsus de vésicostomie a été proposée. L’orifice de vésicostomie a été disséqué et séparé des parois antérieures et latérales de la vessie qui a ensuite été fermée en trois plans, excepté un orifice de 10mm de diamètre, à la partie la plus supérieure de l’orifice vésical.

Un lambeau cutané a été dessiné puis disséqué de la paroi antérieure de l’abdomen à partir de l’orifice résiduel de la vésicostomie : 3,1cm de large dans la partie inférieure (correspondant à la circonférence d’un orifice de 10mm de diamètre), 1,8cm de large dans la partie supérieure (correspondant à un cathéter de taille Charrière 18), 8cm de longueur pour éviter tout prolapsus et préserver l’ombilic, à la demande du patient (Figure 2). Ce lambeau de tissu cutané épais a été tubulisé et anastomosé à l’orifice vésical résiduel et ensuite tubulisé sur toute sa longueur, soit sur 8cm, dans le tissu sous-cutané. L’aponévrose a été fermée avec une relative compression, au-dessus de la partie proximale de l’anastomose cutanéovésicale pour éviter les fuites autour du cathéter. Une plastie de type « VQZ » [2] a été réalisée pour réduire le risque de sténose de l’anastomose cutanéocutanée supérieure, correspondant à la suture distale et pour faciliter la mise en place du cathéter urinaire par l’équipe infirmière du domicile [3]. La peau a ensuite été largement disséquée de part et d’autre du lambeau pour couvrir la dérivation tout en évitant la superposition des sutures. En fin d’intervention, un cathéter de type Foley, Charrière 16 a été laissé dans la dérivation vésicocutanée. La chirurgie a été très bien supportée par le patient qui est sorti de l’hôpital après trois jours, avec un sac à urine branché sur le cathéter.


Figure 2
Figure 2. 

Technique chirurgicale de dérivation sous-cutanée par tubulisation d’un lambeau cutané épais et plastie en VQZ à l’orifice externe.




Vingt-deux mois après la chirurgie, le patient ne nécessitait plus de soins de plaie et était uniquement porteur d’un cathéter (sonde Foley, Charrière 16) par la dérivation vésicale transcutanée (Figure 3). Après 24 mois de suivi, il n’avait pas présenté de sténose des anastomoses et le cathéter était facilement remplacé par une infirmière, tous les deux mois. Le patient n’a plus présenté de complication.


Figure 3
Figure 3. 

Aspect postopératoire de la reconstruction.





Discussion


La dérivation urinaire de type vésicostomie n’est pas recommandée chez les adultes, étant donné le risque élevé de complications [4, 5], dont le prolapsus vésical. Cela peut conduire à une irritation de la peau et de la muqueuse vésicale, à des complications majeures de prise en charge de l’appareillage de l’urostomie et à des infections chroniques. Il n’existe pas, à notre connaissance, de traitement standard pour corriger le prolapsus de vésicostomie autre que la dérivation urinaire transiléale ou transcolique.

Il existe des difficultés d’abord intrapéritonéal, par exemple en cas de maladie intestinale inflammatoire chronique ou d’antécédents multiples de chirurgie abdominale complexe. Dans le cas présent, il s’agissait d’une contre-indication psychiatrique.

Un lambeau cutané épais a été utilisé afin de sécuriser l’orifice de vésicostomie et éviter une récidive du prolapsus vésical. Pour réduire le risque de sténose, inhérent aux plasties cutanées, deux techniques ont été utilisées : une plastie VQZ et une calibration de la dérivation deux Charrières au-delà du diamètre de la sonde.


Conclusion


L’utilisation d’un lambeau cutané épais pour tubuliser l’orifice de vésicostomie à distance de l’orifice vésical a permis de corriger un prolapsus de vésicostomie récidivant chez un patient adulte qui refusait tout abord intrapéritonéal pour des raisons psychiatriques. Cette technique pourrait être utilisée en cas de prolapsus complexe de vésicostomie et d’abord intrapéritonéal impossible.



Références



Cohen J.S., Harbach L.B., Kaplan G.W. Cutaneous vesicostomy for temporary urinary diversion in infants with neurogenic bladder dysfunction J Urol 1978 ;  119 : 120-121 [cross-ref]
Landau E.H., Gofrit O.N., Cipele H., Hardak B., Duvdevani M., Pode D., et al. Superiority of the VQZ over the tubularized skin flap and the umbilicus for continent abdominal stoma in children J Urol 2008 ;  180 : 1761-1765[discussion 65–6].
 [cross-ref]
Thomas J.C., Dietrich M.S., Trusler L., DeMarco R.T., Pope JCt, Brock J.W., et al. Continent catheterizable channels and the timing of their complications J Urol 2006 ;  176 : 1816-1820[discussion 20].
 [cross-ref]
Hutcheson J.C., Cooper C.S., Canning D.A., Zderic S.A., Snyder H.M. The use of vesicostomy as permanent urinary diversion in the child with myelomeningocele J Urol 2001 ;  166 : 2351-2353 [cross-ref]
Karsenty G., Vidal F., Ruffion A., Chartier-Kastler E. Continent cutaneous urinary diversion in neurourology Prog Urol 2007 ;  17 : 542-551 [cross-ref]






© 2009 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.