Système rénine-angiotensine et cancers urologiques

25 février 2014

Auteurs : G. Verhoest, T. Dolley-Hitze, F. Jouan, K. Bensalah, Y. Arlot-Bonnemains, F. Dugay, M.-A. Belaud-Rotureau, N. Rioux-Leclercq, C. Vigneau
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 73-79
Introduction

Une grande controverse anime la littérature concernant le rôle potentiel du système rénine-angiotensine (SRA) dans la tumorogenèse. L’objectif de cette revue est donc de déterminer l’implication de cette voie en cancérologie, puis plus spécifiquement dans les cancers urologiques.

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature sur la base de recherche Pubmed a été effectuée en utilisant les mots clés suivants, seuls ou en combinaison : cancer, renin, angiotensin, VEGF, AT1R, antagonists of angiotensin-2 receptors, inhibitors of angiotensinogen converting .

Résultats

De nombreux cancers (sein, estomac, vessie, astrocytome, glioblastome, ovaire, utérus, pancréas, rein, prostate, surrénale) expriment une forte concentration d’AT1-R dans les tissus tumoraux. L’Ang-II est alors capable d’induire l’expression du VEGF-A et ainsi favoriser la néoangiogenèse, mais aussi d’activer différentes voies de signalisation impliquées dans la prolifération cellulaire et d’inhiber l’apoptose. Plusieurs modèles animaux de xénogreffe ont démontré une efficacité anti-tumorale des bloqueurs du SRA, seuls ou en association aux thérapies, réduisant l’angiogenèse et la croissance tumorale. Des données cliniques issues de séries rétrospectives ont également mis en évidence une augmentation des taux de survie sans progression ou des taux de réponse chez des patients traités par des bloqueurs du SRA.

Conclusion

De nombreuses données ont semblé démontrer l’implication de la voie rénine-angiotensine dans la carcinogenèse, ainsi qu’un effet anti-tumoral des bloqueurs du SRA, en complément des traitements anti-cancéreux. Des études cliniques sont à présent nécessaires pour confirmer ces données expérimentales.




 




Introduction


Depuis de nombreuses années, les traitements visant à bloquer le système rénine-angiotensine (SRA) sont largement utilisés dans les maladies cardio-vasculaires et néphrologiques, et plus particulièrement dans la prise en charge de l'hypertension artérielle. Son rôle protecteur sur le système cardio-vasculaire et ses effets secondaires chez la femme enceinte ou les insuffisants rénaux ont été largement analysées dans les études précliniques mais aucune donnée n'existe concernant le risque oncologique de ces médicaments. Récemment, une controverse est apparue dans la littérature sur ce point au vu de plusieurs méta-analyses [1]. Si l'une en fait un facteur de risque d'augmentation de l'incidence des cancers, mais sans en modifier la survie spécifique [2], 2 autres sont venues par la suite contredire ces conclusions [3, 4]. Néanmoins, de nombreux biais méthodologiques existaient dans ces différentes études dont ni l'objectif principal ni même les objectifs secondaires n'étaient d'évaluer le risque tumoral. La durée de suivi était de plus trop courte et les facteurs de risque usuels de survenue de cancers tel que le tabagisme n'étaient pas pris en compte [5]. Pour autant, plusieurs études de registres apportent des conclusions différentes, retrouvant même un rôle protecteur des bloqueurs du SRA [6, 7]. Malgré les biais inhérents aux études rétrospectives, ce caractère protecteur a également été retrouvé chez des patients traités pour différents types de cancers comme le poumon, le sein ou le cancer du rein [8, 9, 10], améliorant la réponse aux traitements, la survie, tout en réduisant le risque de récidive. Ces travaux cliniques sont à mettre en regard de nombreux travaux scientifiques ayant porté sur des modèles cellulaires ou animaux. Ces derniers viennent renforcer l'hypothèse d'un rôle du SRA dans la carcinogenèse et surtout d'une action anti-tumorale des bloqueurs du SRA.


Du fait du rôle prépondérant de l'angiotensine-2 (Ang-II) dans l'embryogenèse de l'appareil urinaire et de l'expression intense de ses récepteurs dans le tissu rénal adulte, il est licite de se poser la question d'un lien spécifique entre SRA et cancers urologiques. La tumorogenèse est en effet un phénomène complexe faisant intervenir de nombreuses voies de signalisation, interagissant les unes avec les autres [11, 12]. Dans cette revue de la littérature, l'effet anti-tumoral du SRA via l'Ang-II est exposé ainsi que son implication dans les cancers urologiques.


Matériel et méthode


Une revue systématique de la littérature sur la base de recherche Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) a été effectuée en utilisant les mots clés suivants appartenant à l'arborescence Mesh, seuls ou en combinaison : cancer, renin, angiotensin, VEGF, AT1R, antagonists of angiotensin-II receptors, inhibitors of angiotensinogen converting enzyme . Tous les articles en langue anglaise et française ont été étudiés, sans sélection par rapport à l'impact factor de la revue, et sans limite d'accès par nos institutions (université Rennes 1, CNRS). Les études expérimentales sur des modèles cellulaires comme animaux, ainsi que les études cliniques rétrospectives dans différents types de cancer, les méta-analyses ou revues de la littérature en anglais et en français ayant trait au SRA ont été sélectionnées.


Le système rénine-angiotensine


Principaux rôles du SRA


Le SRA consiste en une cascade d'interactions biochimiques aboutissant à la production d'Ang-II, effecteur majeur de cette cascade hormonale. C'est l'un des principaux complexes de régulation de la pression artérielle ainsi que de l'équilibre hydrosodé de l'organisme, principalement par ses effets rénaux. Il participe aussi à la régulation de la vasomotricité et au remodelage tissulaire dans le système cardio-vasculaire [13]. Les différents composants du SRA jouent un rôle important dans l'embryogenèse et le développement des organes, notamment des reins [14]. À l'âge adulte, de nombreux tissus expriment tout ou partie des composants du SRA, au premier rang desquels les reins mais aussi le foie, le pancréas, le cÅ“ur, les poumons et le cerveau [13].


Produite par le foie, l'angiotensinogène est transformé sous l'effet de la rénine en angiotensine-1. L'enzyme de conversion vient alors rapidement transformer l'angiotensine-1 en Ang-II, qui peut alors agir sur ses cellules cibles par l'intermédiaire principalement de 2 types de récepteur : le récepteur de type 1 (AT1-R), et le récepteur de type 2 (AT2-R) de l'angiotensine (Figure 1). C'est lors de ces étapes de transformations enzymatiques que viennent agir les différentes thérapeutiques inhibitrices du SRA : inhibiteurs de la rénine, de l'enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'Ang-II (ARA-2).


Figure 1
Figure 1. 

Système rénine-angiotensine et classes thérapeutiques bloquant la cascade enzymatique.




AT1-R et AT2-R : les récepteurs de l'Ang-II


Ces 2 récepteurs appartiennent à la famille des récepteurs à 7 segments transmembranaires. Après fixation de l'Ang-II, ils s'homodimérisent pour exercer leurs actions physiologiques : libération de l'aldostérone, vasoconstriction et régulation de l'équilibre hydrosodé [15] (Figure 1).


Dans le même temps, AT1-R est phosphorylé, internalisé puis dégradé, pouvant ainsi activer plusieurs voies de signalisation liées aux tyrosines kinases : Erk, MAPK et jun-K et ainsi induire les remodelages rénaux et cardio-vasculaires [16]. Enfin, AT1-R semble pouvoir transactiver certains récepteurs de croissance comme l'EGF-R, comme décrit dans l'hypertrophie cardiaque [17].


AT2-R utilise pour sa part des voies de signalisation différentes en faisant intervenir les phosphatases, la GMP cyclique et la phospholipase-A2. Il diminue alors la pression artérielle par augmentation de la synthèse d'oxyde nitrique et augmentation de la natriurèse, mais diminue également la prolifération cellulaire tout en augmentant l'apoptose et la différenciation cellulaire [1, 18].


Dans de nombreux types de cancers (sein, estomac, vessie, astrocytome, glioblastome, ovaire, utérus, spino-cellulaire, pancréas, rein, prostate, surrénale) une forte concentration d'AT1-R a pu être retrouvée dans les tissus tumoraux, démontrant ainsi un lien entre agressivité tumorale (tumeurs de stade et de grade élevés) et niveau d'expression de ce récepteur [1]. La surexpression d'AT2-R n'est observée que dans certaines tumeurs agressives telles que le glioblastome [19], le carcinome rénal à cellules claires [20] ou les cancers gastriques [21].


Rôle des récepteurs de l'Ang-II dans la carcinogenèse


De nombreux modèles cellulaires ou animaux ont apporté la preuve de l'implication de l'Ang-II dans les mécanismes de progression tumorale. Ce rôle est essentiellement médié par l'activation d'AT1-R.


Mécanismes d'action


Essentiel à la néovascularisation au sein de la tumeur et à la croissance tumorale, l'Ang-II est capable d'induire l'expression du VEGF-A et ainsi favoriser la néoangiogenèse au sein de nombreuses tumeurs [22, 23] (Figure 2). L'Ang-II est également impliquée dans la prolifération cellulaire via l'activation de plusieurs cascades moléculaires : la voie PI3-kinase/Akt [24], NF-&kgr;B (nuclear factor -&kgr;B) [25], PAX2 (paired homeobox 2), STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3) et JAK (jun activating kinase ) [26]. Il a également été démontré une implication de la voie de l'EGFR (epidermal growth factor receptor ) dans différents modèles cellulaires endothéliaux, après transactivation du récepteur par AT1-R et Erk1/2 (extracellular signal-regulated kinases ) [27, 28, 29]. Enfin, l'Ang-II est capable d'inhiber certaines voies de l'apoptose via AT1-R [24], notamment en augmentant la survivine et en supprimant l'activité de la caspase-3 via l'activation de la voie PI3-kinase/Akt [30].


Figure 2
Figure 2. 

Rôle de l'Ang-II sur les différentes voies de signalisation liées à la prolifération et la migration cellulaire, ainsi que les voies de l'angiogenèse : a : la stimulation d'AT1R participe à la production de HIF-1α, et augmente l'expression du VEGFR2 par transduction du signal ; b : AT1R transactive EGFR, induisant une stimulation des voies de la prolifération et de la migration cellulaire (ERK, Pi3K-AKT, STAT3, JAK, PAX2), de l'angiogenèse (ERK, Pi3K-AKT) et de l'inflammation (ERK, NF-&kgr;B), tout en réduisant l'apoptose (caspase-3).




Modèles thérapeutiques expérimentaux


Ces constatations scientifiques dans différents types de cancers ont tout naturellement amené à vouloir tester les bloqueurs du SRA à visée anti-tumorale. Le blocage de la fixation de l'Ang-II à AT1-R par un antagoniste des récepteurs de type 1 à l'Ang-II (ARA-2) a ainsi été utilisé dans de nombreux modèles expérimentaux. Cette classe médicamenteuse de la famille des Sartans est un traitement déjà largement utilisé et connu dans la prise en charge de l'hypertension artérielle et de la protéinurie. L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine-1 (IEC) a montré des propriétés anti-tumorales identiques, mais finalement peu de travaux l'ont étudié.


L'inhibition de la néoangiogenèse par diminution de la sécrétion de VEGF-A par les cellules tumorales est le principal mécanisme incriminé. In vitro, on constate une diminution de la production de VEGF-A sous l'action des ARA-2 [22, 31, 32]. Dans des modèles tumoraux chez la souris, l'utilisation des ARA-2 montre un net ralentissement de la croissance tumorale [33], ainsi que de la progression métastatique dans les cancers digestifs [34]. La prolifération cellulaire au sein de nombreuses tumeurs est également inhibée (mélanome, ostéosarcome, sein), via l'activation de la voie Erk1/2 associée à la transactivation de l'EGFR [35, 36, 37]. Parmi les autres mécanismes anti-tumoraux incriminés, il est décrit une diminution de la lymphoangiogenèse par les ARA-2 [38], une induction de l'apoptose [39] mais aussi une limitation de l'activation de la voie TGF-β dans un modèle murin de cancer du pancréas [40]. Enfin, l'utilisation d'ARA-2 comme des IEC semblent inhiber l'inflammation locale [41] et l'invasion tumorale locale [42].


Dans des modèles murins de xénogreffe, l'utilisation d'IEC dans le cancer du poumon potentialisait l'efficacité de la radiothérapie [43]. Ces effets bénéfiques ont aussi été constatés en association avec le 5-fluoro-uracil [44] ou l'interféron-β [45] dans l'hépatocarcinome, ainsi que dans un modèle animal de cancer du pancréas en association avec la gemcitabine [46], potentialisant les effets anti-tumoraux de ces différents traitements cytotoxiques. Finalement, dans un modèle de souris trangéniques, l'utilisation d'IEC permettait à la fois de ralentir la progression, mais aussi de prévenir la survenue d'un cancer du pancréas [47].


Le rôle d'AT2-R dans les mécanismes de tumorogenèse reste actuellement peu explicité. Il semblerait en effet qu'une spécificité d'action soit dépendante du type de cancer, avec un effet soit pro soit anti-oncogène [1]. À la différence d'AT1-R, seules quelques tumeurs agressives semblent exprimer AT2-R. Les résultats sont cependant à pondérer par le faible nombre de travaux réalisés sur ce récepteur. L'interaction entre les 2 récepteurs transmembranaires reste d'autre part à définir.


Implication de l'Ang-II dans les cancers urologiques


L'implication du SRA et de l'Ang-II a été étudiée dans de nombreux cancers. Dans le domaine plus spécifique de l'urologie, plusieurs travaux ont également pu démontrer leur rôle potentiel dans la carcinogenèse. Il est également licite de se demander s'il existe un lien avec les carcinomes à cellules rénales, puisque les reins sont les effecteurs principaux du SRA et sont les organes qui expriment le plus fortement à l'état physiologique les récepteurs à l'Ang-II.


Dans le cancer de prostate


Il a été en effet constaté en PCR quantitative une surexpression de l'ARN messager d'AT1-R de patients atteints de cancer de prostate, comparativement au niveau d'expression dans du tissu prostatique non cancéreux. AT1-R transactivait alors le récepteur à l'EGF, conduisant à une activation de la voie Erk [29]. Ceci est d'autant plus intéressant que l'amplification de l'EGFR est fréquemment associée à la progression tumorale et que des stratégies thérapeutiques comme l'Herceptine® (trastuzumab) utilisée dans le cancer du sein et ciblant spécifiquement l'EGFR ont été développés [48]. D'autres voies moléculaires ont également été explorées, et l'Ang-II était capable d'induire la surexpression de PAX2 impliqué dans la croissance tumorale. L'utilisation alors d'un ARA-2 entraînait un blocage de cette voie [26]. Enfin la surexpression d'AT2-R induisait une apoptose via la caspase-3, indépendamment du niveau d'expression de l'Ang-II [49].


Dans un modèle cellulaire de cancer de prostate résistant à la castration, AT1-R se trouvait surexprimé entraînant une surexpression de HIF-1α et de Ets-1 dans le noyau [50]. Le blocage par un ARA-2 in vivo engendrait alors une suppression de l'expression du VEGF, du taux de PSA dans le sang ainsi que de la croissance tumorale chez la souris castrée [51]. Dans d'autres travaux utilisant un modèle murin de xénogreffe, l'administration de candesartan entrainait de façon identique un ralentissement de la croissance tumorale ainsi que de l'angiogenèse [29].


Une seule étude clinique prospective pilote non contrôlée a été réalisée chez 23 patients présentant un cancer de prostate résistant à la castration. L'association de candesartan à un blocage androgénique complet permettait une discrète amélioration des symptômes douloureux ainsi qu'une diminution du taux de PSA [52]. Face à ces constatations, d'autres études cliniques mériteraient d'être réalisées pour en déterminer l'impact.


Dans le cancer de vessie


Peu de travaux portent actuellement sur le lien entre cancers de vessie et SRA. Tous ont été réalisés par la même équipe. L'étude sur un modèle cellulaire de tumeur vésicale humaine traité par candesartan a montré une sous-expression de l'expression du VEGF et de l'interleukine-8 en IHC, mais sans engendrer de toxicité directe. Cette constatation in vitro était confirmée sur un modèle animal, avec un ralentissement de la croissance tumorale et de la densité microvasculaire chez les souris traitées [53]. La combinaison d'un ARA-2 à un traitement comme le paclitaxel ou le cis-dichlorodiammineplatinum, utilisés communément dans le traitement des cancers de vessie, potentialisait alors les effets du traitement cytotoxique en inhibant l'angiogénèse et en induisant plus d'apoptose [23, 54].


Dans le cancer du rein


Jusqu'à présent, de nombreuses voies de signalisation ont pu être explorées dans le cancer du rein, avec pour conséquence le développement de thérapies ciblées [55]. Malgré tout, de nouvelles approches sont envisagées et l'impact d'autres voies moléculaires comme celle du SRA sont étudiées [11].


Dans un modèle de xénogreffe de cancer du rein, on pouvait ainsi observer que la prise d'IEC entraînait une réduction de la taille tumorale [56]. De la même façon, la prise d'ARA-2 diminuait le développement et le nombre de métastases pulmonaires, mais réduisait également la concentration de VEGF circulant comme le nombre de néovaisseaux dans les localisations secondaires chez la souris [57]. Enfin dans notre modèle animal expérimental de carcinome à cellules claires, la croissance tumorale était ralentie par un traitement associant du sunitinib à un ARA-2, comparativement au sunitinib ou à l'ARA-2 pris de manière isolée. L'association des 2 traitements engendrait plus de nécrose, et une réduction significative de la vascularisation centrale de la tumeur [58].


Chez l'homme, nous avons pu démontrer dans une série rétrospective de 84 patients opérés d'un cancer du rein, un lien entre agressivité tumorale et niveau d'expression d'AT1-R. Son niveau d'expression déterminé par immunohistochimie comme par Western Blot était alors significativement augmentée pour les tumeurs de grade Fuhrman 4. Cette surexpression était corrélée à la survie sans progression des patients [20]. Une autre étude a été réalisée chez 127 patients traités par inhibiteurs de tyrosine kinases pour un carcinome rénal à cellules claires métastatique entre 2004 et 2010. Les auteurs ont ainsi comparé 44 patients ayant reçu un IEC ou un ARA-2, avec 83 patients n'ayant reçu aucune de ces 2 classes thérapeutiques. Ceux traités par un bloqueur du SRA présentaient alors une meilleure réponse au traitement anti-angiogénique et avaient une survie sans progression significativement améliorée [10]. Dans le cancer du rein, la pertinence de cette association est renforcée par le fait que les ARA-2 sont capables d'inhiber la sécrétion de VEGF, principale cible des inhibiteurs de tyrosines kinases, mais aussi la voie de l'EGF [59].


Conclusion


De nombreuses données expérimentales et cliniques ont démontré une implication de la voie rénine-angiotensine dans la carcinogenèse. Un effet anti-tumoral des bloqueurs du SRA semble mis en évidence, surtout s'ils sont utilisés en complément des traitements anti-cancéreux conventionnels. À l'heure actuelle, aucun essai clinique prospectif combinant bloqueurs du SRA aux différentes thérapeutiques anti-tumorales n'a été conduit pour en déterminer l'impact. Cette question mérite cependant d'être posée au vu des nombreuses données publiées jusqu'à présent.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements


Région Bretagne, université Rennes 1, Fonds de recherche de l'Association française d'urologie pour leur soutien financier.



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