Synthèse des recommandations pour l'exploration d'une incontinence urinaire féminine non neurologique

05 janvier 2008

Mots clés : incontinence urinaire de la femme, examen clinique, recommandations
Auteurs : Jean-François Hermieu, Arianne Cortesse, Vincent Cardot, Loïc Le Normand, Jean-François Lapray, Philippe Ballanger, François Monneins et le Comité d'Urologie et de Pelvi-périnéologie de la Femme (Association Française d'Urologie)
Référence : Prog Urol, 2007, 1239

I. Interrogatoire et examen clinique

Le diagnostic d'une incontinence urinaire féminine est clinique.

Interrogatoire

• Il doit être précis et orienté. Il permet d'apprécier de façon subjective les antécédents, les circonstances déclenchantes, l'abondance des fuites.

• Il est recommandé de classer le type d'incontinence urinaire : incontinence urinaire d'effort, par urgenturie ou mixte.

• Les autres troubles mictionnels doivent être notifiés : dysurie, pollakiurie, syndrome douloureux. Ces troubles peuvent être consignés sur un catalogue mictionnel d'au moins 2 jours qui est recommandé dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine.

• L'interrogatoire recherche également les troubles ano-rectaux (incontinence anale et troubles du transit), éventuellement associés.

Examen clinique

• L'examen vessie pleine et le test à la toux pour visualiser la fuite et sa correction par les manoeuvres de soutènement du col vésical (manoeuvre de Bonney) et de l'urètre moyen (Manoeuvre de Soutènement Urétral : MSU) sont recommandés dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine,

• Le Q-tip test n'est pas recommandé pour mesurer l'hypermobilité urétrale.

• La réalisation d'un pad-test n'est pas recommandée dans l'évaluation d'une incontinence d'effort prouvée. Elle est recommandée pour confirmer une incontinence urinaire non diagnostiquée cliniquement ou dans les essais cliniques évaluant un traitement de l'incontinence urinaire.

• La recherche d'un prolapsus associé par la manoeuvre des valves et l'évaluation du testing périnéal sont recommandées dans l'examen clinique de toute incontinence. En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, il faut utiliser la classification de Baden et Walker ou la classification Pop-Q proposée par l'ICS (International Continence Society). La classification de l'ICS a le mérite d'être objective et reproductible mais est compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante la classification de Baden et Walker en 4 stades est suffisante.

II. Calendrier mictionnel et questionnaires de symptômes ou de qualité de vie

• L'utilisation d'un calendrier mictionnel est recommandée pour l'évaluation d'une incontinence urinaire.

• Pour standardiser l'interrogatoire et pour préciser le type d'incontinence urinaire, l'utilisation d'un questionnaire de symptômes validé en français est recommandée.

• L'évaluation du retentissement de cette incontinence par un questionnaire de qualité de vie est recommandée.

• L'utilisation des questionnaires en pratique courante nécessite de limiter les questions afin qu'il soit rapidement remplis par la patiente et interprétés facilement par le thérapeute. En pratique quotidienne il est recommandé d'utiliser le questionnaire auto-administré UPS® ou à défaut le questionnaire MHU auquel il faut ajouter l'évaluation sur le retentissement de l'incontinence sur la qualité de vie en utilisant l'échelle visuelle de la question 5 de l'ICIQ.

• Dans le domaine de la recherche, il est possible d'utiliser des questionnaires plus longs et ciblés sur les symptômes évalués sans oublier les symptômes susceptibles d'être induits par le traitement

III. Examen urodynamique

Indications du bilan urodynamique chez la femme

• L'examen urodynamique n'est pas utile pour le diagnostic d'une incontinence urinaire féminine qui demeure un diagnostic clinique

• Avant toute chirurgie d'une incontinence urinaire d'effort pure, l'évaluation de la vidange vésicale par la mesure du débit maximum et du résidu post-mictionnel est recommandée. En présence d'une incontinence urinaire d'effort pure sans autre symptôme clinique associé, un bilan urodynamique complet n'est pas obligatoire mais permet d'aider à établir un pronostic et à informer la patiente sur son fonctionnement vésico-sphinctérien.

• Un examen urodynamique complet est par contre recommandé pour explorer une incontinence urinaire complexe ou compliquée, et ce principalement en cas :

d'antécédents de chirurgie de l'incontinence urinaire

d'association à des urgenturies avec ou sans fuite

d'incontinence urinaire sévère

d'anomalies mictionnelles

de test à la toux négatif

de réduction de la capacité vésicale

de suspicion d'obstruction ou d'hypocontractilité vésicale

d'échec d'un traitement de première ligne

Préparation de la patiente

• Une information complète de la patiente sur le déroulement de l'examen et ses conséquences éventuelles est préconisée. Il est conseillé à la patiente de se présenter avec un besoin normal d'uriner

• Le bilan urodynamique ne doit pas être réalisé en cas d'infection urinaire non traitée

• L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée.

Débitmétrie

• Le débitmètre doit être étalonné régulièrement et installé dans une pièce calme

• La débitmétrie est réalisée, si possible, avant la cystomanométrie, avec un besoin normal d'uriner

• Il faut conseiller à la patiente d'uriner normalement sans effort de poussée en se détendant le plus possible

• Il faut s'assurer, lors de la miction, que la totalité du jet tombe dans le débitmètre.

• Les paramètres enregistrés sont principalement le Qmax (exprimé en ml/s), le volume uriné (exprimé en ml), l'aspect de la courbe. L'examen doit être interprété manuellement sans tenir compte de l'interprétation automatique.

Cystomanométrie

• La réalisation de la cystomanométrie obéit à des critères techniques précis décrits dans le chapitre « Recommandations pour la pratique de l'examen urodynamique dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine non neurologique ».

• Les paramètres enregistrés sont la pression détrusorienne de base, la perception du besoin, l'activité détrusorienne, la capacité et la compliance vésicale. La mesure de la pression vésicale pendant la miction permet de vérifier que la vessie est contractile ou non, d'apprécier une obstruction en cas de débit mictionnel faible avec une forte pression vésicale, de dépister des efforts de poussée abdominale. Il est important de se mettre dans de bonnes conditions pour obtenir une miction de qualité.

Mesure et interprétation de la pression urétrale

• Afin d'effectuer une mesure correcte de la pression urétrale, il est recommandé :

De définir les normes utilisées

D'utiliser un calibre du cathéter < 12 CH

D'effectuer une mesure circonférentielle

D'utiliser un cathéter perfusé à 2 ml/min

De choisir une vitesse de retrait du cathéter de 1 mm/s

De réaliser l'examen en position couchée ou assise, vessie semi-pleine, prolapsus réduits

De répéter les mesures

• L'interprétation d'une profilométrie urétrale nécessite de considérer les éléments suivants :

La longueur fonctionnelle urétrale n'est ni un critère diagnostique, ni un critère pronostique de l'incontinence urinaire.

La pression urétrale ne peut être considérée comme un test utile pour diagnostiquer une incontinence urinaire féminine. Elle est, par contre, en association avec des critères cliniques, un élément pronostique des résultats des techniques de cure chirurgicale d'incontinence urinaire d'effort féminine.

La mesure du ratio de transmission des pressions vésicales à l'urètre n'est ni un critère diagnostique, ni un critère pronostique de l'incontinence urinaire.

Divers

• VLPP

Le VLPP est un examen difficile à réaliser et à interpréter dont les résultats doivent toujours être corrélés à la clinique et aux autres paramètres d'évaluation de la fonction sphinctérienne. La pratique du VLPP ne peut être recommandée en pratique clinique quotidienne

• Vidéourodynamique

L'intérêt d'une étude couplée vidéo-urodynamique par rapport à des examens séparés consécutifs ne paraît pas évident. La pratique d'études vidéourodynamiques ne peut être recommandée en pratique clinique quotidienne

• Examen urodynamique ambulatoire

En raison des artefacts qu'il induit et de ses difficultés d'interprétation, l'examen urodynamique ambulatoire n'est pas recommandé en pratique clinique quotidienne.

IV. Imagerie

Indications de l'imagerie

• En dehors de l'évaluation échographique du résidu post-mictionnel, le recours aux examens radiologiques n'est pas recommandé dans l'évaluation initiale d'une incontinence urinaire féminine non neurologique

Cystographie

• La réalisation d'une cystographie n'est pas recommandée pour évaluer une incontinence urinaire à l'effort, par urgence ou mixte, non compliquée de première intention.

• La réalisation d'une cystographie peut être recommandée en cas d'incontinence urinaire complexe, compliquée ou récidivée, de discordance entre la clinique et le bilan urodynamique ou en cas de prolapsus associé. Dans ce cas il convient de préférer une colpocystodéfécographie voire une IRM dynamique.

Echographie de l'appareil urinaire

• La réalisation d'une échographie n'est pas recommandée pour l'évaluation initiale d'une incontinence urinaire d'effort pure ou d'un prolapsus génital

• La réalisation d'une échographie en évitant une hyperdiurèse et après une miction spontanée, est recommandée pour l'étude du résidu post-mictionnel et pour évaluer une bandelette sous-urétrale compliquée

• L'échographie est un test optionnel en cas d'incontinence urinaire complexe ou récidivée, de discordance entre clinique et bilan urodynamique ou en cas de prolapsus.

IRM pelvienne

• La réalisation d'une IRM n'est actuellement pas recommandée pour l'évaluation initiale d'une incontinence urinaire.

V. Autres explorations

Urétrocystoscopie

• L'urétro-cystoscopie n'est pas recommandée dans le bilan initial d'une incontinence urinaire en dehors des circonstances suivantes :

- Hématurie micro ou macroscopique nécessitant la recherche d'une tumeur associée surtout en présence de facteurs de risque de tumeur urothéliale (intoxication tabagique, profession exposée)

- Signes irritatifs vésicaux en l'absence d'infection urinaire

- Présence de douleurs vésicales ou pelviennes inexpliquées.

- Infections urinaires récidivantes

- Discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique, ce dernier ne reproduisant pas les symptômes décrits par la patiente

- Bilan d'un échec, d'une récidive ou d'une complication de chirurgie de l'incontinence urinaire,

- Suspicion de fistule uro-génitale.

Contrôle de la stérilité des urines

• Le contrôle de la stérilité des urines est recommandé dans les indications suivantes :

- Patiente présentant une incontinence urinaire par impériosité ou mixte

- Patiente âgée ou qui porte régulièrement des protections à cause de son incontinence urinaire, quelle que soit le type de l'incontinence urinaire

- Avant la réalisation d'un bilan urodynamique ou d'une cystoscopie

- Ce contrôle peut être réalisé par bandelette urinaire ou par examen cytobactériologique des urines.

Cytologie urinaire

• La réalisation d'une cytologie urinaire :

- n'est pas recommandée dans le bilan d'une incontinence urinaire d'effort pure.

- est, par contre recommandée en présence de signes irritatifs vésicaux en l'absence d'infection urinaire, d'hématurie microscopique, de facteurs de risque de tumeur vésicale (intoxication tabagique, profession exposée).

- doit être réalisée sur des urines concentrées par un urocytopathologiste.

Explorations électrophysiologiques périnéales

- Les explorations électrophysiogiques périnéales ne sont pas recommandées dans l'évaluation d'une incontinence urinaire féminine non neurologique.