Synovialosarcome primitif rénal : une tumeur kystique chez des patients jeunes

25 juillet 2009

Auteurs : J.-A. Long, E.M. Dinia, G. Saada-Sebag, J. Cyprien, D. Pasquier, C. Thuillier, N. Terrier, B. Boillot, J.-L. Descotes, J.-J. Rambeaud
Référence : Prog Urol, 2009, 7, 19, 474-478




 




Introduction


Les synovialosarcomes ou sarcomes synoviaux (SS) représentent 5 à 10 % des sarcomes des tissus mous. Ils s’observent le plus fréquemment chez les jeunes adultes au niveau des extrémités, à proximité des articulations et des tendons. Cependant, quelques cas de localisations inhabituelles ont été rapportés dans la littérature tels que :

la tête et le cou ;
la paroi abdominale ;
la peau ;
la vulve ;
la régions rétropéritonéale et intrathoracique ;
le système nerveux central ;
le pénis ;
la prostate ;
le rein.

Les premiers cas de SS rénaux certifiés par une étude en biologie moléculaire du transcrit de fusion ont été décrits par Faria et al. en 1999 [1].

Différents aspects histologiques sont observés dans les SS :

la forme biphasique associe des plages de cellules fusiformes et des cellules épithéliales ;
la forme monophasique fibreuse est composée de plages monomorphes de cellules fusiformes, agencées selon un mode vaguement fasciculé ;
la forme peu différenciée (poorly differenciated- PDSS) présente un comportement clinique généralement agressif et se caractérise par de fréquentes métastases [2]. Cette forme peut être prédominante ou s’inclure dans un des deux types histologiques précédemment cités.


Patients et méthodes


Entre juillet2004 et mars2007, trois patients âgés de 28 à 33 ans ont été traités pour une tumeur rénale correspondant à un SS rénal.

Les trois patients étaient symptomatiques avec des douleurs.

Il s’agissait de deux femmes et un homme.

Une patiente s’était présentée avec un hématome périrénal et une hémorragie intrakystique survenus après un traumatisme minime. Dans les deux autres cas, il s’agissait de douleurs lombaires spontanées ayant fait pratiquer une imagerie.

Sur les examens tomodensitométriques ou par IRM, il y avait des lésions tissulaires prenant le contraste. Dans deux cas, il s’agissait d’une tumeur kystique classée Bosniak IV (Figure 1). Dans un cas, il s’agissait d’une tumeur hémorragique avec hématome périrénal (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Tumeur kystique du rein droit avec rehaussement des cloisons après injection de produit de contraste.




Figure 2
Figure 2. 

Hémorragie intrakystique d’une tumeur du rein gauche. Parois épaisses prenant le contraste. Tumeur kystique hémorragique.




Tous les patients ont bénéficié d’une néphrectomie élargie en raison de la taille des lésions. Une exérèse a été compliquée d’une rupture d’un kyste.

Le diagnostic anatomopathologique réalisé dans les trois cas sur la pièce opératoire était celui de SS biphasique.

La taille des lésions était de 4 à 13cm. L’exérèse était complète dans tous les cas. Aucun curage lomboaortique n’avait été réalisé.

Le bilan d’extension par scanner thoracoabdominopelvien, scintigraphie osseuse et TEP-scanner était négatif dans tous les cas.

Les patients ont tous bénéficié d’une radiochimiothérapie complémentaire.

La radiothérapie était réalisée par 60Gy sur la loge d’exérèse. La chimiothérapie était réalisée selon un protocole de six cycles de mesna, adriamycine, ifosfamide et deticene (Maid).

Les pièces chirurgicales ont été fixées dans du formol à 10 %. Après un examen macroscopique (Figure 3), les cassettes ont été enrobées de paraffine et soumises à la procédure classique de technique histopathologique. Les coupes fines de 3μm d’épaisseur ont ensuite été colorées par hématoxyline-érythrosine et safran (Figure 4).


Figure 3
Figure 3. 

Néphrectomie élargie de la tumeur kystique hémorragique.




Figure 4
Figure 4. 

Synovialosarcome (SS) avec prolifération fusocellulaire à proximité d’un glomérule et englobant un tube rénal (coloration HES).




Les colorations immunohistochimiques ont été réalisées d’après la méthode labélisée du complexe streptavidine-biotine (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Marquage immunohistochimique par l’anticorps anti-CK7 mettant en évidence la bordure épithéliale d’un kyste tumoral et ne marquant pas le contingent fusocellulaire adjacent.




L’analyse en biologie moléculaire par RT-PCR des transcrits de fusion a été réalisée à l’Institut universitaire de pathologie de Lausanne sur des prélèvements préalablement fixés dans le formol et enrobés en paraffine.


Résultats


Il s’agissait d’un SS biphasique, de grade 2 pour les cas 1 et 2 et de grade 3 pour le cas 3, selon la classification de la FNCLCC (Tableau 1).

L’index mitotique était modéré (trois à cinq mitoses pour dix champs consécutifs à fort grossissement) pour les premier et deuxième cas, alors qu’il pouvait atteindre une douzaine de mitoses pour dix champs consécutifs à fort grossissement pour le troisième cas.

Sur l’étude immunohistochimique, il y avait une positivité du contingent épithélial pour EMA, AE1/AE3, CK19, CK7. La composante fusiforme était diffusément marquée par Bcl-2, CD 99 et focalement pour les marqueurs épithéliaux EMA, AE1/AE3. Les marqueurs musculaires (actine muscle lisse, myogénine, desmine), HMB45, CD34 et PS-100 étaient négatifs.

L’analyse par RT-PCR a été réalisée à partir des échantillons tumoraux issus des blocs de paraffine, permettant de détecter les transcrits de fusion SS18-SSX représentatifs de la translocation (X;18) du SS. Les trois cas de cette observation étaient SS18-SSX2.

Un patient (cas 3) est décédé au bout de 40 mois après une récidive locale inextirpable et métastatique détectée 24 mois après la néphrectomie. Un essai par inhibiteurs de l’angiogénèse (sunitinib) a été tenté sans réponse après plusieurs lignées de chimiothérapie par étoposide-carboplatine. Les facteurs retrouvés de mauvais pronostic étaient la rupture peropératoire d’un kyste et le grade élevé.

Les deux autres patientes étaient en rémission complète après un délai moyen de 25 mois (Tableau 2).


Discussion


Le sarcome rénal le plus fréquent est le leïomyosarcome, suivi par le liposarcome et le fibrosarcome [3]. En général, les SS sont retrouvés au niveau des articulations et des tendons. Et dans des rares cas, on les retrouve dans des localisations isolées, comme dans le sarcome synovial rénal primitif.

Les SS rénaux primitifs surviennent généralement chez les adultes jeunes. Selon les 19 premiers cas rapporté dans la littérature, l’âge moyen des patients est de 38,5 ans (20–59 ans) [4, 5]. Ces tumeurs ont tendance à survenir chez les hommes plus que les femmes avec un sex-ratio de 1,7 [6, 7].

Sur le plan anatomopathologique et clinique, distinguer le sarcome synovial rénal de la tumeur d’adulte de Wilms, du sarcome à cellule claire du rein, d’une tumeur neuroendocrine primitive du rein, d’un néphroblastome congénital du rein, d’un carcinome sarcomatoide du rein ou d’un carcinome indifférencié reste une tâche difficile. Histologiquement, les SS rénaux primitifs se composent des cellules de fuseau monophasiques ou biphasiques avec un cytoplasme minimal et des figures de mitoses actives.

Sur le plan histologique, l’aspect monophasique est plus souvent retrouvé que les modèles biphasiques et a tendance à avoir un meilleur pronostic que la variante biphasique [4].

Le système de grading le plus adapté est celui de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) dont l’usage s’est généralisé en Europe. Le grade repose sur la différenciation, la proportion de nécrose et le décompte des mitoses. Il est coté de 1 à 3 [8].

Le SS a la particularité d’avoir une translocation spécifique, t(X;18) (p11.2;q11.2). La mise en évidence des transcrits de fusion SS18-SSX, dont il existe cinq sous-types (1, 2, 3, 4 et 5) se fait en biologie moléculaire par RT-PCR [9]. Dans la plupart des SS, ce sont les gènes SSX1 et SSX2 qui sont impliqués [9].

Les travaux de Guillou ont montré une spécificité de 100 % et une sensibilité globale de 90 % pour la mise en évidence des transcrits de fusion [9].

Les trois cas de l’étude étaient SS18-SSX2, représentatifs de la translocation (X;18) du SS et confirmé par l’analyse par RT-PCR.

Un total de 22 cas de SS rénaux a été rapporté dans la littérature. Vingt d’entre eux ont eu un diagnostic de certitude, par la mise en évidence soit du transcrit de fusion, soit de la translocation spécifique.

Le traitement du sarcome synovial rénal primitif repose sur la chirurgie et la chimiothérapie [10, 11]. Compte tenu de l’agressivité tumorale et du pronostic défavorable, une chimiothérapie adjuvante est recommandée, même si l’efficacité n’a pas été démontrée. Les protocoles font appel à l’ifosfamide et la doxorubicine [12].

De nouvelles molécules antigiogéniques, telle le ET-743, sont à l’essai et semblent prometteuses [13].

L’intérêt de la radiothérapie complémentaire est débattu.

Le pronostic est péjoratif puisque sur les 20 premiers cas de la littérature, sept patients ont une récidive locale ou une métastase à distance et deux patients sont décédés [14].


Conclusion


Un sarcome synovial primitif du rein a été découvert sur une symptomatologie douloureuse chez des patients trentenaires. L’aspect radiologique était celui d’une tumeur kystique. Le pronostic était péjoratif chez un patient. Affirmer l’histologie du sarcome synovial repose sur l’histologie, l’immunohistochimie est sur la biologie moléculaire. Le pronostic est défavorable. Une exérèse complète est un préalable indispensable à un traitement comportant selon les standards actuels une chimiothérapie.



 Niveau de prevue : NA.





Tableau 1 - Description clinique et histologique..
Cas  Âge  Sexe  Côté  Données cliniques  Macroscopie  Microscopie  IHC  Type de fusion 
33  Gauche  Douleurs lombaires et hématurie macroscopique  Tumeur médiorénale misolide, mikystique de 9cm de diamètre  Biphasique  EMA+
Bcl-2+
CD99+
PS100−
Desmine−
CD34− 
SS18-SSX2 
32  Droit  Douleurs lombaires  Tumeur nodulaire du pôle inférieur, bien circonscrite, misolide, mikystique de 4cm de diamètre  Biphasique  EMA+
Bcl-2+
Desmine−
Myogénine−
CD34− 
SS18-SSX2 
27  Droit  Douleurs lombaires  Tumeur antérieure misolide, mikystique de 13cm de diamètre  Biphasique  EMA+
Bcl-2+
N-cam+
Aml−
PS100−
CD34− 
SS18-SSX2 





Tableau 2 - Évolution.
Cas  Âge  Sexe  Côté  Suivi (mois)  Grade tumoral (FNCLCC)  Évolution 
33  Gauche  36  Rémission 
32  Droit  14  Rémission 
27  Droit  48  Décès 




Références



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