Syndrome de Stauffer associé à une tumeur rénale géante

26 juin 2003

Mots clés : Rein, adénocarcinome, syndrome paranéoplasique, ictère.
Auteurs : SARF I., EL MEJJAD A., DAKIR M., MEZIANE A., BADRE L., ABOUTAIEB R., MEZIANE F.
Référence : Prog Urol, 2002, 13, 290-292
Les auteurs rapportent un nouveau cas de syndrome de Stauffer caractérisé par l'ictère choléstatique chez un patient de 54 ans ayant une énorme tumeur du rein. Ce syndrome paranéoplasique a disparu après la néphrectomie. Les aspects physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques sont discutés avec une revue de la littérature.

Le syndrome de Stauffer est une choléstase intrahépatique paranéoplasique dont l'origine est le plus souvent une tumeur rénale maligne. Cette choléstase régresse après l'exérèse de la tumeur primitive [8]. Il est retrouvé dans 12% des adénocarcinomes du rein [6, 7]. A travers une observation et une revue de la littérature nous rapportons les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutifs du syndrome de Stauffer.

Observation

Monsieur A.M, âgé de 54 ans, sans antécédents d'hépatopathie chronique ou d'alcoolisme et qui a été hospitalisé pour exploration d'une masse lombaire gauche évoluant dans un contexte d'altération de l'état général et d'amaigrissement. L'examen physique a retrouvé une fièvre à 38,5°C, un subictére et une altération de l'état général. Le flanc gauche était comblé par une masse de 10 sur 5 cm ferme et indolore, la fosse lombaire droite est libre. La palpation abdominale n'a pas retrouvé d'hépatomégalie ou de splénomégalie, les aires lymphonodales étaient libres. Le reste de l'examen était sans particularité. Le bilan biologique a révélé une anémie hypochrome microcytaire à 7,9 g/100ml, un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation à 70 mm à la première heure. Une cytolyse modérée avec des transaminases à 2 fois la normale, une choléstase majeure avec des phosphatases alcalines à 723 UI/l (70-207UI), un taux de gamma GT à 434 UI/l (7-56), la bilirubinémie élevée à 25 mg/l, avec une bilirubine conjuguée à 15 mg/l. Les sérologies de l'hépatite virale A,B et C et les anticorps anti-tissus (anti-DNA, anti-muscle lisse, anti-KLM, anticorps anti-gliadine, anti-réticuline, anti-endomysiume, recherche d'ag hépatique soluble) étaient négatifs. Les hémocultures et l'examen cytobactériologique des urines étaient stériles. L'ionogramme sanguin et la fonction rénale étaient normaux. L'échographie hépatobiliaire (Figure 1) a montrée un foie d'échostructure normale sans dilatation de la voie biliaire principale ni des voies biliaires intra-hépatique avec un tronc porte de calibre normale.

Figure 1 : Foie d'échostructure normale sans dilatation des voies biliaires à l'échographie.

La tomodensitométrie (Figure 2) a révélé un processus de densité tissulaire rénal gauche, polaire supérieur, avec des zones de nécrose et d'hémorragies par endroit mal limité mesurant 200 mm de grand axe en faveur d'une tumeur solide d'allure maligne sans adénopathies profondes ou de lésions focales hépatiques.

Figure 2 : Processus rénal gauche polaire supérieur de densité tissulaire, avec des zones de nécrose et d'hémorragies par endroit à la tomodensitométrie.

La radiographie pulmonaire était normale. Le traitement a consisté en une néphrectomie gauche élargie (Figure 3).

Figure 3 : Pièce opératoire de néphrectomie gauche élargie.

L'analyse histologique de la pièce montrait un adénocarcinome à cellules claires (Figure 4).

Figure 4 : L'analyse histologique de la pièce montrant un adénocarcinome à cellules claires.

La ponction biopsie hépatique n'a pas été réalisée pour des raisons techniques. Les suites opératoires étaient simples. L'évolution à 2 mois de la néphrectomie, a été marquée par la disparition de la fièvre et du subictére et la normalisation du bilan biologique.

Discussion

Ce syndrome a été décrit pour la 1ére fois par Stauffer en 1961 [7]. Il est caractérisé par une cholestase anictérique sans métastases hépatiques décelables et régressant après exérèse de la tumeur primitive [8]. Il est rencontré dans 12% des adénocarcinomes du rein [6, 7]. Cependant ce syndrome n'est pas l'apanage du cancer du rein, les tumeurs bénignes notamment la pyélonéphrite xanthogranulomateuse pseudotumorale et l'hématome intrakystique peuvent être aussi responsables du syndrome de Stauffer [4]. D'autres affections malignes non rénales peuvent être responsables du syndrome de Stauffer notamment la maladie d'Hodgkin, le lymphome T, les cancers prostatiques et digestifs en dehors de toute métastase et le schwannome malin [2]. Son mécanisme demeure mal connu, il serait attribué à une production tumorale d'isoenzymes de la phosphatase alcaline ou de substance non identifiées, inhibant la sécrétion biliaire de l'hépatocyte. D'autres ont évoqué l'hypothèse de métastases hépatiques infraradiologiques régressant spontanément après néphrectomie [6]. Les dernières hypothèses s'orientent vers une production accrue d'interleukine 6 qui semble pouvoir désactiver la pompe Na/K/ATPase hépatocytaire impliquée dans la sécrétion biliaire [1, 3, 5]. La découverte d'une cholestase dans un contexte d'un syndrome inflammatoire peut exposer au risque de méconnaïtre le diagnostic au profit d'une maladie systémique d'où l'intérêt de réaliser systématiquement une échographie rénale devant toute choléstase anicterique. Son caractère paranéoplasique est affirmé sur la régression des anomalies biologiques après ablation de la tumeur rénale [2].

Le tableau clinique associe amaigrissement, fièvre inexpliquée, altération de l'état général ; rarement l'ictère et l'hépatomégalie qui est homogène et indolore, retrouvée dans 50% des cas [2, 4, 5]. Dans notre observation le diagnostic a été orienté vers une cause urologique vu la masse lombaire gauche. L'échographie et la tomodensitométrie montrent un foie homogène sans dilatation des voies biliaires ni image focale hépatique. Sur le plan biologique, on trouve une élévation des phosphatases alcalines et des gamma GT dans 63 à 90% des cas. L'élévation de la bilirubine et des transaminases est plus inconstante et modérée, un syndrome inflammatoire avec thrombocytose est observé dans 50 à 75% des cas selon les auteurs [2, 4]. L'histologie hépatique si elle est réalisée est non spécifique, elle montre une prolifération des cellules de Kuppfer avec parfois une dilatation des sinusoides ou plus rarement une stéatose avec infiltrat portal de cellules mononuclées [2, 4]. Le diagnostic du syndrome de Stauffer est posé lorsque l'éventualité de métastases hépatiques a pu être écartée soit directement, soit indirectement par la disparition des perturbations biologiques après néphrectomie. Dans notre cas la ponction biopsie du foie n'a pas été réalisée; le diagnostic n'a été retenu que rétrospectivement sur la régression des perturbations biologiques après néphrectomie. L'évolution après traitement par la résection chirurgicale de l'affection causale est marquée par la normalisation du bilan hépatique. La persistance des perturbations initiales ou leur réapparition signe une récidive ou la présence de tissu tumoral [5]. Dans notre observation, le bilan biologique s'est normalisé 2 mois après la néphrectomie.

Conclusion

Cette observation nous permet d'insister sur l'intérêt de rechercher une tumeur du rein en cas de cholestase intrahépatique inexpliquée associée à un syndrome inflammatoire.

Références

1. BLAY JY., ROSSI J.F., WIJDENES J., MENETRIER-CAUX C., SCHEMANN S., FAVROT M. : Role of interleukin-6 in the paraneoplastic inflammatory syndrome associated with renal-cell carcinoma. Int. J. Cancer., 1997 ; 72 : 424-430.

2. GIL H., WAZIERES B., DESMURS H., FEST T., DUPOND J.L. : Syndrome de Stauffer révélateur d'un cancer du rein: une autre cause de Syndrome Inflammatoire avec choléstase anictérique. Rev. Méd. Interne, 1995 ; 16 : 775-777.

3. GREEN R.M., WHITING J.F., ROSENBLUTH A.B., BEIER D., GOLLAN J.L.: Interleukin-6 inhibits hepatocyte taurocholate uptake and sodium-potassium adenosinetriphosphatase activity. Am. J. Physiol., 1994 ; 267 : 1094-1100.

4. LARAKI R., ANDRE-BOUGARAN J., VALLANCIEN G., BLETRY O., GODEAU P. : Syndrome de Stauffer du à un hématome intrakystique rénal bénin. Presse Médicale., 1992 ; 21: 472-474.

5. MUNOZ VELEZ D., REBASA LIULL M., HIDALGO PARDO F., RIERA MARI V., MUSMALLEU A., OZONAS MORAGUES M.: Etiopathogenesis and management of paraneoplastic fever and Stauffer Syndrome in renal carcinoma. Acta. Urol. Esp., 1999 ; 23 : 379-383.

6. PRIGNET J.M., CHAUVEAU E., DUVAL D. : Dysfonction hépatique avec dilatation sinusoidale, anémie et thrombocytémie réversibles associées à un adénocarcinome rénal non métastatique (syndrome de Stauffer). Sem. Hop. Paris., 1994 ; 70 : 26-30.

7. STAUFFER M.H. : Nephrogenic hepatosplenomegaly. Gastro-enterology, 1961 ; 40 : 694.

8. VALLET A., PARADES V., PATRIE B., CHEVALLIER J.M., RUSSO P. : Choléstase paranéoplasique ou syndrome de Stauffer: Une nouvelle observation. Presse Médicale., 1997 ; 26 : 807-808.