Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale non neurologique de l’homme

20 novembre 2020

Auteurs : V. Phé, X. Gamé
Référence : Prog Urol, 2020, 14, 30, 880-886

Introduction

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) masculins et en particulier ceux du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV) sont un motif fréquent de consultation en urologie et ont un retentissement fonctionnel important.

Objectif

Faire une synthèse des connaissances actuelles sur le SCHV non neurologique de l’homme.

Méthode

Une revue systématique de la littérature à partir de PubMed, Embase et Google Scholar a été menée en juin 2020.

Résultats

La prévalence du SCHV et de l’hypertrophie bénigne de la prostate augmente avec l’âge. Les symptômes du SCHV, d’une part, et les symptômes de l’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique, d’autre part, peuvent être intriqués et le lien de causalité entre les deux types de symptômes est souvent difficile à établir. En cas de symptômes mixtes, il est recommandé de traiter en priorité le type de symptômes le plus gênant et d’informer le patient des risques d’échec et d’aggravation après chirurgie de désobstruction sous-vésicale. En effet, de nombreux patients restent symptomatiques après une chirurgie prostatique et les facteurs prédictifs d’échec restent à définir. Ainsi, le bilan urodynamique préopératoire n’est pas réalisé systématiquement même en cas de SCHV. L’hyperactivité détrusorienne de novo après une prostatectomie totale peut atteindre 77 % et persiste dans la majorité des cas. Le risque relatif global de symptômes de la phase de remplissage vésical, après radiothérapie et curiethérapie, est supérieur à celui de la prostatectomie. L’étiologie du SCHV après chirurgie prostatique est multifactorielle. Alors que les traitements médicamenteux ont prouvé leur efficacité, peu de données existent sur les traitements de seconde ligne du SCHV après chirurgie prostatique.

Conclusion

Le SCHV chez l’homme est souvent lié à une obstruction sous-vésicale d’origine prostatique. Il est important d’informer les patients de la possibilité de persistance, d’aggravation ou d’apparition du SCHV après chirurgie prostatique alors que les facteurs prédictifs d’échec de la chirurgie ne sont pas clairement définis.

   
 
 

 

 

Introduction

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) masculins sont un motif fréquent de consultation en urologie et ont un retentissement fonctionnel important [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ont été définis de manière standardisée par l'International Continence Society [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) a longtemps été considérée comme la principale responsable des SBAU chez l'homme, avant que des travaux ne recentrent la discussion sur le rôle de la vessie et de l'équilibre global vésicoprostatique [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, bien que les SBAU soient principalement dus à une obstruction sous-vésicale (OSV) secondaire à une HBP, ils peuvent aussi être dus à un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (SCHV) et une hyperactivité détrusorienne, une hypoactivité détrusorienne, une polyurie nocturne, un syndrome douloureux pelvien chronique, une maladie neurologique, une infection urinaire, un corps étranger, une sténose urétrale, un cancer de vessie ou encore un calcul du bas uretère [6

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Les symptômes du SCHV, d'une part, (urgenturie, avec ou sans incontinence urinaire par urgenturie, habituellement associée à une pollakiurie et une nycturie en l'absence d'autre pathologie) [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références], qui sont des symptômes de la phase de remplissage vésical, et les symptômes de l'OSV, d'autre part, (jet faible, haché et hésitant, miction par poussée et vidange incomplète) qui sont des symptômes de la phase de vidange, peuvent être intriqués [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le lien de causalité et physiopathologique entre le SCHV et l'OSV d'origine prostatique peut être difficile à établir, entraînant ainsi des retards de prise en charge ou encore des échecs de la chirurgie de désobstruction sous-vésicale. Lorsque les deux groupes de symptômes sont présents chez un même patient, il est recommandé de traiter en priorité le groupe de symptômes le plus gênant [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, plusieurs études randomisées ont confirmé que l'association d'un alpha-bloquant et d'un anticholinergique permettait d'améliorer les SBAU en rapport avec une HBP, sans augmentation du risque de rétention urinaire [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références] chez des patients déjà traités par alpha-bloquants et ayant des SBAU de la phase de remplissage persistants. Néanmoins, même avec un traitement chirurgical, les symptômes du SCHV peuvent ne pas s'améliorer, voire s'aggraver. Par ailleurs, un SCHV peut aussi apparaître après le traitement d'un cancer de la prostate [11

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L'objectif de ce travail, était, à partir d'une revue de la littérature, de faire une synthèse des connaissances actuelles sur le SCHV non neurologique chez l'homme.

 

Matériel et méthode

Une revue systématique de la littérature à partir de PubMed, Embase et Google Scholar a été menée en juin 2020. Les mots clés utilisés dans la recherche étaient : « overactive bladder » [all fields] AND « male lower urinary tract symptoms » [all fields], « overactive bladder » [all fields] AND « bladder outlet obstruction » [all fields], « overactive bladder » [all fields] AND « benign prostate enlargement », « overactive bladder » [all fields] AND « prostate cancer ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de leur ancienneté et leur type. Les articles originaux, les méta-analyses, les recommandations et les articles de revue les plus récents publiés en français et en anglais ont été conservés. Au total, 3853 articles ont été trouvés et 109 sélectionnés.

 

Résultats

 

Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale et hypertrophie bénigne de la prostate

 
Association entre syndrome clinique d'hyperactivité vésicale et obstruction sous-vésicale

Après 50 ans, la prévalence du SCHV est de 10 à 12 % chez l'homme [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence du SCHV et de l'HBP augmente avec l'âge. Plusieurs études ont montré une association entre le SCHV et l'obstruction sous-vésicale (OSV) due à l'HBP [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, on estime que jusqu'à 50 % des hommes ayant une OSV ont un SCHV [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, certaines études ont rapporté que 50 % des hommes ayant des SBAU et une OSV prouvée avaient de plus une hyperactivité détrusorienne [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, les hommes de moins de 50 ans ayant un SCHV sont moins susceptibles d'avoir une OSV [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autre part, le SCHV peut se développer secondairement à l'OSV [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur le plan physiopathologique, sont observés des changements dans la paroi de la vessie, non seulement caractérisés par une hypertrophie musculaire du détrusor, mais aussi par des modifications de l'urothélium [19

Cliquez ici pour aller à la section Références], de la voie de transduction du signal du monoxyde d'azote, des phénomènes d'ischémie et des modifications des canaux calciques et des voies neuronales [20

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Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale et chirurgie de désobstruction sous-vésicale

La chirurgie prostatique peut être envisagée chez les hommes ayant des SBAU modérés à sévères secondaires à une HBP, ne répondant pas ou souhaitant prendre des médicaments par voie orale. Le premier objectif de la chirurgie prostatique est de soulager l'OSV, améliorant ainsi immédiatement les symptômes de la phase de vidange. Secondairement, les symptômes de remplissage qui peuvent être induits par l'obstacle à l'écoulement des urines peuvent également s'améliorer progressivement. Ainsi, la résection transurétrale de prostate (RTUP) améliore une majorité de patients ayant une HBP même en cas de SCHV préopératoire [21

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Cependant, la plupart des études ont évalué les résultats des traitements chirurgicaux de l'HBP en utilisant pour principaux critères de jugement le score IPSS, le débit maximum urinaire et le résidu postmictionnel. Peu de travaux se sont intéressés à l'amélioration des symptômes du SCHV. Pourtant l'urgenturie est identifiée comme étant le SBAU le plus gênant [22

Cliquez ici pour aller à la section Références] et devrait faire partie des principaux paramètres à évaluer en priorité.

Par ailleurs, de nombreux patients restent symptomatiques après une chirurgie de la prostate et les facteurs pronostiques de succès restent largement inconnus [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, d'après une analyse des données de l'Assurance maladie en France entre 2004 et 2008 sur 2 620 269 hommes traités pour SBAU et dont 5 % de patients traités chirurgicalement, une reprise du traitement médicamenteux pour environ 20 % des patients opérés a été rapportée [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parmi ces patients ayant repris un traitement médicamenteux, un tiers était traité pour un SCHV. À l'échelle internationale, environ 25 % à 30 % des patients ont des résultats défavorables après la chirurgie [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude rétrospective de 129 patients ayant des SBAU persistants 3,5 années après la chirurgie de désobstruction a rapporté une nycturie, une urgenturie, une incontinence urinaire par urgenturie et une pollakiurie chez 68 %, 52 %, 32 % et 40 % des patients respectivement [26

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Selon la sixième Consultation internationale sur l'incontinence [27

Cliquez ici pour aller à la section Références], l'incidence de l'incontinence urinaire après chirurgie ouverte, RTUP (monopolaire et bipolaire), incision cervicoprostatique et thérapies au laser est faible et ne diffère pas de manière significative entre les différentes techniques. Cependant, la dysurie et l'urgenturie semblent être plus fréquentes au début de la période postopératoire après les thérapies au laser. Ainsi, dans une étude randomisée ayant comparé la RTUP à l'HoLEP, l'incontinence urinaire par urgenturie après 3 mois de suivi postopératoire était plus fréquente dans le groupe HoLEP que dans le groupe RTUP (44 % versus 38,6 %), bien qu'à 12 mois de suivi, les résultats étaient comparables [28

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Ces chiffres indiquent clairement la nécessité d'identifier en préopératoire les patients à risque d'échec de chirurgie prostatique ainsi que le contexte postopératoire dans lequel l'évaluation des symptômes du SCHV doit être réalisée. Premièrement, il semble raisonnable d'exclure de l'analyse les symptômes de la période postopératoire immédiate (jusqu'à 1 mois), comme il ne s'agit généralement pas d'urgenturie, mais plutôt de douleur, de dysurie, de brûlure et d'hématurie. Ces symptômes très précoces sont probablement liés à une inflammation locale et à la cicatrisation de la zone opératoire. En revanche, une évaluation à très long terme, plusieurs années après la chirurgie de désobstruction, peut également ne pas être pleinement pertinente pour évaluer l'efficacité de la chirurgie. En effet, le SCHV peut alors être le résultat du vieillissement des voies urinaires, de maladies neurologiques silencieuses sous-jacentes et aussi de la récidive de l'OSV.

Des facteurs prédictifs de mauvais résultats de la chirurgie de désobstruction sous-vésicale avec persistance des symptômes de la phase de remplissage ont été suggérés parmi lesquels l'âge avancé, une capacité vésicale préopératoire inférieure à 250mL et certaines caractéristiques de l'hyperactivité détrusorienne telle qu'une amplitude élevée des contractions non inhibées [29

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude a rapporté que dans les cas où les contractions du détrusor étaient continues ou répétées pendant le remplissage vésical au bilan urodynamique préopératoire, les patients développaient un SCHV 3 à 6 mois après la RTUP [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, chez les patients qui avaient eu, en préopératoire, une contraction du détrusor non inhibée après 160mL de remplissage, les symptômes du SCHV disparaissaient après RTUP [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, les patients ayant une hyperactivité détrusorienne sont moins susceptibles d'obtenir une amélioration des symptômes après une chirurgie de l'HBP que ceux sans hyperactivité détrusorienne [17

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La persistance ou l'apparition d'un SCHV après chirurgie de désobstruction sous-vésicale est d'origine multifactorielle et peut être secondaire à une hypertrophie du muscle lisse, aux dépôts de collagène, à des changements anatomiques et fonctionnels de la neurotransmission, à des modifications du volume et du tonus musculaire de la prostate, à des mécanismes d'hypoxie chronique. Ce dernier mécanisme est le plus souvent mis en cause après RTUP [34

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Bilan avant chirurgie de désobstruction sous-vésicale et rôle du bilan urodynamique

Pour prédire les résultats de la chirurgie en termes d'amélioration des symptômes, il faudrait pouvoir disposer d'un test diagnostique robuste, peu invasif et économe. Le consensus actuel est d'opérer les patients les plus symptomatiques et les informer des risques d'échec et d'aggravation. Les examens réalisés chez les patients ayant des SBAU ont deux objectifs principaux : identifier les diagnostics différentiels car l'étiologie des SBAU de l'homme peut être multifactorielle et identifier les profils cliniques, notamment à risque de progression des symptômes [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le cadre du bilan préopératoire, en plus du recueil de l'anamnèse, d'un questionnaire validé de symptômes ou de qualité de vie (IPSS, ICIQ-MLUTS), d'un calendrier mictionnel de 3jours, d'un examen physique avec toucher rectal, d'une bandelette urinaire et d'un dosage de PSA (si suspicion de cancer de prostate), les examens au minimum à réaliser et actuellement recommandés restent la débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel, et une échographie de l'appareil urinaire [6

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En ce qui concerne la place du bilan urodynamique, son impact réel doit être objectivé. Le SCHV est défini comme un syndrome clinique et est connu pour être mal corrélé avec les résultats du bilan urodynamique. Le bilan urodynamique montre généralement une hyperactivité détrusorienne chez 50 % des patients ayant un SCHV, cette proportion étant beaucoup plus élevée en cas d'incontinence urinaire par urgenturie [10

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Cependant, la plupart des études évaluant la corrélation entre le SCHV et l'hyperactivité détrusorienne ont été menées dans des populations hétérogènes. Bien que le bilan urodynamique ne soit pas systématiquement prescrit lors de l'évaluation des SBAU chez les hommes, plusieurs études ont examiné les profils urodynamiques d'hommes ayant un SCHV avec ou sans OSV avec des résultats intéressants. Al-Zahrani et Gajewski [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté les résultats du bilan urodynamique réalisé chez 668 hommes explorés pour un SCHV avec ou sans incontinence urinaire par urgenturie. Les auteurs ont observé une corrélation inverse entre la gravité de l'urgenturie et le degré d'OSV ainsi qu'entre la gravité des symptômes de vidange et l'hyperactivité détrusorienne. Ainsi, les symptômes de vidange étaient des prédicteurs d'obstruction, tandis que l'urgenturie sévère était un prédicteur négatif d'OSV. Plusieurs études ont rapporté une corrélation entre l'OSV et la présence d'une hyperactivité détrusorienne [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, cette relation n'est pas parfaitement comprise et ne reflète pas nécessairement les symptômes cliniques, car l'hyperactivité détrusorienne peut être asymptomatique. Ainsi, le bilan urodynamique n'est pas systématiquement réalisé lors de l'évaluation préopératoire des hommes souffrant de SBAU, même en présence d'un SCHV. Cependant, une débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel doit au minimum être réalisée.

Il faut en outre évoquer l'essai UPSTREAM qui est un essai clinique randomisé de non-infériorité ayant évalué l'utilité du bilan urodynamique préopératoire chez les hommes souffrant de SBAU. Cet essai a conclu que la réalisation de manière systématique d'un bilan urodynamique chez un patient ayant des SBAU non compliqués n'avait qu'un intérêt limité [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, même après endoscopie et urodynamie incluant des études pression-débit, certains cas restent équivoques en ce qui concerne l'obstruction. Dans ces cas, un traitement pharmacologique peut être initié à base d'antimuscariniques si le résidu postmictionnel est faible et si le patient accepte le risque de rétention urinaire (estimé à 0,9 % chez les hommes atteints de SCHV [40

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La mesure échographique de l'index de protrusion prostatique évalue la distance entre l'extrémité du lobe médian de la prostate et le col de la vessie dans le plan sagittal avec une vessie peu remplie (150 à 250mL) ; la saillie de grade I est de 0 à 4,9mm, le grade II de 5 à 10mm et le grade III de > 10mm. La protrusion prostatique intravésicale est bien corrélée avec l'OSV prostatique, le volume de la prostate, l'hyperactivité détrusorienne, la compliance vésicale, la pression détrusorienne au débit urinaire maximal, le RPM, et est inversement corrélée au débit urinaire maximum [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, aucune donnée concernant les variabilités intra- ou interobservateurs et la courbe d'apprentissage n'est encore disponible. Par conséquent, la mesure de l'index de protrusion prostatique ne peut être proposée comme alternative non invasive aux études pression-débit [6

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Au final, l'Association européenne d'urologie recommande la réalisation d'un bilan urodynamique avec étude pression/débit en préopératoire chez les hommes ayant des symptômes de la phase de vidange prédominants et notamment la réalisation d'une courbe pression-débit chez les patients nécessitant une évaluation de la physiopathologie sous-jacente des SBAU, après échec d'un premier traitement chirurgical, avant un traitement invasif si une miction supérieure à 150mL est impossible, si le débit maximum urinaire est supérieur à 10mL/s, quand le résidu postmictionnel est supérieur à 300mL, et chez les patients âgés de plus de 80 ans ou moins de 50 ans [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En aucun cas, il est mentionné l'importance du SCHV dans la prise de décision chirurgicale.

 
Traitement du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale après chirurgie de désobstruction sous-vésicale

Le traitement d'un SCHV persistant ou de novo après chirurgie de désobstruction sous-vésicale ne fait pas l'objet de recommandations internationales.

Une étude ayant comparé l'efficacité des traitements après RTUP (RTUP seule/tamsulosine/tamsulosine+solifénacine) n'a pas rapporté de bénéfice significatif d'un traitement médicamenteux précoce des SBAU après RTUP en termes d'efficacité sur les SBAU et sur la qualité de vie [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La toltérodine, en comparaison avec le placebo chez des patients ayant eu une RTUP et sans obstruction résiduelle, permet une amélioration significative du score IPSS, de la pollakiurie, de l'urgenturie et de la qualité de vie [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Peu de données existent sur les résultats des autres traitements du SCHV persistant ou de novo après chirurgie de l'HBP. Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique peuvent être efficaces, notamment sur le score PGI (Patient Global Improvement) [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'y a pas de donnée sur la stimulation du nerf tibial ou la neuromodulation sacrée. Les bêta-3-agonistes pourraient avoir un intérêt [45

Cliquez ici pour aller à la section Références] bien qu'ils n'aient pas été testés spécifiquement après RTUP et posent le problème d'accessibilité. Enfin, une étude sur un échantillon de patients très limité a soulevé l'intérêt de la réflexologie et l'acupuncture sans que leur efficacité soit formellement démontrée [46

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Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale après traitement du cancer de prostate

Après un traitement de cancer de la prostate, les patients peuvent avoir de nombreux SBAU de la phase de vidange, de la phase de remplissage ou mixtes. L'évaluation et le traitement des complications urologiques, notamment des SBAU, sont devenus de plus en plus importants pour optimiser la qualité de vie à long terme des patients.

 
Après prostatectomie totale

L'hyperactivité détrusorienne de novo après une prostatectomie totale peut atteindre des taux compris entre 2 à 77 % [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références], et a tendance à persister dans la majorité des cas (83 %). Le SCHV est généralement associé à d'autres formes de dysfonction mictionnelle (trouble de compliance et incontinence urinaire d'effort) [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude rétrospective d'une cohorte de 875 hommes ayant eu une prostatectomie totale ouverte a rapporté un taux de SCHV de novo de 19 % et un taux d'incontinence urinaire par urgenturie de 6 % [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette étude, la radiothérapie adjuvante ou de rattrapage, délivrée à 163 hommes, était associée à une augmentation statistiquement significative du risque de développer un SCHV (risque relatif de 5,59).

Peu de données existent concernant le traitement du SCHV secondaire à la prostatectomie totale. Tous les traitements décrits dans le traitement du SCHV peuvent être utilisés, y compris la rééducation, les médicaments anticholinergiques ou bêta-3-agonistes, les injections intradétrusoriennes de toxine botulique, la neuromodulation sacrée ou tibiale. Un rôle potentiel pour les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 a été proposé également [48

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Après radiothérapie

Le risque relatif global de SBAU de remplissage après radiothérapie était de 3,57 par rapport à la prostatectomie totale à 12 ans de suivi [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour la curiethérapie, les symptômes de remplissage sont également significativement plus fréquents par rapport à la prostatectomie totale (30 % contre 11 %, p < 0,025) au suivi à moyen terme (36 mois) [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, la sévérité des symptômes du SCHV semble la plus élevée dans le groupe curiethérapie, et les symptômes du SCHV ont persisté plus longtemps que chez les patients ayant eu une prostatectomie totale. Les médicaments anticholinergiques jouent un rôle important dans le traitement des symptômes postradiques, avec un bénéfice significatif pouvant atteindre 80 % de réponse avec le chlorure de trospium après curiethérapie [51

Cliquez ici pour aller à la section Références] bien que les effets secondaires limitent l'utilisation dans certains cas.

En cas de SCHV réfractaires aux anticholinergiques (en particulier s'il est associé à une douleur pelvienne après radiothérapie), il a été rapporté qu'un traitement par la désipramine, un antidépresseur tricyclique, pourrait améliorer considérablement les symptômes de la douleur (de 71 %) [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les instillations intravésicales d'analogues de glycosaminoglycanes (GAG), seuls ou en association avec les anticholinergiques, sont des traitements médicaux utiles pour la cystite radique, qui se manifeste par des symptômes de la phase de remplissage, des douleurs et une hématurie [53

Cliquez ici pour aller à la section Références], avec un faible risque d'effets secondaires. D'autres études ont évalué les alpha-bloquants pour le traitement des SBAU après radiothérapie avec des résultats contradictoires [54

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Alors que la toxine botulique A et la neuromodulation sacrée sont couramment utilisées pour les SCHV réfractaires aux traitements conservateurs et médicaux, il n'y a aucune preuve à ce jour pour soutenir leur rôle spécifiquement dans le traitement du SCHV après radiothérapie pelvienne pour le cancer de la prostate.

 
Après cryothérapie ou ultrasons focalisés à haute intensité

La cryothérapie apparaît avoir le moins d'impact sur les SBAU par rapport aux autres modalités de traitement [56

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Peu de données ont été publiées sur le traitement des SBAU spécifiquement après cryothérapie ou ultrasons focalisés à haute intensité, ce qui signifie que des approches standard doivent être adoptées en fonction de la présentation des symptômes.

 

Conclusion

La prévalence du SCHV et de l'HBP augmente avec l'âge. La littérature ne permet pas de prédire de manière formelle si les patients souffrant d'un SCHV sont plus à risque d'échec de la chirurgie prostatique. Selon l'avis des experts, la recommandation actuelle est d'opérer les patients les plus symptomatiques et de les informer des risques d'échec et d'aggravation du SCHV. Dans le cadre du bilan préopératoire, le bilan urodynamique n'est pas réalisé de manière systématique même en cas de SCHV. L'étiologie du SCHV après chirurgie prostatique est multifactorielle. Alors que les traitements médicamenteux du SCHV après chirurgie prostatique ont prouvé leur efficacité en termes d'amélioration des symptômes et de la qualité de vie, peu de données existent sur les traitements du SCHV réfractaire.

 

Financement

Aucun.

 

Déclaration de liens d'intérêts

XG : Pierre Fabre Médicament, Allergan, Medtronic, Mylan.

VP : Pierre Fabre Médicament, Allergan, Medtronic.

   

 

 
 
 

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