Symphysite pubienne infectieuse post-chirurgicale

25 mars 2015

Auteurs : S. Salomon, P. Lasselin-Boyard, J. Lasselin, V. Goëb
Référence : Prog Urol, 2015, 3, 25, 169-174

La symphysite pubienne infectieuse post-chirurgicale est une affection rare, souvent méconnue car parfois difficile à diagnostiquer. Elle doit être suspectée en présence de douleurs de la région pelvienne avec fièvre et parfois une boiterie ou une irradiation douloureuse vers les membres inférieurs mais la symptomatologie peut être trompeuse. Nous rapportons ici 3 cas de symphysites pubiennes infectieuses post-chirurgicale pour l’illustrer. Les diagnostics différentiels sont nombreux et les examens complémentaires pas toujours spécifiques. La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des examens essentiels pour étayer le diagnostic ou guider les prélèvements. Le traitement antibiotique adapté au germe identifié, prolongé au moins 6 semaines, permettra le plus souvent lorsqu’il est débuté précocement d’obtenir la guérison bien que des douleurs puissent persister plusieurs mois.




 




Introduction


Les premières descriptions de symphysite pubienne infectieuse ont été faites par Ellioston en 1827, puis par les Français Legueu et Roche en 1923. Mais, c'est la description par Beer en 1924 d'une symphysite pubienne post-prostatectomie radicale par voie sus-pubienne qui a permis de mettre en évidence cette pathologie [1].


Les symphysites pubiennes représentent moins de 1 % de l'ensemble des ostéomyélites hématogènes. L'incidence est difficile à établir dans la population générale, d'autant que la nosologie reste floue dans la littérature [2].


Initialement décrite comme une complication de la chirurgie urologique [3], de nombreuses autres étiologies ont été mises en évidence depuis [4].


Nous présentons ici trois cas de symphysite pubienne compliquant des actes chirurgicaux.


Observations


Observation 1


Un patient de 70ans, sans antécédent, a bénéficié en mai 2012 d'une prostatectomie radicale par voie rétropubienne devant la découverte d'un adénocarcinome prostatique, sans envahissement capsulaire ni des vésicules séminales, classé pT2c N0 M0 N0 Gleason 6.


Sont apparues au décours de l'intervention, des douleurs inguinales bilatérales d'horaire inflammatoire traitées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens.


Devant la persistance des douleurs, le patient a bénéficié d'une radiographie (Figure 1), puis d'une IRM du bassin (Figure 2) en mai 2013 mettant en évidence un diastasis de 13mm au niveau de la symphyse pubienne associé à un Å“dème osseux latéralisé à gauche avec érosion en regard. La scintigraphie osseuse réalisée en juin 2013 retrouvait une hyperfixation en regard de la symphyse pubienne. Le patient avait alors bénéficié d'une ponction pubienne échoguidée dont la culture était revenue négative. La scintigraphie aux leucocytes marqués était elle aussi négative. L'hypothèse d'une étiologie septique avait alors été écartée.


Figure 1
Figure 1. 

Radiographie standard de bassin de face. Observation 1. Élargissement de la symphyse pubienne avec érosions et hypercondensation des berges en rapport avec une symphysite pubienne infectieuse.




Figure 2
Figure 2. 

Coupe transversale IRM pelvienne injectée. Observation 1. Symphysite pubienne. Å’dème osseux de la symphyse pubienne à gauche avec érosions en regard. Prise de contraste avec trajet fistuleux.




Devant la persistance de la symptomatologie, le patient a alors été hospitalisé en rhumatologie. Il n'y avait pas eu d'épisode infectieux ou de prise d'antibiothérapie depuis la prostatectomie. À l'examen clinique, il existait une fébricule à 38,2°C sans signes de sepsis associés. Le patient décrivait des douleurs inguinales bilatérales d'horaire mécanique avec une EVA estimée à 5/10. Il existait une sensibilité à la palpation de la symphyse pubienne. Il s'y associait un syndrome inflammatoire biologique (VS à 31mm, CRP à 15mg/L), le dosage du PSA était inférieur à 0,2ng/mL et le reste du bilan sans particularité. L'ECBU retrouvait une hématurie à 42×103/mL, une leucocyturie à 2125×103/mL, mais une culture négative. Les hémocultures étaient stériles.


Une ponction-biopsie scanno-guidée de la symphyse pubienne (Figure 3) a alors été réalisée retrouvant un aspect de symphysite pubienne avec fistule pubo-vésicale probablement sur l'anastomose urétro-vésicale. L'examen bactériologie mettait en évidence un streptococcus anginosus multisensible. La recherche de mycobactérie était négative.


Figure 3
Figure 3. 

Coupe transversale TDM pelvienne. Observation 1. Ponction-biopsie de la symphyse pubienne. Visualisation du trajet fistuleux et de la symphysite pubienne avec érosion et hypercondensation des berges.




Le patient a alors bénéficié de la mise en place d'une bi-antibiothérapie par voie intra-veineuse associant de la gentamycine 350mg (4,5mg/kg) à de l'amoxicilline 12g (150mg/kg) par jour pendant 48heures, puis par amoxicilline seule 12g (150mg/kg) par jour. Ce traitement a ensuite était relayé par voie orale, après négativation de la CRP, pendant 6 semaines. Il a également été réalisé une fibroscopie vésicale et une cystographie rétrograde. Celles-ci ont permis la visualisation d'un orifice fistuleux en amont du sphincter strié. Le patient a alors bénéficié de la pose d'une sonde urinaire ayant pour objectif la cicatrisation de ce pertuis. Devant l'excellente évolution clinique et biologique avec négativation de la CRP en 72heures, le patient a pu regagner son domicile. La cicatrisation du pertuis a permis l'ablation de la sonde urinaire à la fin de l'antibiothérapie. Il n'y a eu aucune récidive douloureuse ou inflammatoire à 6 mois de la fin du traitement.


Observation 2


Une patiente de 68ans aux antécédents d'hypertension artérielle, diabète non insulinodépendant, goitre multi-hétéro-nodulaire, ostéoporose non fracturaire, hystérectomie sur fibrome et péritonite appendiculaire, a initialement été hospitalisée en mars 2014 pour altération de l'état général après une cure d'hémorroïdes externes par voie basse. Elle présentait depuis 10jours des douleurs abdominales diffuses associées à des nausées et des vomissements. Les constantes hémodynamiques étaient normales mais il existait une fébricule à 37,9°C et des frissons. L'examen clinique découvrait une défense en fosse iliaque droite. Il s'y associait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 293mg/L, mais sans hyperleucocytose, ainsi que des troubles métaboliques en rapport avec les vomissements (hyponatrémie à 128mmol/L et hypokaliémie à 2,2mmol/L). Le scanner abdomino-pelvien injecté retrouvait un abcès au niveau du muscle ilio-psoas droit. La patiente a alors bénéficié d'une antibiothérapie par piperacilline pendant 4jours puis par amoxicilline pendant 15jours associée à une mise à plat de cet abcès effectuée en urgence. Ce geste s'est compliqué d'une phlébite du membre inférieur droit et d'une nécrose cutanée. Sur le scanner de contrôle réalisé début mai, on notait une disparition de l'image d'abcès, mais il persistait une infiltration des muscles de la paroi abdominale antérieure accompagnée de signes d'ostéite de la symphyse pubienne (Figure 4). L'ECBU et les hémocultures étaient stériles. Un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A a été mis en évidence lors du drainage de l'abcès. La patiente a donc été traitée par gentamycine à la posologie de 4,5mg/kg/jour associée à de l'amoxicilline 150mg/kg/jour par voie intra-veineuse pendant 5jours. Ce traitement a été relayé par voie orale pour une durée totale de 6 semaines. Devant l'excellente évolution clinique et biologique avec négativation de la CRP, la patiente a pu regagner son domicile. Il persistait cependant des douleurs de la symphyse pubienne à 2 mois de la fin de l'antibiothérapie.


Figure 4
Figure 4. 

Coupe transversale TDM. Observation 2. Symphysite pubienne.




Observation 3


Un homme de 66ans, ayant pour seul antécédent une cure de hernie discale, a bénéficié d'une prostatectomie radicale par voie rétropubienne devant la découverte d'un adénocarcinome prostatique localisé Gleason 7 en novembre 2013. L'analyse définitive de la pièce opératoire retrouvait une lésion classée pT3a N0 M0 R0. Cette intervention s'est compliquée d'une fistule urétérale nécessitant une réimplantation urétéro-vésicale droite selon la technique de Lich-Grégoir. Sont apparues au décours de l'intervention des douleurs au niveau de la racine des cuisses empêchant la marche et nécessitant le port de cannes anglaises. Lors de la consultation de contrôle en urologie en janvier 2014, il existait une douleur à la palpation des adducteurs mise en rapport avec une tendinite des adducteurs. Le patient a présenté quelques jours après un épisode d'hyperthermie à 39°C associé à des douleurs en fosses iliaques sans défense. Le scanner abdomino-pelvien alors réalisé mettait en évidence plusieurs foyers de pyélonéphrite à droite et un autre foyer à gauche sans collection abcédée visible. Il existait une infiltration péri-vésicale avec extension au niveau de l'insertion distale des muscles grands droits avec élargissement de la symphyse pubienne et lésions d'ostéite aiguë en miroir des branches ilio-pubiennes sans collection abcédée en regard. La scintigraphie osseuse retrouvait une hyperfixation diffuse de la symphyse pubienne en rapport avec cette symphysite (Figure 5). Le patient a alors était hospitalisé en urologie. Il existait un important syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (16 000/mm3) à polynucléaires neutrophiles (10 300/mm3) et CRP élevée (269mg/L). Les hémocultures étaient négatives. Le germe incriminé était un pseudomonas aeruginosa mis en évidence grâce à une ponction-biopsie de la symphyse pubienne et présent également sur un ECBU. Le patient a alors bénéficié d'un sondage vésical et de la mise en place d'une antibiothérapie par ceftazidime 2g 3 fois par jour et ciprofloxacine 400mg 3 fois par jour pour une durée totale de 6 semaines. L'évolution clinique et biologique était favorable en 72heures et le patient ne présentait aucune récidive douloureuse ou inflammatoire 4 mois après la fin de l'antibiothérapie.


Figure 5
Figure 5. 

Scintigraphie osseuse. Observation 3. Hyperfixation diffuse de la symphyse pubienne en rapport avec une symphysite.





Discussion


Ces trois observations illustrent le fait qu'une symphysite pubienne infectieuse post-chirurgicale doit être évoquée même devant des douleurs pelviennes atypiques d'apparition aiguë ou progressive, associées ou non à une boiterie, à de la fièvre ou à un syndrome inflammatoire biologique [5].


Dans notre 2e observation, le tableau était typique avec des douleurs pelviennes intenses associées à un syndrome infectieux et à syndrome inflammatoire biologique. Cependant, certaines irradiations trompeuses peuvent égarer le diagnostic. Il s'agit notamment de douleurs inguinales ou irradiant vers la cuisse probablement liées à la souffrance des muscles adducteurs. C'est ce qui était le cas dans notre 3e observation avec des douleurs dues à une tendinite des adducteurs. Dans notre 1re observation, le tableau était beaucoup plus fruste avec une forme chronique et des douleurs d'horaire mécanique faussement rassurantes. Ceci a retardé le diagnostic avec une origine septique initialement écartée à tort.


La symphysite pubienne survient souvent sur un terrain particulier générateur de lésions de la symphyse ou d'infection locorégionale. En effet, les conditions favorisantes sont connues : toute intervention chirurgicale uro-gynécologique en contact étroit avec le pubis [6, 7, 8, 9, 10] (prostatectomie radicale par voie sus-pubienne ou périnéale, résections par voie transurétrale, biopsies de prostate, cystectomie, cure d'incontinence, cure de hernie inguinale), les néoplasies pelviennes souvent compliquées de nécrose tissulaire ou de fistule digestive, toute manÅ“uvre obstétricale (accouchement, avortement), les usagers de drogues intraveineuses, et plus rarement les causes mécaniques (athlètes, grossesse...), les infections (prostatite, pyélonéphrite...) et les causes rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante) [1, 2, 3, 4, 5].


Dans nos trois cas, les patients avaient bénéficié d'interventions chirurgicales à risque de survenue d'une telle infection. Toutefois, nous décrivons le premier cas de symphysite post-cure d'hémorroïdes externes.


Lorsqu'elle est secondaire à la chirurgie, une complication est souvent associée : infection urinaire ou de la cicatrice, perforation urétrale ou de la vessie [10]. C'est le cas ici dans la 2e observation avec la cure d'hémorroïdes externes compliquée d'un abcès ilio-psoas et inguinal droit et dans les 2 autres observations avec prostatectomie compliquée d'une fistule urétérale et d'une pyélonéphrite dans la 3e observation. Cependant, selon les dernières recommandations du comité d'infectiologie de la société française d'urologie [11], aucune antibioprophylaxie n'est recommandée en cas de prostatectomie radicale.


Dans cette pathologie, les signes biologiques ne sont ni spécifiques ni constants. Dans la majorité des cas, on constate un syndrome inflammatoire avec augmentation de la VS, mais l'hyperleucocytose est inconstante, supérieure à 11 000/mm3 dans 35 % seulement des cas dans la série de Ross [6].


Dans notre 1re observation, il existait initialement un syndrome inflammatoire, mais comme souvent, en post-opératoire immédiat, puis il n'y a pas eu de contrôle avant de nombreux mois.


Les examens d'imagerie intéressants nous paraissent être les radiographies du bassin dans un premier temps. Les modifications de l'imagerie apparaissent avec un délai de 2 à 4 semaines pour les radiographies standard. À un stade précoce, la radiographie du bassin, montre un élargissement de l'interligne articulaire dont les berges sont floues et présentent des érosions. La déminéralisation de l'os sous-chondral est inhomogène et peut s'étendre vers les branches ischio- et ilio-pubiennes. Plus tardivement, apparaissent une ostéocondensation et des appositions périostées aboutissant parfois à une synostose.


Dans un second temps, le scanner, plus sensible et plus précis, permet de mieux visualiser l'envahissement des parties molles, un séquestre osseux, un abcès ou une éventuelle complication (fistule prostatopubienne) et de guider un prélèvement.


La scintigraphie osseuse peut s'avérer utile chez certains patients pubalgiques sans autre manifestation clinique ni radiologique associée, dans un but d'élimination du diagnostic. Elle montrera une hyperfixation non spécifique, pouvant être gênée par la fixation vésicale du traceur, mais permettant un diagnostic plus précoce que les radiographies standards. La scintigraphie aux leucocytes marqués n'a pour nous aucune place, ne permettant en aucun cas d'écarter une origine septique. Dans notre 1re observation, le diagnostic a ainsi était écarté à tort devant l'absence de fixation tout comme dans la 3e observation.


L'IRM permet de détecter précocement l'Å“dème et l'inflammation de l'os et des muscles, un épanchement intra-articulaire ou un abcès [12].


Il faudra ensuite rechercher le germe responsable. Ce germe peut être isolé dans les hémocultures ou les lochies en post-partum. Si cette enquête est négative, un prélèvement local par ponction-biopsie au trocart ou chirurgicale peut être proposé. Il faut noter que si les cultures urinaires sont parfois positives, le germe identifié peut être différent du germe retrouvé à la ponction-biopsie de la symphyse pubienne. Le prélèvement direct de la symphyse pubienne doit donc être effectué au moindre doute. De plus, la faible virulence de ces germes, leur long délai de culture, ou une antibiothérapie préalable, peuvent amener à considérer la culture comme stérile à tort.


Dans notre 1re observation, même si aucune antibiothérapie n'avait préalablement été initiée, la ponction initiale était négative et l'origine infectieuse avait donc était écartée à tort. C'est justement dans la manifestation retardée, chronique, qu'il faut rechercher un germe responsable et renouveler les prélèvements.


Il peut s'agir d'un staphylocoque doré (en particulier chez un sportif après porte d'entrée cutanée), d'un pseudomonas aeruginosa (en particulier chez les toxicomanes, et après chirurgie urologique), d'Escherichia coli , d'un proteus mirabilis après chirurgie urologique, de streptocoque B et anaérobie en post-partum et d'infections polymicrobiennes (en particulier en cas de cancer pelvien). D'autres germes ont été retrouvés : pneumocoque, brucella, haemophilus paraphrophilus, enterococcus faecalis, salmonella indiana, peptostreptococcus, mycobacterium tuberculosis [5].


Nous décrivons ici le premier cas de symphysite pubienne infectieuse à streptococcus anginosus post-prostatectomie par fistule pubo-vésicale.


Le traitement de la symphysite pubienne consiste, après obtention du germe, en une antibiothérapie prolongée. Une première administration en association intra-veineuse est proposée par la majorité des auteurs pour les deux premières semaines, choisie en fonction du germe isolé ou du contexte de survenue de l'infection, suivie d'un relais per-os, si l'évolution est favorable. La durée totale du traitement n'est pas clairement établie, mais un minimum de 6 semaines est couramment admis. Une prolongation de plusieurs semaines, voire mois, peut être nécessaire en fonction de l'évolution clinique et biologique. Le curetage chirurgical peut être nécessaire en cas d'échec du traitement médical, mais aussi en cas de séquestre, de corps étranger intra-osseux, ou d'abcès. Des symphysectomies ont été proposées mais sont exceptionnellement nécessaires et peuvent conduire à une instabilité pelvienne secondaire [13].


Nos 3 patients ont bénéficié d'une bi-antibiothérapie initialement par voie intra-veineuse puis relayée par voie orale pour une durée totale de 6 semaines. Dans la 1re observation, la pose d'une sonde urinaire a été nécessaire pour la cicatrisation du pertuis. Dans la 2e observation, l'abcès ilio-psoas a été drainé chirurgicalement. Et enfin dans la 3e observation, la prostatectomie s'étant compliquée d'une fistule urétérale, le patient a bénéficié d'une réimplantation urétéro-vésicale droite selon la technique de Lich-Grégoir.


L'évolution de cette pathologie dépend de la forme aiguë ou chronique. En l'absence de traitement adapté, l'évolution peut se compliquer de localisations septiques secondaires : coxite, pyomyosite des adducteurs, sacro-iliite [5]. Même lorsqu'elle est traitée par antibiothérapie adaptée, cette infection peut être responsable de douleurs tenaces du carrefour pubien. Dans certains cas, la symptomatologie peut se résoudre spontanément parfois après 2 ou 3ans. Dans d'autres cas, le traitement par antibiotiques n'est pas toujours efficace et les anti-inflammatoires ou infiltrations de corticoïdes sont indiqués. À noter que l'amélioration radiologique est décalée par rapport à l'amélioration clinique, la réparation radiologique n'apparaissant qu'au bout de 9 à 12 mois.


Dans nos 3 observations, l'antibiothérapie a permis une évolution favorable de la symptomatologie douloureuse.


Conclusion


La symphysite pubienne infectieuse post-chirurgicale est une affection rare et parfois difficile à diagnostiquer. Elle est due à une greffe hématogène sur une articulation remaniée par des microtraumatismes ou à une contamination de voisinage. Le diagnostic doit être suspecté en présence de douleurs fébriles de la région pelvienne avec parfois une boiterie ou une irradiation vers les membres inférieurs mais la symptomatologie peut être trompeuse. Les diagnostics différentiels sont nombreux et les examens complémentaires ne sont pas toujours spécifiques. Le diagnostic doit être évoqué sur la clinique, et confirmé par l'imagerie et par l'isolement d'un germe sur les hémocultures ou par ponction-biopsie. La TDM et l'IRM sont des examens essentiels pour étayer le diagnostic ou guider les prélèvements.


Le traitement antibiotique adapté au germe identifié, prolongé au moins 6 semaines permet souvent d'obtenir la guérison lorsqu'il est débuté précocement mais des douleurs peuvent persister plusieurs mois.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Rosenthal R.E., Anderson Spickard W., Douglass Markham R., Rhamy R.K. Osteomyelitis of the symphysis pubis: a separate disease from osteitis pubis J Bone Joint Surg 1982 ;  64 : 123-128
Arlet J., Bouteiller G., Durroux R., Sebbag D., Saint-Prix C., Arlet Ph, et al. Ostéites pubiennes et ischio-pubiennes. Étude bactériologique et histopathologique de l'os pubien Rev Rhum 1981 ;  48 : 101-106
Burns J.R., Gregory J.G. Osteomyelitis of the pubic symphysis after urologic surgery J Urol 1977 ;  118 : 803-805
Charles P., Ackermann F., Brousse C., et al. Spontaneous streptococcal arthritis of the pubic symphysis Rev Med Interne 2011 ;  32 : 88-90
Almeras C., Madi F., Desplaces N., Mamoudy P. Ostéites du pubis postopératoires : prise en charge diagnostique, thérapeutique et résultats Prog Urol 2002 ;  12 : 253-259
Ross J.J., Hu L.T. Septic arthritis of the pubic symphysis: review of 100 cases Medicine 2003 ;  82 : 340-345 [cross-ref]
Andonian S., Rabah D.M., Aprikian A.G. Pseudomonas aeruginosa sacroiliitis and osteomyelitis of pelvic bones after radical prostatectomy Urology 2002 ;  60 : 698 [inter-ref]
Teichman J.M.H., Tsang T., McCarthy M.P. Osteitis pubis as a complication of transrectal needle biopsy of the prostate J Urol 1992 ;  148 : 1260-1261
Garcia-Porrua C., Picallo J.A., Gonzalez-Gay M.A. Osteitis pubis after Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy Joint Bone Spine 2003 ;  70 : 61-63 [cross-ref]
Kats E., Venema P.L., Kropman R.F., et al. Diagnosis and treatment of osteitis pubis caused by a prostate-symphysis fistula: a rare complication after transurethral resection of the prostate Br J Urol 1998 ;  81 : 927 [cross-ref]
Bruyère F., Sotto A., Escaravage L., et al. Recommandations de bonnes pratiques cliniques : l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique, par le comité d'infectiologie de l'association française d'urologie (CIAFU) Prog Urol 2010 ;  20 : 101-108
Jarlaud T., Railhac J.J., Sans N., De Paulis F. Normal and pathologic symphysis pubis: value of imaging J Radiol 2001 ;  82 : 425-436 [inter-ref]
Grace J.N., Sim F.H., Shives T.C., Coventry M.B. Wedge resection of the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis J Bone Joint Surg 1989 ;  71 : 3586-3594






© 2014 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.