Suspension utéro-vaginale par sacrospinofixation antérieure bilatérale prothétique par voie vaginale. Résultats préliminaires

25 décembre 2012

Auteurs : G. Rivaux, B. Fatton, V. Letouzey, M. Cayrac, L. Boileau, R. de Tayrac
Référence : Prog Urol, 2012, 17, 22, 1077-1083




 




Introduction


Le prolapsus génital est une préoccupation de santé publique importante et concerne un tiers des femmes de tout âge [1]. De nombreuses techniques chirurgicales de corrections des prolapsus ont été élaborées, par voie vaginale ou abdominale. La chirurgie par voie vaginale est associée à des taux de récidives compris entre 30 à 50 % en cas de chirurgie avec tissus autologues [2] et de 7 % en cas de pose de matériel prothétique [3, 4].


Récemment, DeLancey et al. [5] ont fait l’hypothèse que le défaut de suspension de Niveau I (utérus/dôme vaginal) peut être directement responsable d’une cystocèle. Ces nouvelles données anatomiques plaident en faveur de la nécessité d’une réparation des Niveaux I et II pour la réalisation d’une cure de cystocèle. La sacrospinofixation modifiée par voie antérieure a été décrite pour la première fois par Winkler en 2000 [6]. Cette correction du Niveau I, associée à la mise en place d’une prothèse sous-vésicale (Niveau II) nous paraît être une technique séduisante pour répondre à ces nouvelles contraintes anatomiques.


L’objectif de cette étude était l’évaluation des résultats anatomiques, fonctionnels et de la morbidité d’une nouvelle technique de traitement combiné de l’étage antérieur et moyen par la mise en place d’une prothèse sous-vésicale à deux bras fixés au ligament sacro-épineux par voie antérieure de type UpHold® (Boston Scientific) à l’aide du dispositif Capio® (Boston Scientific).


Patientes et méthodes


Nous avons mené une étude rétrospective sur une série continue de patiente ayant bénéficié de la mise en place d’une prothèse sous-vésicale UpHold® (Boston Scientific, Montigny-le-Bretonneux, France). Ces patientes ont été opérées par cinq opérateurs seniors. Toutes les patientes présentaient un prolapsus de l’étage antérieur et/ou moyen de stade supérieur et/ou égal à deux selon la classification de POP-Q. Avant chaque intervention, les patientes ont bénéficié d’une exploration urodynamique et celles qui n’avaient pas eu d’hystérectomie ont eu une échographie pelvienne et un frottis cervico-utérin. Par ailleurs, en cas de conservation utérine, une biopsie endométriale était systématiquement réalisée en peropératoire.


L’intervention était réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie, patiente installée en position gynécologique, avec un sondage vésical à demeure. La paroi vaginale antérieure, après infiltration par une solution de lidocaïne adrénalinée (20mL) diluée aux deux tiers (40mL de sérum physiologique), était longitudinalement incisée sur toute son épaisseur du col utérin, jusque 3cm en dessous du méat urétral. Une dissection aux ciseaux de l’espace para-vésical était ensuite réalisée jusqu’à la face postérieure de la branche ischio-pubienne. Une ouverture au doigt de la fosse para-vésicale était alors effectuée permettant d’ouvrir l’aponévrose pelvienne moyenne et d’exposer l’épine sciatique ainsi que le ligament sacro-épineux sur les deux premiers centimètres en dedans de celle-ci. Le bras de la prothèse UpHold® était introduit dans la fosse para-vésicale, puis passé à travers le ligament sacro-épineux à 2cm en dedans de l’épine sciatique, de chaque côté, à l’aide du Capio® (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Prothèse UpHold® (A) et dispositif Capio® (B). L’aiguille, sertie au bras de la prothèse, est introduite grâce au Capio® à travers le ligament sacro-épineux, à 2cm de l’épine sciatique (C). La prothèse en place est étalée sans tension sous la vessie (D).




La partie postérieure de la prothèse était amarrée au niveau du col utérin par l’intermédiaire de deux fils de Prolène® 2/0 sertis (Ethicon, Issy-les-Moulineaux, France) ou aux ligaments utéro-sacrés en cas d’hystérectomie associée ou d’antécédent d’hystérectomie. Cette dernière était également amarrée sous le col vésical par trois points de Monocryl Plus® 2/0 serti (Ethicon), permettant son étalement. La prothèse était ensuite ajustée sans tension sous la vessie et la paroi vaginale antérieure fermée par un surjet de Monocryl Plus® 3/0 serti, sans réaliser de colpectomie.


En cas d’incontinence urinaire d’effort préopératoire ou démasquée lors du test à la toux, vessie pleine et cystocèle refoulée, une bandelette sous-urétrale était posée dans le même temps opératoire, par une incision séparée. Lors de la présence d’une rectocèle de stade 1 à 2, une plicature du fascia prérectal était réalisée. Pour les rectocèles de stade supérieur, une prothèse postérieure de polypropylène était posée. Une antibioprophylaxie peropératoire était systématiquement réalisée (amoxicilline et acide clavulanique 2 g).


Une mèche vaginale était laissée en place durant les 24 premières heures suivant l’intervention et une sonde vésicale pendant 24 à 48heures. Les patientes ont également reçu de manière systématique les consignes de sortie notamment un repos pendant quatre semaines, une absence de rapports sexuels et l’absence de port de charges lourdes pendant une durée de six semaines.


Une évaluation postopératoire clinique et fonctionnelle était réalisée par le chirurgien lui-même à six semaines de l’intervention, puis à six et 12 mois, et une fois par an. Les résultats anatomiques étaient évalués selon la classification de POP-Q simplifiés (points Ba, C/D et Bp). Le succès de la technique était défini anatomiquement, par l’observation postopératoire d’un point Ba et d’un point C/D strictement inférieur à −1. Les résultats fonctionnels urinaires, digestifs et sexuels ont été également répertoriés dans un dossier clinique standardisé. Les auto-questionnaires de symptômes et de qualité de vie n’ont pas été utilisés pour cette étude. La satisfaction de la patiente était appréciée par une question standardisée en quatre points (très satisfaite, satisfaite, peu satisfaite et non satisfaite).


Les variables quantitatives sont décrites par leurs effectifs et fréquences dans la population. Les variables qualitatives sont décrites par leur moyenne et écart-type.


Résultats


Entre octobre 2009 et janvier 2012, 59 patientes opérées avec la prothèse UpHold® ont été incluses dans cette étude. Toutes les patientes ont été revues cliniquement à plus de six mois de leur intervention, sauf trois patientes qui ont été recontactées téléphoniquement. Une seule patiente n’ayant pas répondu au téléphone a été considérée comme perdue de vue (1,7 %). Concernant les deux patientes recontactées avec succès par téléphone, à sept et 12 mois de leur intervention, nous n’avons retrouvé aucune complication chirurgicale postopératoire et toutes les deux ont été satisfaites de leur intervention.


Nous rapportons les résultats des 56 patientes pour lesquelles l’ensemble des données et le suivi postopératoire étaient supérieurs ou égal à six mois. L’âge moyen de la population de femmes était de 66,9ans (±10,1). L’indice de masse corporelle moyen était de 25,0 et leur parité était en moyenne de 2,1 (±0,9). Dans 93 % des cas (n =52), elles étaient ménopausées. Vingt-huit d’entre-elles (50 %) avaient un prolapsus génito-urinaire de stade 2 selon la classification POP-Q, 23 patientes (41 %) avaient un prolapsus de stade 3 et 5 patientes (9 %) présentaient une éversion complète (stade 4). Dans dix cas (17 %), il s’agissait d’un prolapsus récidivé, traité précédemment par promontofixation (n =2), par technique vaginale autologue (n =7) ou avec interposition prothétique (n =1). Huit d’entre-elles (14 %) avaient déjà eu une hystérectomie lors d’une précédente intervention.


Elles présentaient un prolapsus génital avec un point Ba moyen (cystocèle) à+0,79cm (extrêmes −3 à+8cm), un point C/D moyen (hystéroptose/colpoptose fundique) à+0,14cm (extrêmes −6 à+8cm) et point Bp moyen (rectocèle) à −0,68cm (extrêmes −3 à+7cm). Les gestes associés à la mise en place de la prothèse sous-vésicale UpHold® ont été : la réalisation d’une hystérectomie (n =8, 17 %), la mise en place d’une bandelette sous-urétrale (BSU) (n =25, 45 %), la réalisation d’une plicature du fascia prérectal (n =28, 50 %) ou la mise en place d’une prothèse postérieure (Pinnacle postérieure® (Boston Scientific) ou Elevate postérieure® (AMS)) (n =5, 9 %).


Parmi les 56 patientes, 19 patientes se plaignaient d’une incontinence urinaire d’effort (IUE) et 15 d’entre-elles se sont vues découvrir une incontinence urinaire démasquée (IUD). Dans 17 cas (30 %), elles présentaient une constipation terminale. Leur gêne fonctionnelle préopératoire a été estimée selon une échelle verbale numérique à 6,6/10 en moyenne (extrêmes 2 à 10). Dans 12 cas (21 %), aucun symptôme ni digestif ni urinaire n’a été recensé en préopératoire. Quarante-huit pour cent d’entre-elles avaient une activité sexuelle.


Aucun échec de pause ou complication peropératoire (hémorragie, plaie viscérale) n’a été constaté. La médiane de la durée d’hospitalisation était de cinq jours (extrêmes 3 à 12). Pour 15 patientes (27 %), la durée a dépassé cinq jours en raison d’une difficulté de reprise mictionnelle. Cinq patientes, parmi celles qui avaient eu une bandelette sous-urétrale (20 %), ont nécessité la réalisation d’auto-sondages pour une durée moyenne de 17,6jours (extrêmes 7 à 49) (Tableau 1).


Les résultats anatomiques et fonctionnels ont été étudiés avec un recul moyen de 12 mois±5 (extrêmes 6 à 32). L’évaluation anatomique a montré une amélioration de la cystocèle avec un point Ba moyen à −2,36cm±0,79 (extrêmes −3 à 0) en moyenne et une hystéroptose avec un point C/D moyen est à −7,29cm±2,01 (extrêmes −9 à −1), et le point Bp est à −2,77cm±0,56 (extrêmes −3 à −1) en moyenne avec ou sans geste postérieur (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Représentation schématique des point Ba, C, et Bp moyens (encm par rapport à l’hymen) en pré- et postopératoire.




Le succès anatomique antérieur et apical, c’est-à- dire où les points Ba et C/D sont inférieurs à −1 a été de 93 % (52/56). L’évolution de la symptomatologie urinaire et rectale en pré- et postopératoire est résumée dans le Tableau 2.


Vingt-sept patientes avaient une sexualité normale avant l’intervention, 22 ont repris une activité sexuelle après l’intervention. Quatre d’entre-elles présentent des dyspareunies de novo (18 %), mais aucune de ces dyspareunies n’empêchait les rapports sexuels. Deux patientes ont eu une reprise chirurgicale pour une exposition vaginale de la prothèse (3,5 %) sans explantation complète de celle-ci. Une patiente (1,7 %), ayant eu une prothèse postérieure associée, a développé une douleur neuropathique pudendale unilatérale depuis l’intervention. Cette complication a nécessité une infiltration et finalement l’explantation chirurgicale de la prothèse postérieure 16 mois après l’intervention initiale.


Les patientes ont jugé la réussite de leur intervention chirurgicale de manière subjective comme très satisfaisante ou satisfaisante dans 55 cas (98 %). Une seule patiente n’a pas eu d’opinion en raison de la douleur neuropathique. Aucune d’entre elle n’a été insatisfaite.


Discussion


Summers et al. [7], d’après une étude anatomique, suggèrent une étroite relation dans la décompensation des étages antérieur et moyen dans le prolapsus génital. Ils envisagent notamment de meilleurs résultats anatomiques et cliniques si chaque chirurgien prend soin de traiter en un seul temps les deux étages lors d’une chirurgie de cystocèle. Rooney et al. [8] ont conforté ces données en montrant une forte corrélation entre les points C et Ba. La sacrospinofixation antérieure répondrait à ces critères en traitant les deux étages en un seul temps par une seule incision vaginale antérieure. Initialement décrite par Winkler et al. [6], la sacrospinofixation antérieure offre une alternative à la technique traditionnelle postérieure [9]. Une étude ayant comparée les sacrospinofixations postérieure et antérieure a montré une position plus antérieure de l’axe vaginal dans cette dernière [10]. Cette modification de l’axe vaginal nous semble plus proche de l’axe physiologique et pourrait permettre de moins risquer une décompensation antérieure du prolapsus (récidive de cystocèle). Par ailleurs, Cespedes et al. [11], sur une série de 28 patientes avec un recul moyen de 17 mois, ont observé que la sacrospinofixation antérieure semblait être une technique efficace avec un faible taux de complications.


Parce que le traitement de la cystocèle par voie vaginale est encore un challenge, de nombreux implants prothétiques ont été développés afin d’effectuer une réparation à la fois antérieure et apicale du prolapsus génito-urinaire. Le dispositif de type UpHold® permet par l’intermédiaire de l’utilisation du Capio® de fixer, tout en conservant le concept « tension-free » [12] chacun de ses bras de prothèse au ligament sacro-épineux (LSE) par abord antérieur. Il s’agit d’une prothèse de polypropylène de 40 g/m2 ne possédant que deux bras contrairement à la prothèse de type Pinnacle® [13], où encore aux prothèses trans-obturatrices de type Prolift® possédant quatre bras, pouvant ainsi expliquer la possibilité de diminuer les risques de complications des prothèses. Par la même technique de pose que la prothèse sous-vésicale de type Pinnacle® mais sans fixation de bras aux arcs tendineux du fascia pelvien, l’étude de Cayrac et al. [12] a retrouvé une distance moyenne du bras au niveau du LSE à 18,6mm de l’épine sciatique et à 6,5mm du nerf pudendal. Dans notre étude, nous retrouvons un cas de douleur neuropathique dans le territoire du nerf pudendal apparu après l’intervention, pouvant s’expliquer par cette relation anatomique étroite avec le nerf pudendal et le bras de prothèse. Par ailleurs, contrairement à la prothèse quatre bras (Pinnacle®), il ne devrait pas y avoir de complication urétérale, qui étaient probablement dues aux passages des bras latéraux au travers des arcs tendineux du fascia pelvien, selon cette même étude anatomique [13].


L’une des complications les plus fréquentes lors de la pose d’une prothèse par voie vaginale est l’exposition de prothèse. Celle-ci expose au risque infectieux mais surtout nécessite une reprise chirurgicale pour exérèse. Deux études rétrospectives récentes ont retrouvé un taux d’exposition de 2,5 % (13/524) pour les prothèses de type trans-obturatrice Prolift® [14] et de 2,6 % (3/115) pour les prothèses de type sacrospinofixation antérieure UpHold® [15]. Deux expositions de prothèses sans complication infectieuse ont été constatées au cours du suivi de nos patientes, soit un taux 3,5 %.


La chirurgie par voie vaginale, qu’elle soit prothétique ou par l’utilisation de tissus autologues, expose à un risque de dyspareunie de novo. Avec un recul moyen de 12 mois, Vu et al. [15] ont retrouvé une prévalence de 9,3 % et Jacquetin et al. [16] ont retrouvé une prévalence de 15 % pour un suivi de trois ans. La prévalence dans notre série est élevée (18 %), mais nous avons systématiquement relevé cette complication et aucune de ces dyspareunies n’était sévère (poursuite des rapports sexuels dans tous les cas).


En termes de résultats anatomiques, trois séries [15, 17, 18] ont comparé les résultats anatomiques des points Ba, C et Bp selon la classification de POP-Q en pré- et postopératoire pour la mise en place de prothèse sous-vésicale par abord du ligament sacro-épineux par voie vaginale antérieure avec un recul moyen entre huit mois [18] et 12 mois [15, 16, 17] (Tableau 3). Les résultats anatomiques observés dans notre série sont satisfaisants en termes de correction des étages antérieur et moyen de manière concomitante. Comme dans les études précédemment publiées, nous avons fait le choix de ne pas faire une comparaison statistique de chaque point moyen de la classification de POP-Q (comparaison préopératoire versus postopératoire), qui ne prend pas en compte les échecs individuels, mais de rapporter le taux de succès anatomique global sur les étages antérieurs et moyen et le taux de satisfaction des patientes.


Les patientes ont jugé la réussite de leur intervention comme très satisfaisante ou satisfaisante de manière subjective à plus de 98 %. Des taux proches ont également été retrouvés dans l’étude de Vu et al. [15] (questionnaire SSQ-8 : taux de satisfaction de plus 95 %) et les femmes recommanderaient cette intervention à une autre personne dans 93 % des cas.


À notre connaissance, l’étude actuelle est la première étude française concernant le dispositif UpHold® dont les atouts sont la possibilité d’un abord antérieur unique pour corriger les étages antérieur et moyen, le respect du passage « tension-free » dans le ligament sacro-épineux et la réduction de la taille du treillis implanté. La réduction de la morbidité et l’amélioration de l’axe vaginal doivent en revanche être confirmés par d’autres études. Toutefois, compte tenu de la petite taille de la prothèse et de l’absence de fixation latérale, il nous semble que cette technique devrait être réservée aux femmes présentant une hystéroptose prédominante avec cystocèle d’entraînement (correction de la cystocèle par la manœuvre clinique de repositionnement utérin).


Les limites de cette étude sont les caractères rétrospectif, monocentrique et non comparatif, le faible effectif, le faible recul et le fait que les évaluations postopératoires des patientes aient été réalisées par les opérateurs eux-mêmes. Plusieurs études prospectives, dont une française, sont en cours avec ce nouveau dispositif.


Conclusion


Dans notre courte série, nous avons observé que la sacrospinofixation antérieure bilatérale était associée à des résultats satisfaisants dans le traitement combiné du prolapsus génital des étages antérieur et moyen. Par ailleurs, c’est une technique reproductible et associée à peu de complication. Des données à plus long-terme sont bien évidemment indispensables pour évaluer son efficacité et ses risques potentiels.


Déclaration d’intérêts


B. Fatton est Consultante pour Boston Scientific, Astellas et Allergan, et a des partenariats ponctuels avec Coloplast et Ethicon.


R. de Tayrac est Consultant pour Boston Scientific et a des partenariats ponctuels avec Covidien, Coloplast et AMS.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Difficultés de reprise mictionnelle et auto-sondage après pose de bandelette sous-urétrale associée à la prothèse UpHold®.
    IU d’effort
n =19 (%) 
IU démasquée
n =15 (%) 
BSU    12  13 
Difficulté reprise mictionnellea  Avec BSU  5 (41)  5 (38) 
Sans BSU  3 (50)  2 (100) 
Auto-sondage  Avec BSU  3 (25)  2 (15) 
Sans BSU 



Légende :
IU : incontinence urinaire ; BSU : bandelette sous-urétrale.

[a] 
Difficulté de reprise mictionnelle : résidu supérieur à 150, persistant plus de 48heures après le retrait de la sonde vésicale à demeure.


Tableau 2 - Évolution pré- et postopératoire de la symptomatologie fonctionnelle associée au prolapsus génital.
Symptômes  Préopératoire
n =59 (%) 
Postopératoire
n =56 (%) 
p  
Urinaire        
IU d’effort  19 (32)  6 (10)  0,006 
Urgenturies avec ou sans IU  25 (42)  15 (26)  0,1 
Dysurie  18 (30)  2 (3)  < 0,001 
 
Digestif        
Constipation de transit  17 (28)  8 (14)  0,07 
Dyschésie  8 (13)  3 (5)  0,2 
Impériosité rectale  2 (3)  2 (3) 
Incontinence anale  5 (8)  2 (3)  0,4 
 
Sexualité active   27 (45)  22 (39)  0,6 



Légende :
IU : incontinence urinaire.



Tableau 3 - Comparaison des séries de sacrospinofixations antérieures publiées à ce jour.
Auteurs
(année) 
n   Prothèse  Nombre bras  Ba (cm) 
C (cm) 
Bp (cm) 
        Pré  Post  Pré  Post  Pré  Post 
de Tayrac et al., 2010 [18 48  Polyform®  0,6  −2,5  −1  −7,4  −1,4  −2,3 
Boileau et al., 2011 [17 44  Pinnacle®/Polyform®  1,4  −2,8  −0,9  −7  −1,6  −2,1 
Vu et al., 2012 [15 115  UpHold®  1,9  −2,3  −1,46  −7,6  0,03  −2,5 
Étude actuelle  56  UpHold®  0,79  −2,4  0,14  −7,3  −0,68  −2,7 



Légende :
Ba : sommet de la colpocèle antérieure ; C : hystéroptose/colpoptose fundique ; Bp : sommet de la colpocèle postérieure.


Références



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