Survie sans récidive biologique à long terme après prostatectomie totale pour cancer : analyse comparative selon la voie d’abord et le stade clinico-pathologique

25 mars 2015

Auteurs : J. Rizk, A. Ouzzane, V. Flamand, J.-C. Fantoni, P. Puech, X. Leroy, A. Villers
Référence : Prog Urol, 2015, 3, 25, 157-168
Objectif

Évaluer la survie sans récidive biologique à long terme après prostatectomie totale pour cancer stratifiée, selon la voie d’abord ouverte et laparoscopique avec ou sans assistance robotisée et le stade clinico-pathologique.

Matériels et méthodes

Étude de suivi de cohorte monocentrique de 1313 patients consécutifs traités par PT pour cancer de prostate localisé ou localement avancé entre 2000 et 2013. Les interventions étaient réalisées par voie ouverte (63,7 %), laparoscopique (10 %) et laparoscopique robot-assistée (26,4 %). La récidive biologique était définie par un PSA>0,1ng/mL. La survie sans récidive biologique était décrite par la méthode de Kaplan Meier et les facteurs pronostiques étaient analysés par le modèle de Cox.

Résultats

Le suivi médian était de 57 mois (EIQ : 31–90). La survie sans récidive biologique à 10ans était de 89 %, 72 % et 54 % respectivement pour les groupes à risque faible, intermédiaire et élevé de D’Amico. En analyse multivariée, le facteur pronostique le plus péjoratif était le score de Gleason (p <0,001). Le taux de marges chirurgicales positives était de 53 % dans les tumeurs de stade pT3 et de 24 % dans les tumeurs de stade pT2 (p <0,001). La survie sans récidive biologique (p =0,06) et le taux de marges chirurgicales positives (p =0,87) n’étaient pas différents en fonction des 3 voies d’abord.

Conclusion

Nos résultats de survie sans récidive biologique après prostatectomie totale ne diffèrent pas selon la voie d’abord et sont proches des séries publiées. La survie sans récidive biologique à 10ans pour les tumeurs à risque élevé sans hormonothérapie est de 54 % justifiant la place de la chirurgie dans la discussion thérapeutique pour ce groupe de tumeur.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


Avec 53 465 cas incidents en 2009 selon le réseau des registres français de cancer (FRANCIM), le cancer de prostate est le premier cancer chez l'homme en France [1].


La prostatectomie totale (PT), un des traitements de référence du cancer localisé de la prostate, est la seule thérapeutique pour laquelle un bénéfice sur la survie spécifique et la survie sans métastase a été démontré dans un essai randomisé versus surveillance simple [2]. Le bénéfice sur la survie spécifique était le plus important pour les patients de moins de 65ans (RR=0,45) et ceux ayant un cancer de prostate de risque intermédiaire selon la classification de D'Amico (RR=0,38).


La technique de prostatectomie totale a été standardisée par Walsh dans les années 1980 qui a décrit les principes de la préservation nerveuse [3]. La prostatectomie par voie laparoscopique (PT-L) débuta en France à la fin des années 1990 et bénéficia à partir de 2000 de l'assistance robotisée (PT-R) [4, 5]. Ces trois voies d'abord sont actuellement utilisées sans qu'aucune n'ait montré de supériorité sur le plan carcinologique [6]. Néanmoins, une méta-analyse récente rapporte un taux de marges positives inférieur pour la voie laparoscopique robot-assistée par rapport à la voie ouverte dans les tumeurs confinées à la glande (pT2) [7]. Dans les tumeurs de prostate à haut risque, des techniques de dissection extra-fasciale ont été décrites [8].


Les résultats carcinologiques après PT ont été publiés sur une série française après PT-O et après stratification des patients selon les groupes à risque de D'Amico [9].


Cependant, depuis la diffusion de la voie laparoscopique et de la voie laparoscopique robot-assistée, il n'y a pas de données de séries françaises importantes disponibles sur la survie sans récidive biologique stratifiée selon les voies d'abord et les groupes à risque de D'Amico.


L'objectif principal de notre étude était d'évaluer la survie sans récidive biologique après prostatectomie totale pour cancer avec une analyse selon la voie d'abord ouverte et laparoscopique avec ou sans assistance robotisée et le stade clinico-pathologique.


Matériels et méthodes


Population d'étude


Étude de cohorte sur base de données prospectivement tenue incluant 1365 patients consécutifs traités en première intention par PT pour cancer de prostate localisé ou localement avancé (cT1 à cT3) entre janvier 2000 et juin 2013 dans notre centre. Cinq même opérateurs ont réalisé 77 % des PT. Le diagnostic d'adénocarcinome de prostate était fait sur des biopsies systématisées écho-guidées, avec ou sans biopsies dirigées complémentaires selon les résultats de l'IRM pré-biopsique réalisée en routine à partir de 2004. L'indication d'un traitement curatif chirurgical était validée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).


Les critères d'inclusion étaient les cancers de prostate localisés ou localement avancés (cT1 à cT3) et suivis soit sans traitement adjuvant, soit avec traitement adjuvant (n =112) dans les 3 mois postopératoires par radiothérapie isolée du fait d'un stade pathologique pT3-R1 et avec un PSA<0,1ng/mL à un mois dans le cadre d'essai clinique (GETUG 17, n =13) ou hors essai clinique avant avril 2008. Les exclusions concernaient 12 PT de rattrapage après radiothérapie (RT) ou HIFU glande entière et 33 patients qui ont eu une hormonothérapie néo-adjuvante. En juin 2013, 6 patients n'avaient pas de données de suivi après PT et étaient perdus de vue.


Les procédures chirurgicales étaient réalisés par voie ouverte rétropubienne (PT-O) dans 63,7 % des cas (836/1313), par voie laparoscopique (PT-L) dans 10 % des cas (131/1313) et par voie laparoscopique robot-assistée (PT-R) dans 26,4 % des cas (346/1313). Le choix de la voie d'abord dépendait du choix de l'opérateur et de la disponibilité du Robot Da Vinci® depuis février 2008. Avant 2008, 86 % des PT étaient réalisées par PT-O et 14 % par PT-L. Après 2008, 44 % étaient réalisées par PT-O, 50 % par PT-R et 6 % par PT-L. La dissection variait en fonction du stade tumoral et était extra-fasciale en cas de risque d'extension tumorale extra-prostatique et inter-fasciale dans les autres cas. L'indication de PT pour les stades cT3 était prise en fonction du bilan d'imagerie par IRM préopératoire et de la possibilité d'exérèse ou non de la tumeur par PT. L'indication du curage ganglionnaire suivait les référentiels du CCAFU au moment de la prise en charge du patient et en tenant compte des conditions chirurgicales.


Évaluation clinique et suivi postopératoire


Les données cliniques, anatomo-pathologiques et de suivi étaient prospectivement renseignées dans une base de données numérique comme suit : âge au diagnostic, stade clinique TNM (cTNM), taux sérique de PSA total, score de Gleason sur les biopsies de prostate (BP) [10], date de la PT, voie d'abord, réalisation d'un curage ganglionnaire, résultats anatomo-pathologiques de la pièce opératoire, traitement adjuvant et suivi. Les patients étaient classés selon les groupes pronostiques de D'Amico.


Un dosage du taux sérique de PSA total étaient réalisé à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 2ans et annuellement, sans limite de durée. La récidive biologique était définie par un PSA total>0,1ng/mL en postopératoire et confirmé par deux autres dosages successifs suivant les recommandations du CCAFU. Les patients étaient censurés à la date de la récidive biologique ou à la date des dernières nouvelles en cas d'absence de récidive.


Le suivi médian de notre série était de 57 mois (EIQ : 31-90). Quatorze patients étaient décédés de cause liée au cancer de prostate dont 1 en périopératoire de complication embolique et 13 de progression tumorale avec une médiane de survie de 84 mois (EIQ : 21-114).


Évaluation anatomo-pathologique


L'examen anatomo-pathologique des pièces opératoires était réalisé selon la technique de référence de Stanford au sein du service d'anatomo-pathologie [11]. Les données prises en compte dans la base de données étaient les suivantes : stades pathologiques pT et pN, score histo-pronostique de Gleason sur la pièce opératoire, statut des marges chirurgicales (positives ou négatives).


Analyse statistique


Les paramètres qualitatifs étaient décrits par les effectifs et pourcentages. Les paramètres quantitatifs étaient exprimés en termes de médiane et écart inter-quartiles (EIQ). Les variables nominales étaient comparées par le test du Chi2 et les variables quantitatives par le test t de Student ou le test de Kruskal-Wallis. Pour étudier la récidive biologique, les méthodes d'analyse de survie étaient utilisées. La survie sans récidive biologique était décrite par la méthode de Kaplan Meier et était comparée entre les groupes par le test du Log-Rank. Les associations bivariées entre la récidive biologique et les caractéristiques des patients, de la tumeur et de la chirurgie étaient analysées par le modèle de Cox ; le poids de chaque facteur était estimé par le calcul du rapport de risques instantanés : hazard ratio (HR). Excepté les facteurs avec un taux de données manquantes supérieur à 20 %, les facteurs associés au risque de récidive biologique au seuil de significativité de 20 % en analyse bivariée étaient introduits dans un modèle de Cox multivarié. La simplification de ce modèle était réalisée par une méthode de sélection pas à pas descendante avec remise en cause. Le niveau de significativité était fixé à 5 %. Les analyses statistiques étaient effectuées à l'aide du logiciel SAS (SAS Institute version 9.3).


Résultats


Stade pathologique


Au total, 1313 patients étaient inclus dans l'étude. Les caractéristiques de la population sont rapportées dans le Tableau 1. Le taux de marges chirurgicales positives était deux fois plus important dans les tumeurs pT3 par rapport aux tumeurs pT2 (53 % versus 24 %, p <0,001). Aucune différence significative n'était retrouvée en termes de marges chirurgicales positives entre les trois voies d'abord utilisées (p =0,87). En stratifiant selon le stade pathologique et les deux voies d'abord les plus utilisées (PT-O et PT-R), il n'existait pas de différence significative des taux de marges chirurgicales positives pour les stades pT2 (24,7 % pour PT-O versus 23,5 % pour PT-R, p =0,7) et les stades pT3 (51,8 % versus 54,4 %, p =0,66). Pour les tumeurs de stade clinique T2, le taux de marges chirurgicales positives était de 32,3 % pour les PT-O et respectivement de 32,8 % et 28,3 % pour les PT-R et PT-L (p =0,65). Pour les tumeurs de stade clinique T3, le taux de marges chirurgicales positives était de 47,2 % pour les PT-O et 54,5 % pour les PT-L (p =0,57). Cette comparaison n'a pas été réalisée pour la voie robot-assistée car seul un patient avait une tumeur de stade clinique T3.


Survie sans récidive biologique


Au cours du suivi, 205 patients ont présenté une récidive biologique après un délai médian de 18 mois (EIQ : 7-41). Aucune récidive biologique n'était observée après un délai de 93 mois, 120 mois et 76 mois pour les groupes à risque faible, intermédiaire et élevé de D'Amico respectivement.


Dans l'ensemble de notre population, la probabilité de survie sans récidive biologique à 10ans était de 77 % (IC95% : 73,2-80,3). Ces taux de survie stratifiés selon les différentes variables sont présentés dans le Tableau 2. En subdivisant le score de Gleason 7, la survie sans récidive biologique des tumeurs classées 3+4=7 était significativement supérieure à celle des tumeurs classées 4+3=7 sur la pièce de PT et sur les BP (p <0,001). En analyse univariée, le PSA préopératoire, le score de Gleason sur les BP, le stade clinique cT, le stade pathologique pT, le score de Gleason sur la pièce opératoire et le statut des marges chirurgicales étaient associés au risque de récidive biologique. En analyse multivariée, le facteur pronostique le plus péjoratif était le score de Gleason sur la pièce opératoire (HR=6, IC95% : 3,4-10,5 pour le score de Gleason>7 versus<7 ; p <0,001). La voie d'abord n'était pas significativement associé au risque de récidive (p =0,06). Les autres facteurs pronostiques indépendants de récidive biologique étaient le PSA préopératoire, le stade pT et le statut des marges chirurgicales (Tableau 3). Les courbes de survie sans récidive biologique sont présentées sur les Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5 et Figure 1 bis, Figure 2 bis, Figure 3 bis, Figure 4 bis, Figure 5 bis.


Figure 1
Figure 1. 

Survie sans récidive biologique en fonction du taux de PSA plasmatique (seuils de PSA différents), selon la méthode de Kaplan Meier (tous les p <0,01 après appariement sur les strates).




Figure 2
Figure 2. 

Survie sans récidive biologique en fonction du groupe à risque de D'Amico, selon la méthode de Kaplan Meier (tous les p <0,01 après appariement sur les strates).




Figure 3
Figure 3. 

Survie sans récidive biologique en fonction du score de Gleason sur pièce opératoire, selon la méthode de Kaplan Meier (tous les p <0,001 après appariement sur les strates).




Figure 4
Figure 4. 

Survie sans récidive biologique selon le stade pathologique, selon la méthode de Kaplan Meier.




Figure 5
Figure 5. 

Survie sans récidive biologique en fonction du statut des marges chirurgicales, selon la méthode de Kaplan Meier.




Figure 1 bis
Figure 1 bis. 

Survie sans récidive biologique en fonction du taux de PSA plasmatique, selon la méthode de Kaplan Meier avec stratification selon les 3 voies d'abord.




Figure 2 bis
Figure 2 bis. 

Survie sans récidive biologique en fonction du groupe à risque de D'Amico, selon la méthode de Kaplan Meier avec stratification selon les 3 voies d'abord.




Figure 3 bis
Figure 3 bis. 

Survie sans récidive biologique en fonction du score de Gleason sur pièce opératoire, selon la méthode de Kaplan Meier avec stratification selon les 3 voies d'abord.




Figure 4 bis
Figure 4 bis. 

Survie sans récidive biologique selon le stade pathologique, selon la méthode de Kaplan Meier avec stratification selon les 3 voies d'abord.




Figure 5 bis
Figure 5 bis. 

Survie sans récidive biologique en fonction du statut des marges chirurgicales, selon la méthode de Kaplan Meier avec stratification selon les 3 voies d'abord.





Discussion


Dans la présente étude, nous avons rapporté une survie sans récidive biologique à 10ans après PT de 88,5 %, 71,6 % et 53,5 % pour les groupes à risque faible, intermédiaire et élevé respectivement. Dans la série de la Mayo Clinic qui incluait 7591 patients traités par PT pour cancer, ces taux de survie sans récidive biologique à 10ans était de 82 %, 65 % et 55 % pour les groupes à risque faible, intermédiaire et élevé respectivement [12]. Nos taux de survie sont plus élevés pour les groupes à risque faible et intermédiaire mais plus faibles pour le groupe à risque élevé de D'Amico. Cela pourrait s'expliquer par le fait que notre série incluait 178 cas (13,6 %) de cancers à risque élevé selon la classification pronostique de D'Amico dont 32 tumeurs de stade clinique cT3a (18 %) et 16 de stade cT3b (9 %) alors que la série de la Mayo Clinic excluait ces tumeurs localement avancées. Une étude rétrospective récente portant sur 12 821 patients traités par PT retrouvait des taux de survie sans récidive biologique à 10ans comparables aux nôtres (92,1 % pour le groupe à risque faible, 71 % pour le groupe à risque intermédiaire et 38,8 % pour le groupe à risque élevé ; p <0,01) [13].


Cancers à risque élevé de D'Amico


Une étude rétrospective de Zelefsky et al. du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) qui s'intéressait à 906 tumeurs à risque élevé traitées par radiothérapie retrouvait une survie sans récidive biologique à 10ans de 48 %. En stratifiant la population selon qu'une hormonothérapie adjuvante (69 % des cas) ou non était associée, la survie sans récidive biologique à 10ans était respectivement de 55 % ou de 36 % (p <0,001). Nos résultats carcinologiques apparaissent supérieurs à ceux retrouvés pour un traitement par radiothérapie seule et comparables dans le sous-groupe des patients traités par l'association radiothérapie et hormonothérapie [14]. Il est admis que le groupe des tumeurs à haut risque de D'Amico est très hétérogène sur le plan histo-pronostique. En effet, parmi 712 patients avec un PSA>20ng/mL et donc classés à risque élevé, 33 % avaient un cancer de stade pT2, 57,9 % avaient un score pathologique de Gleason<7, 54 % avaient des marges chirurgicales négatives, et 85 % avaient un curage négatif [15]. Dans notre série, parmi le groupe des tumeurs à risque élevé, on retrouvait 37,6 % de tumeurs de stade pT2, 50,6 % de marges chirurgicales négatives et 9,6 % de tumeurs de score de Gleason<7.


Ainsi, ces données justifient la place de la chirurgie dans la discussion thérapeutiques pour les cancers à risque élevé, en fonction du bilan d'imagerie préopératoire et de la possibilité d'exérèse de la tumeur [16]. Cette hétérogénéité pronostique au sein des tumeurs à risque élevé a fait l'objet d'une publication récente qui proposait, à partie d'une série multicentrique et rétrospective de 1360 patients ayant eu une PT-O pour cancer de prostate à haut risque, une stratification en sous-groupes pronostiques (bon, intermédiaire et mauvais) en termes de survie spécifique [17]. La survie sans récidive biologique à 10ans pour les tumeurs de stade clinique T3 était de 40,2 % dans notre étude. Ce taux était proche de celui observé par l'équipe du MSKCC et qui était de 44 % sur une série de 176 tumeurs de stade cT3 [18] et de celui de la Mayo Clinic qui était de 43 % sur une série 842 tumeurs de stade cT3 [19].


Notre étude présente l'avantage d'avoir un suivi médian important de plus de 57 mois avec un effectif de 1313 patients.


Résultats en fonction de la voie d'abord


Une revue systématique, dont l'objectif était de comparer sur 79 études les résultats carcinologiques de la PT-R aux 2 autres voies d'abord, retrouvait des résultats comparables. Le taux de marges positives ne variait pas selon la voie d'abord utilisée (OR : 1,21 pour PT-R versus PT-O ; p =0,19 et OR : 1,12 pour PT-R versus PT-L ; p =0,47) comme c'était le cas dans notre étude (p =0,87). L'autre variable qui était comparable était la survie sans récidive biologique (HR : 0,9 pour PT-R versus PT-O ; p =0,53 et HR : 0,5 pour PT-R versus PT-L ; p =0,14) [6]. Dans notre série, le recul après PT-R était insuffisant et ne nous permettait pas de comparer les survies sans récidive biologique à 10ans entre les groupes PT-O, PT-L et PT-R. Sur le peu d'études avec un suivi supérieur à 5ans, la survie sans récidive biologique à 7ans après PT-R était d'environ 80 % alors que dans notre série elle était de 89 % [6]. Dans une méta-analyse portant sur 50 études dont une étude randomisée et 5 comparant les 3 voies d'abord, on observait un taux de marges positives statistiquement moins important pour la PT-R par rapport aux autres voies d'abord en cas de tumeur de stade pT2 (RR : 0,63 ; IC95 % : 0,49-0,81 ; p <0,001). Néanmoins, la plupart des études analysées comportaient des limites méthodologiques [7]. Notre taux de marges positives après prostatectomie totale de 32,6 % était comparable aux séries publiées où il variait de 11 % à 38 % [20]. Dans la littérature [6], ce taux ne variait pas entre les différentes voies d'abord comme c'était le cas dans notre étude où il était de 32,9 % pour la voie ouverte, 30,5 % pour la voie laparoscopique et 32,7 % pour la voie robot-assistée (p =0,87). Certains auteurs ont rapporté un impact négatif des marges positives sur la survie uniquement pour les tumeurs classées dans les groupes à risque intermédiaire et élevé de D'Amico [21]. Par ailleurs, cet impact serait majoré avec la longueur [22], le caractère multifocal et la localisation extra-apicale de la marge positive sur la pièce opératoire [23]. Dans notre étude le risque relatif de récidive biologique était de 1,7 pour les marges positives versus les marges négatives après ajustement aux autres variables. Ce risque était moins important que celui retrouvé dans la série de l'institut mutualiste Montsouris où le risque de récidive biologique était augmenté d'un facteur de 2,1 pour les marges positives versus les marges négatives [24].


Résultats en fonction du grade de Gleason


En stratifiant les adénocarcinomes de prostate de score de Gleason 7 sur les pièces de PT, on retrouvait une survie sans récidive biologique à 5 et 10ans pour les tumeurs de score de Gleason 3+4=7 supérieure à celle des tumeurs de score de Gleason 4+3=7 (84 % et 78 % versus 69,9 % et 46,4 %, p <0,001). Ces résultats étaient comparables à ceux publiés dans une série de 1559 PT où la survie sans récidive biologique à 5ans était de 87,5 % pour les Gleason 3+4=7 versus 66,5 % pour les Gleason 4+3=7 (p <0,001) [25]. Dans notre étude, le score de Gleason sur la pièce opératoire constituait le facteur pronostique le plus péjoratif avec un risque de récidive multiplié par 6 pour les tumeurs de score de Gleason>7 versus<7 (p <0,001). Ce résultat est en accord avec celui d'une large série de 8110 patients où ce risque était augmenté d'un facteur de 10,6 [26].


Limites de l'étude


Il s'agit d'une étude monocentrique et rétrospective avec biais de sélection concernant les indications opératoires. Nous n'avons pas exclu les patients qui avaient eu un traitement adjuvant par radiothérapie (n =112), par hormonothérapie courte de 6 mois concomitante ou seule, principalement dans le groupe à haut risque. Sur le plan histo-pathologique, nous n'avons pas analysé la localisation du cancer en fonction de l'anatomie zonale, la longueur des marges chirurgicales et leur localisation, l'invasion péri-nerveuse et le statut ganglionnaire en raison du faible effectif des patients de stade pN+(n =18). Par ailleurs, sur toute la période du suivi, le score de Gleason a connu une modification en 2005 avec une diminution des tumeurs de score de Gleason 6 au profit des scores de Gleason 7 [10]. La décision du curage ganglionnaire était prise conformément aux recommandations du CCAFU et laissée à l'appréciation de l'opérateur, notamment dans les PT-L et PT-R. Enfin, les effectifs dans les groupes PT-R et surtout PT-L étaient limités avec un suivi court d'où l'intérêt d'études multicentriques avec un suivi plus long afin d'avoir une meilleure analyse comparative des résultats carcinologiques.


Conclusion


Nos résultats de survie sans récidive biologique après prostatectomie totale ne diffèrent pas selon la voie d'abord et sont proches des séries publiées. La survie sans récidive biologique à 10ans pour les tumeurs à risque élevé sans hormonothérapie est de 54 % justifiant la place de la chirurgie dans la discussion thérapeutique pour ce groupe de tumeur.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques clinico-biologiques de la population selon la voie d'abord.
Données clinic-biologiques  Total  PT-O  PT-L  PT-R  p  
Effectifs (%)   1313  836 (63,7)  131 (10)  346 (26,3)   
Âge médian (EIQ)   63 (58-68)  63 (58-68)  63 (59-68)  62,5 (58-67)  0,26 
 
Groupe à risque de D'Amico (%)            
Faible  544 (41,4)  347 (41,5)  52 (39,7)  145 (41,9)   
Intermédiaire  591 (45)  377 (45,1)  58 (44,3)  156 (45,1)  0,94 
Élevé  178 (13,6)  112 (13,4)  21 (16)  45 (13)   
 
PSA médian en ng/mL (EIQ)   6,8 (5,1-9,8)  7,1 (5,3-10)  7 (5,2-12,2)  6,4 (5-9)  0,003 
 
Stade clinique T (%)            
T1  750 (57,1)  420 (50,2)  61 (46,6)  269 (77,7)   
T2  515 (39,2)  380 (45,5)  59 (45)  76 (22)  <0,001 
T3a  32 (2,4)  21 (2,5)  10 (7,6)  1 (0,3)   
T3b  16 (1,2)  15 (1,8)  1 (0,8)   
 
Score de Gleason sur BP (%)            
< 750 (57,1)  496 (59,3)  78 (59,5)  176 (50,9)   
3+ 381 (29)  234 (28)  34 (26)  113 (32,7)  0,036 
4+ 118 (9)  72 (8,6)  15 (11,5)  31 (9)   
> 64 (4,9)  34 (4,1)  4 (3,1)  26 (7,5)   
 
Stade pathologique T (%)            
pT2  913 (69,5)  583 (69,8)  87 (66,4)  243 (70,2)   
pT3a  318 (24,2)  191 (22,8)  36 (27,5)  91 (26,3)  <0,001 
pT3b  82 (6,3)  62 (7,4)  8 (6,1)  12 (3,5)   
 
Score de Gleason sur pièce de PT (%)            
< 375 (28,6)  257 (30,7)  44 (33,6)  74 (21,4)  0,009 
3+ 632 (48,1)  400 (47,8)  61 (46,6)  171 (49,4)   
4+ 186 (14,2)  109 (13)  18 (13,7)  59 (17,1)   
> 120 (9,1)  70 (8,4)  8 (6,1)  42 (12,1)   
 
Curage ganglionnaire (%)   727 (55,4)  593 (81,6)  60 (8,3)  74 (10,2)  <0,001 
Marges chirurgicales positives (%)   428 (32,6)  275 (32,9)  40 (30,5)  113 (32,7)  0,87 
Stade pathologique n positif (%)   18 (2,5)  11 (1,5)  1 (0,1)  6 (0,8) 
Radiothérapie adjuvante (%)   112 (8,5)  82 (9,8)  10 (7,6)  20 (5,8)  0,07 



Légende :
BP : biopsies de prostate ; EIQ : écart inter-quartile ; PT : prostatectomie totale ; PT-L : prostatectomie totale laparoscopique ; PT-O : prostatectomie totale ouverte ; PT-R : prostatectomie laparoscopique robot-assistée.



Tableau 2 - Survie sans récidive biologique de la population.
Données clinico-biologiques  Taux de survie sans récidive biologique (% avec IC95%
 
5ans  7ans  10ans  p  
Population globale   82,9 (80,4-85,1)  79,7 (76,8-82,3)  77 (73,2-80,3)   
Groupe à risque de D'Amico          
Faible  91,3 (88,1-93,7)  89,2 (85,4-92)  88,5 (84,5-91,6)  <0,001 
Intermédiaire  80,9 (76,9-84,3)  77,7 (73-81,6)  71,6 (64,1-77,8)   
Élevé  62,2 (53,2-69,9)  53,5 (42,2-63,5)  53,5 (42,2-63,5)   
 
Stade clinique T          
T1  87,5 (84,4-90,1)  85,6 (81,9-88,6)  84,5 (80-88)   
T2  80,8 (76,8-84,2)  77,1 (72,7-81)  72,5 (66-78)  <0,001 
T3  48,2 (32-62,6)  40,2 (23,9-55,9)  40,2 (23,9-55,9)   
 
PSA (ng/mL)          
<10  86,2 (83,5-88,5)  83,6 (80,4-86,3)  80,6 (76,3-84,3)   
10-20  75,6 (69,1-80,9)  70,5 (62,8-76,9)  68,1 (59,2-75,5)  <0,001 
>20  56,2 (40,5-69,3)  51,9 (35,3-66,2)  51,9 (35,3-66,2)   
 
Score de Gleason sur les BP          
< 90 (87,2-92,2)  87,3 (84-90)  86 (82,1-89,1)   
3+ 78,2 (72,9-82,5)  74,9 (68,7-80)  72,6 (65,8-78,3)  <0,001 
4+ 60,6 (48,1-70,9)  51,6 (37,3-64,1)  27,5 (6,8-53,9)   
> 56,8 (40-70,5)  56,8 (40-70,5)   
 
Stade pathologique T          
pT2  89,1 (86,5-91,2)  86,8 (83,7-89,3)  83,5 (78,9-87,1)  <0,001 
pT3  68,1 (62,3-73,3)  62,3 (55,6-68,2)  61 (54-67,3)   
 
Score de Gleason sur la pièce de PT          
< 94 (90,7-96,2)  92,8 (89-95,4)  91,5 (86,3-94,7)   
3+ 84 (80,3-87,05)  79,8 (75,4-83,6)  78 (73,1-82,1)  <0,001 
4+ 69,9 (60,3-77,6)  62,6 (51,4-71,9)  46,4 (24,9-65,4)   
> 54,2 (42,1-64,7)  54,2 (42,1-64,7)  54,2 (42,1-64,7)   
 
Marges chirurgicales          
Positives  72,4 (67,3-76,9)  66,7 (60,6-72)  63,3 (56,3-69,6)  <0,001 
Négatives  88 (85,2-90,3)  85,9 (82,7-88,6)  83,4 (78,9-87,1)   
 
Voie d'abord          
Ouverte  80,8 (77,7-83,6)  77,6 (74,1-80,7)  75,9 (72,1-79,3)   
Laparoscopique  85,7 (78,2-90,7)  82,5 (73,5-88,6)  73,4 (56,4-84,6)  0,06 
Robot  89 (82,7-93,1)  89 (82,7-93,1)   



Légende :
BP : biopsies de prostate ; IC95% : intervalle de confiance à 95 % ; PT : prostatectomie totale.



Tableau 3 - Analyse uni et multivariée du risque de récidive biologique après prostatectomie totale selon le modèle de Cox.
  Analyse univariée 
Analyse multivariée 
Co-variables  HR (IC95% p   HR (IC95% p  
PSA (ng/mL)          
10-20 versus<10  2 (1,5-2,7)  <0,001  1,6 (1,2-2,2)  0,004 
>20 versus<10  4 (2,5-6,4)  <0,001  2,1 (1,3-3,3)  0,003 
 
Score de Gleason sur PT          
3+4 versus< 3 (1,9-4,7)  <0,001  2,2 (1,4-3,6)  0,001 
4+3 versus< 5,9 (3,6-9,9)  <0,001  3,7 (2,2-6,4)  <0,001 
>7 versus< 11,4 (6,8-19,1)  <0,001  6 (3,4-10,5)  <0,001 
 
Stade pathologique          
pT3 versus pT2  3,3 (2,5-4,3)  <0,001  1,7 (1,2-2,3)  <0,001 
 
Marges chirurgicales          
Positives versus négatives  2,8 (2,1-3,7)  <0,001  1,7 (1,3-2,3)  <0,001 



Légende :
HR : hazard ratio ; IC95% : intervalle de confiance à 95 % ; PT : prostatectomie totale.


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