Surveillance des carcinomes urothéliaux : revue du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie

25 septembre 2015

Auteurs : P. Colin, Y. Neuzillet, G. Pignot, M. Rouprêt, E. Comperat, S. Larré, C. Roy, H. Quintens, N. Houedé, M. Soulié, C. Pfister, les membres du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie
Référence : Prog Urol, 2015, 10, 25, 616-624
Introduction

Le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU) a réalisé une revue de la littérature concernant la surveillance des carcinomes urothéliaux et propose des recommandations de suivi.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique en langue française et anglaise à partir de PubMed » a été effectuée de 1990 à 2014 en utilisant les mots clés « carcinome urothélial », « suivi », « pronostic », et « récidive ».

Résultats

Le rythme et les moyens de surveillance (cytologie, fibroscopie, uro-TDM) des tumeurs de la vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) doivent être adaptés aux risques de récidive et de progression définis selon les tables de l’EORTC. Après traitement radical d’une tumeur de la vessie infiltrant le muscle (TVIM), la surveillance est basée sur la fibroscopie, la cytologie et la réalisation d’une imagerie de coupe avec temps tardifs. La surveillance de l’urètre doit être adaptée aux facteurs de récidive et poursuivie au moins 5ans. La surveillance du haut appareil est à poursuivre à vie. En cas de traitement conservateur d’une TVIM, une réévaluation précoce par imagerie et fibroscopie est nécessaire. Après traitement radical d’une tumeur des voies excrétrices supérieures (TVES), la surveillance par cystoscopie et cytologie est essentielle en raison de la fréquence des récidives vésicales au cours des trois premières années. Le traitement conservateur des TVES nécessite une surveillance stricte notamment par urétéro-rénoscopie.

Conclusion

La surveillance des carcinomes urothéliaux est à adapter en fonction des stades et grades tumoraux, de la localisation et de la modalité de traitement définissant ainsi le risque de récidive dans le temps.




 




Introduction


Les carcinomes urothéliaux (CU) représentent la 5e localisation tumorale par ordre de fréquence chez l'homme avec 11 965 nouveaux cas en 2012 en France. Compte tenu de leur potentiel de récidive et de progression variable en fonction de leurs stade, grade et localisation (vessie, urètre, voies excrétrices supérieures), les CU nécessitent une surveillance adaptée. Cet article de revue du sous-comité vessie du CCAFU a pour but de faire la synthèse des données de littérature justifiant les modalités et le rythme de surveillance des carcinomes urothéliaux.


Matériel et méthodes


Les données sur la surveillance des CU ont été explorées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : « carcinome urothélial », « pronostic », « récidive » et « suivi ». Sur les 1032 articles issus de cette première recherche, seuls ont été sélectionnés les articles originaux en se basant sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication par les auteurs experts. L'objectif était de donner un aperçu systématisé des particularités de suivi des CU. Au total, 52 articles originaux ont été retenus.


Résultats


Surveillance par imagerie des carcinomes urothéliaux (CU)


Dans le cadre de la surveillance après traitement des carcinomes urothéliaux (CU), le recours à l'imagerie aura pour but de détecter la récidive, permettre sa stadification TNM et évaluer l'efficacité des thérapeutiques mises en place pour le traitement de cette récidive.


Imagerie en coupes


L'imagerie de coupe est l'outil essentiel dans la détection précoce de la récidive. Elle est aujourd'hui représentée par l'imagerie tomodensitométrique (TDM) et par l'imagerie par résonance magnétique (IRM).


Uro-TDM


Il s'agit de l'examen pour la surveillance du bassin et du rétropéritoine, des aires ganglionnaires et de la voie excrétrice supérieure chez les patients avec une clairance de créatinine ≥ 45mL/min [1, 2]. Il a l'avantage d'une excellente résolution spatiale, de permettre une exploration large en termes de champs de vue avec des reconstructions multiplanaires et volumique. Il s'agit, de plus, d'un examen facilement accessible et rapide de réalisation. La problématique de l'irradiation est en train d'être résolue par l'arrivée récente des scanners low dose . Une insuffisance rénale modérée permet l'injection de produit de contraste iodé en respectant le principe d'une hyperhydratation pré- et post-examen (sauf en cas d'insuffisance cardiaque majeure) avec suppression transitoire d'éventuelles médications néphrotoxiques. Il faut y associer un contrôle de la fonction rénale 48h après l'examen.



Réalisation


La technique d'acquisition de l'uroscanner est bien codifiée : 3-4 temps maximum (sans injection, temps artériel, temps veineux, temps tardif), coupes millimétriques, avec injection de diurétique (optimisation du remplissage des cavités excrétrices au temps tardif), reconstruction multiplanaires [1]. Les doses délivrées sont de 200 à 300 mGy/cm par phase, voire moins sur les scanners récents. Afin de limiter l'irradiation, une réinjection de produit de contraste peut être réalisée avant la réalisation du temps urinaire afin d'y associer le temps veineux.



Performance


La performance globale de l'uro-TDM pour la détection des lésions intracavitaires est excellente [3, 4, 5]. Si la sensibilité de l'uro-TDM est de 95-100 % pour les lésions de plus de 1cm (tumeur des voies excrétrices supérieures [TVES] et vessie), elle diminue à 89 % en cas de taille lésionnelle à inférieure à 5mm et à 40 % en dessous de 3mm [6, 7, 8]. Cette imagerie en coupe va permettre de différencier les lésions urothéliales des caillots, calculs ou lésions du parenchyme rénal. Elle peut être mise en défaut quant à la nature d'un épaississement pariétal ou d'une lésion bénigne (polype fibro-épithélial, urétérite) [9].


L'uro-TDM va également permettre d'apprécier le stade des lésions détectées. Si la performance à différencier les stades inférieurs à T2 est limitée, l'invasion locale va pouvoir être évaluée de manière efficace (précision de 55 à 92 %) pour éliminer une extension à la graisse, au parenchyme rénal ou aux organes de voisinage (stade ≥ cT3b). La distinction des stades T3a (micro-invasion de la graisse) peut être mise en défaut [3].


L'appréciation de l'extension ganglionnaire est assez fiable en cas d'adénopathie significative (petit axe ≥ 0,8-1cm) avec une sensibilité moyenne de 39 à 42 % et une spécificité de 77 à 98 %. La détection d'un stade métastatique abdomino-pelvien et éventuellement thoracique (coupes réalisées dans le suivi des CU infiltrant le muscle) est bonne (Se : 88,8 % avec VPN : 87,5 %) [10, 11].


Uro-IRM


En cas de contre-indication à la réalisation de l'uro-TDM, l'uro-IRM représente une excellente alternative dans surveillance des CU. Ce dernier examen a l'avantage de présenter une résolution de contraste supérieure à l'uro-TDM (mais une résolution spatiale inférieure), de ne pas exposer les patients à des rayonnements ionisants, de donner des informations multiparamétriques et fonctionnelles sur les voies urinaires. De plus, cet examen peut être réalisé sans injection de produit de contraste. Il présente le désavantage d'un coût plus important et d'une accessibilité plus limitée que le scanner en France. Il existe des contre-indications spécifiques à la réalisation de cet examen (corps étrangers métalliques, pacemaker d'ancienne génération, claustrophobie due à l'étroitesse du tunnel de la machine).



Réalisation


Tout comme l'uro-TDM, cet examen va nécessiter la réalisation de plusieurs séquences (IRM multiparamétrique avec séquences morphologiques et fonctionnelles, dynamique après injection). L'optimisation de la visualisation des voies excrétrices peut nécessiter l'utilisation d'un diurétique de l'anse (furosémide). Le temps d'acquisition est relativement long (20 à 40minutes).



Performance


La détection des lésions fait appel aux séquences morphologiques (contraste entre le parenchyme et le milieu liquide). La performance de ces séquences n'est rapportée dans la littérature qu'à travers d'études de faible niveau de preuve (petites séries principalement rétrospectives). Si la sensibilité de ces séquences est excellente pour les lacunes de plus de 2cm (Se : 100 %), elle est plus modérée pour les lésions de taille inférieure (74-75 %) [12, 13].


Les séquences de diffusion, basées sur le déplacement des molécules d'eau au sein du tissu, donnent des informations complémentaires vis-à-vis de l'architecture, la cellularité et la perfusion tissulaire. Si cette analyse quantitative (mesure du coefficient d'atténuation ou ADC) permet d'améliorer la détection (Se 95 %) des lésions ≤ 5mm, elle souffre pour le moment d'un manque de standardisation des protocoles et des possibilités d'artéfacts (notamment au niveau abdominal) [14, 15]. La valeur de l'ADC serait également corrélée au grade tumoral, mais ces résultats issus d'études à faible niveau de preuve nécessitent une confirmation [15].


L'uro-IRM est un très bon outil pour définir l'extension locale d'un CU. L'atteinte musculaire et l'extension à la graisse sont particulièrement bien définies [15]. La caractérisation des adénopathies (≥ 5mm) en séquences morphologiques et en diffusion a une sensibilité de 83 % pour une spécificité de 99 %. Si le bilan métastatique à distance par IRM corps entier n'est aujourd'hui pas recommandé, cette modalité d'examen pourrait être intéressante dans le suivi thérapeutique (après chimiothérapie néoadjuvante ou traitement conservateur par radio-chimiothérapie) [16].


Imagerie métabolique des CU


Il n'est pas recommandé, aujourd'hui, de réaliser un TEP scan au 18FDG dans le cadre du bilan d'un CU. Les données de la littérature sont insuffisantes pour l'envisager comme un examen de routine. Toutefois, il pourrait être utile dans l'appréciation du statut ganglionnaire des CU. Sa sensibilité à détecter les métastases ganglionnaires est en effet supérieure au scanner (57 à 78 %) pour une spécificité excellente (93 à 100 %) [17, 18].


De même, de récentes publications font état d'une excellente sensibilité de l'examen, potentialisé par prise de diurétique, pour analyser la réponse partielle ou complète de l'atteinte ganglionnaire en cas de traitement par chimiothérapie [19].


En conclusion, l'uro-TDM est l'imagerie de coupe de référence pour la surveillance des CU. Son protocole est aujourd'hui bien défini et doit être respecté. Sa sensibilité chute pour les lésions de moins de 3mm (40 %). Elle doit être réalisée dans le cadre du bilan des TVNIM de haut risque et des TVIM. L'uro-IRM est l'alternative à l'uro-TDM en cas de contre-indication. Elle peut être pratiquée en complément de l'uro-TDM en cas de suspicion de lésion localement avancée pour mieux apprécier le stade d'envahissement de la graisse et des aires ganglionnaires. Compte tenu des faibles niveaux de preuve, la pratique du TEP scan au 18 FDG n'est pas recommandée dans le bilan d'extension ou de surveillance des CU.



Place de la cytologie dans la surveillance


La réalisation d'une cytologie est une recommandation de rang A dans la surveillance des patients atteints d'un CU de haut risque [2, 20, 21]. Elle doit être systématiquement pratiquée en cas de suspicion d'une TVES, dans le cadre de la surveillance des lésions vésicales de CIS ou papillaires de haut risque. Elle est inutile pour la surveillance des patients porteurs d'une lésion vésicale de faible risque de récidive. Sa rentabilité est médiocre lors d'épisodes hématuriques ou d'inflammation vésicale (post-BCG-thérapie) et elle ne doit alors pas être pratiquée. Une cytologie négative n'élimine pas le diagnostic de CU.


Au mieux, le prélèvement doit faire l'objet d'un transport au laboratoire d'analyse histologique dans la journée. En cas de délai de transport plus long, le prélèvement peut être stocké au maximum une nuit au réfrigérateur ou bénéficier d'une préfixation (une goutte de formol). Une fiche de renseignement concernant les antécédents du patient et les conditions de recueil doit être adressée avec le prélèvement au pathologiste.


Idéalement, la cytologie doit être réalisée avant l'examen fibroscopique sur les urines mictionnelles. En cas, de cytologie sur liquide de lavage réalisée « in situ », le site de prélèvement doit être précisé (vessie, uretère, pyélon, urètre). De même, si le prélèvement a été réalisé dans un contexte de sondage à demeure, de dérivation stomiale ou de néovessie, il est important de rapporter l'information au pathologiste.


L'interprétation de la cytologie doit être basée sur des critères morphologiques objectifs, précis et reproductibles. La fiabilité du résultat doit être rapportée par l'histologiste en fonction du contexte clinique qui lui a été communiqué.


En termes de performance, la sensibilité et la spécificité de la cytologie à dépister une TVNIM est de 20-40 % et 90-100 % respectivement ; une TVIM 50-60 % et 90-100 % respectivement, une TVES de haut grade 56 % et 54 % respectivement [22].


L'utilisation de techniques plus complexes et sensibles (FISH, NMP22, FGFR3) en termes de détection n'est pas recommandée, compte tenu du surcoût et du nombre important de faux positifs rapportés dans la littérature.


En conclusion, la cytologie urinaire doit être pratiquée de manière systématique dans le suivi des TVNIM à haut risque et risque intermédiaire, des TVIM, ou en cas de suspicion de TVES. Elle est inutile pour la surveillance des lésions à faible risque de récidive. Elle doit idéalement être réalisée sur des urines mictionnelles. Le contexte clinique et les conditions de recueil doivent être indiquées au pathologiste.



Modalités et rythme de la surveillance des TVNIM


Le rythme et les moyens utilisés pour la surveillance des TVNIM ont été adaptés à leur risque de récidive et progression établies selon les tables de l'EORTC [23, 24]. Les modalités de cette surveillance sont basées sur des avis experts. La Figure 1 font la synthèse de cette surveillance.


Figure 1
Figure 1. 

Recommandations de suivi pour les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle.




Le rythme de la surveillance endoscopique des TVNIM de faible risque (EORTC<7) se justifie de par le taux de récidive (23,7 % pour les lésions pTa-1 faible potentiel de malignité ou bas grade), d'aggravation (4,7 % de tumeurs évoluant vers le haut grade) et de progression (2,6 % de tumeur évoluant vers une TVIM) [25]. La plupart des récidives ont lieu dans les 72 mois suivant la résection. Au-delà de ce délai, les récidives, dites tardives, sont rares. Pour ce sous-groupe seul un examen cystoscopique se justifie à 3 et 12 mois puis annuellement pendant 10ans (à vie en cas de poursuite de l'intoxication tabagique). L'utilisation de la cystoscopie de fluorescence n'est pas justifiée pour ce sous-groupe à faible risque [2].


De manière inverse, la surveillance des lésions à haut risque (EORTC>14) doit être réalisée de manière plus rapprochée en ayant recours à la fois à la fibroscopie, l'imagerie et la cytologie. Cette attitude est justifiée par un risque de récidive et progression à 1 an élevé (de 30-61 % et 11-17 % respectivement). La surveillance doit être prolongée en raison d'un risque maintenu à long terme vis-à-vis de la récidive (49 à 78 % à 5ans) et de progression (26 à 45 % à 5ans) [23, 24]. La cystoscopie et la cytologie doivent donc être réalisées de manière trimestrielle la première année, puis semestrielle la deuxième année puis annuelle à vie. L'uro-TDM sera réalisé tous les 2ans ou en cas de cytologie positive ou symptôme évoquant une TVES [2].


La surveillance des lésions de risque intermédiaire (EORTC 7-13) est également adaptée au risque de récidive et progression (Figure 1).


En conclusion, le rythme et les moyens de surveillance (cytologie, fibroscopie, uro-TDM) des TVNIM doivent être adaptés au risque de récidive et de progression définies selon les tables de l'EORTC.



Surveillance des TVIM


Après traitement radical



Surveillance du haut appareil


Le risque de récidive au niveau du haut appareil urinaire (uretère et cavités pyélocalicielles après cystectomie) est faible (3,75-4,82 %) et de survenue tardive (le délai moyen de survenue de cette récidive est de 3,1-5,1 an après la cystectomie) [26, 27]. Le risque de ce type de récidive augmente avec le temps [28]. Les facteurs de risque de ce type de récidive sont les antécédents de TVES, un nombre important de récidive vésicale avant la cystectomie, l'existence de lésions multifocales au sein de la vessie, un bas stade tumoral sur la pièce de cystectomie (pTa-pT1), la présence de CIS concomitant, l'envahissement du bas uretère, la présence de marges chirurgicales envahies au niveau urétéral et urétral [28, 29]. L'étude de Volkmer et al. a montré que le cumul de ces risques augmentait la fréquence des récidives.


Dans plus de 60 % des cas, ces découvertes sont faites à un stade symptomatique (hématurie pour la plupart). En cas de découverte dans le cadre de la surveillance sans signe d'appel clinique, ces récidives sont de stade et de grade moins avancés qu'en présence d'un symptôme [28]. Au cours de la surveillance systématique, l'existence d'une hydronéphrose asymptomatique conduit le plus fréquemment à suspecter ce type de récidive. La sensibilité de la cytologie est faible dans ce cadre (30 %) et d'interprétation plus délicate que sur vessie native. En cas de positivité de la cytologie, seuls 9 % des patients auront une image suspecte sur le scanner. La répétition des uro-TDM en cas de cytologie positive ne conduit à la confirmation scannographique de TVES que dans 40 % des cas [28].


Il n'y pas de recommandation spécifique concernant la surveillance du haut appareil après cystectomie. Celle-ci sera effectuée en parallèle du suivi carcinologique classique modulée par le stade initial de la lésion vésicale (pT2 ou pT3-4±N+) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Recommandations de suivi pour les tumeurs de vessie infiltrant le muscle.




Surveillance de l'urètre


Le risque de récidive urétrale après cystectomie est d'environ 5 % avec un délai moyen de survenue plus court (avant 2 à 3ans) que pour les récidives au sein du haut appareil [26, 30, 31].


Les facteurs de risques de ce type de récidive sont la multifocalité, un antécédent de multiples récidives vésicales avant la cystectomie, l'envahissement prostatique, l'envahissement du col vésical chez la femme [30, 32]. Le rôle du CIS concomitant est plus discuté dans la littérature [30].


Le choix du montage pourrait également influencer le taux de récidive : le taux de récidive après néovessie est de 2,2-5 % contre 5,6-24 % en cas de constitution d'une dérivation cutanée trans-iléale [33, 34].


La mortalité associée à ces récidives est importante (> 50 %) et conditionnée par le mode de révélation (41 % de patients vivants à 5ans en cas de lésions symptomatiques au diagnostic vs 80 % pour les patients asymptomatiques diagnostiqués par la surveillance) [31].


Il est donc recommandé de réaliser une urétrectomie complémentaire en cas d'envahissement de l'urètre prostatique (niveau de preuve 3). En cas de préservation de l'urètre, celui-ci doit être surveillé par cytologie et fibroscopie (Figure 2). La fréquence de cette surveillance, classiquement annuelle, pourrait être adaptée en fonction des facteurs de risque de récidive (niveau de preuve 3).


En conclusion, la surveillance des récidives urothéliales après cystectomie est basée sur la fibroscopie, la cytologie et la réalisation d'une imagerie de coupe avec temps tardifs. Les récidives après cystectomie sont plus fréquentes et plus rapides au niveau urétral qu'au niveau du haut appareil urinaire. La fréquence de la surveillance de l'urètre laissé en place pourrait être adaptée aux facteurs de risque et prolongée au moins 5ans. La surveillance du haut appareil est à réaliser à vie.



Après traitement conservateur par RTUV et radiochimiothérapie


Le traitement conservateur par résection endoscopique et radiochimiothérapie constitue une option de prise en charge pour les patients porteurs d'une TVIM de stade cT2, de petite taille (< 3cm), unifocale, sans hydronéphrose ni CIS associé [2]. En effet, la présence de CIS et/ou d'une hydronéphrose sont associés de manière significative à l'échec du traitement conservateur en termes de récidive locale et métastatique [35, 36]. Ce type de traitement est également une alternative à la cystectomie en cas de contre-indication ou de refus.


Il est important d'insister sur le caractère le plus complet possible de la résection pour assurer le contrôle local de la maladie. Au décours du traitement par radiochimiothérapie, une réévaluation endoscopique (second look ) avec examen anatomopathologique de la réponse est requise. La question du contrôle cystoscopique et biopsique intermédiaire « à mi-dose » (en fait à 40-45Gy) d'irradiation est encore débattue.


Dans cette population très sélectionnée, l'absence de réponse complète est observée dans 12 à 40 % des cas et doit conduire à un traitement radical de rattrapage. Celui-ci ne doit être envisagé que si une exérèse tumorale complète est possible, la présence d'une marge positive étant corrélée à l'absence de survie à 2ans dans ce cas [37]. L'uro-IRM peut être un outil précieux dans cette réévaluation concernant l'extension loco-régionale [38].


Dans le cas d'une réponse complète initiale (60-88 %), la surveillance doit être poursuivie, car environ un tiers des patients va récidiver dont 40 % sur un mode infiltrant [39]. Les récidives pelviennes surviennent dans 4 à 29 % des cas avec un délai moyen de 12 mois après le traitement et dépendent du stade initial de la lésion. Les récidives métastatiques à distance sont retrouvées dans 13 à 30 %, essentiellement dans les 3ans suivant le traitement initial. En cas de récidive non infiltrant le muscle, le traitement endoscopique par résection est possible avec un risque de récidive ultérieure et de progression identique aux TVNIM de novo en dehors du contexte de radiochimiothérapie. Enfin, les risques et le délai de survenue d'une TVES secondaire sont identiques à ceux de la population recevant le traitement standard par cystectomie.


La surveillance spécifique de la vessie laissée en place est assurée par cystoscopie et cytologie urinaire (trimestrielle pendant 1 an, puis semestrielle jusqu'à 5ans puis annuelle) [40, 41]. Le contexte de radiothérapie doit être signalé au pathologiste, car il rend difficile l'interprétation de la cytologie. La surveillance par uroscanner des récidives pelviennes, ganglionnaires et du haut appareil est effectuée de même manière qu'après traitement radical par cystectomie (trimestrielle pendant 1 an puis semestrielle jusqu'à la cinquième année, annuelle à vie) (Figure 2).


En conclusion, le succès d'un traitement conservateur d'une TVIM est lié au respect des indications, au caractère complet de la résection et à l'absence de facteurs péjoratifs associés (hydronéphrose, CIS). Au décours du traitement, une réévaluation endoscopique avec prélèvements histologiques est recommandée. En l'absence de réponse initiale, la réévaluation par uro-IRM peut avoir un intérêt pour sélectionner les candidats à une cystectomie de rattrapage ; une exérèse complète doit alors être envisagée. En cas de réponse initiale, un tiers des patients connaîtra une récidive intravésicale justifiant la surveillance endoscopique et cytologique. Les récidives pelviennes, métastatiques à distance et au sein du haut appareil urinaire justifient une surveillance régulière par uro-TDM.



Surveillance des TVES


Ces tumeurs rares représentant 5 à 6 % de l'ensemble des CU sont fréquemment associées aux localisations vésicales métachrones et/ou synchrones [42]. Une lésion vésicale synchrone au diagnostic de TVES est retrouvée dans 8 à 20 % des cas. Si l'incidence des TVES est faible après un CU vésical (2 à 3 %), les patients porteurs d'une TVES ont un antécédent de localisation vésicale dans 14 à 27 % et connaîtront une récidive à ce niveau dans 8 à 50 % [43, 44]. Ces récidives sont essentiellement diagnostiquées dans les 3 années suivant le diagnostic de TVES et soumises à des facteurs de risque de survenue (antécédent de lésion vésicale, localisation urétérale, stade tumoral localement avancé et présence de CIS, désinsertion endoscopique de l'uretère) [45]. La multifocalité des lésions au sein d'une même voie excrétrice est un élément à ne pas méconnaître de par sa valeur pronostique péjorative [46]. L'incidence de cette multifocalité est de 5 à 40 %. Enfin, la survenue d'une localisation au sein de la VES controlatérale est un évènement rare (5 à 6 %) [47].


En cas de traitement radical (néphro-urétérectomie totale [NUT] avec excision d'une collerette vésicale), la surveillance des TVES comporte une cystoscopie avec cytologie urinaire (à 3 mois puis annuellement) et un uro-TDM (annuel en cas de lésion non infiltrante, semestriel pendant les deux premières années puis annuel en cas de TVES infiltrante) pendant au moins 5ans [42] (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Recommandations de suivi pour les tumeurs des voies excrétrices supérieures.




Si la NUT reste le standard de traitement (recommandation de rang B), la prise en charge conservatrice (endoscopique ou par urétérectomie segmentaire) constitue une option de traitement en cas de contre-indication au geste radical (indication de nécessité) ou pour des cas sélectionnés (indications électives) [42, 48, 49].


Cette option en augmentation en France doit respecter des indications restrictives [50] : tumeur de faible risque (unifocale, de moins de 1cm, de bas grade, sans signe d'infiltration locale sur l'imagerie de coupe), traitement conservateur complet envisageable. De plus, le patient doit être informé des risques de récidive et de progression et accepter la surveillance rapprochée contraignante.


En effet, même si quelques études rétrospectives de faible niveau de preuve [4] n'ont pas montré d'augmentation de la mortalité spécifique ou de survenue de métastase en cas de traitement conservateur, les récidives locales et vésicales sont fréquentes (7 à 70 % des cas) [51, 52]. La progression locale (stade, grade, multifocalité) va justifier la réalisation d'une NUT secondaire dans 11 à 40 % des cas d'indication élective.


La surveillance en cas de traitement conservateur va consister en la réalisation d'une cystoscopie couplée à une urétéro-rénoscopie et une cytologie in situ à 3 mois puis semestrielle pendant 2ans puis annuellement. La cytologie vésicale et l'uro-TDM seront réalisés à 3 et 6 mois puis annuellement pendant au minimum 5ans [42] (Figure 3). L'urétéro-rénoscopie va permettre une exploration de l'ensemble de la VES dans 95 %, de renseigner l'urologue sur l'aspect macroscopique et le nombre des lésions (l'aspect sessile et la multifocalité étant des facteurs pronostiques défavorables) [46, 53]. Une cytologie urinaire positive prédit une TVES de haut grade avec une sensibilité de 56 % et une tumeur infiltrante avec une sensibilité de 62 % [22, 54]. Enfin, une biopsie de la (des) lésion(s) peut être réalisée rapportant des informations sur le grade tumoral. La corrélation du grade biopsique au grade tumoral définitif est bonne (69 à 91 %) [55]. En cas de lésion de haut grade, un stade infiltrant le muscle est finalement retrouvé dans 66 %, alors qu'en cas de lésion de bas grade, le risque de méconnaître une lésion musculo-infiltrante est de 28 %.


En conclusion, après traitement radical d'une TVES, la surveillance vésicale par cystoscopie et cytologie est essentielle en raison des récidives fréquentes dans les 3 premières années après la NUT. Le traitement conservateur ne se justifie qu'en respectant les indications et à condition que le patient soit informé et consentant à la surveillance stricte notamment par urétéro-rénoscopie.



Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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