Suivi à long terme des carcinomes à cellules rénales T1a traités par radiofréquence percutanée

06 septembre 2021

Auteurs : N. Amadane, M. André, L. Daniel, C. Coulange, M. Baboudjian, F. Michel, B. Gondran-Tellier, D. Vanacore, E. Lechevallier, R. Boissier
Référence : Prog Urol, 2021, 10, 31, 576-583
But

Évaluer les résultats oncologiques et fonctionnels à long terme du traitement ablatif des tumeurs malignes du rein T1a par radiofréquence (RF) percutanée.

Matériels et méthodes

Étude rétrospective monocentrique incluant tous les patients traités pour carcinomes à cellules rénales (CCR) T1a par radiofréquence, dans notre centre, de 2005 à 2009. Tous les patients ont eu une biopsie tumorale avant le traitement. Le critère de jugement principal était la récidive locale. Au total 44 CCR chez 41 patients consécutifs ont été traités (1 patient avait 3 tumeurs synchrones et 1 patient avait 2 tumeurs), soient 26 CCR à cellules claires, 13 CCR papillaires et 5 CCR chromophobes. L’âge médian au diagnostic était de 70 ans [48–82]. Le score ASA (American Society of Anesthesiologists) médian était de 2[1–3] et le débit de filtration glomérulaire (DFG) médian était de 64mL/min [26–109]. Le grade de Furhman était défini pour 39 tumeurs (CCR à cellules claires et CCR papillaires), dont 82 % étaient de grade 1-2. La taille tumorale médiane était de 20mm [11–40], et le RENAL score médian était de 4 [4–6]. Les complications étaient évaluées selon la classification Clavien-Dindo. La survie globale, la survie sans récidive et la survie sans métastases ont été calculées selon la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats

Le suivi médian était de 90,5 mois [17,8–145,3]. Trois (7 %) récidives locales ont été rapportées dans un délai médian de 26 mois [12–93]. Toutes ont été traitées par une 2e RF. La survie globale à 10 ans était de 70 % (IC95 % [56–85]). La survie sans récidive à 10 ans était de 72 % (IC95 % : [57–88]). La survie sans métastase à 10 ans était de 87 % (IC 95 % [74–97]). Le DFG médian à la date des dernières nouvelles était de 51mL/min [16–98] (p =0,05). Il y avait 5 (11,3 %) complications Clavien-Dindo 1-2 et aucune complication grade>2.

Conclusion

La radiofréquence percutanée pour les CCR T1a est une alternative thérapeutique, caractérisée par une morbidité faible, des résultats oncologiques et fonctionnels à long terme satisfaisants mais un risque de retraitement de 7 %.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'incidence du cancer du rein et notamment celle des petites tumeurs de<4cm (T1a) est en constante augmentation depuis plusieurs années [1, 2]. Les tumeurs T1a sont le plus souvent de découverte fortuite lors d'examens d'imagerie réalisés pour d'autres pathologies et la néphrectomie partielle est le traitement de référence [1, 2]. Plusieurs modifications de la technique ont été rapportée pour diminuer la morbidité hémorragique et la perte néphronique associée à cette intervention : clampage des vaisseaux ou à l'inverse sans clampage, énucléation versus résection, enfin l'apport de la voie mini invasive robot assistée [1, 2]. Cependant la chirurgie conservatrice reste associée à un risque de complications et une morbidité non négligeables [3].


Les techniques de traitement ablatif, principalement la cryothérapie et la radiofréquence sont les principales alternatives à la chirurgie. La radiofréquence initialement décrite en 1997 est la technique de traitement ablatif qui a actuellement le niveau de preuve le plus élevé [4]. À ce jour, les séries de radiofréquence percutanée ont conclu, à un taux de succès de plus de 90 %, une perte néphronique équivalente ou inférieure à la néphrectomie partielle, une morbidité et des durées d'hospitalisations inférieures [5]. Ainsi le CCAFU recommande la RF en alternative à la chirurgie, pour le traitement des petites tumeurs du rein chez le patient âgé et/ou à comorbidités élevées [6, 7]. Cependant, les résultats à long terme de la radiofréquence sont peu rapportés.


L'objectif de cette étude était d'évaluer la morbidité et les résultats oncologiques à long terme de la RF pour le traitement des petites tumeurs malignes du rein T1a prouvées histologiquement.


Matériels et méthodes


Population


Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique incluant tous les patients traités par radiofréquence percutanée, pour un carcinome à cellules rénales (CCR) T1a (≤4cm), et dont le suivi était supérieur à 12 mois. Tous les patients ont eu une biopsie rénale avant traitement. Les patients ayant une tumeur bénigne à la biopsie, une tumeur de plus de 4cm ou métastatique au diagnostic et ceux dont le suivi était<12 mois ont été exclus.


Pour chaque patient, l'indication de radiofréquence était validée en réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique (RCP), avec les résultats de la biopsie tumorale. En cas de biopsie tumorale blanche ou non contributive, une deuxième biopsie tumorale était réalisée. Aucune radiofréquence n'a été effectuée sans biopsie tumorale positive. Aucune biopsie n'a été effectuée dans le même temps que la radiofréquence. Tous les patients ont signé un consentement et ont reçu une fiche d'information sur la technique, les risques spécifiques et le rythme des contrôles radiologiques.


Technique de Radiofréquence


Les radiofréquences ont été effectuées par voie percutanée sous contrôle scannographique et anesthésie générale par un seul radiologue (MA). Le matériel comportait un générateur de 200W (FR 3000 ; Boston Scientific, Natick, MA, USA) et des électrodes déployantes en ombrelle (Leveen ; Boston Scientific, Natick, MA, USA) dont le diamètre était défini au cas par cas en fonction du diamètre tumoral et de la nécessité d'une marge de sécurité de 0,5 à 1cm autour de la tumeur. En cas de proximité avec un organe voisin (principalement le colon ou le diaphragme), une hydrodissection au sérum physiologique ou G5 % était préalablement effectuée sous contrôle scannographique.


Tous les patients ont été hospitalisés, avec une entrée la veille de la RF et une sortie le lendemain de l'intervention. Le protocole post-radiofréquence comportait : une surveillance clinique jusqu'à J1, un bilan sanguin (NFS, créatininémie) et une échographie de contrôle à J1.


Caractéristiques initiales des patients, des tumeurs et suivi


Les données épidémiologiques prises en compte étaient : l'âge au traitement, l'indice de masse corporelle (IMC), le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), la fonction rénale évaluée par la créatininémie sérique et le débit de filtration glomérulaire (DFG) selon la formule Modification Diet in Renal Disease (MDRD). Les caractéristiques tumorales étaient : la taille déterminée selon le plus grand diamètre tumoral en tomodensitométrie et/ou IRM, le RENAL score, le sous-type histologique±le grade histologique de Furhman déterminés par la biopsie pré-radiofréquence. Les complications du traitement étaient évaluées selon la classification de Clavien-Dindo.


Le suivi radiologique comportait une Uro-TDM ou IRM (depuis 2009 par séquence de diffusion) en fonction de leur fonction rénale selon le rythme classique à 1 mois, 3 mois, 6 mois, un an puis tous les ans.


Critères de jugements


Le critère de jugement principal était la récidive locale, définie selon la Société américaine de radiologie par une prise de contraste de plus de 10UH au temps injecté [8]. En IRM, la récidive locale/échec de traitement était défini par un hypersignal en séquences de perfusion. Les patients avec clairance de la créatininémie inférieure à 30ml/min/1,73 m2, ont été surveillés par IRM. De 2005 à 2008, une biopsie de la zone de traitement était systématiquement pratiquée à 1 an. À partir de 2008, le suivi était uniquement radiologique.


Les critères de jugement secondaires étaient :

le succès radiologique, défini comme une dévascularisation complète de la zone de traitement à la tomodensitométrie/IRM de contrôle à 3 mois ;
les complications periopératoires évaluées selon le Clavien-Dindo ;
le DFG évalué selon le MDRD à la date des dernières nouvelles ;
la survie sans récidive, la survie sans métastases, la survie globale.


Le suivi était calculé de la date du traitement par radiofréquence à la date de l'événement (récidive, survenue de métastases, décès).


Statistiques


Les statistiques ont été effectuées avec les logiciels Xlstat® version 2018.5 (Addinsoft, Paris, France) and Graphpad Prism® version 7 (GraphPad software, California, USA). Les variables quantitatives sont rapportées en médiane [min-max] et analysées par un test de Student. Les variables catégorielles sont rapportées en fréquence (%) et ont été analysées par le test de Fischer. Les survies ont été modélisées selon la technique de Kaplan-Meier.


Résultats


De 2005 à 2009, 44 RF ont été réalisées chez 41 patients consécutifs dans notre centre. Les caractéristiques des patients et des tumeurs sont rapportées dans le Tableau 1. Trente-neuf patients avaient 1 tumeur, 1 patient avait 2 tumeurs et 1 patient avait 3 tumeurs. La taille tumorale moyenne était de 22±6mm (IC 95 % [20-23]). Le RENAL score médian était de 4 [4, 5, 6]. Toutes les tumeurs étaient des carcinomes à cellules rénales (CCR) confirmés par biopsie avant radiofréquence, soient 26/44 (59 %) carcinomes à cellules rénales conventionnelles, 13/44 (30 %) carcinomes papillaires et 5/44 (11 %) carcinomes chromophobes. Le suivi médian était de 90,5 mois [17,8-145,3] (IC 95 % [80-100]).


L'efficacité primaire du traitement n'a pu être obtenue pour 3 patients. Les diamètres tumoraux de ces 3 patients étaient de 35 à 40mm (diamètre moyen=38±3mm), soient significativement plus élevés que les diamètres tumoraux des patients pour lesquels l'efficacité primaire a été obtenue en une seule séance de RF (p =0,019). Parmi ces 3 patients, 2 patients ont eu une 2e RF de rattrapage à 6 mois après re-biopsie percutanée confirmant la présence de tumeur résiduelle. Ces patients étaient en rémission aux dernières nouvelles. Le troisième patient a refusé tout traitement local (incluant une nouvelle RF). La tumeur a progressé localement avec atteinte du système collecteur, hématurie macroscopique et déglobulisation qui a nécessité 2 embolisations tumorales à but palliatif à 6 mois d'intervalle. Le patient est décédé de son carcinome rénal.


Au total, 5 complications (11,3 % des RF) ont été rapportées. Il s'agissait de complications Clavien 1-2. Trois hématomes sous-capsulaires ont été diagnostiqués le lendemain de la RF par une échographie de contrôle ; ils étaient asymptomatiques et n'ont pas nécessité de transfusion. Un urinome en rapport avec une brèche calicielle a été surveillée et s'est tarie spontanément. Un pneumothorax mineur survenu lors du traitement d'une tumeur du pôle supérieur a nécessité une surveillance sans drainage.


Il n'y avait pas de différence significative de la fonction rénale pré et post-RF (p =0,05) (Tableau 2).


Nous n'avons pu réaliser que 19 biopsies de contrôle à un an chez des patients ayant un suivi radiologique satisfaisant (diamètre initial compris entre 16 et 32mm), celles-ci n'ont objectivé que de la nécrose tumorale ou de la fibrose sans tissu tumoral.


Durant le suivi, 3 récidives locales tardives (7 %) ont été diagnostiquées à 1 an, 3 ans et 8 ans, soit un délai médian de survenue de la récidive de 26 mois [12-93] après RF (Figure 1). Toutes ont été traitées par une nouvelle RF avec succès.


Figure 1
Figure 1. 

Survie sans récidive.




La survie sans métastases à 10 ans était de 87 % (IC 95 % [74-97]) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Survie sans métastase.




Le taux de survie globale était de 70 % (IC95 % [56-85]) à 10 ans, soit 12 décès pendant le suivi (Tableau 3). Quatre patients sont décédés de la progression du cancer rénal et 8 patients des suites d'autres pathologies (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Survie globale.





Discussion


La radiofréquence et la cryothérapie, initialement réservés aux patients à haut risque chirurgical, sont maintenant systématiquement discutées dans la prise en charge des tumeurs rénales T1a. Leurs indications sont aujourd'hui bien définies par les recommandations AFU, EAU et ASCO [6, 7, 8].


Dans cette série, la radiofréquence a été une technique efficace et peu morbide pour le traitement des petites tumeurs malignes du rein (T1a) pour des patients bien sélectionnés. Nos résultats sont comparables aux séries chirurgicales avec un taux de retraitement de 7 %, une perte de DFG et un taux de complications faibles.


Nos résultats à long terme sont comparables à ceux rapportés dans la littérature[9, 10, 11, 12].


Dans leur méta-analyse comparative entre traitement ablatif et chirurgie, Pierorazio M et al. [10] avaient rapporté des taux de survie spécifique, survie globale et des résultats oncologiques à long terme comparables pour les différentes stratégies thérapeutiques des tumeurs rénales localisées (chirurgie radicale, chirurgie partielle, cryothérapie et radiofréquence). La survie spécifique de la RF était de 95 % à 5 ans. La survie sans récidive locale de la RF était équivalente à la chirurgie, mais plusieurs séances de RF pouvaient être nécessaires. La survie globale était nettement à l'avantage du traitement chirurgical. Cette différence est expliquée par le fait que les patients sélectionnés pour la radiofréquence étaient significativement plus âgés, avec un niveau de comorbidités plus élevé aussi. Dans notre série, nous avons rapporté un taux de succès radiologique de 93 %, une survie sans récidive locale, et sans progression métastatique à long terme de respectivement 72 % (IC95 % : [57-88]) et 87 % (IC 95 % [74-97]) à 10 ans.


La radiofréquence et la cryothérapie sont les 2 techniques de thermo-ablation les plus utilisées en pratique courante. L'efficacité (89 % et 90 % respectivement), les résultats oncologiques et fonctionnels, ainsi que le taux de complications (19 % et 19,9 % respectivement) des 2 techniques semblent comparables [13]. La cryothérapie a été développée secondairement dans notre centre avec un recul moindre que la RF. Le choix entre radiofréquence et cryothérapie semble dépendre beaucoup plus de la localisation tumorale (Cryothérapie pour les tumeurs centrales et radiofréquence pour les tumeurs périphériques éxophytiques) [14, 15]. La RF est notre technique ablative de référence ; elle est principalement réalisée pour les tumeurs corticales et éxophytiques, alors que nous réservons la cryothérapie aux tumeurs endophytiques ou proches de la voie excrétrice. Les micro-ondes et l'électroporation ne sont pas disponibles dans notre centre et nous ne les proposons pas.


La taille ainsi que la localisation tumorale sont 2 facteurs déterminants du succès du traitement par RF. Il est donc important de bien sélectionner les tumeurs pouvant bénéficier d'une RF : taille tumorale<3cm, éxophytique et à distance des vaisseaux et de la voie excrétrice [14, 15]. Nos résultats confirment ces critères de sélection : les 3 patients ayant nécessité une RF de rattrapage avaient tous des diamètres tumoraux>3cm (Taille moyenne=37,5mm±2,5mm). Comme rapporté dans d'autres publications [5], nous n'avons pas non plus enregistré de lésion des organes de voisinage pour les tumeurs de la lèvre antérieure et cela grâce aux techniques d'hydrodisssection qui devient nécessaire dès que la distance entre la marge de traitement et le tube digestif est<1cm. La sélection rigoureuse des patients en RCP, en prenant en compte l'anatomie tumorale, rénale, régionale et les résultats de la biopsie tumorale, sont indispensables pour minimiser le risque de complication. Ainsi, dans cette série, les tumeurs étaient principalement de petite taille et éxophytiques (RENAL score médian de 4 [4, 5, 6]), et des mesures de protection des organes adjacents (principalement le colon) par hydrodissection étaient discutées au préalable au cas par cas.


Deux tumeurs sur transplant rénal d'un diamètre médian de 22mm [15-29mm] traitées par RF sont en rémission avec un recul médian de 86,4 mois [82,5-90,3]. Pour des cas de tumeurs de transplants rénaux bien sélectionnés (diamètre tumoral<35mm ; tumeurs éxophytiques ; à distance de la voie excrétrice) ; les séries rapportent une bonne efficacité de la radiofréquence avec un recul moyen allant de 12 à 60 mois. La RF est techniquement plus simple que pour les tumeurs sur reins natifs (transplant en position sous-cutanée), avec moins de risques de complications péri et post-opératoires que la néphrectomie partielle et une meilleure préservation de la fonction du transplant [16, 17].


Dans notre série, le taux de complications était de 11,3 % et aucune complication grave (>grade 2 de Clavien-Dindo) n'a été rapportée, ce qui est comparable aux données de la littérature [11, 18, 19, 20].


Malgré son faible effectif, cette étude comporte plusieurs avantages : un recul long (suivi médian à 90,5 mois), et une documentation histologique systématique par une biopsie tumorale pré-RF. Peu de séries ont été publiées avec des suivis à plus de cinq ans. Tracy et al., [12], avait rapporté une survie sans récidive à 5 ans de 90 % chez 160 patients sélectionnés ayant eu une biopsie initiale (réalisée lors de la RF) prouvant le caractère néoplasique de la lésion. Plusieurs autres séries de RF avaient rapporté des résultats oncologiques encourageant à long terme [11, 18, 19]. Cependant, dans certaines séries [18, 21], les biopsies étaient réalisées pendant la RF, et 13 à 19,5 % des tumeurs traitées étaient des tumeurs bénignes ; ce qui fausse favorablement sans doute les taux de succès et le suivi oncologique. Le caractère monocentrique confère une homogénéité dans le recueil des données.


Notre étude avait plusieurs limites au vu de son caractère rétrospectif. Nous n'avons pas pu exploiter l'évolution de la taille tumorale chez tous les patients. Nous n'avons pas comparé non plus nos données aux autres traitements notamment la néphrectomie partielle et la cryothérapie. Malgré un recul médian significatif et largement supérieur à plusieurs études publiées dans la littérature, le faible nombre de patients doit faire modérer les résultats des analyses statistiques. Enfin le coût des procédures n'a pas été évalué.


Dans une série de 124 patients, Piechaud-Kressman et al. ont évalué le coût et la valorisation des traitements des tumeurs rénales T1a (<4cm) en prenant en compte pour chaque patient inclus : les coûts réels d'hospitalisation, d'imagerie, de matériel et de réhospitalisation dans l'année suivant le traitement. Le coût moyen pour les 43 radiofréquences inclues était de 2724±813 euros [22]. Les traitements ablatifs pour tumeur rénale ont longtemps étaient confrontés à un problème de sous-valorisation par rapport aux traitements chirurgicaux car il n'existait pas de code CCAM. La valorisation du séjour ou GHS correspondait à l'intitulé « 4303 tumeurs des reins et des voies urinaires niveau 1 », qui correspond à une hospitalisation à but diagnostique et non thérapeutique, pour un montant de 1831,05 euros [22]. Depuis mars 2020, il existe un code CCAM dédié à la RF pour tumeur du rein (JANH 798).


Enfin, des études complémentaires, prospectives, comparatives avec plus d'effectif sont nécessaires pour valider ce traitement, qui reste réservé dans la plupart des publications dans la littérature, aux patients âgés, fragiles et à lourdes comorbidités. Pour ce profil de patients présentant des petites masses rénales (≤4cm), et comme le démontre l'analyse du registre DISSRM [23], la surveillance active avec une éventuelle intervention différée est une stratégie de gestion non-inférieure à une intervention immédiate (chirurgie ou traitements ablatifs) en terme de résultats oncologiques (survie globale, survie spécifique, survie sans progression et survie sans métastases comparables).


Conclusion


Dans cette série rétrospective nous avons rapporté la tolérance et l'efficacité à long terme de la radiofréquence pour les petites masses rénales. La radiofréquence, avec des résultats au long cours encourageants est une option thérapeutique pour la prise en charge des petites masses rénales, en particulier pour les patients ne pouvant pas bénéficier d'un traitement chirurgical.


La radiofréquence est réalisée dorénavant sous sédation consciente ou anesthésie locale le plus souvent. Aussi, les indications sont adaptées aux localisations tumorales en proposant la RF pour les tumeurs périphériques éxophytiques et la cryothérapie aux tumeurs centrales proches des cavités excrétrices ou des vaisseaux.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population et tumeurs traitées.
Caractéristiques   
Genre   
Homme n (%)  33 (80,5) 
Femme n (%)  8 (19,5) 
Âge, médiane [min-max]  69,5 [48-82] 
IMC, médiane [min-max]  25,5 [18,5-45,9] 
ASA, médiane [min-max]  2 [1-3] 
Créatininémie (μmol/l), médiane [min-max]  103,5 [65-180] 
Débit de Filtration glomérulaire (ml/min/1,73m2), médiane [min-max]  63,5 [26-109] 
Tumeurs, n (%)   
Type histologique   
CCR à cellules conventionnelles  26 (59,09) 
CCR Tubulo-papillaire  13 (29,54) 
CCR Chromophobe  5 (11,36) 
Taille (mm), médiane [min-max]  20 [11-40] 
RENAL Score, médiane [min-max]  4 [4-6] 



Légende :
IMC : Indice de Masse Corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists. CCR : Carcinome à cellules rénales.



Tableau 2 - Évolution de la fonction rénale.
  Inclusion  Dernier contrôle a  p  
Créatininémie (μmol/L)  103,5 [65-180]  111,5 [62-355]  0,07  
Clairance MDRD
(ml/min/1,73m2
63,5 [26-109]  50,5 [18-98]  0,05  



[a] 
Suivi médian [IC 95%] 91 [80-100] mois.


Tableau 3 - Évolution de la maladie pendant le suivi.
Évolution   
Suivi (mois), médiane [IC95 %]  91 [80-100] 
Survie globale à 10 ans, % [IC95 %]  70 [56-95] 
Survie sans récidive à 10 ans, % [IC95 %]  72 [57-88] 
Survie sans métastases à 10 ans, % [IC95 %]  87 [74-97 %] 




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