Suivi à long terme de 88 patients opérés dans l'enfance d'un reflux vésico-rénal primitif

05 juillet 2004

Mots clés : reflux vésico-rénal, Uretère, traitement chirurgical.
Auteurs : LECOQ B., IRANI J., DORE B.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 167-171
Objectif: Préciser le devenir à long terme des patients opérés dans l'enfance d'un reflux vésico-rénal (RVR) primitif. Matériels et Méthode: L'étude a concerné 88 patients opérés avec succès avant 1986 d'un RVR dans l'enfance et ayant répondu à un questionnaire en 2001. Les dossiers ont été analysés rétrospectivement, et les reflux ré-évalués selon la dernière classification internationale.
Résultats : Le recul médian était de 21,5 ans [15-27]. L'âge au moment du diagnostic était en moyenne de 5,5 ans. Dans 92% des cas, une pyélonéphrite aiguë (PNA) a inauguré l'histoire du reflux. Les patients contactés ont déclaré être en bon état général dans 88,5% des cas et avoir présenté des épisodes de cystite pour 15,4% des hommes et 50,6% des femmes. Les PNA n'ont néanmoins concerné que 16% des femmes et aucun homme. La présence de lésions rénales n'a pas statistiquement augmenté le risque d'infection urinaire fébrile. Aucune PNA n'est survenue durant les 37 grossesses recensées. Une patiente était atteinte d'une insuffisance rénale dont l'étiologie était indépendante du reflux. Un cas d'hypertension artérielle a été relevé chez une patiente porteuse d'un rein cicatriciel avant intervention.
Conclusion : Notre étude montre que l'évolution des patients opérés dans l'enfance d'un RVR primitif est favorable, malgré la persistance de PNA. Le traitement chirurgical du RVR, de plus en plus précoce, sera certainement optimisé par des études de suivi à long terme dont le bilan lésionnel initial fera appel aux techniques scintigraphiques.



Le reflux vésico-rénal (RVR) primitif est le plus souvent rencontré chez l'enfant alors qu'il est rare chez l'adulte. Il résulte d'une maturation anormale ou insuffisante de la jonction urétéro-vésicale. Le RVR prédispose à la pyélonéphrite aiguë (PNA) exposant à cicatrices rénales. Ces atteintes peuvent évoluer vers l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle (HTA), le retard de croissance intra utérin et un risque de morbidité accru pendant les grossesses.

Le but du traitement est de prévenir ces complications. La résolution spontanée de certains RVR justifie le traitement médical des cas non compliqués de cicatrices. Le traitement chirurgical permet de supprimer un RVR ayant causé ou à risque de lésions rénales, en réduisant les infections du haut appareil urinaire. Un controverse demeure dans le choix thérapeutique.

Plusieurs études ont étudié de façon prospective les deux prises en charge des reflux de haut grade [5, 15]. Ces travaux ne permettent pas de trancher sur la supériorité de l'une ou l'autre des thérapeutiques, en l'absence de différence dans la survenue de cicatrices quel que soit le traitement, avec un recul de 5 ans. Toutefois, les épisodes de PNA après traitement chirurgical du reflux sont moins fréquents.

Le recul de ces études randomisées est limité. Elles n'ont pas étudié la période d'adolescence et n'ont pas évalué les conséquences des traitements chez des fillettes ayant été opérées et ayant eu par la suite des grossesses. Seules quelques études rétrospectives ont étudié le devenir de jeunes patients après plusieurs dizaines d'années de prise en charge [1, 3, 4, 6, 11, 13].

Le but de ce travail a été de préciser le devenir à long terme des enfants traités chirurgicalement d'un reflux RVR primitif.

MATERIELS ET METHODE

Pendant la période 1971-1986, 648 patients ont été recensés dans les registres d'archives comme ayant été suivis dans le service pour un RVR. L'inclusion dans l'étude a concerné les enfants atteints d'un RVR primitif prouvé par une cystographie rétrograde, opérés et suivis avec une cystographie post opératoire.

Parmi les 648 patients, 199 patients ont été opérés dans l'enfance d'un reflux primitif. 155 patients ont été localisés à leur dernière adresse connue, et ont fait l'objet de l'envoi d'un questionnaire portant sur l'évolution après l'intervention.

Les dossiers exclus concernaient 306 enfants traités médicalement et surveillés, 90 patients présentant un reflux secondaire ou opérés dans un autre centre, et 53 patients âgés de plus de 20 ans au moment du diagnostic.

Le questionnaire proposait aux patients de signaler les éventuels épisodes infectieux urinaires fébriles ou non, les infections pendant des grossesses, les interventions ultérieures en rapport avec le RVR, les troubles mictionnels, les pathologies comme l'insuffisance rénale, la lithiase et l'HTA. Ils étaient également invités à décrire leur état de santé actuel.

96 patients sur 155 ont répondu et 5 ont été suivis dans le service jusqu'à une période récente.

Parmi ces 101 cas, 88 patients sont restés éligibles pour l'étude, car 7 patients n'étaient pas venus à la consultation post opératoire, et 6 patients avaient été opéré malgré l'absence de reflux en cystographie en raison d'infections à répétition avec des méats urétéraux considérés comme anormaux en cystoscopie.

Plusieurs paramètres ont été analysés :

- l'âge au moment du diagnostic de reflux, et au moment de la chirurgie,

- le mode de révélation du reflux : infection, troubles mictionnels, découverte fortuite,

- le côté et le grade du reflux : chaque reflux a été réévalué selon la Classification Internationale utilisée depuis 1985,

- la taille des reins a été mesurée sur les urographies selon un protocole similaire à l'étude internationale de 1992 [15],

Toutes les urographies disponibles ont été relues par un seul intervenant. Ont été prises en compte la longueur rénale dans l'axe cranio-caudal, ainsi que la distance L1-L3, afin d'évaluer la croissance rénale selon les abaques de EKLOF [7]. A été définie comme pathologique une taille rénale inférieure ou égale à 2 déviations standards et/ou un rapport côté droit/côté gauche différent de plus de 2 déviations standards par rapport aux données des abaques,

- la morphologie globale des reins et les éventuelles cicatrices rénales,

- la technique chirurgicale utilisée, ainsi que le côté opéré,

- les suites opératoires immédiates,

- l'évaluation post-opératoire clinique et radiologique qui comprenait une cystographie pour attester de la disparition du reflux, et une urographie pour s'assurer de l'absence de sténose de la réimplantation,

- l'apparition d'un reflux controlatéral en cas d'intervention unilatérale,

- les épisodes infectieux urinaires post opératoires.

Le test de Fischer a été utilisé pour comparer les taux d'infections survenant sur les reins radiologiquement sains et sur les reins cicatriciels ou atrophiques.

Résultats

La population étudiée comprenait 13 garçons (15%) et 75 filles (85%).

L'âge moyen au moment du diagnostic était de 5,5 ans.

Pour les garçons, le diagnostic a été posé uniquement après des épisodes infectieux fébriles, dont 77% des cas dès le premier épisode.

Pour les filles, les circonstances de diagnostic ont été les suivantes:

- dès le premier épisode de PNA (35 cas = 47%),

- plusieurs PNA (33 cas = 44%),

- autres : cystites (3 cas), fièvre isolée (1 cas), incontinence (1 cas), lombalgies (1 cas), infection urinaire sans précision (1 cas).

Le germe en cause était principalement Escherichia coli (88% des ECBU disponibles), puis Klebsiella et Proteus.

Les reflux bilatéraux se retrouvaient chez 54% des garçons et 43 % des filles.

Les figures 1 et 2 résument la répartition des grades de reflux chez les garçons (Figure 1) et chez les filles (Figure 2). En cas d'atteinte bilatérale, seul le reflux le plus grave était pris en compte.

Figure 1 : Répartition des grades de RVR chez les garçons (prise en compte du reflux le plus grave en cas d'atteinte bilatérale).
Figure 2 : Répartition des grades de RVR chez les filles (prise en compte du reflux le plus grave en cas d'atteinte bilatérale).

Les atteintes rénales (atrophie et/ou cicatrices) concernaient 25% des garçons et 40% des filles. Au total, 28% des unités rénales refluantes étaient cicatricielles.

Les atteintes rénales selon le grade de reflux ont été reportées dans la Figure 3.

Figure 3 : Répartition des lésions rénales selon le grade du reflux.

L'atteinte selon le grade de reflux a été détaillée dans la Figure 4.

Figure 4 : Répartition des différentes atteintes rénales selon le grade du reflux.

Les atteintes bilatérales concernaient surtout des reins de petite taille homogène. La seule atteinte cicatricielle bilatérale concernait une patiente qui présentait un reflux de grade III à gauche et IV à droite. Sa fonction rénale est actuellement normale à distance de l'intervention, malgré une récidive de PNA vers le début de l'adolescence.

Les indications opératoires ont concerné d'emblée tous les grades IV et V, ainsi que les reins altérés lors de la découverte du reflux. Le choix d'une réimplantation bilatérale en cas de reflux unilatéral s'est fait en fonction de l'aspect per-opératoire du méat controlatéral et de la mesure du toit muqueux. 9 garçons ont été opérés d'emblée (69%), et 4 après traitement médical de 16 mois en moyenne. 59 filles ont été opérées d'emblée (79%), et 16 après un traitement médical de 13 mois en moyenne (dont 13 cas de persistance ou d'aggravation radiologique du RVR, 1 cas de cystites à répétition et 2 pyélonéphrites sous traitement).

Les techniques utilisées ont été une réimplantation de type COHEN (bilatérale chez 63 patients et unilatérale chez 19 patients) ou la technique de GIL VERNET chez 6 patients.

Un seul cas d'obstruction post opératoire immédiate symptomatique (douleurs et fièvre) a été relevé. Il a été traité par un drainage prolongé avec résolution sans geste complémentaire nécessaire.

Après COHEN bilatéral, il n'y avait pas de reflux en cystographie dans 62 cas (98,4%), et un cas de reflux post opératoire fût résolutif pendant la surveillance. Après COHEN unilatéral, nous n'avons noté aucun cas de reflux persistant du côté opéré dans les 19 cas. L'efficacité immédiate de cette technique a été de 98,7% de disparition du RVR. Un reflux controlatéral au coté opéré est apparu dès la cystographie post opératoire dans 4 cas (21%), dont 2 grade III réopérés avec succès par la même technique, 1 grade I et 1 grade II simplement surveillés sans suivi radiologique disponible.

Pour la technique de GIL-VERNET (6 interventions), il n'a pas été observé de reflux en cystographie post opératoire.

La durée moyenne de suivi était de 21,3 ans [15-27 ans] (médiane 21,5 ans).

L'âge moyen au moment de l'étude était de 27,3 ans pour les garçons, et de 26,9 ans pour les filles.

L'analyse des données des 88 questionnaires a mis en évidence un état général excellent chez 25 patients, bon chez 47 patients, et moyen chez 9 patients (81 réponses sur 88 pour la question à choix multiple avec items proposés : excellent, bon, moyen, mauvais).

La taille et le poids moyens étaient de 175 cm et 72 kg pour les garçons, et de 161,3 cm et 57 kg pour les filles.

Parmi les garçons, 2 ont présenté au moins un épisode de cystite depuis l'intervention (15,4%). Cet événement a concerné 38 filles (50,7%).

Aucun garçon n'a présenté d'infection urinaire fébrile après l'intervention.

Parmi les filles, 12 patientes (16%) ont signalé au moins un épisode de PNA. Toutes avaient une cystographie négative en post opératoire et seule une patiente aurait fait plusieurs épisodes.

Parmi ces 12 PNA, 6 patientes (50%) avaient des reins anormaux, dont 4 cas de reins cicatriciels et 2 cas de reins de taille réduite isolée.

Ainsi, sur 44 patientes ayant des reins strictement normaux, 6 ont fait une PNA (14%), et sur 29 patientes ayant au moins un rein anormal, 6 (21%) ont fait une PNA (test de Fischer : différence non significative).(NB : 73 urographies exploitables/75)

Aucune PNA n'a été signalée pendant les 37 grossesses déclarées chez 23 patientes. Toutefois, 11 patientes ont déclaré avoir fait l'objet d'au moins un épisode de cystite pendant leur(s) grossesse(s).

Une patiente a déclaré avoir été traitée médicalement pour une lithiase rénale.

Des troubles mictionnels à type d'impériosités ont été rapportés par 6 patientes (8%). Ces troubles étaient responsables d'épisodes d'incontinence.

Une HTA en cours d'évaluation était notée chez une patiente n'ayant pas fait de nouvel épisode de PNA, mais porteuse d'un petit rein cicatriciel au moment du diagnostic.

Une insuffisance rénale (filtration glomérulaire à 30 ml/min) et une HTA sont apparues chez une patiente. Le bilan de cette néphropathie est cependant en faveur d'une origine glomérulaire surajoutée.

Discussion

La technique de réimplantation n'ayant pratiquement pas changé depuis près de 30 ans, les résultats de cette étude donnent une idée assez juste du devenir des patients opérés à l'heure actuelle, par la technique de COHEN en particulier. Il est utile de comparer la population étudiée aux données récentes de la littérature.

Ainsi, avant les années 90, l'âge moyen de découverte était de 5,5 ans dans notre série comme dans celle de Beetz [3]. Par contre, en 2001, l'âge moyen était de 2,3 ans lors du diagnostic dans l'étude de Levard [10]. Cette donnée illustre une prise en charge actuelle plus précoce grâce, d'une part à la mise en route des investigations de façon plus rapide après un épisode infectieux, et d'autre part au développement du diagnostic anté-natal (DAN). Ainsi, le DAN concernait dans la série de Levard 16% des cas. Dans 84% des cas les investigations avaient été déclenchées dès le premier épisode de PNA, contre 77% chez les garçons et surtout 47% seulement chez les filles dans notre étude.

La majorité des enfants traités est composée de filles (85%). Un taux de 80% était également retrouvé par Baker [2] chez les enfants de 5 ans atteint de RVR.

Le germe en cause dans les PNA était principalement Escherichia coli : cette bactérie reste au premier plan dans la genèse des infections survenant au cours du RVR.

La population étudiée comprenait 80% de grade III ou plus chez les garçons, contre 54% chez les filles. Deux explications sont possibles :

- les garçons seraient plus sévèrement atteints que les filles lors d'un RVR primitif,

- les garçons étant moins sujets aux infections basses, les faibles grades de reflux passeraient plus volontiers inaperçus.

Dans notre étude, 24% des reins refluants étudiés étaient atteints de lésions rénales au moment du diagnostic, tandis que l'étude de Beetz [4] sur une population chirurgicale de 189 enfants retrouvait 22% de lésions initiales.

Les résultats immédiats de la chirurgie confirment l'efficacité de la technique de COHEN en particulier avec 98,7% de disparition du RVR, sans aucune complication majeure.

L'intérêt de notre travail réside dans la durée de suivi qui nous permet d'approcher la période de survenue de la néphropathie du reflux. En effet, pour Kincaid-Smith [8], l'âge moyen de survenue de l'insuffisance rénale par néphropathie chez la femme est de 33 ans. Un suivi beaucoup plus long pourrait seul affirmer ou infirmer une évolution favorable de la maladie.

Le recul ainsi obtenu (21,3 ans en moyenne avec 15 ans au minimum) permet de couvrir la période de l'adolescence et une partie de la période de procréation. Seules quelques études ont atteint un tel recul permettant d'évaluer à long terme le reflux vésico-urétéral opéré. Ainsi, Bailey en 1992 [1] a étudié, après 24 ans d'évolution, 21 enfants atteints de reflux de haut grade diagnostiqué avant l'âge de 1 an. Le suivi montrait une évolution satisfaisante s'il n'y avait pas de néphropathie au moment du diagnostic. De même, dans notre étude où aucune insuffisance rénale n'était notée, 88,5% des patients répondeurs déclaraient être en bon état général.

Beetz en 2002 [3], avec un recul moyen de 20,3 ans auprès de 158 patients opérés dans l'enfance et étudiés également à l'aide d'un questionnaire, retrouve 50% d'infections urinaires surtout basses avec seulement 17% d'infections fébriles. Il n'y a eu que très peu de PNA chez les garçons (2/21 cas). Notre étude confirme ces données avec des épisodes de cystite qui ont concerné 15,4% des garçons et 50,6% des filles, avec seulement 16% d'infections fébriles uniquement chez les filles. L'absence d'évaluation pré thérapeutique disponible dans l'étude de Beetz ne permet cependant pas de comparer les populations des deux études.

En ce qui concerne les infections durant les grossesses, Mansfield [11] en 1995 a évalué avec 25 ans de recul les grossesses de 62 patientes opérées dans l'enfance et 37 patientes traitées médicalement. Cet auteur retrouve 40% d'infections urinaires dans le groupe chirurgical contre 15 % dans le groupe médical. Le recrutement opératoire peut avoir sélectionné les patientes particulièrement sujettes aux infections.

Les facteurs de risque d'infection fébrile et donc d'aggravation possible de la fonction rénale ne sont actuellement pas clairement identifiés. Cependant, les cicatrices augmenteraient le risque d'infection du haut appareil [15]. Cette tendance se retrouve dans notre étude, mais la relation n'est pas significative. Bukowski [6] signalait déjà un risque double de PNA pendant les grossesses en cas de cicatrices rénales.

Nous n'avons pas retrouvé de cas de ré-intervention tardive dans notre série. Beetz [3] ne signalait que 5 cas, dont 3 concernent des reflux controlatéraux après chirurgie unilatérale.

Un seul cas d'insuffisance rénale a été noté. Le bilan néphrologique est en faveur d'une glomérulopathie surajoutée aux lésions rénales. Beetz [3] ne déplorait également aucune insuffisance rénale.

Smellie [13] en 1998, retrouvait 39% d'infection urinaire dans une population de 226 patients traités surtout médicalement et atteints en majorité de reflux de faible grade. Le suivi moyen était de 20,4 ans. Dans cette étude, plus de 90% des patients étaient en bon état général, avec une tension artérielle normale, malgré 30% de RVR de haut grade et 38% de cicatrices rénales au moment du diagnostic. Quinze patients souffraient d'une HTA et 9 étaient en insuffisance rénale. Pour Smellie, la détérioration rénale est prévisible par le type de cicatrice, la tension artérielle et le taux de créatinine dans l'enfance. La population étudiée dans notre série ne comptait pas d'insuffisance rénale au moment du diagnostic, et nous avons relevé un seul cas de lésions cicatricielles bilatérales dont l'évolution est favorable. Cette donnée peut expliquer l'absence de problèmes de santé importants auprès de nos patients.

Une seule patiente présentait une HTA lors du suivi. L'origine rénale est envisagée, même en l'absence de récidives de PNA car cette patiente était porteuse d'un petit rein cicatriciel. Ce taux de 1,1% d'hypertension artérielle isolée est cependant comparable à la prévalence de 4% dans la population générale à cet âge [12].

Des troubles mictionnels ont été recensés chez 6 de nos patientes. Il s'agissait d'impériosités mictionnelles responsables d'un certain degré d'incontinence. La chirurgie du reflux n'est pas connue pour favoriser particulièrement ces troubles. Nous ignorons cependant si ces symptômes sont apparus secondairement ou s'ils pré-existaient lors de la découverte du reflux. Les conséquences de la chirurgie sur les mictions ont été étudiées par Upadhyay [14] auprès d'une trentaine d'enfants opérés vers l'âge de 1 an et suivis pendant une moyenne de 10 ans. L'analyse des habitudes mictionnelles de ces enfants ainsi que la débitmètrie et la mesure du résidu vésical ne met pas en évidence de perturbations dans la grande majorité des cas.

Un seul cas de lithiase urinaire traité médicalement a été signalé. Il faut rappeler que la plastie anti-reflux selon Cohen modifie la direction des derniers centimètres de l'uretère et peut rendre un cathétérisme endoscopique délicat. L'artifice de Lamesch [9] et l'utilisation d'endoscopes souples peuvent permettre de pallier à cet inconvénient.

Le caractère rétrospectif est une limite importante de l'étude, mais une analyse prospective sur plusieurs dizaines d'années est de réalisation difficile.

Par ailleurs, l'évaluation de la fonction rénale était assurée par l'urographie, technique supplantée depuis par la scintigraphie au DMSA.

Une autre critique possible est l'absence d'évaluation objective de la fonction rénale de patients qui pourraient, en cas de néphropathie de reflux unilatérale, assurer l'essentiel de cette fonction avec le rein controlatéral sain. Il faut préciser que les atteintes occultes peuvent être dépistées chez les femmes au moment d'une grossesse grâce au recours systématique aux bandelettes réactives qui permettent de dépister la protéinurie, associé à la prise de tension artérielle.

Conclusion

Au terme d'un suivi de plus de 15 ans, notre étude montre que l'évolution des patients opérés dans l'enfance d'un RVR est favorable, malgré la persistance d'infections urinaires fébriles dans 16 % des cas. La tolérance à long terme d'une réimplantation urétérale est satisfaisante. Les indications du traitement chirurgical du RVR seront certainement optimisées par d'autres études de suivi à long terme et une meilleure évaluation des lésions rénales grâce aux techniques scintigraphiques.

Références

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