Suivi des entéro-cystoplasties après cystectomie pour cancer

03 février 2007

Mots clés : Entéro-cystoplastie, Cystectomie, Cancer, Suivi
Auteurs : Thierry LEBRET
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 793-795, suppl. 2

Après cystectomie pour cancer, la reconstitution d'un réservoir (néovessie) est une option qui s'impose de plus en plus comme le traitement chirurgical de référence [1]. En effet les dérivations cutanées (urétérostomie cutanée ou trans-iléale type Bricker) altèrent significativement la qualité de vie des patients cystectomisés et en pratique ne doivent être retenues qu'en cas de contre-indications au remplacement vésical (envahissement de l'urètre, atteinte loco régionale importante, incapacité du patient à gérer une néovessie par déficit physique ou intellectuel) [2,7].

Quelle que soit la technique utilisée, le suivi de ces neovessies doit être strict et doit s'inscrire dans le temps. L'urologue aura à dépister d'une part une récidive ou une évolution sur le plan carcinologique et d'autre part s'assurer du bon fonctionnement de cette néovessie. Il n'existe pas actuellement de recommandations nationales ou européennes concernant strictement le suivi de ces néovessies. En se basant sur la littérature, il est néanmoins possible d'édicter un certain nombre de règles qui pourront faire office de guide de bonne pratique.

I. suivi carcinologique

Sur le plan oncologique, quel que soit le type de dérivations choisies, il est bien sûr nécessaire de suivre les recommandations qui sont conseillées par les sociétés savantes (AFU-EAU) après cystectomie. La surveillance est basée sur l'examen clinique et sur le scanner abdomino-pelvien. Ces examens doivent être effectués bi-annuellement les deux premières années puis annuellement pendant un minimum de 10 ans. Pour les patients T4 ou N+ ou en cas de symptomatologie osseuse une scintigraphie osseuse est recommandée [11].

Lorsque une néovessie a été réalisée, sur le plan carcinologique, l'urètre laissé en place doit être spécifiquement surveillé. En effet le cancer de vessie étant un carcinome transitionnel qui peut atteindre toutes les zones anatomiques où il existe de l'urothélium, il est impératif de surveiller l'urètre afin de diagnostiquer très rapidement une éventuelle récidive à ce niveau. Si les recommandations ont été bien suivies (en particulier recoupe urétrale négative en extemporanée lors de la cystectomie), la récidive est très rare (<5%) [8, 9]. Néanmoins, même s'il a été démontré que le mucus sécrété par l'entéroplastie peut jouer un rôle protecteur grâce à un abaissement du taux de cytochrome p450 et une concentration élevée d'hydroxylase sécrétée dans la néovessie par la muqueuse iléale [10], une atteinte urétrale peut survenir jusqu'à cinq ans après la cystectomie. Il n'existe pas actuellement de consensus ni de recommandations sur le rythme de cette surveillance. Il paraît raisonnable de prévoir une fibroscopie annuelle sur les cinq premières années et une cytologie urinaire même si celle-ci est difficile d'interprétation sur des urines qui ont été au contact de l'épithélium digestif et du mucus.

En cas d'apparition d'une hématurie outre l'uroscanner qui reste indispensable à la recherche d'une localisation sur les voies urinaires supérieures, une cytologie et une fibroscopie sont indispensables [11].

II. suivi fonctionnel de la néovessie

Dans le cadre du suivi fonctionnel, l'urologue doit s'efforcer de vérifier le bon fonctionnement de la néovessie c'est-à-dire :

- bonne capacité fonctionnelle (maximum 450 cc)

- une vidange correcte (résidu post- mictionnel < 100cc)

- absence de dysurie (débimétrie)

- évaluer la continence de jour comme de nuit

Actuellement la constitution d'une néovessie, quel que soit le segment d'intestins choisis, a pour but de construire un réservoir d'une capacité de 300-350 cc. Cette capacité peut varier dans le temps, elle a tendance à augmenter progressivement. En fait, soit de manière aiguë (bouchon muqueux) soit de manière plus insidieuse (dysurie, espacement des mictions) la néovessie peut être confrontée à un accroissement de la capacité volumétrique. Naturellement, la vessie à tendance à se distendre pour atteindre jusqu'à un demi litre [12-14]. Lorsqu'il s'agit d'un épisode aigu, les douleurs lombaires permettent souvent de faire un diagnostic rapide de rétention d'urines, mais parfois la symptomatologie est beaucoup plus frustre : des douleurs sus-pubiennes peuvent être atypiques, un cortège de signes digestifs à type de nausées, de vomissements peuvent parfois égarer le diagnostic de rétention. À l'opposé, la néovessie qui chroniquement s'habitue à une distension ne va pas être symptomatique. Petit à petit le volume accepté s'accroît pour arriver à 600-700 cc. Au-delà les risques d'hypotonie et d'acontractilité deviennent importants. Dans le suivi il sera donc important de vérifier la capacité vésicale fonctionnelle de la néovessie à chaque consultation. En fait, le plus important est de bien quantifier le nombre de mictions et de vérifier que le jour le patient urine toutes les trois heures et surtout que la nuit il existe deux à trois mictions. Ces mictions nocturnes peuvent être programmées par des réveils systématiques ou bien spontanées lorsque le patient a pris l'habitude de se lever régulièrement pour vider sa vessie. Il est important de rappeler ces règles de réveils nocturnes à chaque consultation car malheureusement certains praticiens non experts en urologie ont tendance à favoriser le bien-être des patients en leur expliquant à tort que « la nuit c'est fait pour dormir ».

La débitmétrie n'est pas à réaliser systématiquement mais en cas de difficultés décrites par le patient pour vidanger la vessie elle permettra de quantifier le débit maximum. Les mictions se faisant par pressions abdominales la courbe est sinusoïdale et ne doit donc pas être comparée à la débitmétrie d'une vessie native.

L'ECBU n'est indispensable qu'avant la fibroscopie. En effet il a été démontré que les ECBU systématiques de contrôle retrouvaient une bactériurie au long cours (chronique) dans 10 % des cas sans qu'il n'y ait de traduction clinique et surtout sans qu'il y ait une nécessité de traiter. La leucocyturie par contre, est quasi systématique. À l'opposé, avant une fibroscopie un traitement antibiotique doit être institué en cas d'ECBU positif [15].

Sur le plan biologique, en fonction de la surface de grêle utilisée, il peut exister une réabsorption acide qui entraîne une acidose métabolique. Il est donc nécessaire de vérifier la réserve alcaline par un dosage sanguin. En cas de chute des bicarbonates, il est recommandé d'alcaliniser les urines soit par un traitement spécifique soit en utilisant de l'eau de Vichy quotidiennement. Cette acidose métabolique est devenue rare depuis la modification des techniques de néovessie qui au lieu d'utiliser 60 à 70 cm de grêle n'en utilisent maintenant plus que 40-45 cm [16].

Il est important d'insister sur la rééducation périnéo-sphincterienne. Dans le suivi il est crucial d'évaluer si le patient a bien compris cette rééducation, il faut, en outre, lui rappeler les principes de base (contractions anales sans contractions abdominales, relâchement des muscles adducteurs...) et s'assurer qu'ils continuent chez lui l'auto-rééducation quotidiennement au moins pendant les 2 premières années après la cystectomie.

III. suivi des conséquences systémiques

1. Fonction rénale

Comme après toute cystectomie, il est bien sûr indispensable de vérifier la fonction rénale. Sur le plan biologique, il est recommandé de réaliser une échographie rénale, un dosage de la créatininémie ainsi qu'un ionogramme sanguin bi-annuellement pendant cinq ans puis annuellement [11,18,19,20]. En cas d'hypotonie ou de dilatation des reins, un complément d'investigation par une urographie intraveineuse ou un scanner avec injection permet de connaître la cause de cette anomalie morphologique. La sténose de la réimplantation urétérale dans la néovessie doit être suspectée. Dans les séries publiées dans la littérature le taux de sténose est de 5 à 7 % pour les réimplantations directes et pour les réimplantations selon la technique de Camey-Leduc [21].

2. Qualité de vie et fonctions sexuelles

Lors du suivi, il est également indispensable d'interroger le patient sur sa sexualité. Les troubles de l'érection qui peuvent être entraînés par la chirurgie d'exérèse doivent être pris en charge rapidement après l'intervention afin de déliter la fibrose des corps caverneux. Que ce soit par des traitements per os ou le plus souvent par des injections intra-caverneuses, il est important de redonner au patient motivé des érections de bonne qualité. Au-delà des érections, la fonction sexuelle doit être évaluée pour chaque patient et lors des consultations de suivi, il paraît indispensable de consacrer un moment de discussion entre le médecin et son patient pour évaluer la qualité de vie après les modifications du schéma corporel induit par la réalisation de la néovessie.

Conclusion

Après cystectomie pour cancer, la réalisation d'une néovessie impose à l'urologue et au patient un suivi strict et à long terme. Sur le plan carcinologique, il faut régulièrement rechercher un signe de récidive locale ou à distance par l'examen clinique et le scanner. Studer recommande de réaliser une échographie ou une UIV tous les six mois la première année [22] à la recherche d'une distension du haut appareil. Tous les ans, il recommande un calendrier mictionnel sur deux jours consécutifs associés à une évaluation de la continence par un questionnaire [23]. Un dysfonctionnement de la néovessie doit être diagnostiqué le plus vite possible car en effet cela peut avoir des conséquences dramatiques sur le plan fonctionnel (insuffisance rénale, acidose, distension de la vessie...) pouvant aller jusqu'à engager les fonctions vitales. S'il existe un résidu post-mictionnel important, il est nécessaire d'en rechercher la cause et de la traiter rapidement.

Références

1. Zerbib M, Slama J, Bouchot O : Rapport du congrès 2002 de l'AFU : les dérivations urinaires : techniques chirurgicales. Prog Urol 2002 12, (5), 857-890.

2. Masson A, Caruso A, Capovilla E, Bassi P, Pagani F, Mansson W : « Quality of life after radical cystectomie and orthotopic bladder substitution : a comparison between Italian and Swedish men. » BJU Int 2000 ; 85:26-31

3. Dutta SC, Chang SS, Coffey CS, Smith JA Jr, Cookson MS : " Heakth rekated quality of life assessment after radical cystectomy : comparison of ileal conduit with continent orthetopic neobladder " J Urol 2002; 168 : 164-197

4. Van Der Veen JH, Van Andel G, Kurth KH :" Quality-of-life assessment in bladder cancer." World J Urol 1999, 17 : 219-224

5. Mansson A, Davidsson T, Hunt S, Mansson W. :" The quality of life in men after radical cystectomie with a continent cutaneous diversion or orthotopic bladder substitution : is there a difference ? " BJU Int 2002 ; 90 : 386-390

6. Hara I, Miyake H, Hara S, Gotoh A, Nakamura I? Okada H, Arakawa S, Kamidono s " Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer : comparaison of ileal and orthotopic bladder replacement." BJU Int 2002 ; 89 : 10-13

7. Hardt J, Filipas D, Hohenfellner R, Egle UT. " Quality of life in patients with bladder carcinoma after cystectomie : first results of a prospective study. " Qual Life Res 2000 ; 9 : 1-12

8. Huguet J, Palou J, Serrallach M, Balcells FJ, Salvador J, Villavicenci H : "Management of urethral recurrence in patients with studer il neobladder."Eur Urol 2003 May ; 43 (5) : 495-498.

9. Lebret T., Hervé J.M., Barré P., Gaudez F., Lugagne P.M., Barbagelatta M., Botto H. : Urethral recurrence in transitional cell carcinoma of the bladder, predictive value of preoperative latero-montanal biopsies and uretral frozen section during prostato-cystectomy. Europ Urol, 33(2), 170-174, 1998

10. Freeman JA, Esrig D, Stein JP, Skinner DG : " Management of the patient with bladder cancer. Urethral reccurence." Urol Clin North Am. 1994 ; 21 : 645-651

11. European Association of Urology : Guidelines : Edition 2006

12 . Constantinides C, Manousakas T, Chrisofos M, Giannopoulos A. :« Orthotopic bladder susbtitution after radical cystectomue : 5 years of experience with a novel personal modification of the ileal s pouch." J. Urol 2001 ; 166 : 532-537

13. Hautmann RE , De Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T : "The ileal neobladder : complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup." J. Urol 1999 ; 161 : 422-428

14 . Etude de la survie après cystectomie pour cancer de vessie. A propos de 504 cas. Lebret T., Hervé J.M., Yonneau L., Barré P., Lugagne P.M.., Butreau M., Molinié V., Botto H. Prog Urol, 10(4), 553-60, 2000.

15. Lebret T., Butreau M., Hervé J.M., Lugagne P.M., Yonneau L., Saporta F., Botto H Incidence et conséquence des infections urinaires après cystectomie et entéroplastie. 95ème Congrès de l'AFU, Paris, 037, 14-17 Nov. 2001.

16. Salomon L., Lugagne P.M., Hervé J.M., Barré P., Lebret T., Botto H. No evidence of metabolic disorders 10 to 22 years after ileal enterocystoplasty (Camey 1). J Urol, 157(6), 2104-2106, 1997.

17. Salomon L., Lugagne P.M., Hervé J.M., Barré P., Lebret T., Botto H. Absence de trouble métabolique 8 ans après entéro-cystoplastie en Z détubulée. Prog Urol, 8(1), 62-67, 1998.

18. Studer UE and Zingg EJ :" Ileal orthotopic bladder substitures" Urol. Clin. Of N. - Hautmann RE, Miller K, Steiner U, Wenderoth U : " The ileal néobladder : 6 years of experience with more than 200 patients."J. Urol 1993 ; 150 : 40-45

20. Lebret T., Hervé J.M., Yonneau L., Molinié V., Barré P., Lugagne P.M., Butreau M., Mignot L., Botto H After cystectomy, is it justified to perform a bladder replacement for patients with lymph node postive bladder cancer ? Eur Urol. 2002 Oct;42(4):344-9.

21. Lugagne P.M., Hervé J.M., Lebret T., Barré P., Mollier S., Botto H. Uretero-ileal implantation in orthotopic neo-bladder : long term follow-up with the Leduc-Camey mucosal through technique. J Urol, 158(3), 765-767, 1997.

22. Varol C, Studer UE: Managing patients after an ileal orthotopic bladder substitution. BJU int 93, 266, 2004.

23. Studer UE, Burkhard FC, Schumacher M et al: Twenty Years Experience with illeal orthotopic low pressure bladder substitute- Lessons to be learned. J Urol 2006, 176, 161-6.