Suivi au long terme des patients transplantés rénaux ayant un dysraphisme spinal

25 mai 2012

Auteurs : O. Abbo, N. Mingat, M. Roumiguié, J.-B. Beauval, B. Bordier, F. Sallusto, B. Malavaud, L. Rostaing, P. Rischmann, N. Kamar, X. Gamé
Référence : Prog Urol, 2012, 6, 22, 339-343




 




Introduction


Les dysraphismes spinaux constituent une des malformations congénitales les plus fréquentes et sont secondaires à un défaut de fermeture de l’arc neural [1, 2]. Ainsi l’incidence de la spina bifida avec une myéloméningocèle est en France de 0,5 pour 1000 naissances alors que la spina bifida occulta a une prévalence de 17 à 25 % dans la population générale [3]. Si seulement 2 % de troubles mictionnels sont retrouvés chez les patients porteurs d’une spina bifida occulta, la spina bifida avec myéloméningocèle représente la première cause de handicap urologique congénital [1]. Avec l’amélioration de la prise en charge neurochirurgicale de ces patients au cours des dernières décennies, couplée à une prise en charge urologique adéquate, la plupart de ces patients atteignent l’âge adulte [4, 5].


Les troubles vésico-sphinctériens dans cette pathologie malformative peuvent avoir différentes caractéristiques [6] et conduire à l’insuffisance rénale terminale [7]. Cette dernière représente la seconde cause de mortalité prématurée chez les spina bifida [8] et le risque dans cette population de développer une insuffisance rénale est huit fois plus élevé que dans la population générale [9]. Différents facteurs ont été incriminés comme favorisants la survenue d’une altération de la fonction rénale : l’hyperréflexivité vésicale, la diminution de la compliance, la dyssynergie vésico-sphinctérienne, l’hypertonie uréthrale et la présence d’un reflux vésico-rénal [10]. Si la transplantation rénale représente le traitement optimal pour la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale [10], elle fut longtemps critiquée dans cette population même si peu de travaux sur le sujet ont été à ce jour rapportées dans la littérature [11, 12]. La principale de ces réserves était les troubles vésico-sphinctériens occasionnés par la malformation sous-jacente. Cairns a démontré par la suite que cela ne représentait pas une contre-indication à ce traitement [13].


Le but de notre étude était de décrire notre expérience de la transplantation rénale chez les patients porteurs d’un dysraphisme spinal au cours des 20 dernières années.


Patient et méthode


Population


Les dossiers de l’ensemble des patients âgés de plus de 15ans transplantés entre 1993 et 2010 dans un CHU ont été revus, soit 2379 greffes chez 1612 patients (ayant eu une ou plusieurs transplantations). L’âge moyen lors de la première transplantation était de 40,8±13,2ans. Étaient retenus les patients ayant un dysraphisme spinal défini par la présence d’une spina bifida occulta ou aperta responsable de troubles vésico-sphinctériens ayant conduit à la survenue d’une altération du haut appareil urinaire. Si une autre cause d’insuffisance rénale avait été mise en évidence, les patients étaient exclus de l’étude.


Technique chirurgicale


Tous les patients ont été opérés selon la technique habituelle avec mise en place du greffon en fosse iliaque et réalisation d’anastomoses termino-latérales sur les vaisseaux iliaques externes. L’anastomose urinaire était réalisée en fonction du montage préalable soit sur la vessie native soit sur la néovessie soit sur l’urétéro-iléostomie de type Bricker.


Paramètres étudiés


Les paramètres étudiés étaient la survie des transplants à un, cinq et dix ans.


Nous avons en outre étudié la nature du dysraphisme, les malformations associées, le sexe, l’âge des patients et le mode mictionnel lors de la mise en dialyse, la durée de la dialyse et l’âge lors de la transplantation rénale. Au décours, étaient analysés lors de la dernière visite : le statut fonctionnel du transplant, la dernière créatinémie en μmol/L et le dernier débit de filtration glomérulaire estimé par la formule Modification of the Diet in Renal Disease (MDRD) simplifiée et le mode mictionnel.


Résultats


Parmi les 1612 patients transplantés rénaux, 16 patients avaient un dysraphisme spinal dont cinq femmes (31,25 %) et 11 hommes (69,75 %) soit 1 % des patients pris en charge (Tableau 1). Nous avons dénombré 18 transplantations cadavériques chez ces patients sur les 2379 réalisées, soit 0,75 % (16 premières transplantations et deux secondes transplantations).


Les types de dysraphisme spinal étaient répartis comme suit (Tableau 1) : 13 spina bifida avec myéloméningocèle (81,25 %), un spina bifida avec méningocèle (6,25 %) et deux spina bifida occulta (12,5 %). Les malformations associées étaient deux patients ayant des valves de l’urètre postérieur, une extrophie vésicale, une agénésie sacrée sans malformation anorectale associée et syndrome d’Arnold-Chiari de Type 2 et une hydrocéphalie dérivée.


L’âge à la mise en dialyse était de 27,4ans en moyenne et la durée de celle-ci avant que le patient ne puisse avoir une transplantation rénale était de 5,25ans. L’âge moyen lors de la greffe était de 32,2ans (Tableau 1). Tous les transplants ont été placés en fosse illiaque avec des anastomoses vasculaires termino-latérales sur les vaisseaux iliaques externes.


Le taux de survie du premier transplant était de 93,75 % à un an, de 63,3 % à cinqans et de 63,3 % à dix ans (Figure 1). Le taux de survie du transplant des patients dans notre centre sur la même période était de 90,3 % à un an et 78,2 % à cinq ans. La médiane de survie des premiers transplants dans cette population était de 13,12ans. Au terme d’un suivi moyen de 6,5ans, 11 premiers transplants sur 16 étaient toujours fonctionnels (68,75 %).


Figure 1
Figure 1. 

Courbe de survie du greffon rénal lors de la première greffe chez les patients porteurs d’un dysraphisme spinal.




En considérant l’ensemble des greffes réalisées (première et seconde greffe), le taux de survie du greffon à un an était de 94,5 et de 71,5 % à cinq et dix ans. Au terme d’un suivi moyen de 9,1ans, 13 greffons sur 18 s’avéraient fonctionnels, soit 73 %.


La durée moyenne de survie après la première greffe était de 6,5ans et après la deuxième greffe de 7,75ans. La créatinémie moyenne au terme du suivi était de 123,9μmol/L avec un débit de filtration glomérulaire évalué par la formule du MDRD de 67ml/min/1,73m2 en moyenne pour les 13 transplants fonctionnels.


Parmi les 16 premières transplantations, cinq patients ont nécessité une reprise de la suppléance par dialyse (31,5 %) après une durée moyenne de 4,45ans (Tableau 2). Deux d’entre eux ont eu une seconde greffe (40 %) toujours fonctionnelle au terme du suivi de 7,75ans. Les causes d’échec étaient : une septicémie fungique dans le premier mois post-transplantation compliquant des autosondages à l’aide d’une sonde métallique (transplantectomie en urgence), un rejet chronique avec vasculopathie au niveau du greffon et manifestations générales avec, au premier plan, une bronchiolite oblitérante au bout d’un an et demi environ, le troisième échec était dû à un arrêt spontané des immunosuppresseurs par le receveur après un an et demi, le quatrième fut secondaire à nécrose tubulaire aiguë majeure causée par une déshydratation majeure. Enfin, la dernière patiente a perdu son greffon suite à une néphropathie chronique d’allogreffe de type rejet chronique après 11ans.


Avant transplantation (Tableau 2), 12 patients sur 18 (66,6 %) avaient été pris en charge pour leur vessie neurologique : quatre urétéro-iléostomie cutanée (33,3 %), trois entérocystoplasties d’agrandissement avec montage type Mitrofanoff (25 %), une poche de Koch (6,25 %) et cinq patients pratiquaient les autosondages, soit 41,6 % (dont les trois patients avec Mitrofanoff).


Au terme du suivi, les patients avaient tous eu une prise en charge spécialisée de neuro-urologie puisque, outre les montages chirurgicaux inchangés dont près de la moitié ont été réalisés avant l’âge de 15ans, une cystoplastie d’agrandissement avait été réalisée et dix patients pratiquaient les autosondages (77 %).


Discussion


Les dysraphismes spinaux constituent l’anomalie de fermeture du tube neural la plus grave qui reste compatible avec la vie [1]. Lorsque la moelle épinière ou les nerfs lombo-sacrés sont touchés par cette malformation, ce qui est le plus souvent le cas, les troubles neurologiques induits sont variables. En effet, si certains patients sont asymptomatiques, d’autres peuvent avoir des troubles moteurs et sensitifs allant jusqu’à la paraplégie. Fréquemment, la fonction vésico-sphinctérienne est anormale par atteinte des nerfs sacrés. Certains de ces patients développeront une atteinte du haut appareil et éventuellement atteindront le stade d’insuffisance rénale terminale. La transplantation rénale, bien que reconnue comme le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale, a longtemps été décriée dans cette population.


Nous confirmons, par cette étude, la faisabilité de la transplantation rénale chez les patients spina bifida et les résultats satisfaisants de celle-ci, y compris chez les patients opérés pour leur vessie neurologique. Ces données rejoignent celles retrouvées dans la littérature [14]. En 2002, Power et al. [12] ont rapporté une série de 17 transplantations réalisées chez des patients adultes ayant une spina bifida avec un taux de survie du transplant de 87,5 % à cinqans. Hamdi et al. [11] ont rapporté une série pédiatrique de 12 patients transplantés à un âge moyen de 13,4ans avec là encore un taux de survie du transplant à cinq ans de 81 %. Dans notre série, le taux de survie des transplants à dix ans était de 71,5 % et la médiane de survie de 13,52ans. Cela confirme, tout d’abord, la faisabilité de la transplantation rénale dans cette population de patients avec des résultats proches de ceux de la population générale. En effet, selon le rapport 2009 du réseau REIN [15], la durée de vie moyenne du greffon avant retour en dialyse est proche de neuf ans.


Comme Power et al. [12], nous n’avons pas mis en évidence de différence technique particulière concernant la transplantation rénale en elle-même puisque tous les patients ont été transplantés en fosse iliaque en termino-latéral au niveau des vaisseaux iliaques externes qu’il s’agisse d’une première ou d’une seconde transplantation. Les échecs précoces de transplantation sont attribuables soit à une complication classique des autosondages mal réalisés, soit à un rejet chronique sans différence notable avec la population transplantée habituelle. Aucun des patients pris en charge n’a eu de rejet à la suite d’un reflux vésico-urétéral ou de pyélonéphrites récidivantes. L’autosondage (55 % des patients) n’avait pas d’influence sur le risque de complications et de perte du greffon dans notre série mise à part la poursuite de l’usage d’une sonde métallique. Cette dernière observation souligne la nécessité et l’importance d’un suivi urologique régulier de ces patients. Le but de cette prise en charge est d’adapter au mieux le mode mictionnel des patients et d’éduquer au mieux les patients, notamment pour les autosondages.


L’accès à la transplantation chez ces patients est inférieur à la population générale puisque le délai d’attente sur liste était de 16,8 mois en moyenne en France [15] et, que dans notre série, la durée d’attente moyenne était de 5,25 années. Cela peut être expliqué par la nécessité de réaliser une prise en charge urologique préalable afin de maximiser la survie du transplant et par la durée moyenne d’attente après inscription sur liste de transplantation qui est de trois ans environ dans notre institution.


Dans tous les cas, une prise en charge urologique préalable à la transplantation rénale paraît nécessaire chez ces patients (transplantés ou non) pour optimiser la qualité de vie du patient et améliorer les résultats de la transplantation. En revanche, le type de prise en charge proposé n’influait pas sur le résultat de la transplantation [16].


Notre série est informative sur le devenir à long terme des patients greffés pour altération rénale dans le cadre de spina bifida. Néanmoins, comme les autres séries de la littérature, son caractère rétrospectif et le faible nombre de patients pris en charge aux cours de ces 20 dernières années, nous empêchent de réaliser des analyses comparatives à partir des données recueillies. Il serait nécessaire de réaliser une étude prospective multicentrique afin de mieux percevoir le bénéfice d’une prise en charge urologique préalable à la greffe sur les résultats de celle-ci.


Conclusion


Les patients ayant de dysraphismes spinaux occasionnant des troubles vésico-sphinctériens sont à risque de développer une insuffisance rénale terminale. Dans notre centre, ils représentaient moins de 1 % des patients transplantés avec un âge moyen de recours à la transplantation de 32ans environ. À cinq et dix ans, le taux de survie du premier transplant était de 63,3 %. La médiane de survie du premier transplant était 13,52ans. Le retour à la dialyse a été nécessaire chez cinq patients soit chez 31 % des patients.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population étudiée.
Sexe, n (%)  
Femmes  5 (31,25) 
Hommes  11 (68,75) 
Âge moyen de mise en dialyse (ans)   27,4 
Âge moyen lors de la première transplantation (ans)   32,2 
Durée moyenne de suivi   6,67 
Nombre de transplantation  
1 transplantation  16 
2 transplantations 





Tableau 2 - Modes mictionnels avant et après transplantation rénale.
  Avant transplantation rénale/urétéro-iléo-stomie cutanée (UISC)  Après transplantation rénale/urétéro-iléo-stomie cutanée (UISC) 
UISC 
Entérocystoplasties et Mitrofanoff 
Poche de Koch 
Autosondages  10 
Prise en charge neuro-urologique  12/18
66 % 
18/18
100 % 




Références



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