Suites opératoires après néphrectomie par voie incisionnelle pour don d'organe

17 novembre 2002

Mots clés : Transplantation rénale, néphrectomie pour don d'organe, donneurs vivants.
Auteurs : BITKER M.O., BARROU B., MOUQUET C., OURAHMA S., BENALIA H., JEHAN S., RICHARD F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 587-591
But de l'étude: Evaluer la qualité des suites post opératoires après néphrectomie pour don d'organe par voie chirurgicale classique. Patients et Méthode: Au cours des 29 derniers mois, 29 néphrectomies en vue d'un don d'organe ont été réalisées dans notre groupe. Treize donneurs étaient non résidents. Il s'agit de 20 greffes au sein de la fratrie, de deux néphrectomies pour transplantations d'enfants à parents et de sept dons de parents à enfants. L'âge moyen des donneurs est de 42 ans (21 à 53). Dix couples étaient HLA identiques, 18 semi-identiques et un n'avait qu'une seule identité A en commun. La créatinine plasmatique moyenne à l'entrée était à 81 ± 23 µmol/l.
Résultats : Vingt six reins gauches et 3 reins droits ont été prélevés, ces deux derniers par voie antérieure sous-costale droite. Parmi les 23 lombotomies gauches, la 11ème côte a été conservée dans 21 cas dans le but de diminuer la douleur post opératoire. La durée moyenne opératoire pour les patients opérés par lombotomie est de 90 ± 11 minutes. La durée moyenne de séjour post opératoire (DMS) est de 4,56 jours (3 à 8 jours). La consommation moyenne de morphine au cours de l'hospitalisation est de 40 mg par patient (0 à 105 mg).Une seule complication est à déplorer sous la forme d'un pneumothorax ayant nécessité un drainage post opératoire pendant 48 heures sans séquelles ultérieures. Aucun donneur n'a été transfusé ni en per ni en post opératoire. Aucune séquelle pariétale n'est à déplorer. La créatinine plasmatique de sortie était en moyenne à 113 ± 23 µmol/l.
Conclusion : Ces résultats en terme de consommation d'antalgiques, de complications, comme de durée moyenne de séjour post opératoire nous paraissent pouvoir être favorablement comparés à ceux obtenus dans d'autres groupes et particulièrement lorsque le prélèvement est réalisé par voie laparoscopique (DMS 4,5 contre 3).



La transplantation rénale en France était jusqu'à très récemment réalisée dans moins de 5% des cas à partir d'un rein prélevé chez un donneur vivant alors que ce pourcentage est de 30 à 40% dans les pays du nord de l'Europe et aux Etats Unis [1].

La qualité des résultats publiés en transplantation rénale à partir de donneur apparenté, la stagnation depuis plusieurs années du nombre de reins prélevés chez des patients en mort encéphalique, l'augmentation de l'âge des donneurs et la révision prochaine de la Loi Bioéthique, ont conduit depuis la fin des années 90 quelques groupes de transplantation rénale, dont le nôtre, à développer la greffe à partir de donneurs vivants [1].

A la suite de l'apparition de la chirurgie laparoscopique et au vu notamment de l'expérience nord-américaine, un débat s'est ouvert, opposant les partisans de l'utilisation de voies incisionnelles classiques et ceux de l'extension de la chirurgie coelioscopique au prélèvement chez le donneur vivant [8].

Nous rapportons notre expérience au cours des vingt huit derniers mois de néphrectomies pour dons d'organes par voie incisionnelle afin d'évaluer la qualité des suites opératoires en la comparant aux données de la littérature concernant le prélèvement réalisé par voie laparoscopique.

PATIENTS ET MÉTHODE

Du 5 février 1999 au 5 juin 2001, alors que 149 transplantations rénales étaient réalisées dans notre groupe, 29 ont été réalisées à partir du rein prélevé chez un donneur vivant apparenté (19,5%).

Parmi ces donneurs, 20 étaient des membres de la fratrie du receveur, 7 des ascendants au premier degré et 2 des descendants au premier degré. Leur âge moyen était de 42 ans (21 à 53 ans).

Toutes les transplantations ont été réalisées en respectant la compatibilité ABO.

Dix couples étaient HLA-identique, 18 semi-identiques et un seul couple donneur-receveur n'avait qu'une seule identité A.

La créatinine plasmatique moyenne à l'entrée était à 81 ± 23 µmol/l.

Tous les candidats au don étaient majeurs ASA I et ont fait l'objet, outre du bilan néphrologique habituel, d'une angiographie par voie fémorale avec aortographie globale puis sélective du rein gauche, lorsqu'il apparaissait n'être vascularisé que par une artère, ou sélective rénale droite dans le cas où il existait deux artères à gauche et une seule à droite.

Le rein gauche a toujours été choisi de préférence lorsqu'il possédait une artère unique, du fait des facilités apportées lors de la transplantation par la longueur de la veine rénale gauche. Dans le cas où il existait deux artères à gauche et une seule ou deux à droite (trois patients), le rein droit a été préféré.

Vingt six patients ont fait l'objet d'une néphrectomie gauche, toujours réalisée par lombotomie sur la 11ème côte avec 23 fois sur 26 conservation de celle-ci, disséquée dans le plan sous-périosté (Figure 1) et réclinée vers le haut par l'écarteur en per-opératoire.

Figure 1 : Vue opératoire: dissection de la 11ème côte en sous-périosté avec conservation costale.

L'incision était d'environ 11 cm (Figure 2).

Figure 2 : Vue opératoire: longueur de l'incision en fin d'intervention.

Dans les trois cas où la multiplicité des artères du rein gauche a conduit au prélèvement du rein droit, celui-ci a été réalisé par une voie d'abord sous-costale trans-péritonéale.

Dans tous les cas, le drainage post-opératoire était assuré par un redon aspiratif. La sonde vésicale, mise en place en pré-opératoire immédiate, était retirée le lendemain.

Résultats

Durées opératoire et de séjour La durée opératoire moyenne des lombotomies a été de 90 ± 11 minutes et celles des voies antérieures de 130 minutes.

Le premier lever a eu lieu le lendemain dans tous les cas.

La durée moyenne de séjour des donneurs en post-opératoire était de 4,44 jours, s'échelonnant de deux à huit jours. Les patients avaient repris leur transit entre le 2ème et le 3ème jour post-opératoire, la sortie étant décidée en fonction de cet élément et de la persistance ou non de douleurs limitant leur autonomie.

La créatininémie à la sortie des patients était en moyenne de 123 ± 23 µmol/l.

Cent pour cent des reins greffés ont repris une fonction immédiate et étaient fonctionnels lors de la réalisation de l'étude.

Consommation d'antalgiques

La consommation moyenne de chlorydrate de morphine a été relevée pour l'ensemble des patients. Elle était de 40 mg (quatre injections), variant de 0 à 105 mg selon les donneurs.

La consommation d'antalgiques mineurs type Paracétamol n'a pas été comptabilisée dans cette étude.

Complications

Les pertes sanguines per-opératoires ont toujours été inférieures à 150 cc. Une brèche pleurale, sans conséquence post-opératoire, a été notée dans six cas.

Une seule complication a été à déplorer dans cette série sous la forme d'un pneumothorax post-opératoire chez une patiente ayant fait l'objet du prélèvement d'un rein gauche par lombotomie et chez laquelle la fermeture de la brèche pleurale avait probablement été incomplète. Ce pneumothorax a nécessité 48 heures de drainage et entraïné une prolongation de l'hospitalisation de cette patiente qui n'a pu quitter le service qu'au 8ème jour post-opératoire.

Aucun des malades n'a été transfusé et on ne relève à ce jour aucune séquelle pariétale ni sur les donneurs ayant fait l'objet d'une lombotomie ni sur ceux ayant fait l'objet d'un prélèvement du rein droit par voie antérieure trans-péritonéale.

Discussion

L'avantage pour le receveur d'une transplantation réalisée à partir d'un rein de donneur vivant, qu'il soit génétiquement apparenté ou non n'est plus à prouver, la durée moyenne de demi-vie des reins transplantés étant de l'ordre de 10 ans pour les reins prélevés chez les patients en mort encéphalique, de 15 ans chez les patients recevant un rein d'un donneur vivant partageant un haplotype avec leur donneur et de l'ordre de 30 ans chez ceux recevant un rein HLA-identique [3, 5, 17].

Le problème soulevé par la transplantation à partir de donneurs vivants apparentés n'est pas non plus celui du devenir à moyen et long terme des donneurs, l'ensemble des études concluant au caractère non délétère pour la fonction rénale du rein restant ou pour la survie après néphrectomie chez un patient sain [4, 7, 10, 11, 13].

Néanmoins, quelques études, dont une réalisée dans notre groupe, ont signalé au cours des dernières années l'existence de séquelles douloureuses pariétales chez les donneurs prélevés par voie incisionnelle [6, 9] incitant dès lors les équipes entrainées à ce type de technique à proposer pour le prélèvement en vue de transplantation les techniques laparoscopiques dont le risque de retentissement pariétal leur apparaissait plus faible.

Les partisans de ce type de prélèvement d'organe chez le donneur vivant y voyaient par ailleurs d'autres avantages représentés par une augmentation probable du pool des donneurs dont l'inquiétude serait diminuée par le caractère moins traumatisant du geste opératoire, par une durée d'hospitalisation plus brève puisqu'elle varie de 23 à 66 heures, soit 1 à 3 jours selon les séries publiées [8,12]. De plus, les suites seraient moins douloureuses et la reprise de travail plus précoce [18].

Ces avantages potentiels du prélèvement laparoscopique nous paraissent devoir être remis en cause par nos résultats puisque depuis 1991, le pourcentage de transplantations réalisées dans notre groupe n'a cessé de croitre, passant de 3 à 20% sur les dix dernières années sans que nous ayons développé les techniques laparoscopiques.

D'autre part, il n'apparaît pas certain qu'une durée d'hospitalisation de 4,5 jours soit un progrès significatif en terme de coût du prélèvement pour la société par rapport à une sortie au troisième jour post-opératoire [15].

La consommation d'antalgiques de nos patients est faible, correspondant en moyenne à quatre injections de morphine au cours de la période post-opératoire et une étude réalisée par Stoffel comparant deux groupes de 17 patients opérés respectivement par chirurgie laparoscopique et par voie incisionnelle pour don d'organe, n'a pas montré de différence sur le plan des douleurs post-opératoires [16]. Par ailleurs, la comparaison de nos résultats à ceux de Lennerling [12] montre une utilisation moindre d'opiacés dans notre série quand elle est comparée à son expérience, que ce soit d'ailleurs en chirurgie incisionnelle ou laparoscopique. Il nous semble que la conservation de la 11ème côte lors de la lombotomie soit en grande partie responsable de la faible utilisation par nos patients d'antalgiques opiacés.

Nous ne disposons pas de données concernant nos patients sur la date de reprise de travail.

A l'inverse, l'étude des séries publiées de prélèvements par voie laparoscopique montre, outre la réalité d'une courbe d'apprentissage, un risque -du moins au début de l'expérience- de complications urétérales non négligeables (11%) et une incidence de nécrose tubulaire de l'ordre de 5% alors qu'elle est nulle lorsque la néphrectomie est réalisée par voie incisionnelle. De même, sur les séries de prélèvements par voie laparoscopique, 6% des patients nécessiteront une transfusion alors que dans notre expérience ce pourcentage est à ce jour de 0% [2].

Nous ne disposons pas de données scientifiques établies concernant le rôle éventuel dans la survenue de lésions de fibrose et donc de rejet chronique à distance en relation directe avec l'allongement de l'ischémie tiède lors des prélèvements réalisés par voie laparoscopique, mais cette possibilité a été évoquée [2, 3], l'extraction du rein se faisant dans des conditions plus difficiles lorsque le prélèvement a été réalisé sans incision chirurgicale classique. A ce propos, et ceci représente peut-être l'un des arguments majeurs en dehors de la sécurité du prélèvement devant être assurée au donneur, la chirurgie laparoscopique pour prélèvement rénal demande qu'elle utilise, pour la dissection une technique laparoscopique pure ou des techniques dites " hand-assisted" , une incision pour l'extraction de l'organe qui dans la littérature est d'environ 7 cm [14]. La longueur de celle-ci peut, de manière artificielle, être ajoutée à celle des incisions pour mise en place de la caméra et des trocarts pour devenir alors très proche voire identique à celle des incisions que nous réalisons pour la néphrectomie par lombotomie gauche qui, dans notre expérience, est d'environ 11 cm (Figure 2).

Conclusion

Sur un plan général, il nous semble que la motivation du donneur doit être considérée comme discutable si elle est liée à l'existence en post-opératoire d'une cicatrice ou à la durée de l'hospitalisation au décours de la chirurgie.

Par ailleurs, en matière de transplantation à partir de donneur vivant, notre éthique nous fait mettre en avant, outre la sécurité du donneur, la qualité des résultats chez les receveurs qui doivent rester à la base de cette activité.

Les résultats que nous rapportons nous paraissent jusqu'à ce jour justifier pleinement la poursuite des prélèvements utilisant des techniques chirurgicales classiques, ce d'autant que l'activité des centres de transplantation français en matière de greffes à partir de donneurs vivants génétiquement apparentés ou non rend difficile la sécurité de ce geste par voie laparoscopique dans des délais raisonnables tel que cela peut être probablement le cas dans des centres dans lesquels 150 actes de ce type sont réalisés tous les ans par le même opérateur.

Enfin, la technique de lombotomie avec conservation de la 11ème côte que nous utilisons nous semble être responsable de la faible consommation d'antalgiques observée dans notre série.

Références

1. BARROU B., BITKER M.O., MOUQUET C., BENALIA H., OURAHMA S., SYLLA C., LUCIANI J. ROTTEMBOURG J., JACOBS C., CHATELAIN C. : Transplantation rénale à partir de donneurs vivants apparentés (DVA) : expérience d'un centre. Prog.Urol., 1996, 6, 521-528.

2. BARRY J.M. : Laparoscopic donor nephrectomy : con. Transplantation, 2000, 70, 1544-1546.

3. BENOIT G., BITKER M.O. : Aspects chirurgicaux de l'insuffisance rénale chronique et transplantation. Rapport au Congrès de l'Association Française d'Urologie. Prog. Urol., 1996, 675-841.

4. BITKER M.O., GRAPPIN Ch., VALLANCIEN G., BRISSET J.M., JACOBS Cl., JARDIN A, LEGRAIN M. : Devenir du rein restant après néphrectomie d'un rein fonctionnement sain. Séminaires d'Uro-Néphrologie de la Pitié-Salpêtrière, Xè série. Paris, Masson, 1984, 110-117.

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