Base bibliographique

Objectifs

Le traitement du cancer de vessie (CV) engendre des coûts très élevés et est source de multiples hospitalisations altérant la qualité de vie des patients. Dans ce contexte, la RTUVA permet de réduire les coûts en limitant le temps d’hospitalisation. Notre travail avait deux objectifs : rechercher des facteurs associés à la survenue de complications postopératoires et étudier l’influence d’une RTUVA sur les Résultats oncologiques.

Méthodes

Notre étude rétrospective monocentrique a porté sur tous les patients traités pour un cancer de la vessie par RTUVA entre février 2016 et décembre 2018. Les critères suivant ont été analysés :

– complications postopératoires selon Clavien–Dindo, taux de conversion en hospitalisation conventionnelle, taux de consultation aux urgences et de réhospitalisation secondaire ;

– résultats anatomopathologiques (stade, grade, présence de CIS), qualité oncologique de la RTUVA jugée par la présence de muscle sur les copeaux de résection, survie sans récidive à 12 et 24 mois.

Une régression logistique a été réalisée afin d’identifier les facteurs associés à la survenue de complication. Analyses conduite avec R version 3.3.2.

Résultats

Cent quatre-vingt-sept patients consécutifs ont été inclus d’âge moyen 64 ans. Pour 119 patients (64 %) il s’agissait de la résection d’une récidive (en moyenne 1,6 résections antérieures). Parmi les lésions, 53,5 % étaient multifocales, avec un nombre et une taille moyens respectivement de 2,3 et 1,3cm. Le muscle était présent dans 79 % des cas. Dans 3 % des cas la tumeur était infiltrante. Une complication postopératoire est survenue chez 33 patients (17,6 %) dont une majorité de Clavien 2. Vingt patients (10,7 %) ont nécessité une conversion en hospitalisation, 8 (4,3 %) une réhospitalisation et 16 (8,6 %) une consultation aux urgences. Le nombre de tumeurs réséquées était le seul zfacteur associé à la survenue d’une complication (OR=1,20, p =0,04). Les survies sans récidive à 12 et 24 mois étaient de 80 et 62 %.

Conclusion

La RTUVA apparaît être une technique sûre, avec un taux de complications de 17 %, qui n’altère ni la qualité de la résection ni les résultats carcinologiques. Le seul facteur associé à la survenue d’une complication est le nombre de tumeurs réséquées.

Objectifs

Les données de la littérature rapportent la néphrectomie pour don de rein vivant apparenté (DV) par voie laparoscopique robot-assistée comme une technique sûre et reproductible chez des équipes avec une expertise en chirurgie robotique. L’intervention chez un patient sain impose en effet un minimum de risque. L’objectif de l’étude est d’évaluer notre expérience du prélèvement rénal de DV depuis 2011 dans un centre expert français.

Méthodes

De novembre 2011 à janvier 2019, dans notre centre, 100 patients ont eu une néphrectomie pour don de rein par laparoscopie robot-assistée (DA VINCI Si). Toutes les interventions étaient réalisées par un seul chirurgien expérimenté. L’extraction était réalisée par voie iliaque (EI) pour 23 patients, voie vaginale (EV) pour 23 patients et voie ombilicale (EO) pour 54 patients. Le rein gauche était privilégié même si l’anatomie vasculaire n’était pas modale (2 reins droits prélevés).

Résultats

L’âge médian des donneurs était de 49 ans. La durée médiane d’intervention était de 120min avec des pertes sanguines de 50mL. La durée médiane d’ischémie chaude était de 5min, avec un temps d’ischémie chaude plus faible en cas d’EO (4min). Neuf patients ont eu des complications postopératoires : 7 de grade I, 1 de grade II et 1 de grade IIIb (saignement vaginal après EV) de la classification de Clavien. La durée médiane d’hospitalisation était de 5jours. Quatre-vingt-dix-huit receveurs ont repris une fonction rénale immédiate et 3 greffons ont été détransplantés : un en peropératoire pour thrombose artérielle, un à j4 pour ischémie sur dissection artérielle et un à 5 mois pour rejet aigu.

Conclusion

Le prélèvement rénal DV par cœlioscopie robot-assistée est une technique sûre pour un chirurgien expérimenté. Elle permet de combiner l’apport de la robotique pour la dissection du pédicule rénal et les bénéfices déjà établis de la laparoscopie pour les suites postopératoires, sans altérer la fonction du greffon rénal. L’EO entraînerait une ischémie chaude plus courte que l’EV ou l’EI.

Objectifs

Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en pelvi-périnéologie sont destinées à la gestion des pathologies complexes impliquant potentiellement des problématiques vésico-sphinctériennes, génito-sexuelles et anorectales chez un(e) même patient(e). Le but de cette étude était de présenter l’activité d’une RCP de pelvi-périnéologie sur un centre, en étudiant l’influence sur la prise en charge des patients.

Méthodes

Une étude monocentrique a été réalisée sur l’année 2018 à propos de l’activité d’une RCP de pelvi-périnéologie se tenant dans un centre expert, impliquant urologues, gynécologues, chirurgiens digestifs, gastro-entérologues, physiologistes, radiologues spécialisés et kinésithérapeutes. Tous les patients présentés en RCP ont fait l’objet d’une collection de données prospective mentionnant les caractéristiques cliniques, l’historique, la pathologie principale, la proposition de prise en charge initiale par le médecin référent et l’avis collégial (intervention, avis spécialisé, examen complémentaire, chirurgie). Une analyse descriptive a été menée. Le critère principal était la modification de la prise en charge proposée par la RCP (avis différent de la proposition initiale).

Résultats

Dix-neuf réunions ont été conduites sur 12 mois et 154 dossiers ont été discutés (16 hommes et 138 femmes). Les thématiques abordées par référent et les symptômes touchant les patient(e)s sont présentées dans le Tableau 1 (les symptômes traitées étaient toujours multiples). Il existait un contexte d’endométriose dans 10 cas, un antécédent de chirurgie prothétique du prolapsus ou de l’incontinence dans 33 cas, un contexte neurologique dans 28 cas. Dans 15 cas (10 %), la prise en charge était directement liée à une complication d’une chirurgie prothétique. La décision de la RCP a été un traitement chirurgical dans 54 cas (35 %). La décision finale de la RCP était différente de celle proposée initialement par le médecin référent dans 22 % des cas.

Conclusion

La tenue d’une RCP en pelvi-périnéologie avait, dans notre étude, permis la prise en charge de nombreux dossiers complexes et pluridisciplinaires. La décision de la RCP avait une influence déterminante dans plus d’un cas sur 5. Ces données légitimaient la prise en compte par la communauté urologique de ces RCP appelées à se structurer et à se généraliser.

Objectifs

Cinq critères urodynamiques d’obstruction sous-vésical (OSV) ont été proposés chez la femme (critère de Zimmern, nomogramme de Blaivas–Groutz, BOOi, nomogramme de Solomon–Greenwell, critère vidéo-urodynamique de Nitti). L’objectif de cette étude était d’évaluer la pertinence clinique de ces 5 définitions d’OSV chez la femme en déterminant leurs valeurs prédictives des résultats des révisions de bandelettes sous-urétrale pour hyperactivité vésicale (HAV) de novo et suspicion d’obstruction.

Méthodes

Les dossiers de toutes les révisions de bandelette sous-urétrale entre 2001 et 2018 dans un centre ont été revus rétrospectivement. Les patients avec une suspicion clinique d’OSV liée à la bandelette sous-urétrale et des symptômes d’HAV de novo prédominants ont été inclus. Les résultats fonctionnels de la révision de bandelette rapportés par les patientes à 6 semaines postopératoires étaient catégorisés comme suit : résolution complète de l’HAV (guérie), amélioration de l’HAV, HAV inchangée ou HAV aggravée en postopératoire. Le critère de jugement principal était l’obtention d’une HAV améliorée ou guérie à 6 semaines postopératoire. Des courbes ROC étaient générées pour comparer les critères d’OSV.

Résultats

Quarante-deux patientes ont été incluses. À 6 semaines, 45,2 % des patientes avaient une résolution complète de leurs symptômes d’HAV, 30,9 % avaient une HAV améliorée, 14,9 % avaient une HAV inchangée et 9,6 % avaient une HAV aggravée. Parmi ces 42 patientes 48,7 % avaient une OSV d’après le critère vidéo-urodynamique de Nitti contre 42,9 % d’après le critère de Zimmern, 66,7 % d’après le nomogramme de Blkaivas et Groutz, 16,7 % d’après le BOOi et 31 % d’après le nomogramme de Solomon–Greenwell. Les définitions d’OSV de Nitti et Blaivas–Groutz avaient les meilleures valeurs prédictives pour le critère de jugement principal avec des aires sous la courbe ROC respectivement de 0,60 et 0,61. Quand ces 2 définitions étaient combinées, l’aire sous la courbe ROC du modèle atteignait 0,66 avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 65,6 % (Fig. 1).

Conclusion

Parmi les définitions urodynamiques d’OSV chez la femme, le critère vidéo-urodynamique de Nitti et le nomogramme de Blaivas avaient les meilleures valeurs prédictives des résultats post-révision de bandelette sous-urétrale pour HAV et suspicion d’obstruction. La combinaison des critères de Nitti et Blaivas permettait d’obtenir des performances pronostiques encore supérieures soulignant l’intérêt potentiel de la vidéo-urodynamique chez ces patientes.

Objectifs

L’urologie arrive au 12^e rang sur 28 des spécialités médicales et chirurgicales en nombre de mise en cause aux États-Unis. Pour la mutuelle d’assurances des professionnelles de santé (MACSF) et le SOU MEDICAL, l’urologie arrive à la huitième place des spécialités chirurgicales. Aucune approche n’ayant été réalisée en France, il nous est apparu intéressant d’analyser un portefeuille d’assurés urologues et leurs réalités médico-légales.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les mises en causes des urologues assurés par une compagnie d’assurance française entre 2009 et 2018. Toutes les voies de recours ont été étudiées en tenant compte de l’environnement professionnel et du type d’interventions chirurgicales. L’intervention en cause, les complications, les conséquences ainsi que le délai de réclamation ont été étudiées. La responsabilité du praticien ainsi que les coûts des procédures ont été analysés pour calculer la sinistralité de ce portefeuille et au delà celle des urologues.

Résultats

Trente-sept dossiers ont été retrouvés. Les interventions chirurgicales oncologiques et fonctionnelles représentent 78 % des demandes de réparation. Les complications postopératoires représentent 76 % des dossiers. Les actes les plus représentés sont la prostatectomie totale (5) et la promonto-fixation (4). Le délai moyen de réclamation est de 28,6 mois [1–144 mois], la durée moyenne d’une procédure (ouverture–clôture) est 32,8 mois [12–72 mois]. Les Commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI), les tribunaux de grande instance (TGI) ont été sollicités respectivement dans 51 % et 33 % des procédures. Un accord à l’amiable est trouvé dans 16 % des cas. Il n’y a eu aucune procédure pénale ou disciplinaire pour cette spécialité. Le coût moyen d’un dossier d’urologie clos est de 7836 € [0–31 120 €]. Au total, 64,8 % des expertises confirment des pratiques dans le respect des règles de l’art.

Conclusion

Le taux de responsabilité du praticien retenue est de 27 %. Le faible taux de dossiers fautifs, l’absence de condamnation pour manquement au devoir d’information et l’absence de condamnation en rapport avec l’antibioprophylaxie semblent confirmer que la pratique l’urologie française est de bonne qualité. Une étude sur une durée et une cohorte plus grande permettrait une approche médico-légale plus fine.

Introduction

La récupération améliorée après chirurgie (RAAC) nécessite une réorganisation des soins et une coordination optimale des différentes étapes. L’infirmier coordinateur a un rôle crucial dans la mise en place d’un tel protocole.

Matériel et méthodes

Nous avons identifié les missions de l’infirmier coordinateur dans le parcours du patient.

Résultats

Le rôle du coordinateur est majeur aux différentes étapes de la prise en charge pour : informer le patient, réduire les conséquences du stress chirurgical, solliciter en fonction des besoins du patient les autres intervenants, anticiper l’organisation des soins et la sortie du patient en restant en relation avec un réseau d’infirmières libérales, détecter les alertes justifiant une ré-hospitalisation éventuelle, favoriser et stimuler la reprise d’autonomie du patient.

Conclusion

L’infirmier coordinateur est un des piliers de la RAAC, permettant une harmonisation du parcours de soins pluridisciplinaire du patient afin d’établir une organisation optimale entre le patient et les différents intervenants.

Objectifs

Le pronostic du cancer de prostate varie en fonction des caractéristiques tumorales. La présence d’un contingent neuro-endocrine est associée à un pronostic péjoratif. Nous avons montré que le calcium peut accélérer la progression tumorale et que ses effets passent par un récepteur au calcium (CaSR), associé à un mauvais pronostic. Notre objectif a alors été de montrer l’implication du CaSR dans la différenciation neuro-endocrine.

Méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement les liquides de rinçage du pistolet à biopsies, des patients ayant bénéficié de biopsies prostatiques ciblées dans notre centre entre janvier 2013 et novembre 2016. Des qPCR ont été réalisées pour rechercher l’expression du CaSR et de la synaptophysine, un des marqueurs les mieux établis pour les cellules neuro-endocrines. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour rechercher les facteurs associés à l’expression de CaSR et synaptophysine. En parallèle nous avons analysé par qPCR l’expression de CaSR et synaptophysine sur la lignée cellulaire tumorale prostatique humaine (LNCaP) chez lesquelles nous avons induit la différenciation neuro-endocrine.

Résultats

Nous avons analysé les liquides de rinçage de 214 patients et 164 qPCR ont pu être réalisées sur ce matériel. Sur les 164 liquides de rinçages, 100 (61,3 %) correspondaient à une biopsie positive. Le CaSR était exprimé chez 52 (32 %) patients. La synaptophysine était exprimée chez 116 (71 %) patients. Quatre-vingt-trois pour cent des patients qui exprimaient le CaSR exprimaient la synaptophysine. Chez les patients exprimant CaSR et synaptophysine, la prévalence du cancer était de 70 %. Chez les patients n’exprimant aucun des deux marqueurs, la prévalence du cancer était de 44,7 % (p =0,0232). En analyse multivariée, l’expression de CaSR et synaptophysine n’étaient pas associées à la présence de cancer, ni aux caractéristiques tumorales. La différenciation neuro-endocrine des LNCaP a montré l’apparition et la co-localisation du CaSR et de la synaptophysine au niveau cellulaire.

Conclusion

Le CaSR a été associé à une surmortalité dans un travail récent, mais n’est pas associé aux caractéristiques tumorales au moment du diagnostic. Le CaSR pourrait donc jouer un rôle tardif dans l’évolution du cancer en favorisant l’apparition d’un contingent neuro-endocrine. Le suivi de notre cohorte pourrait permettre de valider cette hypothèse.

Objectifs

Le traitement chirurgical de la neuro-vessie offre une acquisition d’une continence urinaire et de propreté tout en préservant l’image corporelle aidant ainsi les patients à regagner une confiance en eux et à améliorer leur performance sexuelle. Notre objectif était d’évaluer à long terme la qualité de vie ainsi que la satisfaction sexuelle chez les adultes neurologiques après intervention chirurgicale.

Méthodes

Parmi 71 patients opérés pour vessie neurologique entre 1987 et 2017, 45 étaient joignables et ont accepté de remplir des auto-questionnaires validés portant sur la qualité de vie et la sexualité. Pour évaluer la qualité de vie on a utilisé le SF-QUALIVEEN score. La performance sexuelle était évaluée à l’aide du score IIEF-5 pour les sujets de sexe masculin et le Female Sexual Function Index (FSFI) pour les sujets de sexe féminin. On a défini une altération de la qualité de vie pour un SF-QUALIVEEN ≤ 2 ; une dysfonction érectile pour un IIEF-5<21 et une dysfonction sexuelle féminine pour un FSFI<22,7.

Résultats

Notre étude a inclus 13 femmes et 32 hommes. L’âge moyen était de 34 ans. Une dérivation urinaire externe type Bricker a été pratiquée chez 15 patients (33 %) et une iléocystoplastie d’agrandissement chez 35 patients (66 %). Le délai moyen postopératoire était de 78 mois. Le score QUALIVEEN moyen était de 0,77 [0–3,12] témoignant d’une qualité de vie satisfaisante. La qualité de vie était altérée chez 11 % des patients (Tableau 1). Une corrélation statistiquement positive était retrouvée entre la qualité de vie et le niveau d’éducation (p =0,037) et le statut social (p =0,006). Le score d’IIEF-5 moyen était de 16,5 [5–25] et 62,5 % des hommes avaient une fonction érectile satisfaisante (Fig. 1). Le score FSFI moyen était de 26 [13,6–29,3]. Une activité sexuelle globalement altérée était notée chez 38,5 % des femmes (Tableau 2).

Conclusion

La chirurgie de la neuro-vessie améliore la qualité de vie des patients tout en préservant leur sexualité en leur offrant une propreté urinaire les aidant à retrouver une confiance en soi. On n’a pas trouvé dans notre étude une corrélation statistiquement significative entre les différentes techniques chirurgicales et l’amélioration de la qualité de vie ou la sexualité des patients.

Objectifs

La sarcopénie (ou diminution de la masse musculaire lombaire) a été associée dans de nombreuses tumeurs solides à un pronostic sombre. L’objectif de notre étude était de l’impact de l’indice d’aire du muscle psoas sur le devenir oncologique des patients traités par une néphro-urétérectomie totale (NUT) pour une tumeur des voies excrétrices supérieures (TVES).

Méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective entre 2012 et 2017 colligeant les patients ayant eu une NUT pour une TVES. Le calcul de la surface du muscle psoas a été effectué sur les coupes axiales passant par (L3) du scanner abdominal préopératoire. Le résultat obtenu (en cm²) a été rapporté au carré de la taille du patient (m²) afin d’obtenir la valeur de l’indice d’aire du psoas (cm²/m²). La survie sans récurrence et la survie spécifique ont été calculées. La signification pronostique de l’indice d’aire du muscle psoas a été évaluée. Le seuil de signification a été fixé à p <0,05.

Résultats

Soixante-douze patients ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 68 ans [42–87 ans]. Le sex-ratio était de 2 :1. L’indice moyen d’aire du muscle psoas était de 2,37 cm²/m². Le recul moyen des patients était de 53 mois [22–84 mois]. Les patients ayant un indice d’aire du muscle psoas bas avaient des tumeurs plus grandes (p =0,026), un stade T plus élevé (p =0,03), un grade plus haut (p =0,016) et plus d’invasion lympho-vasculaire (p =0,002). Le taux de survie sans récurrence et de la survie spécifique à 5 ans étaient significativement plus bas chez les patients avec un indice d’aire de psoas inférieur à 2,37 cm²/m². L’analyse multivariée a identifié l’indice d’aire de psoas comme un facteur indépendant de survie sans récidive (p =0,001) et de survie spécifique (p =0,005).

Conclusion

Un indice d’aire du muscle psoas plus bas a été associé à une tumeur des voies excrétrices supérieures plus agressive. En outre cet indice était un facteur pronostique significatif à la fois pour la survie sans récidive et la survie spécifique.

Objectifs

La signification pronostique du rapport neutrophiles–lymphocytes dans le carcinome urothélial non métastatique est controversée, bien qu’il ait été établi comme facteur pronostique dans plusieurs cancers. L’objectif de notre étude était d’évaluer la signification pronostique du rapport neutrophiles–lymphocytes préopératoire chez les patients atteint d’une tumeur vésicale infiltrant le muscle non métastatique (TVIM).

Méthodes

Nous avons réalisé une analyse rétrospective monocentrique de tous les patients ayant eu une cystoprostatectomie totale (CPT) pour une TVIM entre janvier 2006 et décembre 2016. La survie sans récurrence et la survie spécifique ont été calculées. La signification pronostique du rapport neutrophiles–lymphocytes a été évaluée. Le seuil de signification a été fixé à p <0,05.

Résultats

Deux cent vingt patients ont été inclus. Les patients ayant un rapport neutrophiles-lymphocytes plus élevé avaient des tumeurs plus grandes (p =0,04), un stade T plus élevé (p =0,02), un état de performance du groupe ECOG plus faible (p =0,001), des symptômes plus agressives (p =0,001), une invasion lympho-vasculaire (p =0,026) et nécrose tumorale (p =0,03). Les taux de survie sans récidive et de la survie spécifique à 5 ans étaient significativement plus bas chez les patients avec rapport neutrophiles–lymphocytes élevé que chez ceux avec un rapport faible (chaque p <0,001). L’analyse multivariée a identifié le rapport neutrophiles–lymphocytes comme un prédicteur indépendant de survie sans récurrence et de survie spécifique (chaque p <0,05).

Conclusion

Un rapport neutrophiles–lymphocytes plus élevé a été associé à un comportement clinique et histologique agressif des TVIM. En outre, le rapport neutrophiles–lymphocytes était un facteur pronostique significatif à la fois pour la survie sans récurrence et survie spécifique.

But

Définir les aménagements du traitement médical par les anti-angiogéniques, l’inhibiteur de mTOR ou les immunothérapies systémiques lors de la prise en charge du cancer du rein métastatique chez les patients âgés.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase à partir des mots-clés suivants : cancer du rein métastatique, personne âgé, traitement.

Résultats

Les critères de sélections du traitement médical du cancer du rein métastatique chez les patients âgés sont le score IMDC nécessairement complété par le performance status , le profil de tolérance du traitement, les interactions médicamenteuses plus fréquentes, l’observance du traitement, la capacité de gestion de ses effets secondaires et la préférence des patients. Chacun de ces critères est détaillé de manière critique.

Conclusion

L’efficacité et la tolérance de traitements médicaux du cancer du rein métastatique n’ont pas été rapportées comme différentes en fonction de l’âge. Aucune adaptation posologique n’est recommandée de principe. Toutefois, la prévention et le traitement précoce des effets secondaires des traitements doivent être renforcés chez les patients âgés.

But

Définir et discuter les différences épidémiologiques, pathologiques et pronostiques du cancer de la vessie chez les patients âgés.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase à partir des mots-clés suivants : cancer de vessie, épidémiologie, oncogenèse, personne âgé, pronostic.

Résultats

Le cancer de la vessie concerne en premier lieu et avec une incidence croissante les personnes âgées, principalement celles consommatrices ou anciennes consommatrices de tabac. Les comorbidités associées au tabagisme, notamment vasculaires, sont fréquentes. Le vieillissement favorise la carcinogenèse tant en potentialisant les anomalies génétiques induites par le tabagisme qu’en réduisant les performances du système immunitaire pour détruire les cellules cancéreuses. Le diagnostic des cancers de la vessie est plus fréquemment retardé chez les patients âgés, ce qui contribue à détériorer le pronostic de la maladie.

Conclusion

Le vieillissement favorise la survenue et l’agressivité des cancers de la vessie. Ainsi, l’arrêt de l’exposition aux carcinogènes est à promouvoir quel que soit l’âge des patients. L’exploration d’une hématurie chez les personnes âgées doit rechercher systématiquement un cancer de la vessie.

But

Décrire l’épidémiologie du cancer de la prostate (CaP) et son histoire naturelle chez le patient âgé. Proposer des adaptations de l’évaluation gériatrique spécifiques du CaP. Rappeler les options thérapeutiques et la conduite des traitements propres aux patients âgés.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase, ainsi que sur les sites internet des sociétés savantes de gériatrie, de l’Institut National du Cancer à partir des mots clés suivants : personne âgée, gériatrie, cancer de la prostate, diagnostic, traitement.

Résultats

L’âge médian au diagnostic du CaP est 69 ans, faisant du CaP le type même du cancer du sujet âgé. La mortalité spécifique du CaP augmente avec l’âge. Cela traduit deux caractéristiques. Premièrement, un diagnostic des formes de stade et de grade élevés plus fréquent chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes. Deuxièmement, un recours aux options thérapeutiques curatives moins fréquent chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes. La SIOG propose une évaluation gériatrique spécifique pour les patients présentant un CaP ; elle peut être une aide, mais la recommandation d’une évaluation initiale des troubles cognitifs est critiquable. Nous ne disposons pas d’études thérapeutiques, ne serait ce que prospective, dédiées aux patients âgés. Cependant, un double objectif doit présider aux choix des soins chez le patient âgé : premièrement le respect des attentes propres à chaque patient et deuxièmement la recherche du bénéfice clinique global ; objectifs qui n’ont aucune raison d’être réservés aux patients âgés.

Conclusion

Le CaP chez le patient âgé répond aux recommandations diagnostiques et thérapeutiques générales en cours. Le respect de ces recommandations devrait permettre de corriger à la fois le diagnostic tardif et le sous-traitement observés.

But

Décrire l’épidémiologie du cancer du rein (CaR) et son histoire naturelle chez le patient âgé. Proposer des adaptations de l’évaluation gériatrique spécifiques du CaR. Rappeler les options thérapeutiques et la conduite des traitements propres aux patients âgés.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase, ainsi que sur les sites internet des sociétés savantes de gériatrie, de l’Institut National du Cancer à partir des mots-clés suivants : personne âgée, gériatrie, cancer du rein, petite masse rénale, diagnostic, traitement.

Résultats

Le CaR connaît en France une augmentation d’incidence avec un pic entre 70 et 80 ans. Cette augmentation d’incidence se fait essentiellement par le diagnostic de petites masses rénales (PMR). La mortalité spécifique du CaR augmente avec l’âge (au moins entre 75 et 95 ans). La biopsie de la tumeur, à fortiori d’une PMR, devrait être envisagée chez le patient âgé. L’évaluation gériatrique des patients porteurs d’un CaR ne présente pas de particularité en dehors de des appréciations spécifiques de la fonction rénale et du risque opératoire. Nous ne disposons pas d’essai thérapeutiques prospectifs dédiés aux patients âgés ayant un CaR localisé. Le traitement chirurgical nécessite de recourir à une réhabilitation améliorée (dont les modalités sont en cours de définition) dans lequel les gériatres tiennent une place de choix tout au long du parcours de soins. La place des traitements ablatifs percutanés doit être mieux précisée chez les patients âgés. Cependant, devant une mortalité spécifique faible, la surveillance des PMR (au moins initialement) est une option probablement appropriée, certainement sous-utilisée, même si ses conséquences sur la qualité de vie restent à préciser. Le double objectif général de l’onco-gériatrie doit présider aux choix des soins chez le patient âgé ayant un CaR : premièrement le respect des attentes propres à chaque patient et deuxièmement la recherche du bénéfice clinique global ; objectifs qui n’ont aucune raison d’être réservés aux patients âgés.

Conclusion

Le CaR est en passe de devenir un cancer majoritairement du patient âgé. Il répond aux recommandations diagnostiques et thérapeutiques générales en cours. Il est souhaitable que la recherche clinique aide à mieux définir les places respectives de la biopsie des tumeurs rénales et de leur traitement percutané.

Objectifs

La chirurgie de l’incontinence urinaire masculine fait appel à la mise en place du sphincter urinaire artificiel (SUA) AMS800 depuis plus de 35 ans. Usuellement réalisé en hospitalisation complète (HC) en France, la chirurgie ambulatoire (CA) s’est imposée et modifie les pratiques professionnelles. L’objectif est de revoir l’expérience immédiate au sein d’une structure hospitalo-universitaire ambulatoire dédiée récemment ouverte (1/4/2018).

Méthodes

Du 1^er avril 2018 au 1^er avril 2019 tous les patients devant être implantés d’un SUA ont été proposés à une hospitalisation ambulatoire sous réserve de l’absence de contre-indications anesthésiques ou sociales. L’étude reprend le descriptif de la population, le taux d’hospitalisation complète secondaire jusqu’à activation, la morbidité périopératoire et les taux de rétention postopératoire immédiats. La préparation à la chirurgie comprenait un ECBU préopératoire, une antibioprophylaxie peropératoire exclusive et le rasage à domicile.

Résultats

Vingt-cinq patients (69,5 ans, DS 9) sélectionnés pour leur recevabilité à la CA ont été opérés par deux opérateurs, 19/25 pour IUE après PT, 5/25 post chirurgie d’HBP, 1/25 post-radiothérapie et cryothérapie. Un patient est passé en HC pour non-réveil de rachianesthésie (24/25 anesthésies générales) et repose de sonde urinaire (ablation j2). Quatre-vingt pour cent étaient des premières poses, 20 % des révisions complètes ; 25 manchettes bulbaires dont 4 trans-caverneuses. Aucune transfusion n’a été réalisée, 3/25 étant sous anticoagulants actifs stoppés pour la chirurgie. Deux pompes se sont mal positionnées (hématomes postopératoire, Clavien 1) ayant imposé un geste de reprise pour réalignement des tubulures dans les 6 mois. Vingt-deux sur 25 étaient socialement continents (≤1 protection). 1 infection de cicatrice (Clavien 1).

Conclusion

Si aucune comparaison n’est actuellement faite à l’expérience passée en hospitalisation complète, la faisabilité paraît acceptable et pouvoir soutenir les programmes de réduction des durées d’hospitalisation pour cette chirurgie prothétique. La rachianesthésie doit être exceptionnelle et les protocoles d’auto-suivi à domicile optimisés. Une étude de vécu de ces séjours réduits et contraignants pour les patients devra être mise en place.

Objectifs

L’impact de la prise des statines sur le cancer de prostate (CaP) localisé reste discuté et très diversement apprécié. L’objectif de cette étude a été de comparer les concentrations des stéroïdes sexuels de patients opérés d’un CaP localisé en fonction qu’ils soient traités ou non par statines.

Méthodes

Étude prospective (2013–2016), multicentrique, sur 1343 hommes porteurs d’un CaP localisé, traités par prostatectomie radicale robot-assistée. Les mesures préopératoires du poids total et gras, de la taille, de l’IMC, du PSA,FSH, LH, SHBG et par chromatographie gazeuse-spectrométrie de masse de la DHEA, Δ4, Δ5, DHEA sulfate, testostérone totale (TT), bio-disponible (BT), DHT, E1, E2 de patients prenant des statines depuis au moins 6 mois, ont été comparées à celles de patients ne recevant pas de statines. La probabilité de la différence entre les 2 groupes est obtenue par un test t par randomisation (10 000 itérations) tenant compte d’une éventuelle différence de variance entre groupes.

Résultats

Les concentration des 285 patients qui prenaient des statines depuis au moins 6 mois, ont été comparées a celles des 71 patients ne recevant pas de statines (Tableau 1). Le groupe recevant des statines est significativement plus âgé ; TT, BT, DHT, Δ 4 y était significativement plus faibles. Les différences sur E2 et le poids prostatique tangentent la significativité sans l’atteindre.

Conclusion

La prise de statine, de façon prolongée (≥ 6 mois) est associée a un hypogonadisme franc. Ce paramètre devrait être intégré dans le profil métabolique pré-thérapeutique des CaP localisé.

Objectifs

Évaluer la sécurité et le suivi des endoprothèses Allium mises en place dans notre centre au niveau urétral ou urétéral.

Méthodes

Étude de cohorte rétrospective, unicentrique à partir des dossiers médicaux de 32 patients pris en charge pour la mise en place d’une endoprothèse Allium entre 2011 et 2018.

Résultats

Quatorze stents urétraux et 20 stents urétéraux (chez 17 patients) ont été posés. Parmi les 14 stents urétraux, 10 ont été retirés de manière non programmée (migration n =5, calcification n =2, mauvaise tolérance ou inefficacité n =3) après un délai médian de 93jours (33–153). Les 20 stents urétéraux ont été posés pour sténose urétérale ou compression extrinsèque. Huit (40 %) ont été retirés à une médiane de 10 mois (migration intravésicale n =2, migration pyélique n =1, calcifications, obstruction et surinfection n =4, fistule urétérale n =1, inefficacité n =1) dont 2 suivis d’une néphrectomie. Le suivi des stents urétraux était régulier sauf pour 1 patient perdu de vue pendant 3 ans jusqu’à calcification. Deux patients porteurs de stents urétéraux ont été perdus de vue et 3 patients ont présenté des complications sévères malgré un suivi échographique.

Conclusion

Les complications après mise en place d’une endoprothèse Allium sont fréquentes et la plupart du temps gérées simplement (migration). Les complications potentielles des stents urétéraux justifient un suivi régulier comportant un uroscanner.

Objectif

La chirurgie surrénalienne a été complètement transformée par l’arrivée de la cœlioscopie qui est devenue le « gold standard » pour la plupart des tumeurs surrénaliennes. Néanmoins sa réalisation pour les volumineuses tumeurs est souvent discutable.

Méthodes

Nous vous rapportons au travers cette vidéo un exemple de surrénalectomie pour un phéochromocytome géant de 10cm, chez une patiente de 30 ans sans antécédent pathologique particulier dont le diagnostic a été posé au premier trimestre de grossesse, mais opérée seulement en post-partum.

Résultats

La surrénalectomie s’effectuera au bout d’environ 2h d’intervention. On ne notera aucun incident en cours d’intervention, les pertes sanguines minimes, les suites opératoires étaient simples.

Conclusion

L’intérêt de cette vidéo est double du fait qu’elle montre l’augmentation très rapide du volume de la masse en l’espace de quelques mois, mais aussi elle nous montre l’alternative toujours possible de la cœlioscopie à la chirurgie ouverte, même pour des tumeurs volumineuses

Objectifs

En traitement de 1^re ligne chez les patients présentant un cancer de prostate résistant à la castration (CPRC) chimio-naïfs, abiraterone (ABI) et enzalutamide (ENZ) apparaissent des alternatives thérapeutiques. Hormis quelques études observationnelles peu puissante, aucun essai clinique n’a comparé jusqu’à présent l’efficacité d’ABI et ENZ de façon directe.

Méthodes

L’objectif de cette étude était de comparer de façon directe la survie globale des patients français initiant un traitement par ABI ou ENZ chez des patients CPRC métastatiques chimio-naïfs. Utilisant les données du SNDS, une étude de cohorte a été réalisée incluant les nouveaux utilisateurs d’ABI ou ENZ entre 2014 et 2015 et suivis jusqu’à fin 2017. Les séances de chimiothérapie, dont cabazitaxel, ont été identifiées. Avec une approche type en intention de traiter, une analyse de survie a été conduite, estimant le HR de la survie globale avec un modèle de Cox et utilisant un score de propension par la méthode SIPTW.

Résultats

Parmi les 4783 nouveaux utilisateurs, 83,1 % étaient traités par ABI et 16,9 % par ENZ. Avec un suivi médian de 27,7 mois (Q1–Q3, 15,9–35,8 mois) pour ABI et 25,4 mois (Q1–Q3, 16,6–28,3 mois) pour ENZ, le taux d’incidence des décès toutes causes était de 26,0 pour 100 personnes-années (PA) (IC95 % : 24,9–27,1) pour ABI et de 23,8/100 PA (IC95 % : 21,5–26,4) pour ENZ. Le suivi médian des patients décédés était de 17,7 mois (Q1–Q3, 9,4–26,2 mois) pour ABI et 15,0 mois (Q1–Q3, 8,7–21,1 mois) pour ENZ. L’analyse multivariée suggère une meilleure survie globale avec ENZ comparativement à ABI (HR : 0,86 [0,77–0,96]).

Conclusion

Pour la première fois, avec cette étude sur base de données française, via une comparaison directe, notre étude suggère un potentiel bénéfice d’ENZ par rapport à ABI en termes de survie globale.

Objectifs

Chez les patients présentant un cancer de prostate résistant à la castration (CPRC) en échec de chimiothérapie par docétaxel, deux traitements hormonaux, abiraterone (ABI) et enzalutamide (ENZ), et une seconde ligne de chimiothérapie par cabazitaxel (CABA) apparaissent des options thérapeutiques. Hormis quelques études observationnelles peu puissante (dont méta-analyses discordantes), aucun essai clinique n’a comparé jusqu’à présent l’efficacité d’AB, ENZ et CABA de façon directe.

Méthodes

L’objectif de cette étude était de comparer de façon directe la survie globale des patients français initiant un traitement par ABI, ENZ ou CABA chez des patients CPRC métastatiques en échec de chimiothérapie.

Utilisant les données du SNDS, une étude de cohorte a été réalisée incluant les nouveaux utilisateurs d’ABI, ENZ ou CABA entre 2014 et 2015 et suivis jusqu’à fin 2017. Avec une approche type en intention de traiter, une analyse de survie a été conduite, estimant le HR de la survie globale avec un modèle de Cox et utilisant un score de propension par la méthode SIPTW.

Résultats

Parmi les 538 nouveaux utilisateurs, 56,1 % étaient traités par ABI, 26,2 % par ENZ et 17,3 % par CABA. Avec un suivi médian de 25,8 mois (Q1–Q3, 12,2–37,8 mois) pour ABI, 25,8 mois (Q1–Q3, 15,5–35,8 mois) pour ENZ et 17,1 mois (Q1–Q3, 9,9–28,7 mois) pour CABA, le taux d’incidence des décès toutes causes était de 30,4 pour 100 personnes-années (PA) (IC95 % : 26,4–35,0) pour ABI, 28,7/100 PA (IC95 % : 23,3–35,4) pour ENZ et 47,4/100 PA (IC95 % : 37,7–59,7) pour CABA. Le suivi médian des patients décédés était de 15,7 mois (Q1–Q3, 8,4–25,4 mois) pour ABI, 19,3 mois (Q1–Q3, 11,0–27,3 mois) pour ENZ et 17,1 mois (Q1–Q3, 7,3–25,2) pour CABA.

Comparativement à ABI, l’analyse multivariée suggère l’absence de différence en survie globale sous ENZ (HR : 1,01 [0,78–1,29]), et une augmentation du risque de décès sous CABA (HR : 1,46 [1,11–1,92]).

Conclusion

Nous reconnaissons l’absence de données cliniques pour catégoriser le stade de la maladie ou le performans status , pouvant être des facteurs de confusion.

Notre étude sur base de données française suggère, chez les patients CRPC en échec de chimiothérapie, une survie globale similaire entre ABI et ENZ mais un sur-risque de décès sous CABA.

Objectif

Montrer la technique d’une urétérolyse par voie laparoscopique avec assistance robotique permettant le sevrage d’une dérivation urinaire par endoprothèse urétérale.

Méthodes

Une urétérolyse gauche était réalisée par voie laparoscopique à l’aide du Robot Da Vinci Si en utilisant 3 bras opératoires, une optique de 30° et 2 trocarts-aide. La mise en place d’une sonde urétérale en pré opératoire permettait l’injection de vert d’indocyanine per-opératoire. L’intégration du scanner de planification pré opératoire au niveau du robot permettait de guider la technique chirurgicale.

Résultats

Il s’agit d’une patiente âgée de 57 ans, sans antécédents, ayant présenté une colique néphrétique gauche avec insuffisance rénale révélant une masse tissulaire latéro aortique lombaire engainant l’uretère gauche nécessitant un drainage urinaire par endoprothèse urétérale. La ponction biopsie per-cutanée est revenue non contributive. La lésion apparaît hypermétabolique au TEP-scanner. Le bilan d’extension est négatif. Le DFG pré opératoire était à 62mL/min. L’urétérolyse était guidée par l’injection intra urétérale de vert d’indocyanine. En fin d’intervention, l’urétéropyélographie rétrograde confirmait l’absence d’extravasation de produit de contraste au niveau de la zone d’urétérolyse. La durée opératoire était de 191minutes, les pertes sanguines négligeables, permettant une sortie d’hospitalisation à J3 post-opératoire.

Conclusion

L’exerèse de la masse tissulaire et l’urétérolyse était guidée par l’injection intra urétérale de vert d’indocyanine permettant le sevrage de l’endoprothsèse urétérale sans complications. L’analyse anatomo-pathologique conclut à un nodule fibrineux cerné d’un tissu lymphoïde évoquant un lymphome. À 6 mois post-opératoire, le débit de filtration glorémulaire était à 74mL/min.

Objectif

Le curage de masses résiduelles post-chimiothérapie robot-assistée peut être réalisé selon différentes techniques. Nous présentons dans cette vidéo les avantages de la technique par voie rétrograde sous-mésocolique.

Méthodes

Il s’agit d’un patient âgé de 63 ans présentant une masse kystique résiduelle latéro-aortique gauche dans les suites d’une chimiothérapie (2 cycles de BEP) pour tumeur germinale non séminomateuse. Pour cette intervention, le patient est installé en décubitus dorsal, en position de Trendelenburg avec le robot installé à la tête. Le curage est réalisé à l’aide du Robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) selon les recommandations actuelles, en débutant de la bifurcation iliaque jusqu’au pédicule rénal gauche. La technique opératoire est décrite pas à pas en insistant sur les avantages de la voie rétrograde.

Résultats

L’intervention débute par une incision du feuillet péritonéal postérieur en regard de la bifurcation aortique avec exposition des gros vaisseaux à l’aide de 2 fils tracteurs fixés à la paroi. Le curage se fait de bas en haut en partant de l’artère iliaque primitive jusqu’au pédicule rénal gauche. La masse résiduelle kystique est disséquée puis emportée avec le curage latéro-aortique. Celui-ci est complété par un curage inter aortico-cave plus facilement réalisable qu’en décubitus latéral droit. La durée opératoire était de 3heures et 15minutes pour un saignement de 50cc. Suites opératoires simples permettant un retour à domicile à J2. L’examen anatomo-pathologique a retrouvé un tératome kystique à contenu liquidien nécrotique sans lésion de tumeur germinale séminomateuse. Le curage retrouvait 3 ganglions indemnes de métastase.

Conclusion

Cette technique de curage par voie rétrograde sous-mésocolique permet une dissection de part et d’autre de l’aorte et de la veine cave inférieure. Les gros vaisseaux et leurs branches sont plus facilement identifiées car restent en position « anatomique ». Les autres avantages sont liés à l’abord mini-invasif robot-assisté avec une courte durée d’hospitalisation, un saignement et des incisions limitées.

Objectifs

L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est une alternative à la RTUP et à l’adénomectomie par voie ouverte (AVH) pour les traitements chirurgicaux de l’hyperplasie bénigne prostatique (HBP). La technique « monobloc » pourrait avoir comme avantage de réduire la durée opératoire comparée aux techniques en trois ou deux lobes. L’objectif était d’évaluer les résultats périopératoires de la technique « monobloc » dans deux centres experts.

Méthodes

Cent neuf patients consécutifs ont été inclus dans cette étude sans aucun critère d’exclusion particulier. Les patients étaient opérés dans l’un des deux centres, par l’un des deux chirurgiens participants, et avec une technique chirurgicale « monobloc ». Les chirurgiens impliqués dans ce travail étaient des chirurgiens expérimentés : plus de 200 cas chacun réalisés avant le début de l’étude, dont plus de 50 interventions « monobloc ». Les données cliniques étaient recueillies de manière prospective dans une base de données informatisée commune et analysées de manière rétrospective après un suivi de 3 mois comprenant notamment les complications périopératoires, une débitmétrie (Qmax), une mesure du résidu post-mictionnel (RPM) et le questionnaire IPSS.

Résultats

Au total, 109 patients avec un volume prostatique médian de 70g (57–98), un Qmax médian de 8mL/s (5–10) et un RPM médian de 160mL (100–270) ont été inclus. Les scores IPSS et de QoL préopératoires médians étaient de 20 (14–25) et 5 (4–5). Les durées opératoire, d’énucléation et de la morcellation médianes était respectivement de 41min (31–58), 30min (22–40) et 10min (5–10). La vitesse moyenne d’énucléation et de morcellation étaient de 1,5g/min et de 4,5g/min. Les durées médianes de sondage et d’hospitalisation étaient de 18h (12–18) et de 1 j (0–1) respectivement et 41 % d’ambulatoire avec la survenue de 17 complications précoces (16 %) dont 3 classées Clavien IIIb (décaillotage). À 3 mois, le Qmax et le RPM médians était de 26mL/s (IQR 16–36) et 40mL (0–100), alors que les scores IPSS et de QoL médians étaient de 3 (2–5) et 1 (0–2) (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3).

Conclusion

Dans cette étude bicentrique évaluant les résultats à court terme d’une énucléation « monobloc », la durée opératoire médiane était très courte (41min) et s’associait à de très bons résultats fonctionnels. Un essai clinique comparatif est nécessaire pour affirmer que ces bons résultats sont liés à la technique plutôt qu’aux compétences des chirurgiens.

Objectif

Montrer la technique d’une énucléation de tumeur rénale endophytique endosinusale par voie laparoscopique avec assistance robotique. Alternative à une hémi-néphrectomie.

Méthodes

Une néphrectomie partielle a été réalisée à l’aide du Robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) en utilisant 3 bras opérateurs, une optique de 30° et 2 trocarts (5 et 12mm) pour l’aide opératoire. L’intervention a été guidée par l’image en utilisant une modélisation 3D de la lésion, l’échographie per-opératoire et la fluorescence par injection intra-veineuse de vert d’indocyanine. Les données cliniques ont été extraites de la base de données prospective UroCCR.

Résultats

Patient âgé de 63 ans présentant une tumeur rénale droite de 3,5cm totalement endophytique endosinusale avec comme particularité anatomique une duplicité urétérale droite. La lésion était de complexité élevée selon RENAL (10xh) et PADUA (12). Après repérage des limites tumorales à l’aide de l’échographie et clampage sélectif des deux branches vascularisant la tumeur, une néphrotomie de la lèvre antérieure est réalisée. Celle-ci permet de mieux visualiser la tumeur et ses rapports avec les cavités collectrices. La tumorectomie est réalisée en restant dans le plan de la pseudo-capsule. En fin d’énucléation une partie de la tige calicielle inférieure est lésée. La reconstruction de celle-ci est réalisée au PDS 5,0. La durée opératoire était de 3heures pour un saignement de 150 cc. La durée d’ischémie était de 46minutes.

Conclusion

La prise en charge de ces tumeurs entraîne une ischémie prolongée, d’ou l’intérêt d’une planification préopératoire pour identifier les divisions vasculaires en vue d’un clampage sélectif. Concernant la technique chirurgicale, l’abord sinusal et la néphrotomie de la lèvre antérieure permettent une bonne exposition de la lésion. La technique d’énucléation est la plus adaptée afin d’éviter de léser les cavités collectrices.

Objectifs

La prostatectomie radicale (PR) est recommandée comme traitement standard du cancer localisé de la prostate mais aucune recommandation n’existe pour les patients avec PSA détectable immédiatement après RP.

Méthodes

Les patients traités par RP (R0 ou R1), avec un taux de PSA post-RP ≥ 0,2ng/mL et ≤2ng/mL, N0 M0 furent inclus. Les pts étaient randomisés en radiothérapie seule (bras RT) ou RT+6 mois de traitement hormonal par Degarelix (bras RT+HT). La RT était une irradiation pelvienne avec un boost du lit de la prostate (66Gy en 33 Fr). Les toxicités tardives ont été évaluées à l’aide de l’échelle CTCAE V4.0 et rapportées à 24 mois. La qualité de vie a été évaluée par des questionnaires QLQ-C30 et QLQ-PR25 à 12 et 24 mois.

Résultats

De janvier 2013 à septembre 2015, 125 patients furent inclus (bras RT : 64 patients ; bras RT+HT : 61). Le suivi médian est de 38 mois (31,4–44). Tous les patients étaient éligibles pour une analyse de tolérance. À 24 mois, aucune différence de toxicité génito-urinaire ou gastro-intestinale tardive n’a été observée entre les deux bras (p =0,145). Des toxicités tardives de grade 3 furent rapportées pour 15/125 pts (12 %) : 8/64 (6,5 %) dans le bras RT et 7/61 pts (5,5 %) dans le bras RT+HT (NS). Aucune toxicité de grade>3 n’a été observé. À 12 mois, les symptômes liés à QLQ-PR25 HT étaient significativement plus importants dans le bras RT-HT (p =0,04). À 24 mois, aucune différence significative dans l’analyse QLQC-30 ou QLQ-PR25 n’a été rapportée.

Conclusion

Dans cet essai de phase II, à 24 mois, l’HT ne dégradait pas la qualité de vie des pts et les toxicités tardives étaient similaires dans les 2 bras. L’analyse de l’efficacité de l’étude GETUG-AFU 22 est en attente.

Objectifs

L’objectif de notre étude était d’étudier les résultats oncologiques et fonctionnels de l’HIFU en première intention en glande entière dans le cancer de prostate localisé.

Méthodes

Inclusion des patients entre 2005 et 2015 traités en première intention d’un cancer de prostate localisé par les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), avec l’ABLATERM jusqu’en 2015 puis le FOCAL-ONE. Les patients étaient sélectionnés suivant les critères du CCAFU et du Forfait Innovation HIFI :

– âge>70 ans, espérance de vie>7 ans, PSA<15ng/mL, tumeur T1-2N0M0, score de Gleason=7(3+4), volume prostatique<50mL, volume tumoral limité (< 4 sextants). La survie sans récidive biochimique a été calculée en utilisant le critère de Phœnix (PSA nadir+2ng/mL). Les résultats fonctionnels ont été évalués cliniquement et par des questionnaires standardisés.

Résultats

Quatre-vingt-dix-sept patients étaient évalués avec un suivi moyen de 7,2 ans(± 3,2). La survie globale et la survie spécifique étaient respectivement de 91,8 % et 100 %. La survie sans récidive biochimique à 10 ans, en fonction du risque selon D’Amico, était de 59,9 % pour les risques faibles, 38,4 % pour les risques intermédiaires, 42,9 % pour les hauts risques. Quatre-vingt pour cent des patients avec un PSA nadir ≤ 0,3ng/mL étaient sans récidive à 10 ans contre 20 % chez ceux avec un nadir>0,5ng/mL. Parmi les patients, 21,6 % ont eu un traitement de rattrapage avec un délai moyen de 4,1 ans (± 2,8). L’altération des fonctions urinaires et sexuelles était significative mais néanmoins 83,5 % de patients ne portaient pas de protection en fin d’étude. L’obstruction sous vésicale était la complication la plus fréquente (46,4 %).

Conclusion

Les résultats oncologiques et fonctionnels sont encourageants et semblent comparables aux résultats de la littérature pour les traitements de première intention. L’HIFU se présente donc comme une véritable option pour le traitement du cancer de prostate localisé chez l’homme de plus de 70 ans.

Objectifs

Évaluer la faisabilité et l’efficacité d’un traitement semi invasif de la maladie de Lapeyronie par injections de plasma riche en plaquettes (PRP).

Méthodes

Quinze patients (moyenne d’âge 56,5 ans), porteurs d’une maladie de Lapeyronie, quel que soit leur gravité ont été soumis durant deux mois à une séance tous les 15jours, puis 3 mois et 6 mois à l’injections intra- et péri-lésionnelles de plasma riche en plaquettes prélevés à partir de dix millilitres de sang total dans deux tubes centrifugés pendant 8min à 3000 tr/min, 8mL de PRP est immédiatement injecté dans et autour des plaques après anesthésie locale a la xylocaine 2 % pure (bloc-pénien). Les contrôles sont effectués, un, trois et six mois puis annuellement, en mesurant l’évolution des déformations (Tableau 1) et surtout la satisfaction globale du patient et l’amélioration de sa qualité de vie.

Résultats

Avec un terme de recul moyen de 8 mois, tous nos patients ont eu au moins 4 séances d’injection de PRP. Treize (86 %) des 15 patients sont améliorés avec un gain sur l’angle de la courbure, une diminution de la densité et de la surface des plaques à la palpation. Et une amélioration de L’IIEF-5 :

– la localisation de la maladie est dorsale chez 13 patients (87 %), plaques calcifiées chez 2 patients (13 %) ;

– la douleur pendant les rapports à passer de 66,6 % à 26,6 % soit une diminution de 40 % ;

– angulations moyennes à passer de 30° à 17,4° soit une moyenne de 11,4° (38 %) ;

– la taille moyenne de la plaque a diminué de 4,16 à 3,02 soit une moyenne de 27,4 % ;

– la dysfonction érectile était présente chez 11 patients (73 %), après traitement. Les rapports sexuels sont plus faciles pour 9 patients (60 %).

Comme complication : hématomes superficiels suite à l’injection de PRP chez 2 de nos patients (13 %).

Conclusion

Les résultats positifs à court terme de notre série de traitement de la maladie de Lapeyronie par injection de plasma riche en plaquette sont encourageants tant sur le plan méthodologique (simplicité) que clinique (innocuité et efficacité) ainsi que la satisfaction des patients.

Objectif

L’hémorragie est la complication la plus redoutée de la chirurgie rénale percutanée. Nous présentons une vidéo de notre expérience de la prise en charge de l’hémorragie du parenchyme rénal per-opératoire, par une cautérisation endoscopique percutanée du tunnel parenchymateux. Une électrode endoscopique n’est pas disponible. Ainsi, Une sonde urétérale 8-Ch, avec son mandrin métallique, est utilisée.

Méthodes

Une patiente âgée de 40 ans présentant une obstruction de la jonction pyélo-urétérale droite, est programmée pour une endopyéloplastie percutanée. Sous anesthésie générale, elle est placée dans la position latérale modifiée. Après, ponction calicielle, une dilatation « one-shot » est réalisée avec insertion d’une gaine d’Amplatz 24-Ch à l’exploration. La vision n’est pas optimale, secondaire à un saignement actif du parenchyme. Une coagulation du saignement est décidée, afin d’avoir une vision claire durant l’intervention. Une sonde urétérale 8-Ch, avec son mandrin métallique est utilisée comme électrode, à travers le néphoscope. Sous une irrigation de glycine, avec un courant de coagulation, les saignements du parenchyme sont cautérisés.

Résultats

La cautérisation électrique du tunnel parenchymateux percutané était possible en quelques minutes. L’électrode doit seulement effleurer le parenchyme. C’est un courant monopolaire, et si on exerce une pression, l’électrode risque de couper le parenchyme et provoquer plus de saignement. La vue endoscopique s’est améliorée et est devenue claire, ce qui a permis de poursuivre l’intervention et de réaliser l’endopyéloplastie. Le contrôle du tunnel parenchymateux, à la fin de l’intervention, a montré une hémostase parfaite. Cette cautérisation endoscopique a été utilisée avec succès chez 5 patients : 2-cas au début de l’intervention, pour avoir une vision claire ; et 3-cas, en fin d’intervention. Des alternatives pouvant être utilisées à la place d’une électrode endoscopique : un cathéter urétéral avec son stylet mandarin, un panier à bout rond. Un guide hydrophile dénudé…

Conclusion

La cautérisation électrique du tunnel parenchymateux percutané a été couronnée de succès, en utilisant un cathéter urétéral avec son stylet métallique. Cela a permis de poursuivre l’intervention. Est-ce que c’est efficace sur les saignements abondants ? Quel est l’effet de la coagulation sur le parenchyme ? Est-ce qu’on peut avoir une électrode bipolaire ? Plus d’expérience et d’études sont nécessaires.

Objectifs

L’aquablation est une nouvelle technique chirurgicale endoscopique de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) combinant guidage par image échographique et résection robotique par jet d’eau haute pression. L’objectif était d’évaluer les résultats périopératoires et fonctionnels à un an, obtenus par 3 chirurgiens sans expérience préalable de la technique aquabeam.

Méthodes

De septembre 2017 à janvier 2018, les patients référés dans 3 centres différents pour une prise en charge chirurgicale d’une HBP ont été inclus de manière prospective dans l’étude Français-Water (Clinical Trials.gov number NCT03191734).

L’aquablation a été réalisée à l’aide du système Aquabeam® (Procept BioRobotics, Redwood Shores, Californie, États-Unis). Le critère d’évaluation principal était le changement du score total IPSS à 6 et 12 mois. Les résultats fonctionnels ont été évalués à 1, 3, 6 et 12 mois avec les questionnaires IPSS, IIEF15, SHIM et MSHQ et la débitmétrie.

Résultats

Trente patients ont été inclus dans l’étude. Le temps opératoire médian et le temps de résection étaient respectivement de 30,5 (24–35) et 4 (3,1–4,9) min. La durée médiane de sondage vésical était de 43 (23–49) heures. La durée médiane d’hospitalisation était de 2 (2–4) jours. Le score IPSS s’est amélioré à 3 (1–6) à 6 mois, avec un changement moyen de −15,6 points (IC95 % : 13–18,2). L’amélioration de l’IPSS a persisté à 12 mois. Le débit mictionnel était de 20,4mL/s (17–26) à 12 mois. Le taux de complications (grade 2 et 3 selon Clavien–Dindo) à 6 mois était de 13,3 %. Aucun cas d’incontinence ni de dysfonctionnement érectile de novo n’a été signalé. Une dysfonction éjaculatoire de novo postopératoire a été observé chez 26,7 % des patients.

Conclusion

Cette étude a confirmé que l’aquablation était sûre, efficace et donnait de bons résultats fonctionnels immédiats, similaires à ceux publiés dans la littérature malgré l’inexpérience des chirurgiens avec la technique.

Objectif

La découverte d’un calcul rénal chez un patient donneur vivant du rein est rare. Cette situation ne contre-indique pas le prélèvement, ni la greffe. La conduite à tenir ainsi que le timing du traitement du calcul ne sont pas bien codifiés. Faut-il le traiter avant et à distance du prélèvement ou en ex-vivo après néphrectomie et en ischémie froide ?

Méthodes

Nous rapportons un cas de calcul sur greffon rénal d’un donneur vivant traité dans notre formation en 2019. Les informations analysées ont intéressé les données cliniques, endoscopiques et radiologiques ainsi que la technique opératoire d’une néphrectomie laparoscopique, d’une urétéroscopie souple laser et de la greffe du rein.

Résultats

Il s’agit d’une patiente de 60 ans, sans antécédent, donneuse volontaire du rein à son fils. L’examen clinique était sans particularité, L’uroscanner a objectivé un calcul rénal gauche caliciel supérieur de 7mm de diamètre et 1100 UH de densité. Le rein controlatéral est sans particularité. La décision de l’équipe de transplantation était pour le prélèvement du rein gauche et le traitement du calcul rénal en ex-vivo. La néphrectomie gauche a été réalisée par voie laparoscopique; après préparation du greffon, une urétéroscopie souple laser a été réalisé avec fragmentation du calcul et nettoyage complet du rein en une durée de 17min, le rein a été greffé avec une anastomose vasculaire au niveau des vaisseaux iliaques externes et une réimplantation urétéro-vésicale type Leich Grégoire protégée par une endoprothèse.

Conclusion

Le traitement des calculs du greffon rénal par urétéroscopie souple en ex-vivo semble être une bonne alternative à l’urétéroscopie souple isolée à distance du prélèvement en particulier chez le donneur vivant et entre des mains expérimentées en urétéroscopie souple.