Base bibliographique

Objectifs

La simulation en chirurgie tend à se développer mais son expansion est ralentie par une charge organisationnelle et budgétaire très lourde. Nous avons souhaité créer et évaluer un simulateur d’urétéroscopie souple (URSS) haute-fidélité par impression 3D à partir d’un cas réel, d’utilisation facile et adapté à la formation des jeunes internes en urologie.

Méthodes

Le TDM d’un patient a été segmenté à l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm) pour obtention d’une modélisation 3D au format.stl. comportant vessie, uretère et cavités rénales (Fig. 1). Ce fichier a été imprimé en 3D (imprimante J750, Stratasys®) et un calcul a été introduit dans le calice moyen antérieur. La procédure simulée consistait en une extraction lithiasique monobloc. Celle-ci a été effectuée par 19 participants de 3 groupes de niveau (6 externes, 7 internes et 6 CCA à deux reprises à un mois d’intervalle). Ils étaient chronométrés et évalués par un score global et un score de tâches spécifiques sur l’enregistrement vidéo anonymisé de la procédure. Les analyses statistiques comportaient des tests t de Student appariés pour les comparaisons entre les deux évaluations et des tests de Kruskal–Wallis pour les comparaisons inter-groupes (Fig. 2).

Résultats

Les participants ont vu significativement leurs performances s’améliorer entre les deux évaluations (Fig. 3), sur le score global (p <0,001), le score de tâches (p <0,001) et le temps de procédure (p =0,001). Les externes ont montré la plus grande progression pour le score global (+15,5 points sur 35 en moyenne, p =0,001) et pour le score de tâches (+6,5 points sur 20 en moyenne, p <0,001). Parmi les participants, 63,2 % jugeaient le modèle tout à fait ou plutôt réaliste au niveau du visuel. Cent pour cent des participants étaient tout à fait ou plutôt d’accord sur l’intérêt du simulateur pour la formation des jeunes internes.

Conclusion

Notre simulateur d’urétéroscopie imprimé en trois dimensions a montré sa capacité à faire progresser les novices en endoscopie tout en étant facile d’utilisation et de coût raisonnable. Il pourrait avoir sa place dans un programme de formation au début de l’internat d’urologie, s’inscrivant dans la ligne des dernières recommandations en matière d’enseignement chirurgical.

Objectifs

La transplantation rénale est à l’heure actuelle le seul traitement curatif de l’insuffisance rénale chronique à un stade terminal. Dans la plupart des centres, une sonde double J (JJ) est mise en place en fin d’intervention pour prévenir le risque de fistule urinaire. Le but de notre étude a été d’évaluer les impacts liés à l’utilisation d’une JJ magnétisée versus JJ standard.

Méthodes

La JJ magnétisée Blackstar® (Urotech GmbH, distribution en France par Asept InMed) est équipée à son extrémité vésicale d’un aimant cylindrique, ce qui rend possible son extraction à l’aide d’un mandrin aimanté. Une étude rétrospective a été menée sur 90 patients transplantés en 2017, afin d’estimer les impacts liés à l’utilisation d’un dispositif magnétisé. Deux groupes ont été comparés : 46 patients avec JJ magnétisée et 44 patients avec JJ standard. Plusieurs critères ont été étudiés : infections urinaires précoces, complications non infectieuses, durée de maintien du dispositif. Par ailleurs, une évaluation de l’impact économique et organisationnel a été réalisée.

Résultats

Les 2 groupes étaient comparables en termes de caractéristiques préopératoires et de reprise de fonction. Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant les complications urologiques ou vasculaires de la greffe (13 versus 25 %, p =0,2383). Les taux d’infections urinaires étaient comparables (11 versus 14 %, p =0,9373). L’utilisation de JJ magnétisées a permis une ablation plus précoce dans notre centre (27,4 versus 32,3jours, p =0,0030). Deux JJ magnétisées (4 %) n’ont pas pu être extraites avec le mandrin et 6 (13 %) ont été retirées au cystoscope par manque de communication. L’évaluation économique était en faveur du dispositif magnétisé, avec une économie de 50 % (102 versus 202€ TTC). L’ablation avec mandrin aimanté permet à un infirmier seul d’effectuer le geste et l’absence de recours à la cystoscopie préserve le personnel de l’exposition aux agents désinfectants.

Conclusion

L’utilisation des JJ magnétisées permet, avec une sécurité du patient équivalente et pour un coût inférieur, une ablation au cours d’un geste rapide pouvant être réalisé par un infirmier, libérant le médecin pour la réalisation d’actes à plus forte valeur ajoutée. Son utilisation nécessite une bonne communication entre les équipes, pour que le retrait soit effectué avec le mandrin aimanté.

Objectifs

Cette vidéo présente l’utilisation d’un harpon pour faciliter le repérage d’un nodule rétro-péritonéal de récidive après tumorectomie rénale droite et effraction peropératoire de la tumeur. Compte tenu de la petite taille du nodule (8mm) et de sa localisation rétropéritonéale très craniale (cul de sac costo-diaphragmatique), nous proposons un artifice permettant de s’assurer de son exérèse complète.

Méthodes

Le “harpon” Ultraclip (BARD biopsy) est habituellement utilisé en chirurgie mammaire pour repérer les micronodules et permettre leur exérèse chirurgicale. Il présente l’avantage d’être solidaire d’un fil (aide au guidage), et d’être très hyperéchogène (métallique) afin d’aider au repérage manuel, visuel ou échographique. Nous présentons ici le cas d’un patient de 59 ans, opéré dans un autre centre d’une tumorectomie rénale droite pour carcinome à cellules claires de grade 2 et présentant à 6 mois post opératoire un nodule sous diaphragmatique de 4mm. 3 mois plus tard, la croissance en taille de ce nodule (8mm) et l’apparition d’un second nodule sur la face antérieure du rein, a conduit le patient à consulter dans notre centre pour un traitement chirurgical de cette récidive. Le harpon Ultraclip a été positionné dans le nodule sous diaphragmatique la veille de l’intervention lors d’une procédure sous guidage scannographique. L’intervention a été menée sous assistance robotique (DaVinci Xi).

Résultats

Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), une indication de néphrectomie totale a été posée. Les questions posées en RCP et les critères de choix sont discutés dans l’introduction de cette vidéo. Cette dernière présente la mise en place du clip puis une intervention classique de néphrectomie totale élargie à la glande surrénale avec deux spécificités : le passage volontairement en trans-hépatique compte tenu des accolements du foie avec le lit de la tumorectomie, et le repérage du harpon métallique permettant d’assurer l’exérèse complète du nodule très haut situé dans le cul de sac costo-diaphragmatique.

Conclusion

Dans cet exemple, l’utilisation du harpon ultraclip a permis d’assurer l’exérèse complète d’un nodule de récidive rétropéritonéale d’un carcinome à cellules rénales. Nous pensons que cet artifice peut-être utilisé dans d’autre situations de chirurgie d’exérèse de lésions rétropéritonéales ou ganglionnaires dont le repérage peropératoire n’est pas toujours aisé, même à l’aide d’une sonde d’échographie endo-corporelle.

Objectifs

La continence après implantation d’un sphincter artificiel urinaire (SAU) chez l’homme est multifactorielle. Toutefois l’augmentation des résistances urétrales générée par le dispositif après implantation est présumée être un déterminant essentiel du résultat fonctionnel postopératoire. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la valeur pronostique de la pression de clôture urétrale après implantation d’un SAU.

Méthodes

Les dossiers de tous les patients de sexe masculin ayant eu l’implantation d’un SAU entre 2004 et 2020 dans un centre universitaire ont été revus rétrospectivement. Une profilométrie urétrale postopératoire était effectuée en pratique clinique chez la majorité des patients durant la période d’étude avec mesure de la pression de clôture sphincter fermé (f-PCUM) et ouverte (o-PCUM). La différence avec la pression de clôture théorique du constructeur était calculée (diff-th-PCUM). Le critère de jugement principal était la continence sociale à 3 mois (0 à 1 protection/jour).

Résultats

Quatre-vingt-dix patients répondaient aux critères d’inclusion. L’âge médian était de 71 ans, le suivi médian était de 50 mois. L’étiologie de l’incontinence était dans 84 % des cas la prostatectomie radicale et dans 6,6 % des cas une chirurgie endoscopique de la prostate. Il y avait 74,4 % de patients ayant recouvré une continence sociale à 3 mois. La f-PCUM était significativement plus élevée chez les patients continents en postopératoire (53 vs 62 cmH2 O ; p =0,02). La diff-th-PCUM était plus importante dans le groupe incontinence persistante mais cette différence n’atteignait pas la significativité (18 vs 1 cmH2 O ; p =0,29). La f-PCUM, la o-PCUM et la diff-th-PCUM n’était pas significativement associée aux risques de révision et/ou d’explantation.

Conclusion

La pression de clôture urétrale postopératoire diffère régulièrement de l’objectif de pression du constructeur déterminé par le ballon régulateur de pression. Elle pourrait être associée aux résultats fonctionnels et il pourrait donc s’agir d’un outil diagnostique intéressant chez les patients présentant une incontinence d’effort persistante en postopératoire pour guider une éventuelle révision du dispositif.

Objectifs

La procédure du ganglion sentinelle (GS) a prouvé son intérêt dans la prise en charge de certains cancers en permettant d’éviter la morbidité d’un curage étendu inutile. L’objectif de cette étude est de valider le curage radioguidé dans le cancer de la prostate (CaP) en montrant que les métastases ganglionnaires sont situées dans les GS prélevés au sein du territoire du curage standard.

Méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective multicentrique issu d’un protocole hospitalier de recherche clinique. La procédure du GS était faite par méthode isotopique. Les ganglions marqués étaient localisés par SPECT-CT la veille de l’intervention. Les territoires concernés par ce curage devaient comprendre au minimum la fosse obturatrice, le territoire iliaque interne et externe. Une cartographie des ganglions prélevés fixant (=GS) ou non fixant et positifs (=métastatiques) ou négatifs était réalisée. Le critère de jugement principal était la sensibilité du curage radioguidé pour détecter les patients avec des métastases ganglionnaires au sein du curage standard. Les complications étaient notées et un suivi de 1 an était réalisé.

Résultats

Un total de 162 patients a eu une prostatectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien avec marquage des ganglions au préalable. L’âge médian lors de la chirurgie était de 64 ans (47–73). Il n’y a eu aucune complication liée à l’injection intra-prostatique de nano-colloïdes radio-marqués. Cent trente-sept (84,6 %) patients n’avaient aucune métastase ganglionnaire (=pN0) et 25 (15,4 %) patients étaient pN+. Cinq (20 %) patients avaient des ganglions positifs non sentinelles. La sensibilité du curage radioguidé était de 80 % (IC95 % : 60,9 ; 91,4). À 1 an, le taux de complications était de 17,3 % (n =28), le taux de ré hospitalisation de 1,2 % (n =2) et le taux de récidive biologique de 19,1 % (n =31).

Conclusion

Le curage ganglionnaire pelvien dans la prise en charge chirurgicale des patients atteints de CaP de risque intermédiaire et de haut risque est responsable de complications chez pratiquement 1 patient sur 5. La technique du GS est non morbide et fiable et pourrait permettre d’éviter ce geste à certains patients.

Objectifs

La stadification locale des tumeurs vésicales est un enjeu clinique important. Le score Vesical Imaging-Reporting and Data system (VIRADS) a été proposé en 2018 en vue de prédire selon des critères IRM l’infiltration du muscle vésical. L’objectif de notre étude est d’évaluer la performance du score VIRADS à l’IRM pour la prédiction de l’invasion musculaire des tumeurs de la vessie.

Méthodes

Tous les patients pris en charge pour une première tumeur de vessie dans un centre entre octobre 2018 et février 2020 ont été inclus. Une IRM vésicale (1.5T Aera Siemens) a systématiquement été réalisée avant la RTUV. Le protocole d’acquisition comprenait des séquences morphologiques (T2) et fonctionnelles (diffusion et perfusion) après injection de produit de contraste gadoliné. L’analyse de l’imagerie a été réalisée en aveugle par deux radiologues expérimentés. La sensibilité (Se), la spécificité (Sp), les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) du score VIRADS pour prédire l’invasion musculaire ont été évaluées ainsi que l’association du coefficient ADC avec le stade et le grade tumoral. L’agrément inter-observateur a été mesuré à l’aide du coefficient Kappa.

Résultats

Au total, 67 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 70 ans (66–73). Soixante-dix-neuf pour cent (53/67) des patients présentaient une tumeur unique et 63 % (42/67) une tumeur de moins de 3cm. Pour le radiologue 1, les paramètres du score sont les suivants : Se 83 %, Sp 90 %, VPP 67 %, VPN 96 % (seuil optimal VIRADS ≥4) (Fig. 1). Pour le radiologue 2, les paramètres sont les suivants : Se 85 %, Sp 85 %, VPP 61 %, VPN 95 % (seuil optimal VIRADS ≥3) (Fig. 2). Au seuil VIRADS ≥4, un accord inter-radiologue fort est retrouvé (Kappa=0,61). Par ailleurs, une association statistiquement significative entre le coefficient ADC et le stade tumoral, d’une part (p <0,0001), et le grade tumoral, d’autre part (p =0,006) a été retrouvé.

Conclusion

Dans notre étude, le score VIRADS présente une bonne sensibilité et une bonne spécificité pour le diagnostic de tumeur de vessie infiltrant le muscle, avec une bonne corrélation inter-radiologue. Par ailleurs, la valeur du coefficient ADC isolément était associée au grade tumoral.

Objectifs

Le nomogramme récemment publié par Gandaglia et al. prédit le risque d’effraction extra-capsulaire (ECE) et d’invasion des vésicules séminales (SVI) en se basant sur les données d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et des biopsies ciblées. Le but de notre étude était de faire la validation externe de ce modèle et de le comparer aux modèles précédemment décrit.

Méthodes

Nous avons analysé 566 patients atteints d’un cancer prostatique localisé et opérés par prostatectomie radicale. Tous ces patients avaient une lésion suspecte à l’IRM, des biopsies ciblées (fusion IRM/US) et systématiques. La performance du nomogramme a été évaluée en utilisant l’air sous la courbe (AUC), la calibration et la courbe du bénéfice net (DCA). Du fait de la différence de proportion entre notre série et celle de la validation interne, une recalibration a été effectuée pour le modèle prédisant l’ECE. Le modèle a été comparé à celui du MSKCC et aux tables de Partin.

Résultats

Au total, 36,9 % et 12 % des patients avaient une ECE et SVI à l’analyse de la pièce finale respectivement. Concernant le risque d’ECE, le modèle de Gandaglia et al. montrait une meilleure discrimination (71,8 % vs 69,8 % et 61,3 % respectivement, p <0,001), une calibration parfaite et un bénéfice net supérieur. Concernant le risque de SVI, le modèle montrait une discrimination similaire (68,5 % vs 70,4 % et 67,8 % respectivement, p =0,58), une légère sous-estimation sur la courbe de calibration et un bénéfice net supérieur pour des valeurs de 20–30 % et 40–50 % (Fig. 1, Fig. 2).

Conclusion

Nous validons le nomogramme prédisant le risque d’ECE et SVI qui présente une performance supérieure à celle des modèles précédemment décrits.

Objectifs

L’Association française d’urologie (AFU) recommande la réalisation d’un curage ganglionnaire en cas de score de Briganti ≥5 % chez les patients atteints d’un cancer localisé de la prostate à risque intermédiaire traités par prostatectomie radicale.

Notre objectif était d’évaluer la précision du nomogramme Briganti appliqué à une cohorte de patients prostatectomisés dans un centre universitaire pour un cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire.

Méthodes

Nous avons examiné rétrospectivement les dossiers de tous les patients traités par prostatectomie radicale et curage ganglionnaire pelvien étendu dans notre centre entre 2005 et 2017.

Le score de Briganti a été calculé pour tous les patients.

La précision globale du nomogramme de Briganti pour prédire le risque d’envahissement ganglionnaire a été quantifiée par la construction d’une courbe ROC permettant le calcul de l’aire sous la courbe.

Un tracé d’étalonnage a été réalisé pour vérifier la calibration du modèle.

Résultats

Nous avons inclus 285 patients, dont 175 (61,4 %) à risque intermédiaire selon D’Amico.

Le suivi médian était de 60 (34–93) mois.

Vingt-sept patients (9,5 %) avaient un envahissement ganglionnaire.

Le nombre médian de ganglions enlevés était de 10 (7–14).

Le score moyen de Briganti était de 19,3 % chez les patients avec envahissement ganglionnaire et de 6,3 % chez les patients sans envahissement.

En se concentrant sur les patients à risque intermédiaire, 91 (52 %) avaient un score de Briganti<5 % dont 6 (6,6 %) avaient des métastases ganglionnaires. La précision du score était faible avec un AUC égal à 53,1 % (IC95 % : 0,45–0,61) (Fig. 1, Fig. 2, Tableau 1).

Conclusion

La précision du nomogramme de Briganti s’est révélée mauvaise pour prédire le risque d’envahissement ganglionnaire chez les patients atteints d’un cancer localisé de la prostate à risque intermédiaire.

Son application aurait évité 91 curages (52 %) et échoué à diagnostiquer 6 cas (6,6 %) de métastases ganglionnaires.

La future version prenant en compte les résultats de l’IRM multiparamétrique pourrait améliorer cette précision.

Objectifs

La transplantation rénale de donneur vivant est le meilleur traitement de la maladie rénale chronique terminale, mais la diminution de la fonction rénale du donneur est une préoccupation majeure. L’objectif était de réaliser une validation externe d’un modèle prédictif permettant d’estimer le débit de filtration glomérulaire (DFGe) à 1 an du prélèvement rénal ainsi que le risque de maladie rénale chronique (MRC) chez les donneurs vivants.

Méthodes

Tous les prélèvements rénaux réalisés dans un centre hospitalier universitaire de janvier 2006 à mai 2018 ont été inclus. Le DGFe observé (selon la formule CKD-EPI), un an après le prélèvement rénal, a été comparé au DGFe prévu, calculé à l’aide d’une formule préalablement développée, basée sur le DGFe avant le don et l’âge. La corrélation de Pearson, la courbe ROC et la courbe d’étalonnage ont été utilisées pour évaluer la validité externe du modèle pour prédire le DFGe postopératoire et l’apparition de la MRC chez les donneurs.

Résultats

Au total, 400 donneurs vivant ont été évalués avec un DFGe postopératoire moyen de 62,1±14mL/min/1,73 m². Une corrélation (Pearson r =0,66 ; p <0,001) et une concordance (Bradley–Blackwood F=49,189 ; p <0,001) significatives ont été observées entre le DFGe prédit et observé à un an. L’aire sous la courbe ROC du modèle prédictif était de 0,86 (IC95 % : 0,82–0,89).

Conclusion

Cette étude a réalisé une validation externe de la formule préalablement développée pour prédire le DFGe à un an postopératoire chez les donneurs vivants. Cette formule pourrait être un outil précis pour améliorer la sélection des candidats donneurs de rein vivants.

Objectifs

Un pentafecta a été proposé en 2019 pour l’évaluation de la cystectomie totale laparoscopique robot-assisté avec dérivation urinaire intracorporelle (CTRA-DUIC). Il associe des critères fonctionnels et oncologiques. L’objectif de notre étude était de réaliser une validation externe de ce pentafecta.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique française ayant inclus l’ensemble des patients opérés d’une CTRA-DIUC entre 2007 et 2019. Le pentafecta était validé si les cinq critères étaient réunis : marges négatives, plus de 16 ganglions prélevés, absence de complication majeure, absence de complication urinaire dans l’année et absence de récidive locale ou à distance dans l’année. Une analyse multivariée a été réalisée pour définir les facteurs prédictifs de pentafecta validé. Nous avons analysé l’influence de ce pentafecta sur les résultats oncologiques, sur la courbe d’apprentissage et évalué la valeur ajoutée clinique à l’aide d’une courbe d’analyse décisionnelle (DCA) sur la récidive à 36 mois.

Résultats

Nous avons inclus 180 patients opérés d’une CTRA-DUIC. La durée médiane de suivi était de 11 mois, 31 % (n =55) des procédures validaient les 5 critères du pentafecta (Fig. 1) L’analyse multivariée montrait que l’âge (OR : 0,96 ; p =0,03), le diabète (OR 0,12 ; p =0,005) et le stade N+ (OR 0,23 ; p =0,02) étaient des facteurs prédictifs de validation du pentafecta. La survie globale à 1 an (100 % vs 89 % ; p =0,02) et à 3 ans (92 % vs 84 % ; p =0,04) était supérieure pour les patients du groupe « pentafecta validé » (Fig. 2). La courbe d’apprentissage avait un impact sur la validation des critères (Fig. 3). La DCA retrouvait que le pentafecta à un impact clinique significatif sur la survie sans récidive à 36 mois.

Conclusion

Notre étude confirme que ce pentafecta est reproductible, que sa validation augmente avec l’expérience du chirurgien et impact les résultats oncologiques à court et moyen termes. Le critère utilisé « nombre de ganglions prélevés supérieur à 16 » reste discutable. Une évaluation avec 5 ans de recul sera nécessaire pour valider définitivement l’utilisation du pentafecta.

Introduction

L’objectif de cette étude était d’analyser les complications chirurgicales et les résultats à long terme de la transplantation rénale avec transplants issus de donneurs à critères élargis (ECD) définis selon les critères de l’United Network of Organ Sharing (UNOS) par rapport aux résultats obtenus avec ceux issus de donneurs standards.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant 470 patients transplantés dans notre centre entre 2005 et 2016. Dans chaque groupe, les complications chirurgicales classées par type puis selon Clavien et Dindo ont été analysées et comparées de manières univariées et multivariées. Les survies des patients et des transplants dans chaque groupe ont été analysées et comparées.

Résultats

Cent quatre-vingt-dix-sept (41,9 %) patients ont reçu un rein issu de donneurs à critères élargis. Le suivi médian était de 61,4 mois [22,4–93,89]. Les patients recevant un transplant ECD présentaient plus de reprise de fonction retardée du transplant HR=2,1 (1,1–3,68), p =0,008 mais la survenue d’autres complications postopératoires n’était pas différente. En analyse multivariée, la survie des transplants ECD était moindre HR=1,81 (1,1–2,98), p =0,029 contrairement à la survie des patients qui n’était pas modifiée par le type de transplant.

Conclusion

La transplantation avec des transplants ECD n’entraîne pas plus de complications chirurgicales postopératoires. Elle est par contre associée à une reprise de fonction retardée du transplant plus fréquente. Elle est aussi associée à une survie moindre des transplants. L’évaluation de l’utilisation de machines à perfuser dans cette indication est souhaitable.

Introduction

L’hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome clinique caractérisé par des urgenturies, avec ou sans incontinence urinaire, et souvent accompagnées d’épisodes de nycturie et de pollakiurie. Le but de cette enquête de pratique était d’identifier les modalités de diagnostic et de prise en charge des patients ayant une HAV selon leur profil clinique et la spécialité du médecin non urologue en lien avec cette pathologie.

Méthodes

Enquête de pratique transversale réalisée en France auprès de 262 médecins, 181 médecins généralistes (MG) et 81 gynécologues, exerçant en France, sur questionnaires papier.

Résultats

Les gynécologues abordaient plus facilement la question des troubles urinaires que les MG. La première mesure de prise en charge de la pathologie était la thérapie comportementale, cependant la moitié des patients l’abandonnaient. Chez les femmes les plus âgées et les hommes de tous âges, le recours aux médicaments était privilégié, bien qu’ils ne fussent que 4 sur 10 à poursuivre le traitement au-delà de 6 mois. L’incontinence était le symptôme pour lequel les patients étaient le plus en attente d’un soulagement. Les MG comme les gynécologues exprimaient un besoin de disposer de recommandations, d’outils d’aide au dépistage, et d’outils d’évaluation et de suivi des symptômes.

Conclusion

Les patients et les médecins éprouvent des réticences à parler des troubles urinaires. Les MG et les gynécologues, professionnels de santé non urologues les mieux placés pour dépister et diagnostiquer l’HAV, sont en demande de formations, outils pratiques et recommandations.

Niveau de preuve

3.

Objectif

Évaluer l’impact des traitements anticoagulants et antiagrégants chez les patients bénéficiant d’une chirurgie pour hypertrophie bénigne de la prostate par HoLEP.

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude monocentrique durant la période d’apprentissage sur une série consécutive de patients ayant bénéficiés d’une chirurgie par HoLEP de 2015 à 2018. Les patients étaient divisés en 3 groupes : un groupe contrôle, un groupe antiagrégant et un groupe anticoagulant.

Résultats

Au total, 223 patients ont bénéficié d’une chirurgie type HoLEP durant cette période : 124 dans le groupe contrôle, 63 dans le groupe antiagrégant et 36 dans le groupe anticoagulant. Dans le groupe anticoagulants, nous avons observé des différences significatives avec le groupe contrôle pour le temps de sondage (2,05jours vs 5,17jours ; p <0,001), le temps d’hospitalisation (1,5 nuits vs 4,49 nuits ; p <0,001) et les complications (8,9 % vs 58 % ; p <0,001). Pas de différence entre les groupes contrôle et antiagrégant en termes de durée de sondage, durée d’hospitalisation (2,05jours vs 2,68jours ; 1,5 nuits vs 1,6 nuits) mais des différences ont été observées concernant les complications et les complications hémorragiques (8,9 % vs 21 % ; p <0,001 ; 8,1 % vs 19 % ; p <0,001).

Conclusion

Notre étude montre que la chirurgie par énucléation prostatique au laser holmium est donc associée à un plus haut risque hémorragique pour les patients traités par anticoagulation orale. Ces complications augmentent la morbidité avec un temps de sondage et d’hospitalisation plus long ainsi qu’un taux plus élevé de transfusion, reprise chirurgicale et réhospitalisation.

Niveau de preuve

3.

Objectifs

Le cancer de la prostate (CP) à bas risque pose le problème du surtraitement. La surveillance active (SA) est une réponse, mais la sélection des patients éligibles reste débattue. L’objectif de cette étude était d’évaluer la possibilité d’élargissement des critères d’inclusion en évaluant la survie sans traitement curatif (SSTC) en fonction de critères de sélection stricts ou élargis.

Méthodes

Étude rétrospective de patients en SA entre 2008 et 2014, pour un CP localisé Gleason=6, PSA<15ng/mL, stade<cT3. Le groupe « critères stricts » était défini par :≤cT2a, PSA<10ng/mL, 2≤biopsies positives (BP+), longueur totale tumorale≤3mm,≤50 % d’envahissement, densité du PSA≤0,15ng/mL/cm³. Une IRM était réalisée, à l’inclusion et pendant le suivi. Le traitement était proposé en cas de progression biologique, biopsique, ou clinique. Les critères associés à la conversion étaient analysés par régression de Cox.

Résultats

Cent quatre-vingt patients ont été inclus (suivi médian 46 mois). Cent onze patients avaient des critères « stricts » vs 69 « élargis ». Quatre-vingt-deux patients (45 %) ont été traités soit une SSTC de 71 % à 2 ans, 52 % à 5 ans. L’élargissement des critères d’inclusion n’était pas associé à la SSTC (65 vs 54 % à 5 ans, p =0,13). Les facteurs significativement associés à la sortie de SA en analyse multivariée étaient : une tumeur palpable (HR=2,07) et la bilatéralité des biopsies (HR=2,12) ; la présence d’une cible à l’IRM (HR=2,48) tendait vers la significativité.

Conclusion

Notre étude montre une SSTC semblable pour les patients inclus avec des critères élargis versus stricts. Cependant, un haut volume tumoral initial est un facteur associé à la conversion.

Niveau de preuve

3.

Chers collègues, chers amis,

Un mois nous sépare de notre congrès annuel. L’évolution défavorable de la situation sanitaire liée à la COVID-19 nous impose hélas d’annuler la tenue de notre congrès annuel en présentiel à Paris. Cet événement tristement exceptionnel, ne nous a pas désarmé pour autant. En effet, nous avons organisé pour vous le PREMIER CONGRÈS DE L’AFU VIRTUEL qui aura lieu du 18 au 20 novembre 2020.

Chers Collègues et ami-e-s,

La Société Libanaise d’Urologie tiendra son 11ème Congrès en format  hybride les 23-24 octobre 2020.

Le programme scientifique est accessible en cliquant sur le lien suivant.

Après une exérèse tumorale par néphrectomie partielle mini-invasive, la fermeture de la voie excrétrice et l’hémostase sont nécessaires à des suites postopératoires sans complication. Cette mise au point résume les techniques possibles.

De nombreuses thérapeutiques (pharmacologiques, mécaniques, chirurgicales) sont présentes pour le traitement de la dysfonction érectile. Depuis plus d’une décennie, supportée par une littérature scientifique, un nouveau traitement, des ondes de chocs de basse intensité, émerge dans le paysage sanitaire français. Il peut se discuter comme traitement exclusif ou synergique des IPDE5, étant une modalité non invasive et sans effet secondaire. Sa place dans la stratégie thérapeutique reste à définir.

Objectif

Faire le point sur la prise en charge chirurgicale des calculs rénaux et/ou urétéraux bilatéraux. Rapporter les critères d’analyse intervenant dans le choix entre un traitement simultané en un temps et un traitement différé en deux temps. Discuter, préciser les arguments pour défendre l’une ou l’autre des deux stratégies.

Méthodes

Analyse de la littérature (Pubmed, Medline, langue anglaise et française) portant sur les traitements chirurgicaux des calculs bilatéraux chez l’adulte.

Résultats

Les critères décisionnels reposent sur le nombre et la taille des calculs, la présence ou non d’anomalies sur la voie excrétrice urinaire supérieure, le terrain et les facteurs de comorbidité, l’environnement et l’expérience du chirurgien. Plusieurs séries (rétrospectives) rapportent les résultats et les complications d’un traitement simultané en un temps des calculs bilatéraux. Il existe peu d’études prospectives comparatives. La LEC bilatérale en un temps n’a plus d’indication, l’URS(S) et la NLPC en un temps donnent des bons résultats (SF), en respectant certaines conditions, avec un taux de complications qui reste significatif (fièvre, douleur, hémorragie) sans être significativement supérieur à un traitement différé en deux temps. Les deux techniques (URSS et NLPC) sont parfois combinées (centre expérimenté à deux équipes). Le traitement simultané en un temps apparaît, en termes de résultats et de morbidité, équivalent à un traitement différé en deux temps sous réserve d’une sélection rigoureuse des patients et de l’exécution de l’acte par des équipes expérimentées.

Conclusion

Le traitement différé en deux temps des calculs rénaux et/ou urétéraux bilatéraux reste une approche prudente et sûre, encore d’actualité, à privilégier dans les situations de calculs de gros volumes, d’anatomie difficile de la VEUS, de comorbidité importante et en début d’expérience. Le traitement simultané en un temps apparaît équivalent pour certaines équipes, en termes de résultat et de morbidité, à un traitement différé en deux temps sous réserve d’une sélection des patients (calculs de faible à moyen volume, anatomie simple de la VEUS, sans comorbidité importante) et de sa réalisation dans un centre expérimenté. Au cours d’un traitement simultané en un temps, l’équivalent d’une « check-list » intégrant des critères cliniques et biologiques pourrait être recommandée avant de débuter le traitement de la deuxième unité rénale.

Le priapisme artériel est une pathologie rare mais classique dont l’étiologie principale est le traumatisme périnéal suite à une chute à califourchon. Ce traumatisme est responsable d’une lésion vasculaire d’une artère caverneuse ou d’une de ses branches conduisant à une fistule artériocaverneuse et une dérégulation du flux artériel des corps caverneux. L’érection est le plus souvent incomplète et non douloureuse. La prise en charge n’est pas urgente mais doit être planifiée afin de ne pas compromettre la fonction érectile future. Dans un premier temps, le traitement est conservateur par compression échoguidée du faux-anévrysme et glaçage du périnée. En cas d’échec, un traitement par radiologie interventionnelle par une équipe spécialisée doit être proposé.

Introduction

Bien qu’illégale, la consommation de cannabis est assez fréquente en France et son rôle dans les pathologies urologiques est peu connu. L’objectif était de rapporter une revue des effets du cannabis dans les pathologies urologiques.

Méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée sur la base de données PubMed en mars 2020 en utilisant les mots clés « marijuana  », « urologic neoplasms  », « male infertility  » et « lower urinary tract symptom  ».

Résultats

Le cannabis aurait un effet myorelaxant sur le détrusor et pourrait soulager les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) de la phase de remplissage. Cette propriété a conduit à son évaluation dans le traitement de l’hyperactivité vésicale chez les patients atteints de sclérose en plaque avec des résultats encourageants. Il semblerait qu’une consommation excessive et prolongée de cannabis serait associée à un risque accru de tumeurs germinales testiculaires notamment non séminomateuses. Le rôle propre du cannabis sur le cancer de vessie est controversé mais les produits liés à sa combustion sont des carcinogènes urothéliaux comme pour le tabac. Les données cliniques sont faibles concernant les autres cancers urologiques et à ce jour, aucune association ne peut être établie. Enfin, le cannabis perturberait la fonction reproductive des hommes avec une altération des paramètres spermatiques.

Conclusion

Une consommation régulière de cannabis serait corrélée à de nombreuses pathologies urologiques oncologiques et fonctionnelles. Il convient d’interroger nos patients sur leur usage actuel et passé de cannabis afin de les informer sur les pathologies urologiques auxquelles ils s’exposent.

Les aminosides sont une classe d’antibiotiques que tout urologue doit savoir utiliser dans sa pratique courante. Ils sont à réserver essentiellement aux cas d’infections urinaires sévères, d’obstruction de la voie excrétrice supérieure et aux situations d’allergies notamment aux β-lactamines. Il est actuellement recommandé de privilégier les traitements de courte durée et à posologie élevée. L’objectif est de maintenir leur efficacité liée à leurs caractéristiques pharmacologiques et au faible taux de résistance bactérienne tout en se prémunissant de toxicités potentiellement graves pour le patient.

La radiothérapie guidée par image est un concept essentiel dans l’arsenal thérapeutique des techniques de radiothérapie. La radiothérapie conformationnelle de la prostate utilise classiquement des repères cutanés ou osseux pour réaliser de manière relativement homogène les séances quotidiennes délivrant la dose totale prescrite (de 70 à 74Gy). Elle n’est pas fiable pour traiter des volumes d’irradiation ayant des marges réduites, pour réaliser une escalade de dose (dose totale de 78 à 80Gy) ou la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée. Les marqueurs fiduciaires (MFs) de la prostate sont utilisés depuis les années 1990. Ils permettent de repérer la prostate en temps réel et de repositionner le champ d’irradiation au début et pendant chaque séance. La meilleure visualisation de la prostate et le recalage effectué conduit à une plus grande précision d’irradiation, une augmentation de la dose délivrée sans augmenter la toxicité des tissus voisins (organes à risque [OAR]). Néanmoins, ils ont des risques tels que ceux liés à l’implantation, à la création de d’artefacts potentiels et la possibilité de migrations.

Objectif

L’objectif de l’étude PERSAT était d’évaluer les traitements de première intention des SBAU/HBP en conditions de vie réelle.

Méthodes

Cette étude observationnelle prospective a été conduite en France par des médecins généralistes (MG) sur des patients avec SBAU/HBP d’intensité modérée à sévère (IPSS ≥12). Les MG décidaient librement de prescrire soit un alpha-bloquant (AB), soit un traitement de phytothérapie (PT). Le critère principal était le pourcentage de patients répondeurs (diminution du score IPSS total ≥3) à 6 mois.

Résultats

Sur les 849 patients inclus, 759 ont été analysés (381 traités par AB et 378 par PT) ; 718 ont été suivis à 6 mois, dont 90 % sans modification de traitement. Leurs caractéristiques à l’inclusion étaient similaires entre les groupes AB et PT (IPSS moyen : 18,6±4,5 et 17,8±4,1, respectivement). Les taux de réponse au traitement à 6 mois étaient 94,2 % [91,2 % ; 96,4 %] dans AB et 92,5 % [89,2 % ; 95,1 %] dans PT. L’IPSS a diminué de 10,0±5,6 points, sans différence entre les groupes. Le taux de patients ennuyés par leurs SBAU (IPSS-QoL ≥4) a diminué de 88,5 % à 6,5 % à 6 mois. L’amélioration des SBAU a été perçue par plus de 94 % des patients (PGI-I) et des médecins (CGI-I), 93 % des patients étaient satisfaits du traitement à 6 mois, indépendamment du traitement initié. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient des troubles de l’éjaculation (3,9 % pour AB et 0,9 % pour PT).

Conclusion

PERSAT confirme en pratique courante l’efficacité des traitements AB et PT, recommandés en première intention dans les SBAU/HBP.

Niveau de preuve

3.