Stimulation transcutanée chronique du nerf tibial dans l’hyperactivité vésicale des syndromes parkinsoniens

25 septembre 2013

Auteurs : A. Ohannessian, F.A. Kaboré, A. Agostini, K. Lenne Aurier, T. Witjas, J.-P. Azulay, G. Karsenty
Référence : Prog Urol, 2013, 11, 23, 936-939
Objectif

Évaluer l’efficacité de la stimulation chronique du nerf tibial (SNT) sur l’hyperactivité vésicale chez des patientes atteintes de syndromes parkinsoniens.

Patientes et méthodes

Il s’agissait d’une étude pilote, prospective, monocentrique d’une cohorte consécutive de six patientes. Le traitement consistait en une séance de SNT par électrodes collées de 20minutes par jour pendant six semaines. Le critère principal d’évaluation était le Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Les critères secondaires étaient semi-objectifs : calendrier mictionnel, questionnaires de symptômes et qualité de vie ; et objectifs : données du bilan urodynamiques. Les données préthérapeutiques étaient comparées aux données après six semaines de SNT.

Résultats

Le traitement a été perçu comme bénéfique sur l’échelle PGI-I par cinq patientes sur six (83 %) qui ont demandé à continuer le traitement et le poursuivaient toujours six mois après la fin de l’étude. Une tendance à l’amélioration était observée pour seulement deux des critères secondaires d’évaluation, le score V8 médian qui passait de 21/40 à 14/40 (p =0,2) et la capacité cystomanométrique maximale qui passait de 211mL±106 à 260mL±226 (p =0,6) après SNT.

Conclusion

Malgré une tendance à l’amélioration des scores de symptômes et des critères urodynamiques, nous n’avons pas observé de différences significatives après SNT. Ces résultats préliminaires justifient la poursuite de l’évaluation de cette technique en augmentant l’effectif et en introduisant une évaluation de l’effet placebo.




 




Introduction


Les syndromes parkinsoniens (SP) définis par l'association tremblement, rigidité, akinésie regroupent plusieurs étiologies dont la maladie de Parkinson (MP) et l'atrophie multisystématisée (AMS) sont les plus fréquentes. Au cours de ces affections, les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont fréquents avec une incidence de 55 à 80 % [1, 2]. Par l'altération de la qualité de vie qu'ils engendrent, ils sont un motif de consultation urologique fréquent [1, 3]. Le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (SCHV) est le TVS le plus fréquent chez les patients se plaignant de symptômes urinaires dans la MP. L'hyperactivité du détrusor peut atteindre 93 % de ces patients aux explorations urodynamiques [3, 4]. Au cours de l'AMS, les TVS sont encore plus fréquents, retrouvés chez 83 à 96 % des patients, et plus précoces que dans la MP. En effet, ils apparaissent dans les deux premières années de la maladie alors que dans la MP, ils sont rares dans les cinq premières années. L'atteinte touche le réservoir et l'appareil sphinctérien associant hyperactivité du détrusor, hypocontractilité et insuffisance sphinctérienne [3, 5].


La stimulation du nerf tibial (SNT) fait partie de l'arsenal thérapeutique du SCHV que celui-ci survienne dans un contexte neurogène ou idiopathique [6, 7]. L'efficacité de la SNT a été démontrée dans l'hyperactivité vésicale (HAV) idiopathique [8] et chez les patients atteints de sclérose en plaques [9]. L'efficacité de la SNT dans le traitement de l'HAV des SP a été peu évaluée [7, 10]. Le but de notre étude était d'évaluer l'efficacité de la SNT chez des femmes atteintes de SP dû à une MP ou à une AMS, et souffrant de SCHV.


Patientes et méthodes


Nous avons mené une étude pilote monocentrique, prospective non randomisée, sur une période de trois mois dans les services d'urologie et de neurologie-pathologie du mouvement d'un centre hospitalier universitaire de référence.


Les patientes atteintes de MP ou d'AMS ayant un SCHV réfractaire aux traitements médicamenteux et naïves de tout autre traitement spécifique des TVS ont eu une proposition de traitement par SNT. Le diagnostic de SCHV était retenu sur les critères définis par l'International Continence Society (ICS) [11] et un score OAB-V8 supérieur à 16 [12].


Les critères de non-inclusion étaient le sexe masculin, le refus du traitement, les contre-indications à la technique de SNT : troubles cutanés ou prothèse métallique dans la région de stimulation (cheville), neuropathie périphérique documentée (trouble de la sensibilité locale), port de pacemaker, stimulation cérébrale sous-thalamique et enfin, les patientes présentant une rétention chronique définie arbitrairement par un volume uriné inférieur au tiers du volume résiduel. Le choix d'exclure les hommes avait pour but de contourner la difficulté de déterminer la part relative de l'obstruction liée à l'hypertrophie bénigne de la prostate et de la dysfonction vésicale neurogène dans l'étiologie du SCHV de l'homme vieillissant atteint de MP ou d'AMS.


Les patientes étaient leur propre témoin. La comparaison avant et après traitement était faite sur un critère principal de jugement qui était le Patient Global Impression of Improvement (PGI-I, échelle de type Lickert à cinq niveaux de −2 très aggravé à +2 très amélioré). Les critères de jugement secondaires étaient le nombre moyen de miction sur le calendrier mictionnel de trois jours, les scores de symptôme et de qualité de vie ainsi que quatre paramètres urodynamiques : la capacité cystomanométrique maximale (MCC), le volume au premier besoin (B1) et au besoin urgent (B3), la présence de contractions non inhibées du détrusor avec le volume à la première contraction non inhibée.


Le traitement consistait en une séance de SNT (Urostim II SchwaMedico) par des électrodes collées (voie transcutanée) de 20minutes par jour pendant six semaines à la fréquence de 10hertz, l'amplitude étant fixée au seuil d'inconfort. Les séances de SNT étaient faites par les patientes à domicile après une explication en consultation et lors de la livraison du matériel à domicile par un prestataire. Les SNT étaient faites par les patientes en alternance sur la cheville droite et gauche. Toutes les patientes ont été réévaluées après six semaines de traitement. En cas de bénéfice allégué par la patiente, le traitement était poursuivi sur un mode chronique hors étude pour six mois. Un appel téléphonique permettait d'interroger les patientes sur la poursuite du traitement six mois après la fin de l'étude.


Les données on été enregistrées et analysées à l'aide du logiciel SPSS (Statistical Package for Social Science) 2008 version 17.0, Chicago : SPSS Inc. Les variables qualitatives on été présentées en termes de proportions et d'effectifs ; les variables quantitatives en termes de moyennes et écart-types, médianes, minimums et maximums. La comparaison des variables quantitatives a été réalisée avec le test de comparaison de moyennes pour séries appariées de Wilcoxon, et les variables qualitatives à l'aide du test de Mac Nemar. Une valeur p <0,5 était considérée comme significative.


Résultats


Six patientes successives d'âge médian 62ans (min-max : 56-71ans) ont été évaluées durant les trois mois d'inclusion. Trois patientes avaient une MPI et les trois autres une AMS. La durée médiane d'évolution du SP était de 6,5ans (min-max : 3-13ans).


Cinq patientes sur six (83 %) notaient une amélioration de leurs symptômes sur l'échelle PGI-I (+1 ou +2) et souhaitaient poursuivre le traitement par stimulation tibiale postérieure (Tableau 1). Ces cinq patientes continuaient encore leur traitement six mois après la fin de l'étude.


Une tendance à l'amélioration était observée pour seulement deux des critères secondaires d'évaluation ; le score V8 médian qui passait de 21/40 à 14/40 (p =0,2) et la MCC qui passait de 211mL±106 à 260mL±226 (p =0,6) après SNT.


Discussion


La SNT est un traitement basé sur le principe de la neuromodulation des réflexes mictionnels par stimulation des afférences sensitives sacrées. La stimulation du nerf tibial, qui est une branche de la troisième racine sacrée, permettrait de moduler les arcs réflexes mictionnels, de la même façon que la stimulation d'autres nerfs périphériques dont les fibres convergent en S3 : branche ventrale du nerf spinal S3 (thérapie Interstim), nerf dorsal de la verge ou nerf clitoridien, nerf pudendal [13].


Les avantages de la SNT sont la facilité d'accès au nerf tibial, la simplicité du matériel, le caractère indolore, non invasif, auto-administré, peu contraignant, peu coûteux et enfin l'absence d'interaction pharmacologique. L'efficacité de la SNT est désormais établie tant dans le SCHV idiopathique que dans sa forme neurogène en particulier au cours de la sclérose en plaque [7, 9, 14]. Dans cette étude pilote, la première dédiée à des patientes atteintes de SP et traitées par SNT chronique, nous détectons un possible effet bénéfique clinique persistant ressenti par une cohorte réduite de patientes souffrant de MP ou d'AMS. Une seule étude a évalué les effets urodynamiques en aiguë de la SNT chez des patients souffrant de MPI [10]. Elle observait une amélioration significative en aiguë du volume à la première contraction détrusorienne non inhibée qui passait de 145,2±41,1 (55-265) mL avant SNT à 244,7±51,7 (145-390) mL après (p <0,001). Dans notre étude, le bénéfice clinique ressenti par les patientes n'était pas corrélé à une amélioration des paramètres urodynamiques. La non-concordance entre amélioration des paramètres urodynamiques et amélioration clinique est une observation classique avec la neuromodulation quelles qu'en soient ses modalités [15].


Dans ce groupe de patients où le recours aux anti-cholinergiques peut être problématique compte tenu des effets cognitifs [16] et du risque de majoration du trouble de la vidange pour les patients atteint d'AMS [3], la SNT pourrait être une option de première ligne. Cette possibilité d'utiliser la SNT en première ligne est soutenue par une revue systématique de la littérature qui rapporte une tendance à une meilleur efficacité et innocuité de la SNT comparativement aux anti-cholinergiques dans le traitement de l'hyperactivité vésicale [17]. Cette tendance devrait être confirmée par d'autres études randomisées et évaluée chez les patients neurologiques.


Nous avons observé une tendance à l'amélioration subjective, soutenue par le souhait des patientes de poursuivre le traitement. L'absence d'amélioration significative des questionnaires et échelles utilisés peut faire évoquer :

un effet placebo non mesuré dans cette étude de petit effectif sans groupe témoin ;
une mauvaise observance du traitement mal conduit ou inadapté car les boîtiers ne comportaient pas d'enregistreur de temps d'utilisation et les patients réalisaient leur traitement à domicile hors de tout contrôle médical.


Conclusion


Les résultats de cette étude préliminaire suggèrent l'innocuité et un possible effet bénéfique de la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur dans le traitement de l'HAV au cours des deux formes les plus fréquentes de SP : la MP et l'AMS. La poursuite de l'évaluation de cette technique en introduisant une évaluation de l'effet placebo et un contrôle de la bonne mise en Å“uvre du traitement paraissent ainsi justifiés.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Caractéristiques des patientes et perception de l'effet du traitement.
Âge (années)  Ancienneté du diagnostic (année)  Type de syndrome parkinsonien  Échelle PGI-I  Début de la perception de l'amélioration 
56  MP  Pas d'amélioration 
71  13  MP  +1  6semaines 
61  MP  +1  3semaines 
64  AMS  +2  <1semaine 
59  AMS  +2  3semaines 
63  AMS  +2  Immédiate 



Légende :
MP : maladie de Parkinson ; PGI-I : Patient Global Impression of Improvement ; AMS : atrophie multisystématisée.


Références



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