Sténoses urétérales après transplantation rénale : facteurs de risque et impact sur la survie

25 juin 2011

Auteurs : H. Pereira, M. Buchler, N. Brichart, O. Haillot, B.-F. d'Arcier, R. Braguet, J.-M. Boutin, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2011, 6, 21, 389-396
Objectifs

Identifier les facteurs de risques de sténoses urétérales après transplantation rénale et évaluer leur impact sur la survie du transplant et du patient.

Patients et méthodes

Cette étude rétrospective a concerné 789 transplantations rénales réalisées au CHU de Tours entre 1995 et 2007. Les paramètres étudiés incluaient les caractéristiques du donneur, du receveur, du transplant, les données chirurgicales et les éléments du suivi.

Résultats

Le taux de sténoses urétérales après transplantation rénale était de 6,5 %, localisées préférentiellement à la jonction urétéro-vésicale (68 %). En analyse univariée, cette complication était significativement associée à un âge du donneur plus élevé (p =0,01), à une anomalie de recoloration du transplant (p =0,032) et au DGF (Delay Graft Function ) (p =0,05). En analyse multivariée, seul l’âge du donneur (p =0,001) et une anomalie de recoloration du transplant (p =0,035) constituaient des facteurs de risques indépendants de sténoses urétérales après transplantation rénale. En cas de sténose urétérale traitée, l’analyse des courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier ne mettait pas en évidence une différence significative pour la survie du transplant (p =0,518) ni pour la survie globale du patient (p =0,614) par rapport au groupe témoin.

Conclusions

Dans notre étude, l’âge du donneur et les anomalies de revascularisation du transplant étaient des facteurs de risque indépendants de sténoses urétérales après transplantation rénale. Ces résultats étaient en faveur d’une composante ischémique dans la survenue de cette complication et doivent aider le praticien à identifier les patients à risque de développer une sténose urétérale en postopératoire.




 




Introduction


Décrite pour la première fois dans les années 1950 par l'équipe de Murray [1], la transplantation rénale s'est imposée comme le traitement de référence de l'insuffisance rénale au stade terminale. Grâce à l'essor des nouvelles molécules immunosuppressives et au perfectionnement des techniques chirurgicales, le taux de complications médicales et chirurgicales a nettement diminué depuis une trentaine d'année.


Malgré les améliorations techniques apportées lors du prélèvement du transplant et lors de la réimplantation urinaire, les sténoses urétérales représentent la complication urologique la plus fréquence dont l'incidence varie entre 0,5 et 6,8 % selon les séries [2].


L'étiopathogénie de cette complication a été largement décrite dans la littérature (technique, ischémique, immunologique...) mais reste controversée [3, 4, 5].


Par ailleurs, la sténose urétérale est responsable d'une obstruction de la voie excrétrice du transplant, susceptible de menacer son pronostic fonctionnel mais aussi le pronostic vital du patient. L'objectif de cette étude était d'analyser les facteurs de risque de sténoses urétérales après transplantation rénale et d'évaluer leur impact sur la survie du transplant et du patient, sur une large série rétrospective de 789 transplantations rénales réalisées dans notre centre.


Patients et méthodes


Nous avons étudié rétrospectivement sur une période de 12 ans (entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007) les dossiers de 782 patients ayant été opérés d'une transplantation rénale au CHU de Tours.


Nous avons exclu de cette étude les transplantations pédiatriques et les rejets hyperaigus avec transplantectomie avant la première semaine postopératoire. Au total 789 transplantations rénales ont été incluses dans cette étude.


Le diagnostic de sténose urétérale reposait essentiellement sur des données paracliniques.


Il était établi devant une augmentation de la créatininémie plasmatique associée à une dilatation des cavités pyélocalicielles à l'échographie, et confirmé par les données de l'opacification urétérale par voie anté- ou rétrograde.


Nous avons comparé plusieurs paramètres entre le groupe de patients qui avaient développé une sténose urétérale et le groupe de patients sans sténose :

les données antérieures à la transplantation concernant le donneur (âge, sexe, créatininémie, indice de masse corporelle, donneur vivant/donneur cadavérique) et le receveur (âge, sexe, indice de masse corporelle, nombre de transplantation antérieure, antécédent de diabète, antécédent de dialyse) ;
les données contemporaines de la transplantation, relatives au transplant (côté du transplant, particularités anatomiques) et à l'intervention chirurgicale (durée opératoire, durée d'ischémie tiède et d'ischémie froide, type d'anastomose urinaire, présence d'une sonde urétérale et durée d'intubation) ;
les données sur la recoloration du transplant décrites par le chirurgien lors du déclampage vasculaire (une recoloration normale étant définie comme une recoloration homogène et rapide du transplant) ;
les données relatives à la période postopératoire concernant la fonction précoce du transplant (évalué par la nécessité d'une dialyse avant le septième jour postopératoire ou le Delay Graft Function ), la survenue d'un rejet aigu (inférieur à six mois) et la survie à long terme du transplant et du patient, l'événement étant respectivement le retour à la dialyse et le décès du patient ;
les données propres aux sténoses urétérales (siège de la sténose, créatininémie plasmatique au moment du diagnostic, le délai de survenue par rapport à la transplantation rénale, le type de traitement et son efficacité).


Les caractéristiques des donneurs et des receveurs ont été extraites d'une base de données informatisées et validées par un attaché de recherche clinique.


Le transfert de ces données vers un fichier Excel a permis l'analyse statistique dans le logiciel SPSS 14.0, SPSS Inc, Chicago III.


La comparaison statistique du groupe des patients ayant développé une sténose urétérale aux patients sans sténose a été faite en utilisant le test de Chi2 (ou le test exact de Fisher) pour les valeur qualitatives, et le test t de Student pour les variables quantitatives.


Une analyse multivariée des facteurs prédictifs de survenue des sténoses urétérales a été réalisée en utilisant un modèle proportionnel de Cox.


L'estimation des survies des transplants et des patients était calculée selon la méthode de Kaplan-Meier et leur différence par le test de Log Rank.


Pour tous les tests statistiques, le risque alpha retenu était de 5 % (p ≤0,05).


Résultats


Profil des donneurs et des receveurs


Les caractéristiques démographiques, les comorbidités des donneurs et des receveurs figurent dans le Tableau 1. Parmi les reins, 98,2 % provenaient de donneurs en état de mort cérébrale, 1,8 % provenaient de donneurs vivants.


Le rang de la transplantation rénale et les étiologies de l'insuffisance rénale des receveurs figurent respectivement dans le Tableau 2, Tableau 3.


Profil des transplants


Sur les 782 patients étudiés, le rein était transplanté de manière isolée chez 775 patients (99,1 % des cas). Chez sept patients (0,9 %), une bi-greffe a été réalisée. On notait une légère prédominance de reins droits parmi les 789 reins transplantés dans notre série (51,2 %). Parmi les reins transplantés, 29,2 % avaient des variantes anatomiques de vascularisation, la plus fréquente étant l'existence de deux artères (22,5 %). Les particularités anatomiques des transplants sont résumées dans le Tableau 4.


Données opératoires


Sur cette période de 12 ans, les 789 transplantations rénales furent réalisées par 15 chirurgiens différents. Le nombre moyen de transplantations par chirurgien était de 52,6 (2–195 greffes).


La durée opératoire moyenne était de 182±55minutes. Le temps moyen d'ischémie froide (délai entre le début de la canulation aortique et le déclampage de l'artère du transplant chez le receveur) était de 18,3±7,3 heures. Le temps moyen d'ischémie tiède (correspondant approximativement à la durée de réalisation des anastomoses vasculaires) était de 51,1±18minutes. Ces données sont résumées dans le Tableau 5.


Anastomoses urinaires


Dans la majorité des cas (99 %), une implantation urétéro-vésicale selon la technique de Lich-Grégoir a été utilisée.


Lorsqu'il n'était pas possible de réaliser une anastomose urétéro-vésicale dans de bonnes conditions (présence d'une petite vessie rétractile ou uretère du greffon trop court), une anastomose urétéro-urétérale avait été réalisée (1 %). Dans notre série, il n'a pas été réalisé d'anastomose pyélo-urétérale ou pyélo-vésicale.


Dans notre centre, le drainage de la voie excrétrice par une sonde urétérale de type JJ charrière 7/16cm était réalisée dans la majorité des cas (99,8 %).


Sténoses urétérales


Sur la période de 1995 à 2007, nous avons recensé 51 sténoses urétérales (6,5 %) sur les 789 transplantations rénales réalisées. La localisation et le délai de survenue de ces sténoses sont résumés dans le Tableau 6.


Sur les 51 sténoses observées, 35 sténoses (68,5 %) étaient localisées au niveau de la jonction urétéro-vésicale, sept sténoses (13,8 %) étaient localisées au niveau de la jonction pyélo-urétérale, huit sténoses (15,7 %) au niveau médio-urétérale et un sténose (2 %) intéressait tout l'uretère (pan-urétérale).


Le délai moyen de survenue des sténoses urétérales par rapport à la transplantation rénale était de 155 jours (trois à 4048 jours).


Le délai moyen de survenue des sténoses urétérales par rapport à la date d'ablation de la sonde JJ était de 44 jours (un à 218 jours).


Les sténoses localisées à la jonction urétéro-vésicale apparaissaient en moyenne 80 jours (trois à 326 jours) après la transplantation. Les sténoses localisées en dehors de la jonction urétéro-vésicale apparaissaient plus tardivement, en moyenne 285 jours (sept à 4048 jours) après la transplantation. Cette différence était statistiquement significative (p =0,002).


Analyse univariée et multivariée


En analyse univariée, les paramètres associés de manière significative à la survenue d'une sténose urétérale étaient l'âge du donneur (p = 0,01), une anomalie de recoloration constatée lors de la transplantation (p =0,032), le recours à une dialyse avant le septième jour postopératoire (p =0,05). Les résultats de l'analyse univariée sont détaillés dans le Tableau 7.


En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants et statistiquement significatifs étaient l'âge du donneur (p =0,001) et une anomalie de recoloration constatée lors de la transplantation (p =0,035). La dialyse avant le septième jour postopératoire n'était pas significativement un facteur de risque indépendant de sténose urétérale (p =0,399).


Les résultats de l'analyse multivariée selon le modèle de Cox sont détaillés dans le Tableau 8.


Survie des transplants et des patients


La survenue d'une sténose urétérale n'avait pas d'impact significatif sur la survie du transplant à dix ans avec 75 % de survie dans le groupe compliqué d'une sténose urétérale contre 80 % dans le groupe non compliqué (p =0,277). Dans le groupe compliqué d'une sténose urétérale, la durée moyenne de survie du transplant était de 129 mois contre 134 mois dans le groupe sans sténose urétérale.


La sténose urétérale n'avait pas d'impact sur la survie du patient à dix ans avec 87 % de survie dans le groupe sténosé contre 86 % dans le groupe non sténosé (p =0,383).


Dans le groupe compliqué d'une sténose urétérale, la durée moyenne de survie était de 137 mois contre 143 mois dans le groupe sans sténose.


L'analyse des courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier ne mettait pas en évidence une différence significative entre ces deux groupes en termes de survie des transplants (p =0,518) et de survie du patient (p =0,614). (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Courbes de Kaplan-Meier. Comparaison des courbes de survie des transplants par test semi-paramétrique de Log Rank.




Figure 2
Figure 2. 

Courbes de Kaplan-Meier. Comparaison des courbes de survie des patients par test semi-paramétrique de Log Rank.





Discussion


Incidence et étiologies des sténoses urétérales


Les sténoses urétérales sont la complication urologique la plus fréquente après transplantation rénale. Dans notre série, le taux de sténoses urétérales après transplantation rénale était de 6,5 %, conforme aux données de la littérature [2].


Les mécanismes étiologiques des sténoses urétérales après transplantation rénale sont multiples. Une sténose urétérale après transplantation rénale peut en effet résulter d'une compression extrinsèque responsable de l'obstruction, soit par un hématome, une lymphocèle ou encore par le cordon spermatique. La sténose urétérale peut également apparaître dans un contexte de fistule ischémique.


Dans notre série, nous avons donc exclu toutes ces sténoses dont le mécanisme était finalement très différent pour se focaliser uniquement sur les sténoses urétérales par fibrose péri-urétérale.


Les mécanismes précis des sténoses urétérales par fibrose péri-urétérale sont multifactoriels et encore mal connus. La première hypothèse évoquée par de nombreux auteurs serait la survenue d'un problème technique lors de la réimplantation urétérale (anastomose ou trajet sous-muqueux trop serré, twist de l'uretère...) [3, 6, 7].


Ces problèmes techniques peuvent effectivement entraîner des sténoses de l'implantation urétéro-vésicale qui représentent la majorité des sténoses urétérales de notre série (68,5 %).


Elles expliquent en revanche, difficilement les sténoses qui surviennent au niveau pyélique ou au niveau de l'uretère proximal.


Un autre argument pour penser que les anomalies techniques seraient plutôt responsables de sténoses anastomotiques est le délai de survenue précoce de celles-ci. En effet en cas d'anastomose urétéro-vésicale trop étroite, l'obstruction doit théoriquement apparaître dès l'ablation de la sonde JJ.


Dans la série de Rigg et al. [8], 85,5 % des sténoses urétérales après transplantation rénale se trouvent au niveau de la jonction urétéro-vésicale. Quarante-sept pour cent d'entre elles surviennent au premier mois postopératoire, et 73 % au deuxième mois postopératoire.


Dans notre série, on constate effectivement que les sténoses urétéro-vésicales apparaissent plus précocement que les sténoses proximales de manière significative.


Certains auteurs ont également rapporté la possibilité d'un mécanisme immunologique à l'origine d'une sténose urétérale après transplantation rénale.


En 1965, Haber et Putong [9] évoquèrent pour la première fois la théorie d'un rejet chronique de l'uretère du transplant évoluant vers une fibrose urétérale. Cette théorie fut renforcée par les travaux de Robertshaw et al. [10] et de Katz et al. [11] avec la mise en évidence d'anomalies histologiques cellulaires et vasculaires du parenchyme rénal et de l'uretère lors des rejets chroniques. Dans notre étude, nous n'avons pas analysé les résultats anatomo-pathologiques des uretères sténosés faute de données.


Facteurs de risques


Dans notre série, nous avons constaté une plus grande fréquence de sténoses urétérales chez les donneurs âgées (p =0,001). Plusieurs auteurs ont fait cette même constatation.


Pour Karam et al. [12], l'un des facteurs de risque de sténose urétérale après transplantation rénale était l'âge du donneur supérieur à 65 ans. Dominguez et al. [13] et plus récemment Neri et al. [14] en 2009 avaient également mis en évidence un âge élevé du donneur comme facteur de risque de sténose.


Ce facteur serait en faveur d'une origine ischémique des sténoses. En effet, les donneurs âgés présentent des atteintes vasculaires plus fréquentes avec une possible altération de la vascularisation urétérale à l'origine d'une sténose urétérale.


Le vieillissement de la population des donneurs pourrait ainsi expliquer l'absence de diminution du nombre de sténoses urétérales depuis une trentaine d'année [4].


Dans notre étude, les anomalies de recoloration du transplant étaient un facteur de risque de sténose en analyse uni et multivariée (p =0,035). Ces résultats étaient également en faveur d'une composante ischémique dans la genèse des sténoses urétérales après transplantation rénale.


Dans notre série, nous avons recueilli pour chaque patient les constatations chirurgicales lors du déclampage vasculaire du transplant. Si une recoloration lente ou la survenue de plages ischémiques ne semble pas être associée, de manière isolée, à la survenue d'une sténose urétérale, il apparaît clairement qu'une anomalie globale de recoloration du transplant s'accompagne d'un risque plus important de développer une sténose urétérale avec un risque relatif à 2,04.


À notre connaissance, aucune étude n'a évalué précisément ce paramètre. Makisalo et al. [15] avaient certes mis en évidence une plus grande fréquence de difficultés techniques chirurgicales chez les patients qui avaient développé des complications urologiques après transplantation rénale (46 contre 22 %). Cependant, le type de difficulté chirurgicale et de complications urologiques n'avait pas été précisé. Il s'agit donc d'une donnée importante, non-décrite dans la littérature, qui devrait amener à une certaine vigilance lors de la surveillance postopératoire.


Un autre facteur mis en évidence était la nécessité d'une dialyse avant le septième jour postopératoire (DGF) en analyse univariée. Cependant, ce paramètre ne ressortait pas de manière significative en analyse multivariée (p =0,399). La question posée était finalement celle d'un démarrage plus tardif des transplants compliqués une sténose urétérale.


Dans la série de Figueiredo et al. [16], il existait une association significative entre le DGF et la survenue d'une sténose urétérale. Dans la série de Karam et al. [12], les transplants compliqués de sténose démarraient plus tardivement (9,4 jours en moyenne) que les transplants non compliqués (6,4 jours).


Il est cependant difficile de déterminer si le délai de démarrage plus tardif est une conséquence de la sténose urétérale ou un véritable facteur favorisant d'une telle complication.


Impact des sténoses sur la survie des transplants et des patients


Dans notre série, la survenue d'une sténose urétérale n'avait pas d'impact péjoratif sur la survie du transplant et du patient à dix ans. Dans la littérature, de nombreux auteurs se sont intéressés à l'impact des complications urologiques sur la survie des transplants. Tous concluaient que les complications urologiques traitées n'étaient pas un facteur péjoratif sur la survie globale des transplants et des patients.


En 2001, van Roijen et al. [17], sur une série de 695 transplantations avec un recul moyen de 9,1 ans, aboutissaient ainsi à cette conclusion, comparable aux résultats de Dinckan et al. [18] en 2007 sur une série plus importante de 965 patients. Figueiredo et al. [16] analysant les facteurs de risque de complications urétérales sur 1000 transplants rénaux ne mettait en évidence de différence significative de survie à un, trois, cinq et dix ans.


Sur ces différentes séries, les auteurs se sont intéressés aux complications urologiques sans les différencier. Seules deux études se sont focalisées sur l'impact des sténoses urétérales sur la survie.


En 2005, Li Marzi et al. [19] ont rapporté un taux de 5,6 % de sténoses urétérales sans différence significative sur la survie du transplant et du patient. En 2006, Karam et al. [12] ont constaté que la survenue d'une sténose urétérale n'avait pas d'impact significatif sur la survie du transplant et du patient à dix ans.


L'absence d'impact péjoratif d'une sténose urétérale sur la survie du transplant et du patient s'explique probablement par les progrès accomplis dans le diagnostic et le traitement de cette complication. En effet, les techniques d'imagerie médicale, le perfectionnement des techniques de réimplantation et le développement de l'endo-urologie ont nettement modifié la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces sténoses. Dans notre série, le taux de succès global quel que soit le traitement utilisé était de 88 % avec une efficacité accrue pour les réimplantations urétérales (85,7 %) par rapport au traitement endoscopique (61,2 %).


La reprise chirurgicale à ciel ouvert reste le traitement de référence, du fait de ses excellents résultats, permettant une correction de la sténose dans près de 100 % des cas [8]. Les techniques de chirurgie endoscopique et percutanée constituent des solutions moins invasives mais avec un taux de succès globalement inférieur [20].


Conclusions


Malgré l'amélioration des techniques de prélèvement et de transplantation rénale, il persiste un nombre incompressible de sténoses urétérales.


En analyse multivariée, nous avons identifié comme facteurs de risque de sténoses urétérales un âge élevé des donneurs et des anomalies de recoloration du rein lors de la transplantation rénale. Si le premier paramètre a été largement décrit dans la littérature, notre étude est la première à mettre en exergue l'importance des constatations peropératoires lors du déclampage vasculaire dans la survenue ultérieure d'une sténose urétérale.


Nos résultats étaient donc en faveur d'une composante vasculaire et ischémique dans la survenue d'une telle complication. Elle impose une attention toute particulière lors du prélèvement du transplant afin de préserver au maximum la vascularisation rénale et urétérale.


Même si cette complication urologique touche un patient souvent fragilisé par l'insuffisance rénale et les traitements immunosuppresseurs, la sténose urétérale n'influençait pas la survie à long terme du transplant et du patient dans notre étude.


Ces résultats témoignent des progrès conséquents accomplis dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique d'une telle complication avec des taux de succès proches de 90 % dans notre série.


Conflit d'intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques démographiques des donneurs et des receveurs.
  Donneurs  Receveurs 
Âge moyen (ans)  45,1±15,5  47,9±13,1 
Homme, n /Femme, n   489 (62,5 %)/293 (37,5 %)  482 (61,6 %)/300 (38,4 %) 
IMC moyen (kg/m2 24,6±4,6  24,3±4,5 
Créatinine plasmatique moyenne (μmol/L)  88,4±39,6  – 
Donneur cadavérique, n /Donneur vivant, n   775 (98,2 %)/14 (1,8 %)  – 
Receveur dialysé avant la greffe, n   –  751 (96 %) 





Tableau 2 - Rang de la transplantation rénale dans la population étudiée.
Rang de la transplantation  n  
Première transplantation  689  88,1 
Deuxième transplantation  82  10,5 
Troisième transplantation  10  1,3 
Quatrième transplantation  0,1 
 
Total  782  100 





Tableau 3 - Étiologies des insuffisances rénales dans la population étudiée.
Étiologies  n  
Polykystose rénale  138  17,6 
Glomérulonéphrites chroniques  129  16,5 
Néphrites Interstitielles chroniques  50  6,4 
Maladies de système  77  9,8 
Autres (vasculaire, héréditaire...)  276  35,4 
Indéterminées  112  14,3 
 
Total  782  100 





Tableau 4 - Particularités anatomiques du transplant.
Nombre  Artère  Veine  Uretère 
Un  579 (73,4 %)  723 (91,6 %)  773 (98 %) 
Deux  178 (22,5 %)  36 (4,6 %)  5 (0,6 %) 
Trois  17 (2,2 %) 
Données manquantes  15 (1,9 %)  30 (3,8 %)  11 (1,4 %) 
 
Transplants  789  789  789 





Tableau 5 - Durée opératoire et temps d'ischémie.
  Moyenne  Médiane 
Durée opératoire (minutes)  182±55  180 (75–440) 
Ischémie froide (heures)  18,3±7,3  17 (0–55) 
Ischémie tiède (minutes)  51,1±18  48 (21–135) 





Tableau 6 - Siège et délai de survenue des sténoses urétérales.
Localisations  n (%)  Délai de survenue (moyenne, jours) 
Urétéro-vésicale  35 (68,5)  80 
Pyélo-urétérale  7 (13,8)  – 
Médio-urétérale  8 (15,7)  285* 
Pan-urétérale  1 (2)  – 
 
Total  51  – 



[*] 
p =0,002.


Tableau 7 - Analyse univariée des facteurs prédictifs de sténose urétérale.
Variables  p  
Facteurs liés aux donneurs et aux transplants  
Sexe  0,219 
Âge moyen  0,01 
BMI Moyen (kg/m2 0,246 
Créatinine à l'arrivée (μmol/L)  0,471 
Donneur cadavérique/vivant  0,235 
Artères polaires> 0,544 
 
Facteurs liés aux receveurs  
Sexe  0,051 
Âge moyen  0,069 
IMC (kg/m2)  0,21 
Diabète  0,32 
Dialyse  0,468 
 
Facteurs chirurgicaux  
Rang de la greffe  0,344 
Ischémie froide (heures)  0,778 
Ischémie tiède (min)  0,917 
Durée opératoire (min)  0,5 
Anomalie de recoloration au déclampage  0,032 
Cathétérisme urétéral postopératoire  0,79 
Durée cathétérisme urétéral  0,068 
 
Facteurs néphrologiques  
IGF (Créat<250μmol/L à j7)  0,131 
DGF (dialyse avant j7)  0,05 
Rejet aiguë  0,357 





Tableau 8 - Analyse multivariée des facteurs prédictifs de sténose selon le modèle de Cox.
Variables  Régression coefficient (b)  Risque relatif  IC 95 %  p  
Âge donneur  0,41  1,042  1,02–1,06  0,001 
Anomalie de recoloration  0,712  2,04  1,01–4,12  0,035 
DGF  0,258  1,29  0,71–2,36  0,399 




Références



Murray J.E., Tilney N.L., Wilson R.E. Renal transplantation: a twenty-five year experience Ann Surg 1976 ;  184 : 565-573 [cross-ref]
Faenza A., Nardo B., Catena F., Scolari M.P., d'Arcangelo G.L., Buscaroli A., et al. Ureteral stenosis after kidney transplantation. A study on 869 consecutive transplants Transpl Int 1999 ;  12 : 334-340 [cross-ref]
Benoit G., Benarbia S., Bellamy J., Charpentier B., Schrameck E., Fries D. Complication urologique de la transplantation rénale. Importance de la longueur de l'uretère Ann Urol (Paris) 1985 ;  19 : 165-171
Hetet J.F., Rigaud J., Gignoux A., Le Normand L., Glémain P., Bouchot O., et al. Facteurs favorisants les sténoses urétérales en transplantation rénale Prog Urol 2005 ;  15 : 462-471
Heritier P., Guerin C., Tostain J., Broyet C., Gilloz A., Berthoux F. Le syndrome de jonction pyélo-urétérale en transplantation rénale Ann Urol (Paris) 1990 ;  24 : 473-475
Heritier P., Guerin C., Levigne F., Tostain J., Barral X., Gilloz A., et al. Les sténoses urétérales en transplantation rénale Ann Urol (Paris) 1990 ;  24 : 9-15
Berger P.M., Diamond J.R. Ureteral obstruction as a complication of renal transplantation: a review J Nephrol 1998 ;  11 : 20-23
Rigg K.M., Proud G., Taylor R.M. Urological complications following renal transplantation. A study of 1016 consecutive transplants from a single centre Transpl Int 1994 ;  7 : 120-126 [cross-ref]
Haber M.H., Putong P.B. Ureteral vascular rejection in human renal transplants JAMA 1965 ;  192 : 417-419
Robertshaw G.E., Madge G.E., Kauffman H.M. Ureteral pathology in treated and untreated renal homografts Surg Forum 1966 ;  17 : 236-238
Katz J.P., Greenstein S.M., Hakki A., Miller A., Katz S.M., Simonian S. Transitional epithelial lesions of the ureter in renal transplant rejection Transplantation 1988 ;  45 : 710-714
Karam G., Hetet J.F., Maillet F., Rigaud J., Hourmant M., Soulillou J.P., et al. Late ureteral stenosis following renal transplantation: risk factors and impact on patient and graft survival Am J Transplant 2006 ;  6 : 352-356 [cross-ref]
Dominguez J., Clase C.M., Mahalati K., MacDonald A.S., McAlister V.C., Belitsky P., et al. Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomized trial Transplantation 2000 ;  70 : 597-601 [cross-ref]
Neri F., Tsivian M., Coccolini F., Bertelli R., Cavallari G., Nardo B., et al. Urological complications after kidney transplantation: experience of more than 1,000 transplantations Transplant Proc 2009 ;  41 : 1224-1226 [cross-ref]
Makisalo H., Eklund B., Salmela K., Isoniemi H., Kyllonen L., Hockerstedt K., et al. Urological complications after 2084 consecutive kidney transplantations Transplant Proc 1997 ;  29 : 152-153 [cross-ref]
Figueiredo A.J., Parada B.A., Cunha M.F., Mota A.J., Furtado A.J. Ureteral complications: analysis of risk factors in 1000 renal transplants Transplant Proc 2003 ;  35 : 1087-1088 [cross-ref]
van Roijen J.H., Kirkels W.J., Zietse R., Roodnat J.I., Weimar W., Ijzermans J.N. Longterm graft survival after urological complications of 695 kidney transplantations J Urol 2001 ;  165 : 1884-1887 [cross-ref]
Dinckan A., Tekin A., Turkyilmaz S., Kocak H., Gurkan A., Erdogan O., et al. Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation Transpl Int 2007 ;  20 : 702-707 [cross-ref]
Li Marzi V., Filocamo M.T., Dattolo E., Zanazzi M., Paoletti M.C., Marzocco M., et al. The treatment of fistulae and ureteral stenosis after kidney transplantation Transplant Proc 2005 ;  37 : 2516-2517 [cross-ref]
Hetet J.F., Rigaud J., Leveau E., Le Normand L., Glemain P., Bouchot O., et al. Prise en charge thérapeutique des sténoses urétérales en transplantation rénale Prog Urol 2005 ;  15 : 472-479[discussion 479–80].






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