Spongioplastie et 'déjantage' des corps caverneux. Intérêt dans la correction des hypospadias.

25 août 2002

Mots clés : Hypospadias, spongioplastie, corps caverneux.
Auteurs : DODAT H., LANDRY J.L., SZWARC C., CULEM S., MURAT F.J., DUBOIS R
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 521-525
L'hypospadias est une malformation fréquente dont le traitement n'est pas dénué de complications, en particulier à type de fistules.
Nous décrivons la technique chirurgicale du service (intervention de Duplay modifiée).
La spongioplastie n'est plus effectuée par simple rapprochement des tissus spongieux sans dissection. Les corps caverneux sont exposées sur leur face inférieure jusqu'à leur bord externe et jusqu'à leur sommet dans le gland permettant ainsi un rapprochement des tissus spongieux sans tension avec effet d'allongement de ce plan intermédiaire. Ceci complète la correction de la courbure et en particulier de la bascule du gland d'une part et protège l'urètre reconstruit ainsi que l'urètre en amont d'autre part. Le risque de fistule est donc réduit (2 cas sur 51).
Cette modification technique permet de traiter la totalité des hypospadias distaux (balaniques, balano-préputiaux, péniens antérieurs).
Elle a été également utilisée pour quelques cas d'hypospadias plus sévères.
Ces bons résultats doivent être confirmés sur une série comportant un plus grand nombre de patients.



Depuis 1986, nous réalisons la correction de la plupart des hypospadias selon le procédé de Duplay modifié [6]. La technique de Duplay est une technique très ancienne dans laquelle la plaque urétrale est utilisée pour reconstituer l'urètre. Dans le procédé de Duplay modifié, cette urétroplastie est complétée par un certain nombre de gestes qui permettent de corriger les anomalies associées couramment constatées dans l'hypospadias:

- méatostomie distale, nécessaire dans la majorité des cas,

- dissection du fourreau cutané très loin en amont de l'orifice pour libérer les adhérences urètro-cutanées responsables en grande partie de la courbure de verge,

- spongioplastie.

Nous avons récemment modifié notre technique de spongioplastie dans le but de diminuer le risque de fistule et d'améliorer la correction de la courbure du pénis.

TECHNIQUE

L'intervention est menée sous anesthésie loco-régionale caudale et légère sédation générale.

Elle débute de la même manière que dans l'ancienne technique toujours réalisée sous garrot (maximum 45 min.), à l'aide d'un bistouri microchirurgical et de loupes d'un grossissement 4,5. Une méatostomie d'aval est pratiquée suivie d'un cathétérisme urétral par une sonde d'un calibre CH 8, puis d'une incision de la plaque urétrale poursuivie sur les deux rebords préputiaux avec libération du fourreau cutané jusqu'à la racine du pénis sur la face ventrale (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Aspect initial de l'hypospadias avant dissection. La plaque urétrale est matérialisée en jaune.
Figure 2 : Libération des adhérences urétro-cutanées jusqu'à la base de la verge.

Le tissu spongieux est incisé assez profondément en démarrant au sommet du gland de part et d'autre de la fossette naviculaire; cette incision se poursuit sur les bords externes de la plaque urétrale puis de l'urètre largement en amont de l'orifice hypospade et s'arrête lorsque le tissus spongieux redevient normal et entoure l'urètre pénien. En profondeur, cette incision va au contact des corps caverneux et le dissection est faite progressivement de bas en haut et d'arrière en avant au ras de l'albuginée des corps caverneux qui sont exposés jusqu'à leur bord externe( Figure 3).

Figure 3 : Incision du tissu spongieux du sommet du gland à la jonction urètre pellucide-urètre normal, menée en profondeur jusqu'au corps caverneux.

Nous réalisons donc un 'déjantage' partiel des corps caverneux en soulevant les tissus spongieux de façon à exposer toute la face inférieure des corps caverneux jusqu'au sommet du gland (et non uniquement jusque dans le sillon balano-préputial) (Figure 4).

Figure 4 : "Déjantage" des corps caverneux de façon à exposer l'ensemble des corps caverneux jusqu'au sommet du gland.

L'urétroplastie est ensuite réalisée à points séparés invaginant de PDS 7/0, le gland est refermé par des points séparés de Blair-Donati de PDS 6/0 assurant l'hémostase et le dernier point est gardé long sur une pincette (Figure 5).

Figure 5 : Résultat immédiat de l'urétroplastie avant spongioplastie.

La traction sur ce fil permet d'exposer les tissus spongieux bifurqués qui sont suturés par un surjet de PDS 6/0 en prenant garde de mettre le point d'amarrage du surjet dans le gland de façon à assurer une hémostase parfaite. La suture, grâce à la dissection latérale importante des tissus spongieux est faite sans aucune tension. Elle doit dépasser en amont largement l'orifice hypospade afin de recouvrir l'urètre dépourvu de tissu spongieux jusqu'à ce que celui-ci redevienne normal (Figure 6).

Figure 6 : L'urétroplastie est recouverte par le tissu spongieux sur toute la hauteur de la dissection.

Avant le lâchage du garrot, un test d'érection par injection intra-caverneuse de sérum physiologique peut être réalisé (Figure 7).

Figure 7 : Test d'érection après urétroplastie-spongioplastie.

L'intervention est terminée par la reconstruction du prépuce. Dans la majorité des cas et souvent à la demande de la famille, le prépuce est recircularisé, ce qui permet de donner une couverture pénienne suffisante et un aspect esthétique physiologique. Dans quelques cas de prépuces particulièrement malformés, il peut être nécessaire de réaliser un contre-incision dorsale type Duhamel, voire une circoncision.

Un pansement hémostatique de type DuodermTM est enroulé autour de la verge.

La sonde vésicale est laissée en place 24 heures.

L'enfant part à la 48ème heure avec son pansement qui sera éliminé spontanément au bout de 8 à 10 jours.

SERIE

51 enfants ont été opérés par cette technique depuis 9 mois.

L'âge moyen au moment de l'intervention était de 20,6 mois avec des extrêmes de 1 à 11 ans.

La répartition par âge était la suivante:

- 1 à 18 mois : 8

- 19 à 24 mois : 24

- 24 à 30 mois : 9

- > 30 mois : 10

Il s'agissait de 14 hypospades balano-préputiaux, 3 antérieurs juxta-balaniques, 23 péniens antérieurs, 4 péniens moyens, 5 postérieurs et 2 péno-scrotaux.

Dans 12 cas , un geste complémentaire a été associé: 7 circoncisions, 2 plastie de Duhamel, 2 transpositions pédiculées du prépuce (pour simple couverture cutanée), 1 Nesbit dorsal.

La sonde vésicale a été retirée à la 24ème heure sauf pour un hypospade pénien antérieur où elle a été laissée en place 5 jours, pour 3 hypospades péniens moyens (7, 7, et 5 jours), pour un hypospade pénien postérieur (8 jours) et pour un hypospade péno-scrotal (6 jours).

Tous les enfants ont été revus. Aucune fistule n'a été observée dans les formes antérieures. A ce jour, deux fistules sont à déplorer dans les formes postérieures; il s'agissait d'un hypospade pénien moyen dont la fistule a été refermée au 7ème mois post-opératoire et d'une microfistule non visible à l'oeil nu et détectée par les parents sur un hypospade péno-scrotal. Deux désunions de la tubulisation préputiale ont été notées dont une partielle n'a pas nécessité de reprise chirurgicale.

Discussion

De nombreuses méthodes de correction des hypospadias existent. Leur utilisation varie en fonction du type d' hypospade ainsi que des habitudes de chaque chirurgien [3, 4, 5, 7, 8, 9].

Depuis plusieurs années, nous utilisons une technique de Duplay modifiée qui a encore été améliorée ces 6 derniers mois par une spongioplastie différente. Cette technique permet de corriger la majorité des hypospades sans avoir recours à des interventions plus complexes de type Onlay (transposition pédiculée préputiale) ou de type Duckett (suppression de la plaque urétrale).

Quel que soit le niveau de l'hypospadias, le gland est aplati à sa face inférieure du fait de l'absence de tubulisation de la plaque urètrale; les tissus spongieux bifurqués viennent s'insérer de chaque côté sur son bord externe [1].

En amont de l'orifice urétral ectopique, l'urètre est pellucide sur une longueur variant de quelques millimètres à quelques centimètres. Jusqu'à présent, une fois l'urétroplastie réalisée, un surjet rapprochait ces tissus spongieux bifurqués qui tapissent les corps caverneux par devant l'urètre sans dissection complémentaire pour permettre un recouvrement du plan urétral.

Nous avons modifié notre technique de spongioplastie dans un triple but:

- améliorer la correction de la courbure de verge et de la bascule du gland,

- redonner au gland un aspect arrondi physiologique,

- diminuer les risques de fistules.

En effet, dans notre expérience portant sur 586 Duplay de janvier 1986 à mai 2000, nous retrouvons 46 fistules (soit 7,5%) dont 10 chez des patients multi-opérés. Si l'on ne considère que les cas opérés de première intention, ce pourcentage est tout de même de 6,26%. 8 fistules se sont fermées spontanément, 38 ont été opérées (dont 8 avec 2 reprises). Ce pourcentage est à peu près analogue à celui observé avec d'autres types d'urétroplasties, en particulier avec l'intervention de Mathieu.

Notre nouvelle technique de spongioplastie permet d'obtenir un plan intermédiaire de meilleure qualité pour tenter de prévenir la survenue de ces fistules (2 cas sur 51 patients soit un taux de 3,9%).

Dans les formes antérieures (40 cas), aucune fistule n'a été notée en particulier dans le sillon balano-préputial qui était le siège habituel. 2 fistules ont été observées dans 11 formes postérieures. Ces fistules siégeaient à la base de l'urétroplastie, peut-être à un endroit ou la couverture par le tissus spongieux était insuffisant. La spongioplastie doit toujours dépasser largement en arrière la zone d'urétroplastie, en couvrant la partie pellucide de l'urètre jusqu'à la bifurcation des tissus spongieux.

En ce qui concerne la courbure du pénis, sa correction complète n'est pas toujours obtenue par la simple dissection du fourreau cutané (dans notre série de 586 Duplay, il a fallu réaliser 16 Nesbit dorsal). Il y a une vingtaine d'années, les tissus spongieux bifurqués pré-caverneux (classique fascia de Buck) étaient considérés comme responsables de la courbure et étaient donc réséqués.

Par la suite plusieurs équipes, en particulier à l'initiative de F. BARGY, ont proposé d'utiliser ces tissus spongieux dans la reconstruction en les disséquant des corps caverneux à partir de leur bord externe jusque dans le sillon balano-préputial puis en les suturant sur la ligne médiane [2].

Nous avons modifié cette technique en proposant une dissection non pas à partir du bord externe des corps spongieux, mais du bord interne, ce qui permet de réaliser un bon plan intermédiaire sans aucune tension, de traiter la courbure par une libération de la face inférieure des corps caverneux, et de supprimer la bascule du gland. L'autre intérêt majeur de cette technique est de couvrir le sillon balano-préputial, qui était jusqu'alors la zone de faiblesse principale responsable de la majorité des fistules. La correction de la courbure de verge et de la bascule du gland désormais réalisée grâce à notre technique s'explique par:

- d'une part le rapprochement sur la ligne médiane des tissus spongieux bifurqués avec allongement et effet d'enroulement du gland (Figure 8A).

- d'autre part par le repositionnement du gland au sommet des corps caverneux rendu possible par la dissection libérant les tissus spongieux de leur adhérences aux corps caverneux (Figure 8B).

Figure 8 : A. Schéma montrant le rapprochement des tissus spongieux sur la ligne médiane. B. Schéma montrant la libération des adhérences entre les tissus spongieux et l'albuginée des corps caverneux et qui permet d'obtenir un allongement du gland.

L'ensemble permet d'obtenir un effet d'allongement du pénis et du gland.

Conclusion

L'intervention de Duplay avec spongioplastie par 'déjantage' des corps caverneux permet de corriger la majorité des hypospadias. Elle limite les risques de fistule (2 cas observés pour des hypospadias postérieurs) et contribue à corriger la courbure de verge.

Cette spongioplastie pourrait également être utilisée comme couverture intermédiaire dans d'autres urétroplasties (Mathieu).

Notre série est bien entendu initiale à ce jour mais nous allons continuer à utiliser ce procédé afin de valider ces conclusions sur un plus grand nombre de patients.

Références

1. Baskin L.S., Erol A., Li Y.W., Cunha G.R.: Anatomical studies of hypospadias. J. Urol., 1998, 160, 1108-1115.

2. Beaudoin S., Delaage P.H., Bargy F.: Anatomical basis of surgical repair of hypospadias by spongioplasty. Surg. Radiol. Anat., 2000, 22, 139-141.

3. Belman A.B.: Hypospadias update, 1997, 49, 166-172.

4. De Sy W.A., Hoebeke P.: Considérations générales sur l'hypospadias. Ann. Urol. (Paris), 1996, 30, 158-159.

5. Goepel M., Otto T., Kropfl D., Rubben H.: Recent considerations for hypospadias repair: results of 252 operations from 1990. Eur. Urol., 1996, 29, 63-66.

6. Mege J.L., Pelizzo G., Dubois R., Arcache J., Carlioz P., Dodat H.: Technique de Duplay modifiée dans le traitement de l'hypospadias antérieur. Résultats et à long terme à propos de 321 cas et revue de la littérature. Prog. Urol., 1999, 9, 1136-1147.

7. Monfort G., Di Benedetto V., Meyrat B.J.: Posterior hypospadias: the French operation. Eur. J. Pediatr. Surg., 1995, 5, 352-354

8. Paparel P., Mure P.Y., Margarian M., Feyaerts A., Mouriquand P.: Approche actuelle de l'hypospade chez l'enfant. Prog. Urol., 2001, 11, 741-751.

9. Stock J.A., Hanna M.K.: Distal urethroplasty and glanuloplasty procedure: results of 512 repairs. Urology, 1997, 49 , 449-451.