Sphincters urinaires artificiels chez la femme : indications, techniques, résultats

16 septembre 2005

Mots clés : Sphincter artificiel, incontinence urinaire, insuffisance sphinctérienne.
Auteurs : ROUPRET M., CHARTIER-KASTLER E., RICHARD F
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 489-493
Le sphincter artificiel urinaire (SAU) est un des traitements chirurgicaux de dernier recours proposés aux patientes présentant une incontinence urinaire d'effort (IUE) par insuffisance sphinctérienne majeure. Malgré des résultats fonctionnels probants, l'implantation de cette prothèse chez la femme n'est privilégiée que par certaines équipes. La voie d'abord abdominale est souvent préférée à la voie trans-vaginale pour l'implantation de la prothèse. Les données les plus récentes montrent que plus de 84% des patientes sont sèches à 5 ans. Le taux de révision du sphincter est de l'ordre de 20% à 5 ans. En 2005, le SAU demeure un traitement d'actualité dans l'IUE et garde toute sa place dans l'arsenal thérapeutique de l'urologue y compris depuis l'avènement des bandelettes synthétiques sous-uréthrales.



L'incontinence urinaire est un réel problème de santé publique en France puisque l'on estime que plus de trois millions de femmes sont affectées par de tels symptômes [15]. La prévalence de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) est de l'ordre de 40% parmi les femmes incontinentes [15]. L'IUE est définie par la perte involontaire d'urines en dehors des mictions, survenant lorsque la pression vésicale, sous l'action de la pression abdominale, dépasse les résistances uréthrales en l'absence de toute activité du muscle détrusor [23]. L'un des traitements de dernier recours de l'IUE par insuffisance sphinctérienne majeure est le sphincter urinaire artificiel (SAU) [8]. Le SAU - AMS 800- est une prothèse en élastomère de silicone solide, entièrement implantable, conçu pour reproduire la fonction normale du sphincter urinaire chez les patients, de sexe masculin ou féminin, et visant ainsi restaurer le processus normal de la continence urinaire [2]. Le SAU simule le fonctionnement normal du sphincter en ouvrant et fermant l'urètre par auto-contrôle du patient. Le SAU est un traitement qui existe depuis plus de 30 ans [12]. Ces dernières années, le développement des techniques mini-invasives et des bandelettes synthétiques sous-uréthrales (TVT, TOT) a été considérable [17]. Pourtant, le SAU a su conserver toute sa place dans l'arsenal thérapeutique de l'urologue puisque le nombre de sphincters implantés ne cesse de progresser en France d'après le " club français des implanteurs de sphincters artificiels " qui communique ses données chaque année, lors du congrès de l'AFU. Le SAU est particulièrement utilisé chez l'homme, notamment dans les cas d'incontinence urinaire iatrogène après prostatectomie radicale [9, 12]. En revanche, de nombreuses équipes anglo-saxonnes sont réticentes à l'implantation du SAU chez la femme et préfèrent privilégier d'autres thérapeutiques [1, 18, 23]. Par conséquent, peu d'équipes se sont consacrées à l'implantation du SAU chez les femmes incontinentes [3, 13]. Le but de ce travail était de proposer une mise au point concernant le SAU chez la femme incontinente en revoyant les modalités d'implantations, les indications et en rapportant les résultats fonctionnels de ce traitement.

HISTORIQUE DU S.A.U.

La première implantation d'un sphincter urinaire artificiel chez l'homme a été réalisée en 1972 par Brantley Scott sur une femme de 36 ans [12]. La première version du sphincter urinaire artificiel commercialisée (modèle AS 721) était composée de 4 éléments : un réservoir, une manchette gonflable occlusive, une poire d'inflation et une poire de déflation. La seconde version, l'A.S. 742, lancée en 1974 se composait de trois éléments : un ballon réservoir de pression, une manchette occlusive et une pompe. Il possédait pour la première fois un système de re-pressurisation automatique de la manchette. En 1979, le modèle AS 792 (792: bladder neck placement) a été lancé. Il restait constitué de trois composants dont la version actuelle du ballon régulateur de pression. Cette version ne possédait pas encore le bouton de désactivation d'où un taux d'érosion urétral élevé notamment durant la période du post-opératoire immédiat. La version actuellement utilisée (AMS 800) est apparue en 1983 mais fut améliorée jusqu'en 1987 [12]. La dernière grande évolution de ce matériel a été l'intégration d'un système d'activation/désactivation afin de laisser la manchette en position ouverte pendant la période de cicatrisation post-implantatoire [11].

INDICATIONS OPERATOIRES

Le SAU est idéalement destiné aux femmes ayant une IUE sévère isolée, quelle qu'en soit l'étiologie et le mécanisme (obstétricale, neurogène, iatrogène, traumatique, ...) [3]. L'implant est tout particulièrement indiqué lorsque les patientes présentent à l'examen une manoeuvre de Bonney et/ou de soutènement uréthral négatives, sans hypermobilité cervico-uréthrale et avec une insuffisance sphinctérienne majeure. Le bilan urodynamique est nécessaire pour confirmer l'impression clinique et évaluer l'équilibre physiologique vésical. Il cherchera notamment à mettre en évidence une pression de clôture effondrée (<30 cm H2O) et un Vasalva Leak Point Pressure (VLPP) diminué [3, 8]. Le SAU est souvent proposé en cas d'échec des autres traitements chirurgicaux de l'incontinence, en dernier recours thérapeutique, ce qui ne facilite pas l'implantation chirurgicale du SAU chez les patientes [3, 7]. Le SAU peut théoriquement être implantée à tout âge, mais l'âge moyen des patientes traitées est de l'ordre de 55 ans [3, 19]. Par ailleurs, le SAU pourrait avoir une place dans l'IU mixte, à condition qu'il puisse être combiné avec un traitement efficace des impériosités mictionnelles [14]. Une autre indication chez la femme est l'implantation du SAU dans le cadre des vessies neurologiques, pour la protection du haut appareil urinaire. Lorsque la vessie est acontractile et que la miction survient par poussées abdominales, on peut envisager une cystoplastie d'agrandissement et la mise en place d'un SAU. Les deux gestes opératoires peuvent être simultanés ou décalés dans le temps [12].

Alternatives thérapeutiques

Chez la femme, les traitements de première intention en cas de diagnostic d'incontinence urinaire à l'effort ou d'incontinence mixte sont : la modification des habitudes de vie, la rééducation des muscles du plancher pelvien, la rééducation de la vessie. Les traitements de seconde intention de l'incontinence par insuffisance sphinctérienne sont : les bandelettes sous-uréthrales synthétiques, les chirurgies de l'incontinence à l'effort, la correction du prolapsus associé. Les alternatives palliatives sont communes aux deux niveaux thérapeutiques : les poches de recueil, les protections. Le SAU est en pratique seulement un traitement de deuxième intention de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne qui ne doit pas être mis en place trop tard dans le processus thérapeutique .

Contre-indication

Plusieurs conditions doivent être réunies pour implanter un sphincter artificiel : une vessie qui se vide complètement et se remplit à basse pression, une patiente capable manuellement et intellectuellement de bien utiliser son sphincter. Il n'existe pas de contre-indication absolue à l'implantation d'un SAU, mais plutôt relative comme l'existence d'une infection urinaire récurrente, d'un défaut de compliance vésicale ou la réalisation d'une plaie uréthrale ou vaginale per-opératoire. En cas d'irradiation pelvienne préalable, le taux d'érosion post-opératoire atteint plus de 10% et le taux d'instabilité est significativement plus élevé. Pourtant le taux de satisfaction des patientes reste quasiment identique [12].

IMPLANTATION CHIRURGICALE

Matériel prothétique, le SAU -AMS 800-est constitué de trois composants en élastomère de silicone et remplis d'une solution (radio-opaque ou saline) de façon à être visibles en radiographie conventionnelle :

- une manchette occlusive constituée d'une partie externe, flexible mais inextensible, sur laquelle adhère le coussin gonflable interne assurant ainsi l'occlusion urétrale par l'exercice d'une pression circonférentielle. La manchette, large de 2 cm, existe en 12 longueurs de 4 à 11 cm. La longueur de la manchette est choisie en per-opératoire en fonction de la mesure de la circonférence du site d'implantation et des caractéristiques propres de la patiente.

- un ballon régulateur de pression qui contrôle le niveau de la pression exercée par la manchette occlusive. Il existe en cinq plages de pression (de 41 à 50 cm H2O et de 81 à 90 cm H2O), en fonction de la longueur de la manchette choisie. Le ballonet est choisi en per-opératoire en fonction de la pression souhaitée dans la manchette, et donc dans l'urèthre, indépendamment de la taille de celle-ci.

- une pompe de contrôle qui mesure environ 1,2 cm de large sur 3,3 cm de long. La partie supérieure de la pompe contient le resistor et les valves qui permettent le transfert de la solution de remplissage vers ou depuis la manchette. La partie inférieure de la pompe est une poire que la patiente comprime pour ouvrir le sphincter artificiel au moment de la miction. Les trois composants du sphincter urinaire artificiel AMS 800 sont reliés entre eux par des tubulures, résistantes aux plicatures, permettant ainsi la circulation de la solution (Figure 1).

Figure 1 : Sphincter artificiel urinaire AMS 800 avec mise en évidence de la pompe de contrôle, de la manchette occlusive et du ballonnet régulateur de pression.

Préparation pré-opératoire

Toute infection urinaire doit être traitée au moins une semaine avant l'intervention. L'urine doit être impérativement stérile pour éviter les complications septiques. Une douche soigneuse avec un savon antiseptique (chlorexidine) la veille et le matin de l'intervention est nécessaire. Un lavement évacuateur est parfois effectué la veille de l'intervention. Une antibioprophylaxie systématique est mise en place dès l'incision (Vancomycine et Céphalosporine de 3ème génération par exemple). Le rasage est important, ainsi qu'une préparation cutanée avec brossage antiseptique du champ opératoire avant tout badigeon par le chirurgien.

Technique opératoire

Les différents composants du sphincter sont implantés chez la femme dans l'organisme de la façon suivante : la manchette occlusive est implantée autour du col vésical et de l'urètre proximal; la pompe de contrôle est placée dans l'une des deux grandes lèvres de la patiente, il s'agit de la seule partie accessible de la prothèse ; le ballon régulateur de pression est implanté dans l'espace sous-péritonéal en para-vésical (Figure 2). Il permet à la manchette occlusive en position fermée d'exercer autour du site d'implantation des pressions qui sont proches des valeurs physiologiques c'est-à-dire aux alentours de 60 cm d'H2O. Des tubulures permettent d'interconnecter les différents éléments. L'intervention se fait avec un EBCU stérile.

Figure 2 : Schéma de la prothèse AMS 800 après implantation chirurgicale chez la femme.

Implantation par voie abdominale

Il s'agit de la voie d'abord la plus fréquemment employée [3, 5]. L'implantation se fait à partir d'une incision abdominale transverse. Les muscles droits de l'abdomen, parfois conservés, sont le plus souvent sectionnés pour favoriser un abord large de l'espace de Retzius qui est disséqué. La face antérieure de la vessie est libérée et les adhérences secondaires aux interventions précédentes sont sectionnées. La dissection est poursuivie vers le bas en restant au contact de la face postérieure du pubis jusqu'à l'aponévrose pelvienne. Habituellement, l'urètre n'est pas visible ; il est indissociable de la partie antérieure du vagin ; seule la palpation de la sonde permet de le repérer alors que celle du ballonnet situe le col. L'espace pré-vésical, sous l'ogive pubienne, est progressivement libéré jusqu'au col vésical. L'incision de l'aponévrose pelvienne profonde au bistouri ou aux ciseaux lames fines de part et d'autre de l'urèthre est nécessaire. Le temps délicat est le temps de la dissection de l'espace inter-vésico-vaginal. Prudemment, aux ciseaux à pointe mousse, en s'aidant de deux doigts vaginaux, il faut progresser jusqu'à faire le tour de l'urèthre et du col. Le clivage du col avec la paroi antérieure du vagin est minutieux de façon à individualiser le col vésical et à y positionner un lac en tissu. L'absence de lésion vaginale est contrôlée à l'aide d'un spéculum. L'utilisation du dissecteur permet de placer la réglette de mesure pour évaluer la taille de la manchette qui sera positionnée autour du col. Ce temps est également méticuleux puisqu'il ne faut pas trop tirer sur la languette du mesureur car une machette trop courte entraïnerait une dysurie. Il faut en pratique choisir une manchette plus longue (0,5 à 1 cm) que la valeur donnée par le mesureur mis sous légère tension. La manchette vide et clipée est installée, il faut alors vérifier une fois encore que ses dimensions sont adaptées car elle doit tourner sans difficulté autour du col vésical. Pendant que l'aide prépare le matériel, l'opérateur crée l'espace pour la pompe de contrôle qui doit être posée assez bas dans la grande lèvre pour être facilement accessible par la patiente. Le ballon sera déposé dans l'espace latéro-vésical. Une sonde vésicale restera en place pendant trois à quatre jours en post-opératoire et le sphincter est impérativement désactivé.

Implantation par voie trans-vaginale

Cette voie d'abord propose une dissection du col de la vessie par voie basse, à partir d'une incision arciforme de la face antérieure du vagin, quelques centimètres au dessous du méat uréthral [5]. La manchette est ainsi positionnée sous contrôle de la vue et la paroi vaginale refermée. Une petite contre-incision supra-pubienne est tout de même nécessaire pour glisser le ballon dans l'espace pré-vésical. Cette technique plus longue est grevée de plus de complications infectieuses que la précédente. Par ailleurs, certains auteurs jugent que cette technique ne permet pas de positionner la manchette assez haut sur le col vésical [5, 9, 21].

Suites post-opératoires

La sonde vésicale est retirée à 48 ou 72 heures après l'intervention car le sondage prolongé favorise l'érosion de la manchette. Une prophylaxie antibiotique péri-opératoire de quelques jours est habituellement préconisée dont le protocole varie d'un établissement à l'autre. Les patientes continuent à porter des protections car l'activation du sphincter est systématiquement retardée pour éviter les érosions uréthrales et pour attendre que l'oedème de la grande lèvre se résorbe afin que la manipulation du sphincter ne soit pas douloureuse. L'avènement progressif d'un délai d'activation du sphincter d'environ 1 mois après l'implantation, a permis de diminuer considérablement les complications liées au phénomène d'érosion [20, 21].

Fonctionnement

Le sphincter AMS 800 a un fonctionnement sphinctérien semi-automatique. L'occlusion urétrale est assurée de façon automatique et permanente, à des pressions basses proches des valeurs physiologiques (aux environs de 60 cm H2O), par la manchette occlusive. Ces pressions s'appliquent de manière homogène autour du col vésical et de l'urètre proximal de la patiente. La miction est déclenchée de manière volontaire par la patiente. Lorsqu'elle souhaite uriner, la patiente doit appliquer quelques pressions sur la partie souple de la pompe de contrôle. Cette manipulation permet le transfert du liquide contenu dans la manchette occlusive vers le ballon régulateur de pression. La manchette reste ouverte durant quelques minutes pour permettre la miction puis se pressurise à nouveau, le liquide retournant automatiquement vers la manchette pour restaurer l'occlusion urétrale.

Résultats

Les principaux résultats de la littérature concernant le SAU chez les patientes incontinentes sont rapportés dans le Tableau 1.

Efficacité objective

Le critère d'efficacité retenu dans la majorité des études publiées est le nombre de couches/jour nécessaires avant et après implantation [6, 19]. Une synthèse d'études anglo-saxonnes publiées sur l'implantation d'AMS 800 chez la femme indiquait des taux de continence après implantation compris entre 84% et 100% [8]. Les résultats du SAU sont un peu moins satisfaisants chez la femme que chez l'homme ce qui peut expliquer la réticence de certaines équipes anglo-saxonnes à les implanter chez leurs patientes [6, 8, 9]. Pourtant, l'étude publiée la plus récente, en 2001, a porté sur 207 femmes implantées entre 1989 et 1998 avec un suivi moyen de 3,9 ans [3]. Les taux de continence après implantation étaient de 96,4%. Cette dernière étude confirme les résultats des séries antérieures en les améliorant et démontre l'efficacité du SAU dans cette indication chez la femme [3]. Lorsque le SAU est associé à la cystoplastie d'agrandissement pour le traitement des vessies neurologiques, l'auto-sondage intermittent est nécessaire pour assurer un mode de vidange vésical satisfaisant. L'utilisation itérative de sondes autolubrifiées ne posent pas de problème avec le fonctionnement propre du SAU et certaines séries rapportent des taux de continence proche de 95% [12].

Efficacité subjective

La mesure de l'efficacité subjective est évaluée au moyen de questionnaires relatifs à la qualité de vie [6, 19]. Les résultats moyens obtenus sont constamment supérieurs à 4 sur une échelle croissante de 0 (incontinence totale)-5 (continence parfaite) ou à 80% de satisfaction. L'amélioration de la qualité de vie confirme l'intérêt du SAU pour la prise en charge d'une pathologie ayant un retentissement social et psychologique considérable chez les patientes [6, 19]. Le placement du SAU n'altère ni la qualité de vie sexuelle des patientes, ni leur fertilité [12].

Complications

Les principales complications médicales consécutives à la pose d'un SAU constatées dans les séries analysées sont: les infections (6,1%), les érosions (7,5%), les atrophies tissulaires (6,1%) [11, 13, 16]. Une instabilité vésicale de novo, conduisant à la réapparition de fuites sans anomalies de l'implant ont été rapportées dans 4% des cas [14]. La complication chirurgicale majeure est l'explantation définitive qui survient dans un peu plus de 20% des cas. Les infections sont à l'origine de la majeure partie des explantations définitives (5,5%) [12, 20, 21]. Concernant les érosions, leur taux augmente considérablement avec le nombre d'interventions antérieures et la radiothérapie [20]. Le taux d'infection post-opératoire est proche de 9,5% lorsque l'implantation du SAU est associée à une cystoplastie d'agrandissement qu'elle soit simultanée ou différée [12].

Durée de vie et taux de révision

On entend par révision une intervention chirurgicale dictée par le fonctionnement, la position du dispositif ou une réaction au niveau du site d'implantation. Cette révision peut donc être liée au dispositif proprement dit, aux antécédents du patient (irradiation, maladie dégénérative, neurologique, antécédents d'interventions chirurgicales), à la technique et au site d'implantation choisie par le chirurgien, au niveau d'apprentissage de la technique par le chirurgien. Les différentes études publiées à ce jour confirment les résultats précédents avec des taux à 5 ans s'échelonnant de 12% à 50% [12, 20, 21]. Les variations sont fonction de l'effet-centre, de la courbe d'apprentissage et des antécédents du patient (irradiation, chirurgie). Cinq ans après implantation, plus de 80% des SAU implantés n'ont jamais été révisés [12, 20, 21]. La durée de vie moyenne de l'implant est de l0 ans environ. La durée de vie du sphincter et l'absence de complication immédiate sont en partie pronostiquées par les antécédents chirurgicaux des patientes. En présence d'une IUE par insuffisance sphinctérienne récidivée, il faut à tout prix éviter des multiplier les interventions chirurgicales plus " classiques " en amont pour ne pas diminuer les chances de succès d'un traitement par SAU. En effet, les interventions successives génèrent une sclérose cervico-uréthrale particulièrement marquée après suspension par bandelette.

Traitement combiné avec un neuromodulateur sacré

Quelques patientes, porteuses d'un SAU, développent des impériosités mictionnelles réfractaires aux traitements pharmacologiques [14]. Le traitement par neuromodulation sacré peut être alors une alternative thérapeutique. Plusieurs équipes ont rapporté des résultats satisfaisants de la neuromodulation sacrée pour le traitement de l'incontinence urinaire par impériosité réfractaire aux traitements pharmacologiques. L'instabilité de novo après implantation d'un SAU est présente chez 4% des patientes. L'instabilité vésicale après la mise en place d'une bandelette est parfois liée à l'obstruction vésicale. Cela n'a pas été décrit pour le SAU. Le but de ce traitement conservateur était de préserver au mieux le cycle physiologique continence-miction. La neuromodulation sacrée permet de différer ou d'éviter une chirurgie irréversible (cystoplastie d'agrandissement), occasionnant un recours définitif aux autosondages. Les premiers résultats de la neuromodulation sacrée chez les patientes déjà porteuses de SAU sont encourageants. L'utilisation combinée de ces deux implants offre un traitement conservateur, aussi physiologique que possible, dans quelques cas exceptionnels [14].

Conclusion

En 2005, le SAU est toujours un dispositif très efficace pour le traitement de l'IUE d'effort par insuffisance sphinctérienne majeure. Actuellement, il demeure l'un des traitements de référence dans cette indication. Le taux de patiente socialement continente est supérieure à 84% à 5 ans et le taux de révision reste faible. Une amélioration significative de la qualité de vie est ressentie par la majorité des patientes. Aucun des nouveaux traitement de l'IUE sévère développé à ce jour n'est parvenu à contester la place du SAU dans cette indication chez la femme.

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