Sphincter urinaire artificiel robot chez la femme : début d’expérience

25 juillet 2019

Auteurs : K. Kourbanhoussen, M. Cecchi, A. Chevrot, P. Costa, S. Droupy, L. Wagner
Référence : Prog Urol, 2019, 7, 29, 371-377
Objectif

Évaluer l’efficacité du sphincter artificiel (SUA) AMS 800 à moyen terme et les complications par voie cœlioscopique robot assisté chez les femmes ayant une incontinence urinaire d’effort (IUE) par insuffisance sphinctérienne.

Patientes et méthode

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, ayant inclus toutes les femmes avec insuffisance sphinctérienne sévère, ayant une indication de SUA ou de changement de SUA (si celui-ci était défectueux) de juillet 2015 à janvier 2017. Les paramètres étudiés ont été les complications peropératoires, la durée d’hospitalisation, les complications postopératoires, le taux de continence à un an ainsi que la satisfaction des patients.

Résultats

Dix-neuf patientes ont bénéficié d’une chirurgie cœlioscopique robot assistée, 10 primo-implantations et 9 changements de SUA. Il y a eu 4 plaies vésicales peropératoires dont 2 ayant nécessité une conversion par laparotomie. La durée d’hospitalisation moyenne était de 4,1 jours. Trois patientes ont eu des complications postopératoires ayant nécessité une intervention sans ablation du SUA. Une patiente a souhaité une ablation complète de SUA devant la persistance de fuite d’effort (manchette trop large). Un suivi médian de 22 mois (12 à 33 mois) a été effectué. Seize patientes sur 19 sont redevenues complètement continentes et étaient très satisfaites de leur intervention et de l’amélioration de leur qualité de vie.

Conclusion

La technique d’implantation du SUA robot assistée semble sure et reproductible avec des résultats à moyen terme satisfaisants.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'incontinence urinaire concerne 25 à 45 % des femmes : 7 à 37 % des femmes de 20 à 39 ans ont une incontinence urinaire et 9 à 39 % des femmes de plus de 60 ans ont des fuites quotidiennes [1].


Il y a deux mécanismes physiopathologiques de l'incontinence urinaire d'effort. Tout d'abord le défaut de soutènement de la paroi postérieure de l'urètre et du col vésical entraînant une hypermobilité à l'effort. Le second mécanisme est l'insuffisance du sphincter strié urétral. Dans la plupart des situations cliniques, les deux mécanismes coexistent. La mise en place de bandelettes sous-urétrales peut être proposée en présence d'une insuffisance sphinctérienne faible ou modérée avec mobilité urétrale conservée mais en cas d'insuffisance sévère surtout chez les femmes avec urètre fixé, la restauration du support urétral est le plus souvent inefficace [2]. Le sphincter urinaire artificiel (SUA) représente donc le traitement de référence dans cette indication [3, 4].


L'utilisation du SUA chez la femme n'est cependant pas consensuelle dans le monde. En effet les implantations les plus importantes sont retrouvées en France (400/an), en Allemagne (100/an) et aux États-Unis (50/an). Cela est dû au coût du matériel qui n'est en général pas remboursé dans la majorité des pays ainsi qu'à la technicité de cette chirurgie.


Nous savons que la durée de vie moyenne du SUA est de 156 mois [5]. Deux facteurs de réduction de la survie du SUA ont été retrouvés : la présence d'une vessie neurologique et les antécédents de chirurgie d'incontinence urinaire d'effort supérieure ou égale à 2 [6].


De plus en plus de révisions ou de primo-implantation de SUA doivent être réalisées chez des femmes de plus en plus âgées.


Dans le but de réaliser une chirurgie moins invasive, des techniques cÅ“lioscopiques se sont développées afin d'implanter ces sphincters en péri-cervical [7] de manière reproductible et efficace [8].


L'assistance robotique a permis de faciliter l'implantation ou le changement de sphincter urinaire artificiel par voie laparoscopique chez la femme [9, 10]. Si les résultats des premières séries françaises se confirment, il est probable que cette voie d'abord remplace dans un avenir proche la laparotomie.


En utilisant notre expérience dans l'implantation de SUA par laparotomie [6, 11], nous allons évaluer l'efficacité à moyen terme et les complications lors de l'implantation ou de la révision d'un SUA chez la femme par voie cÅ“lioscopique robot assistée.


Matériel et méthode


Il s'agit d'une étude de cohorte prospective, monocentrique ayant inclus 19 patientes de juillet 2015 à janvier 2017.


Nous avons inclus toutes les femmes avec une insuffisance sphinctérienne sévère définie par des fuites insensibles, un urètre fixé à l'examen clinique avec manÅ“uvre de soutien urétral négative et un bilan urodynamique (BUD) retrouvant une pression de clôture inférieure à 20cmH2 O (0 à 20cmH2 O avec une moyenne de 10,7mmHg), ayant une indication de SUA ou de changement de SUA si celui-ci était défectueux.


L'évaluation préopératoire a consisté en :

interrogatoire et examen clinique en position gynécologique et debout. Le test de soutènement urétral était toujours négatif et un prolapsus était systématique recherché ;
bilan urodynamique (BUD) avec mesure de la pression de clôture, de la capacité vésicale, et recherche d'une hyperactivité détrusorienne ;
cystoscopie a la recherche d'une obstruction ou érosion urétrale liée à une chirurgie antérieure ;
recherche du dysfonctionnement du SUA si la patiente en avait déjà un, posé par laparotomie (taille de la manchette, ballon vide/percé).


Technique de pose du SUA robot : utilisation du robot Da Vinci S 4 bras.


Side docking gauche du robot : Ciseaux monopolaires sur le bras 1, pince GRASP sur le bras 2 et pince fenêtrée sur le bras 3. Aspiration ou pince fenêtrée pour le trocart aide.


Les étapes d'installation et de dissection jusqu'au col vésical sont les mêmes qu'en chirurgie cÅ“lioscopique [7, 12].


Réalisation d'une incision inguinale transversale gauche sur 2cm jusqu'à l'aponévrose abdominale antérieure (sans l'ouvrir) afin de préparer la sortie des tubulures.


Dissection du col vésical de chaque côté afin de pouvoir en faire le tour. L'aide met un doigt intra vaginal afin de soulever l'espace para-cervical. Cette manÅ“uvre permettra à l'opérateur de réaliser la dissection latéro-cervicale, et doit donc être réalisée des 2 cotés. La pince Grasp sera ensuite passée en arrière du col vésical, à angle droit, tel un dissecteur rejoignant ainsi les 2 espaces de dissection latéro-cervicale. Lors des dernières interventions, l'utilisation de la pince TipUp, pince à préhension courbe et plus longue que la pince Grasp nous a permis de faciliter le passage sous cervical. En cas de dissection difficile, celle-ci pourra être guidée par une cystoscopie peropératoire permettant le passage retro-cervical sous contrôle de la vue.


Dissection du col vésical et contrôle peropératoire par cystoscopie (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Dissection du col vésical et contrôle peropératoire par cystoscopie.




Introduction de la manchette par le trocart aide (trocart de 12) après avoir ôté la bague d'étanchéité pour éviter tout traumatisme du SUA. Une astuce technique permet de la positionner en péri-cervicale sans repasser de dissecteur à l'aveugle et d'éviter ainsi tout risque de plaie vaginale ou vésicale. L'extrémité de la manchette (languette) sera solidarisée par fil à la mesurette afin de permettre son positionnement péri-cervical par simple traction sur la mesurette.


Le ballon du SUA (vide) sera introduit également par le trocart de l'aide et positionné dans l'espace de Retzius. À noter qu'un obturateur métallique (fourni dans le kit de désactivation) sera placé à l'extrémité de la tubulure de la manchette et du ballon avant leur introduction. L'obturateur est placé par l'IBODE après avoir fait le vide dans le dispositif afin d'éviter toute bulle d'air source de dysfonctionnement de circulation du fluide au niveau de la pompe.


Introduction, par l'incision inguinale préalablement réalisée, d'une pince de Bengolea afin de récupérer en trans-pariétal les tubulures de la manchette et du ballon et de les extérioriser. Le ballon sera gonflé à 24cm3 sous contrôle de la vue.


La technique a été modifiée après les 10 premières procédures. En effet initialement nous introduisions le ballon et la manchette par l'incision inguinale. Cependant le risque d'éventration était plus élevé. Nous avons donc décidé de ne plus ouvrir l'aponévrose et de simplement récupérer les tubulures en perforant celle-ci à l'aide d'une pince de Bengolea.


Dissection à partir de l'incision inguinale jusqu'au niveau de la grande lèvre gauche afin d'y descendre la pompe. Dilatation du trajet à l'aide d'une bougie métallique no 13.


Une fois la pompe en place, connexion des 2 tubulures de la pompe au ballon et à la manchette à l'aide de quick connectors .


Le SUA sera désactivé en fin d'intervention.


Les difficultés peropératoires, la taille de la manchette mise en place et la durée d'hospitalisation postopératoire ont été rapportées.


En dehors de toute complication, une consultation avait lieu à 6 semaines postopératoires pour activation du sphincter. Une débitmétrie et un calcul du résidu post-mictionnel étaient alors réalisés.


Dans le cadre de l'évaluation postopératoire, toutes les patientes ont été recontactées avec un recul minimum de 12 mois. Un entretien téléphonique a eu lieu afin d'évaluer leur satisfaction après l'intervention à l'aide d'un questionnaire standardisé PGI (allant de vraiment beaucoup moins bien à vraiment beaucoup mieux) et leur continence à l'aide d'un questionnaire USP (évaluant l'incontinence urinaire d'effort, l'hyperactivité vésicale et la dysurie avec un score sur 39). Les événements indésirables ont été rapportés. La continence a été définie par l'absence d'utilisation de protections et l'absence de fuites urinaires à l'interrogatoire (confirmé par le questionnaire USP) associée à une satisfaction de la patiente (questionnaire PGI).


Résultats


Au total, 19 femmes ont été inclues : 10 femmes ont eu une primo-implantation et 9 femmes ont eu un changement de SUA (par le même opérateur). L'âge moyen était de 67,9 ans (44 à 83 ans), le poids moyen de 67kg (entre 48 et 93kg), la capacité vésicale moyenne était de 391mL (entre 210 et 650mL). Deux patientes avaient une hyperactivité détrusorienne sur vessie neurologique avec miction spontanée sans auto-sondage (Tableau 1).


Il y a eu 4 plaies vésicales en peropératoire dont 2 ont amené à une conversion en laparotomie. Néanmoins le SUA a été implanté sans difficulté à chaque fois avec des suites opératoires simples hormis le port d'une sonde vésicale plus prolongé (la sonde était retirée entre j5 et j8 en consultation selon l'importance de la plaie vésicale). Parmi ces 4 patientes, seule une des deux patientes ayant eu une conversion par laparotomie (primo-implantation) a gardé une incontinence urinaire mais par hyperactivité vésicale (USP 0/9 et 20/39).


Une patiente a bénéficié d'un changement de SUA en même temps qu'une promontofixation cÅ“lioscopique robot assistée.


Aucune plaie vaginale n'a été rapportée. Aucune explantation de matériel n'a dû être réalisée.


La taille de la manchette variait entre 5 et 7 (moyenne 5,8). À noter que la taille moyenne chez les primo-implantées est de 6,5 (entre 6,5 et 7) alors que chez les patientes ayant eu un changement de SUA, la taille moyenne est de 5,6 (entre 5 et 6,5) (Tableau 2).


En l'absence de plaie vésicale, la sonde vésicale était retirée à j3. La sortie était conditionnée par la maîtrise de l'auto-sondage temporaire, le plus souvent nécessaire pendant quelques jours. En cas de plaie vésicale ou de refus de l'auto-sondage, la sonde vésicale était retirée entre j8 et j10 en consultation.


La durée d'hospitalisation était comprise entre 3 et 6 jours (moyenne 4,1 jours) sans distinction entre primo-implantation ou changement de SUA. Les 2 patientes ayant eu une laparoconversions étaient restées hospitalisés respectivement 5 et 6 jours.


Des complications postopératoires mineures ont eu lieu chez 4 patientes (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Résultats et complications peropératoires et postopératoires. HAV : hyperactivité vésicale.




Un hématome de la grande lèvre gauche durant l'hospitalisation sans reprise chirurgicale ni traitement particulier (Clavien 1). Le SUA a pu être activé à 6 semaines sans difficulté de manipulation de la pompe.


Un syndrome d'hyperesthésie cutanée inguinale superficielle due à un excès de tubulure (boucle sous cutanée) Clavien 3a ayant conduit à une reprise de l'incision inguinale pour réduction de l'excès des tubulures 4 mois plus tard.


Deux éventrations sur cicatrice inguinale Clavien 3b ayant nécessité la pose d'une plaque, tous les deux à 7 mois postopératoire.


Pour 1 patiente, malgré l'activation du SUA, des fuites urinaires d'effort ont persisté. Ceci a nécessité une nouvelle intervention robot assisté pour changement de taille de manchette 4 mois plus tard sans complications et avec succès sur le traitement de l'incontinence urinaire (USP 0/9 pour l'IUE et 2/39 au total à 1 an).


Avec un suivi médian de 22 mois (de 12 à 33 mois), 16 patientes sur les 19 sont redevenues complètement continentes (Tableau 2, Tableau 3). Le questionnaire USP retrouvait un score moyen d'incontinence de 0,5/9 et un score total moyen de 5,6/39. Le questionnaire PGI retrouve une impression d'amélioration globale « vraiment beaucoup mieux ».


Aucune complication grave (Clavien IV ou plus) n'a été rapportée avec un recul de 12 mois. Il n'y a pas eu d'infection ni d'érosion de la manchette de SUA et ce même chez les patientes ayant eu une plaie vésicale peropératoire.


Parmi ces 16 patientes, 2 ont une hyperactivité vésicale ayant nécessité un anticholinergique.


Parmi les 3 patientes en échec de traitement : la première a été complétement améliorée sur le plan de l'IUE mais continue à avoir une hyperactivité vésicale invalidante du fait de ses antécédents de vessie neurologique sur lésion médullaire (score USP de 0/9 pour l'IUE mais de 20/39 au total), il persiste chez la 2e patiente une IUE associée à une hyperactivité vésicale de novo importante (score USP de 9/9 pour l'IUE et de 19/39 au total). Enfin la 3e patiente a probablement eu une manchette trop large avec persistance des fuites d'effort (score USP de 9/9 pour l'IUE et de 9/39 au total). Malgré la proposition de changement de manchette, la patiente a préféré se faire retirer le SUA. Elle a été réévaluée précocement après l'ablation du SUA avec une incontinence urinaire d'effort peu invalidante la journée mais nécessitant le port de protection la nuit. À un an, elle a été perdue de vue.


Résultats détaillés à 12 mois des patientes primo-implantées (Tableau 3).


Discussion


Avec un recul minimum de 12 mois, la primo-implantation ou le changement d'un SUA par cÅ“lioscopie robot assistée apporte des résultats très satisfaisants à moyen terme avec un taux de continence de 84,2 % (16 patientes sur 19), un taux de complication peropératoire de 21 % (4 plaies vésicales sur 19 interventions) et un taux de complications postopératoire avec reprise chirurgicale de 15,7 % (3/19 patientes).


La technique d'implantation du SUA a été modifié après les 10 premières procédures du fait de 2 éventrations postopératoire sur ces cicatrices inguinales qui nous ont conduits à des reprises chirurgicales. La modification de la technique, avec introduction du matériel par le trocart assistant a permis d'éviter ce type de complications par la suite.


L'approche latéro-cervical droit et gauche permet une dissection sous contrôle de la vue sans avoir recours à une cystotomie ou un décollement inter-vésicovaginal. Cependant, le passage rétrocervical comporte un risque de brèche vésicale. La possibilité de réaliser une cystoscopie en cas de dissection difficile du col permet de sécuriser ce temps opératoire et de vérifier l'absence de brèche vésicale.


Le principal inconvénient de la voie laparoscopique robot assisté est l'absence de contrôle de la dissection du col par l'opérateur contrairement à la voie cÅ“lioscopique qui permet à l'opérateur de pouvoir réaliser un toucher vaginal lors de la dissection.


On observe une diminution de la taille de la manchette lors d'une procédure de changement de SUA. Cela est dû à une atrophie des tissus péri-cervicaux entre la primo-implantation et le changement du SUA. De manière générale, nous avons souvent eu le choix entre 2 tailles de manchette successives et avons toujours préféré mettre la taille la plus élevée pour éviter le risque d'érosion.


Les résultats que nous avons eus semblent en accord avec ceux de la littérature. En effet, plusieurs équipes ont publié sur l'implantation laparoscopique robot assisté du SUA avec un taux de continence variant de 83 à 87 % de continence à plus d'un ans [10, 13] et une durée d'hospitalisation moyenne de 6 jours [13].


Deux plaies vésicales et deux plaies vaginales n'ayant pas nécessité de laparoconversion et deux explantations de SUA à deux et quatre mois postopératoire sont rapportées dans l'étude de Biardaud et al. [10].


Des études par voie cÅ“lioscopique ont également été publiées avec un taux de continence allant de 77,6 % [14] à 88 % [7] et une durée d'hospitalisation moyenne allant de 2,7 [15] à 7 jours [7].


Dans l'étude de Ferreira et al., sept patients ont eu une révision du SUA et quatre patients se sont vu retirer le SUA pour problème mécanique ou érosion vaginale [14]. L'étude de Mandron rapporte une plaie urétrale et une plaie vaginale peropératoire. On retrouve un taux de réintervention pour changement de SUA dans 13,5 % des cas (problèmes mécaniques ou érosion urétrale) et une ablation totale du matériel dans 10,8 % des cas. L'étude de Trolliet et al. rapporte trois conversions en laparotomie et cinq plaies vésicales peropératoires ; en postopératoire : deux migrations de pompe et une plaie vaginale méconnue. À distance, l'étude rapportait une érosion vaginale et deux explantations [8].


Lorsqu'on compare nos résultats avec ceux des séries par voie ouverte, on constate un taux d'efficacité (continence totale) équivalent [5, 16]. Le taux de complication peropératoire varie en fonction des séries, allant de 10,7 % [17] à 46 % [18] (majorité de plaies vésicales ou de plaie vaginale). La durée moyenne d'hospitalisation est cependant bien plus longue dans les séries par voie ouverte avec une moyenne de 14 jours [18].


Conclusion


Avec un recul minimum de 12 mois, la primo-implantation ou le changement d'un SUA par cÅ“lioscopie robot assistée apporte des résultats très satisfaisants à moyen terme, avec une technique reproductible et fiable.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  Primo-implantation SUA  Changement de SUA  Total 
Âge (année)  66,4 (52-73)  68,5 (44-83)  67,9 (44-83) 
Poids (kgs)  66,7 (48-80)  67,3 (54-93)  67 (48-93) 
Vessie neurologique  2/10  1/9  16 % (3/19) 
ATCD de bandelette sous urétrale  7/10  1/9  42 % (8/19) 
ATCD de chirurgie intrapéritonéale  6/10  1/9  47 % (9/19) 
Hyperactivité vésicale  6/10  2/9  42 % (8/19) 
PCUM (cmH2 O)  12,1 (0-20)  Non calculée   
Débitmétrie  26,3 (9-52)  23,1 (8-32)  24,7 (8-52) 
Capacité vésicale  393,6 (210-630)  389 (280-650)  391 (210-650) 



Légende :
SUA : sphincter urinaire artificiel ; ATCD : antécédents ; PCUM : pression de clôture urétrale maximale.



Tableau 2 - Résultats avec un recul de 12 mois minimum. (1) : complications ayant nécessité une reprise chirurgicale précoce.
  Primo-implantation SUA  Changement de SUA  Total 
Taille de la manchette implantée (cm)  6,5  5,6 
Plaies vésicales  4/10  0/9  20 % 
Laparoconversion  2/10  0/9  10 % 
Durée d'hospitalisation  4,1  4,1  4,1 
Complication postopératoire ayant nécessité une reprise chirurgicale  1/10  2/9  16 % 
Continence  70,00 %  100,00 %  85 % 
Score USP total moyen  7,4/39  3,9/39  5,6/39 



Légende :
SUA : sphincter urinaire artificiel ; Score US : Urinary Symptom Profile score.



Tableau 3 - Résultats détaillés à 12 mois des patientes primo-implantées.
Patientes  PCUM  Complications peropératoires  Cuff  Durée d'hospitalisation (jours)  Ré-intervention  PGI  USP 
19  Aucune  6,5    Un peu moins bien  9+17+
15  Aucune  6,5    Beaucoup mieux  0+7+
10  Aucune  6,5  Repositionnement de pompe  Vraiment beaucoup mieux  0+1+
20  PV : conversion laparotomie  6,5    Inchangée  0+15+
16  Aucune  6,5  Ablation de SUA  Perdue de vue   
10  Aucune    Vraiment beaucoup mieux  0+5+
PV : conversion laparotomie  6,5    Vraiment beaucoup mieux  0+0+
aucune  6,5    Vraiment beaucoup mieux  0+2+
20  PV suture robot  6,5    Vraiment beaucoup mieux  0+0+
10  PV suture robot  6,5  Changement manchette  Vraiment beaucoup mieux  0+2+



Légende :
PCUM : pression de clôture urétrale maximale en cmH2 O ; perop : peropératoire ; laparo : laparotomie ; hospit : durée d'hospitalisation en jours ; questionnaire PGI : impression globale d'amélioration ; score USP : Urinary Symptom Profile ; taille de la manchette (cuff) en Cm.


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