Sondes JFil et MiniJFil : progrès décisifs dans la tolérance des sondes urétérales et propriétés inattendues du fil urétéral

25 juin 2014

Auteurs : B. Vogt, A. Desgrippes, F.-N. Desfemmes
Référence : Prog Urol, 2014, 7, 24, 441-450
Objectif

La tolérance des sondes double J est un problème majeur pour la qualité de vie des patients. La réduction du matériel intravésical pourrait diminuer les symptômes. Nous avons évalué la tolérance d’un nouveau type de sonde par un questionnaire dédié.

Patients et méthodes

L’innovation principale de la sonde JFil repose sur le remplacement d’une partie inférieure variable de la sonde double J par deux fils de 0,3 F. Cent huit patients ont eu ces sondes dans le but de diminuer leurs symptômes urinaires. La sonde double J de 24 patients se plaignant fortement de leurs symptômes a été échangée contre une JFil (groupe 1). Soixante-huit patients ont eu d’emblée la JFil après une intervention endoscopique urétérale (groupes 2 et 3). Seize patients ayant un calcul rénal non obstructif ont eu une MiniJFil (groupe 4).

Résultats

Quatre-vingt-quatorze questionnaires ont été analysés. Dans le groupe 1, le changement de la sonde double J en JFil a réduit significativement les scores des symptômes urinaires (34,4±9,0 versus 20,3±7,4, p <0,0000007), et les scores de douleur (10,1±5,1 versus 4,8±3,2, p =0,0001). Les scores étaient similaires chez les patients ayant la JFil dans les groupes 1 et 2. Un mois après la pose de la JFil ou de la MiniJFil, une dilatation franche du méat probablement induite par le fil a permis l’introduction aisée d’un urétéroscope ou d’une gaine d’accès (12 F). Après lithotritie extracorporelle, les fragments des calculs se sont évacués autour des fils sans colique néphrétique.

Conclusion

Les sondes JFil ou MiniJFil semblent améliorer la tolérance des sondes urétérales. Nous avons découvert fortuitement que le fil dilate l’uretère et son méat. Nous pensons que la sonde double J n’est plus le seul moyen de drainer un uretère mais que la forme de la sonde doit être choisie en fonction de la pathologie du patient.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La pose de sonde urétérale double J est un acte fréquent en urologie. Pourtant, la tolérance de cette sonde est un problème majeur pour la qualité de vie des patients [1, 2]. Plusieurs études ont décrit clairement ces symptômes : pollakiurie, besoins urgents, dysurie, incontinence, hématurie, sensation de résidu, pesanteur pelvienne et douleur lombaire. Les symptômes semblent provenir en grande partie de l'irritation vésicale par la sonde [3]. Certains auteurs se sont interrogés sur la taille, la forme et la composition optimale des sondes afin de réduire son inconfort. Il est possible qu'en diminuant le matériel intravésical, les symptômes décroissent également [3].


Nous avons créé de nouvelles sondes que nous utilisons depuis 3ans. Nous les avons placées chez 202 patients et nous souhaitons relater notre expérience. Cette nouvelle sonde nommée JFil a réussi depuis décembre 2010 à réduire les symptômes urinaires des patients. L'innovation principale repose sur le remplacement de la partie inférieure d'une sonde double J par deux fils de 0,3 F (diamètre 0,3 French ; 0,1mm ; 5-0). L'impression initiale était excellente avec une tolérance vésicale améliorée.


Mais il persistait une fréquente gêne au niveau du flanc. Cette gêne semblait en rapport avec l'irritation de l'uretère par la partie inférieure de la sonde sectionnée transversalement et manuellement. En janvier 2013, nous avons effilé l'extrémité inférieure de la sonde telle une radicelle dans le but de limiter l'irritation de l'uretère. Depuis cette date, la tolérance abdominale de la JFil a été nettement accrue et la fréquence de sa pose s'est accélérée.


Outre l'amélioration de la tolérance, nous avons découvert des adaptations anatomiques surprenantes probablement liées à la présence des fils dans l'uretère. En effet, l'uretère apparaissait systématiquement dilaté et acceptait un urétéroscope 12 F sans dilatation supplémentaire. Aussi, nous avons voulu exploiter cette propriété dilatatrice des fils pour traiter des calculs asymptomatiques du bassinet avant lithotritie extracorporelle (LEC). Nous avons alors mis au point une nouvelle sonde MiniJFil réduite à deux fils de 0,3 F attachés à une simple boucle intrarénale de sonde double J. La boucle était conservée dans le but exclusif de suspendre les fils.


Pour cette étude clinique associant des résultats rétrospectifs et prospectifs, nous avons chiffré l'amélioration constatée de la tolérance des sondes JFil au moyen d'un questionnaire dédié. Nous mettons ensuite en avant les propriétés particulières de ces nouvelles sondes.


Patients et méthodes


Technique


Les laboratoires PORGES-Coloplast ont donné leur accord afin que les sondes modifiées puissent être présentées dans cette publication.


Création de la JFil


L'innovation caractéristique de cette sonde repose sur le remplacement de la partie inférieure de la sonde par deux fils de 0,3 F. Seules la partie rénale et une portion urétérale ont été conservées et prolongées par une queue effilée puis par un fil noué à la queue.


Le modèle court


Une sonde double J en polyuréthane (Double loop ureteral stents 7 F 26cm, Coloplast) était sectionnée perpendiculairement 10cm à partir de la boucle rénale. Dans la version initiale sans queue profilée, les bords tranchants de la coupe étaient parfois chanfreinés au ciseau ou au grattoir. Dans la version comportant la queue profilée (Figure 1, Figure 2), une découpe était faite au niveau de la partie sectionnée dans le sens de la longueur en séparant deux moitiés égales sur 3cm. La fin de la recoupe vers la partie supérieure venait mourir latéralement en formant un biseau sans aspérité. La queue était effilée vers le bas et devait mesurer moins de 0,5mm à son extrémité inférieure. Un fil de polypropylène (Ethicon monofilament polypropylene suture ; gauge size U.S.P.1 ; 0,1 à 0,15mm ; 0,3 à 0,45 F ; 5-0) perforait le bout de la queue puis la sonde au-dessus du biseau. Un nÅ“ud était réalisé au niveau du biseau puis les deux brins du fil de 0,3 F formaient la partie inférieure de la sonde sur environ 20cm. Un nÅ“ud distal réunissant les deux fils a parfois été réalisé afin de faciliter l'ablation de la sonde avec la pince. La JFil courte avait une longueur totale de 30cm.


Figure 1
Figure 1. 

A. Sonde urétérale JFil découpée manuellement. L'innovation caractéristique de cette sonde repose sur le remplacement de sa partie inférieure par deux fils de 0,3 F. L'effilement de l'extrémité inférieure semble limiter les accrochages de la sonde durant les mouvements respiratoires. B. Sonde MiniJFil. L'innovation caractéristique de cette sonde repose sur le remplacement de toute sa partie urétérovésicale par deux fils de 0,3 F.




Figure 2
Figure 2. 

Positionnement anatomique des sondes JFil et MiniJFil. A. JFil courte placée pour obstruction urétérale lombaire avec prolongation de la sonde par les fils vésicaux. B. JFil longue placée pour obstruction urétérale lombo-iliaque ou pelvienne avec intubation de l'obstruction par la sonde. C. MiniJFil placée pour des calculs non obstructifs du rein ; la boucle de la sonde double J est placée dans le but exclusif de suspendre les fils intubant l'uretère : a : obstruction par calcul ou syndrome de jonction pyélourétérale ; b : obstruction par sténose tumorale, sténose post-radique ou calcul.




Le modèle long


Une sonde double J Tumor Stent (Double loop ureteral stent Vortek Tumor Stent 7 F 26cm, Coloplast) a été sectionnée perpendiculairement en prenant garde que la sonde soit assez longue pour descendre 3cm au-dessous de l'obstruction urétérale. La sonde mesurait environ 20cm. Les fils prolongeaient la sonde de 10cm seulement et étaient passés dans la sonde sculptée comme précédemment. La JFil longue avait une longueur totale de 30cm (Figure 2B).


Création de la MiniJFil


L'innovation caractéristique de cette sonde reposait sur le remplacement de toute la partie urétérale par deux fils de 0,3 F. Seule la boucle rénale a été conservée et prolongée par une queue courte et effilée puis par un fil noué à la queue.


Une sonde double J en polyuréthane (Double loop ureteral stents 6 F 26cm, Coloplast) était sectionnée perpendiculairement au-dessous de la boucle rénale. Afin de réaliser la queue, une découpe était faite au niveau de la partie sectionnée dans le sens de la longueur en séparant deux moitiés égales sur 0,5cm. La fin de la recoupe vers la partie supérieure venait mourir latéralement en formant un biseau sans aspérité. La queue était effilée vers le bas et devait mesurer moins de 0,5mm à son extrémité inférieure. Le fil de polypropylène perforait le bout de la queue puis la sonde au-dessus du biseau. Un nÅ“ud était réalisé au niveau du biseau puis les deux fils de 0,3 F formaient la partie inférieure de la sonde sur environ 28cm. Un nÅ“ud distal réunissant les deux fils a parfois été réalisé afin de faciliter l'ablation de la sonde avec la pince. La MiniJFil avait une longueur totale de 30cm (Figure 1, Figure 2).


Pose et ablation de la JFil et de la MiniJFil


L'intervention se passait sous anesthésie générale ou régionale. La boucle de la JFil était placée dans le rein comme une sonde double J normale au travers d'un endoscope et sous amplificateur de brillance. Une sonde urétérale (Open-End Flexi-Tip Ureteral Catheter, 5 F/70cm, Cook Medical) introduite à l'envers était utilisée comme poussoir pour pallier le manque de longueur du poussoir d'origine. Une cinquantaine de centimètres étaient nécessaires pour pousser la sonde. Les deux fils étaient abandonnés dans la vessie en veillant à ne pas les pousser dans l'uretère avec la sonde. La sonde pouvait être retirée sous anesthésie locale à l'aide d'un fibroscope et d'une pince en tirant sur l'un des fils. Le fil ne cassait pas mais l'ablation de la JFil pouvait être délicate faute de matériel de préhension adapté. Une pince à biopsie (Karl Storz-Endoskope, Biopsy Forceps, double action jaws, 7F, length 40cm, 27175A) était bienvenue en l'absence de nÅ“ud distal réunissant les fils vésicaux.


Patients et groupes


De décembre 2010 à novembre 2012, 56 patients ont eu la JFil non profilée dans le but de diminuer leurs symptômes urinaires. Vingt-quatre patients se plaignant fortement de leur sonde double J (Double loop ureteral stents 7F 26cm, Coloplast) ont réclamé une solution de soulagement. Nous avons échangé leur sonde contre la JFil non profilée (groupe 1). Trente-deux autres patients ont d'emblée eu la JFil non profilée après une intervention endoscopique urétérale et n'ont jamais eu de sonde double J auparavant (groupe 2). De janvier à juin 2013, 36 patients ayant une obstruction urétérale ont reçu une sonde JFil profilée (groupe 3). De mars à juin 2013, 16 patients ayant un calcul rénal non obstructif suffisamment volumineux pour décider de placer une sonde avant traitement ont reçu une sonde MiniJFil (groupe 4).


Chaque patient a été informé du caractère novateur de la sonde et de la possibilité d'une nouvelle intervention en cas d'échec. Le comité local d'éthique a donné son accord pour que ces sondes soient utilisées dans l'établissement.


Questionnaires


Une traduction française du questionnaire USSQ a été utilisée pour évaluer la tolérance des sondes [4, 5]. Les 11 questions des symptômes urinaires (score total de 11 à 56) ont été respectées afin de pouvoir comparer nos résultats aux séries internationales. Nous avons utilisé 5 questions relatives à la douleur (score total de 2 à 17) et une question liée au retentissement sur le travail (score de 1 à 5). Les symptômes urinaires habituels n'ont pas été retranchés des scores. Les questionnaires ont été adressés par courrier rétrospectivement aux 56 patients des groupes 1 et 2. Les questionnaires des 36 patients du groupe 3 et des 16 patients du groupe 4 ont été donnés prospectivement. Nous avons demandé aux patients du groupe 4 d'évaluer leurs scores de symptômes urinaires habituels sans sonde afin d'obtenir un score de référence.


Analyse statistique


Les données ont été décrites selon leurs moyennes±écart-types. Le test t de Student et le test de &khgr;2 ont été utilisés pour vérifier la comparabilité des groupes. Un test t apparié bilatéral de Student et un test exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison des scores des groupes. Une valeur de p inférieure à 5 % a été considérée comme significative.


Résultats


Quarante-deux des 56 questionnaires du groupe 1 et 2 ont été retournés (75 %). La totalité des questionnaires du groupe 3 et 4 a été obtenue. L'âge, le sexe, le poids, la taille, le côté, la procédure et la cause de la dérivation sont résumés dans le Tableau 1. Les scores des symptômes urinaires et de douleur au sein des groupes sont résumés dans le Tableau 2.


Résultats de l'étude rétrospective (groupes 1 et 2)


Les deux groupes étaient comparables. Dans le groupe 1, le délai avant le remplacement de la sonde double J en JFil a été de 11,5±6,2jours. Les patients ont eu la sonde durant 76,7±53,8jours. Huit patients ayant une sténose urétérale tumorale ou post-radique ont toujours une sonde JFil.


Dans le groupe 1, les scores des symptômes urinaires (34,4±9,0 vs 20,3±7,4 ; p <0,0000007) et les scores des douleurs (10,1±5,1 vs 4,8±3,2 ; p =0,0001) étaient significativement réduits après changement de la sonde double J en JFil (Tableau 2 : p a). Les scores de la sonde JFil dans les deux groupes étaient similaires (Tableau 2 : p b).


Nous n'avons pas rencontré de problème pour placer la sonde JFil ou MiniJFil dans le rein. Lors des contrôles endoscopiques chez les huit patients ayant encore la sonde JFil au cinquième mois, aucune calcification des fils n'a été observée. Aucune sténose urétérale définitive n'a été observée au contact de la queue. Dans tous ces cas, la sonde JFil a permis un drainage rénal efficace.


Dix-neuf patients ayant une JFil ont été réopérés par endoscopie urétérale et avaient tous une dilatation franche du méat urétéral et de l'uretère intubé par les fils. Grâce à cette dilatation, il n'a pas été utile d'agrandir le méat urétéral pour introduire l'urétéroscope rigide ou la gaine d'accès de l'urétéroscope souple (12 F).


Après LEC, les fragments des calculs se sont évacués autour des fils de la JFil et de la MiniJFil sans que nous n'observions de douleur de colique néphrétique (17 patients).


En cas de cure de jonction pyélourétérale, la sonde JFil a été remplacée par une sonde double J pendant la cure par cÅ“lioscopie.


Lors de l'ablation de la sonde, il a été noté chez 4 hommes une migration des fils vésicaux dans l'urètre. Cette migration trans-sphinctérienne des fils n'a pas eu de répercussion sur la continence. La sonde d'un patient a dû être retirée sous urétéroscopie car les fils trop courts avaient migrés dans l'uretère. Chez ce patient, il n'a pas été utile d'agrandir le méat urétéral pour introduire l'urétéroscope rigide. La sonde d'un second patient a dû être retirée sous urétéroscopie car l'ablation sous fibroscopie était impossible. Chez ce dernier patient, un calcul indolore juste au-dessous de la queue empêchait l'ablation de la sonde par simple traction sur les fils.


Résultats de l'étude prospective (groupes 3 et 4)


Dans le groupe 3, les patients ont eu la sonde durant 52,3±25,2jours. Neuf patients ayant une sténose urétérale tumorale ou post-radique ont toujours une sonde JFil.


Vingt-deux patients du groupe 3 ayant une JFil et 15 patients du groupe 4 ayant une MiniJFil ont été réopérés par endoscopie urétérale et avaient tous une dilatation franche du méat urétéral et de l'uretère intubé par les fils (Figure 3, Figure 4).


Figure 3
Figure 3. 

Dilatation de l'uretère après pose de JFil ou MiniJFil. A. Aspect urétéroscopique de l'uretère lombaire. B. Aspect scanographique de l'uretère gauche dilaté. C. Aspect de l'urétéropyélographie rétrograde d'un uretère droit dilaté.




Figure 4
Figure 4. 

Dilatation du méat urétérovésical un mois après pose de la sonde JFil. A. Vue du méat en cystoscopie. B. Entrée de l'urétéroscope rigide dans le méat. C. Fils de la sonde JFil dans l'uretère pelvien. D. Partie effilée de la sonde JFil dans l'uretère lombaire.




Après LEC, les fragments des calculs se sont évacués autour des fils de la JFil et de la MiniJFil sans que nous n'observions de douleur de colique néphrétique (12 patients du groupe 3, et 9 des 10 patients du groupe 4).


Les patients du groupe 4 ayant la sonde MiniJFil avaient encore des symptômes urinaires significatifs par comparaison à leur état urinaire sans la sonde (Tableau 2 : p c). Dans le groupe 4, la taille moyenne des calculs rénaux était de 13,5±6,9mm. La sonde MiniJFil a été placée au moins 11jours avant la lithotritie extracorporelle. Lors de l'urétéroscopie, nous avons noté une dilatation franche du méat urétéral et de l'ensemble de l'uretère. Dans 8 cas, le bassinet et les calices étaient dilatés alors qu'aucun obstacle urétéral n'était visible en urétéroscopie. Après lithotritie extracorporelle, les fragments des calculs ont été évacués autour des fils de la MiniJFil avec empierrement urétéral pelvien asymptomatique dans 2 cas (Figure 5). Dans un autre cas, la douleur était modérée et s'est amendée rapidement sous anti-inflammatoires. Trois calculs de 15 à 18mm ont disparu sur les abdomens sans préparation réalisés à 11, 24 et 42jours. Les calculs plus petits des autres patients ont été évacués sans que nous n'observions de douleur de colique néphrétique.


Figure 5
Figure 5. 

Série d'abdomens sans préparation d'un patient ayant un calcul non obstructif de 15mm du bassinet pris en charge par pose de MiniJFil puis LEC. A. Calcul du bassinet gauche et sonde double J. B. MiniJFil puis aspect du calcul après LEC. C. Empierrement urétéral pelvien brutal et indolore le lendemain de la LEC. D. Sans fragment J 11 après LEC. (LEC : lithotritie extracorporelle).





Discussion


Tolérance


La pose de sonde urétérale double J est un acte fréquent en urologie. Elle est utilisée pour court-circuiter un obstacle urétéral et drainer l'urine. La sonde JFil décrite dans notre étude ne modifiait absolument pas le mode de drainage de l'obstacle. Qu'il s'agisse d'un calcul, d'un syndrome de jonction pyélourétérale ou d'une sténose urétérale, l'obstacle a été court-circuité par la partie supérieure non modifiée de la sonde. Nous pensons que lorsque l'obstacle est sur la partie haute de l'uretère, la partie restante de l'uretère est saine et n'a pas de raison d'être drainée par une sonde. La partie vésicale de la sonde est dans ce cas inutile et sa présence pourrait provoquer des effets secondaires. Certains auteurs ont suggéré que la réduction du matériel vésical pourrait diminuer les symptômes pelviens [3]. C'est pour cette raison que nous avons réduit la partie inférieure de la sonde à de simples fils. Ces fils réduisaient le matériel vésical tout en permettant l'ablation de la sonde par endoscopie vésicale.


Plusieurs tailles, formes et compositions de sondes ont été étudiées afin de réduire les symptômes urinaires. Une boucle vésicale courte semblait préférable à une longue boucle s'étendant dans toute la vessie [6, 7]. Le remplacement de la boucle vésicale par une boucle plus souple avec ou sans traitement de surface était sans effet [8, 9]. La réduction du diamètre de la sonde de 6 à 4,8 F était sans effet [9]. L'effet bénéfique du remplacement de la boucle vésicale par un bouquet de boucles [3, 10] ou par une queue effilée d'un diamètre de 3 F était controversé [3, 11].


Le score minimum du questionnaire USSQ concernant les symptômes urinaires était à 11. Joshi évaluait le score de son groupe témoin à 14,9 [4]. Le score du groupe 4 sans sonde était proche, à 15,4. Le score des symptômes urinaires des patients ayant une sonde double J dans la série de Joshi était autour de 28 [4]. Il était autour de 30 dans une étude ultérieure de 116 patients [8]. Les scores mis en évidence dans les études de Damiano, Gianarini et Davenport étaient respectivement d'environ 27, 30 et 32 [7, 9, 12]. Le score des patients du groupe 1 ayant la sonde double J était à 34,4.


Peu d'études montrent une réduction significative des symptômes urinaires. Dans une méta-analyse, le score passait de 28,4 à 20,0 lors de la prescription d'alpha-bloquants [13] et Kawahara concluait que la Polaris Loop® induisait moins de symptômes chez 25 patients [10]. Cette dernière constatation n'était cependant pas mise en évidence dans la série de Lingeman [3] tandis que Lee indiquait que le bon positionnement de la sonde était plus important que la prescription médicamenteuse [6].


Les sondes JFil et MiniJFil n'ont pas provoqué de douleurs lombaires pendant la miction. Le remplacement de la partie inférieure de la sonde par des fils fins sans canal interne limite probablement le reflux rénal. Bien que le méat urétéral paraisse hypotonique, aucun reflux actif n'a été clairement constaté dans notre étude.


Il est important de remarquer que les scores liés à la JFil étaient statistiquement similaires entre les patients du groupe 1 et 2. Cette concordance écarte un enthousiasme réactionnel en faveur de la JFil suite à la mauvaise tolérance de la sonde double J.


Il nous a semblé que les patients reprenaient plus rapidement le travail lorsqu'ils avaient une sonde JFil ou MiniJFil. Mais bien que l'amélioration de la tolérance ait été franche, l'essentiel des patients conservaient des symptômes liés à la sonde.


Tolérance dans le temps


Huit patients du groupe 1 et 2 avaient encore leur sonde JFil à la fin de cette étude et étaient satisfaits de leur amélioration. Cette amélioration était d'autant bienvenue qu'ils souffrent en plus de la maladie responsable de leur obstruction urétérale tumorale ou post-radique. Il semblerait que la tolérance vésicale des patients ayant une sonde double J s'améliore avec le temps [14] mais la diminution significative de certains signes urinaires n'a été observée seulement qu'à partir de 9, voire 12 mois [15]. Chez nos patients, nous n'avons pas étudié cette tolérance à long terme.


Migration urétérale


La survenue d'une migration urétérale de la boucle vésicale est estimée à 0,66 % [16]. Dans notre série de 202 patients, nous avons rencontré cette migration 7 fois (3,8 %). Dans 5 cas, nous pensons avoir préparé la sonde avec des fils trop courts. Nous utilisons maintenant des ciseaux endoscopiques pour couper les fils directement dans la vessie chez l'homme (Karl Storz-Endoskope, Scissors, single action jaws, 7F, length 40cm, 27178A) et nous coupons les fils au ras de la vulve chez la femme. Il faut préciser qu'aucune dilatation supplémentaire de l'uretère n'a été nécessaire pour introduire un urétéroscope de 12F et tirer sur les fils endourétéraux. Dans 2 cas, les fils d'une MiniJFil se sont rétractés sur une sténose inflammatoire mais les patients n'avaient aucune douleur et conservaient une dilatation de leur méat urétérovésical.


Nous pensons que les fils n'ont pas leur place dans le drainage d'un obstacle. L'analyse de nos 202 patients nous incite à penser que l'obstacle doit être drainé par un segment rigide de sonde double J et que le reste de l'uretère sain peut être drainé simplement par des fils souples. Nous n'observons pas de migration si les fils vésicaux sont assez longs et si l'uretère intubé par les fils est sain.


Drainage des urines


L'enjeu de la pose d'une sonde urétérale est de drainer parfaitement l'urine. Le drainage par la sonde double J a été étudié. En cas d'uretère normal, l'urine passait entre la sonde et les parois de l'uretère et rarement par les trous. En cas d'uretère comprimé ou rétréci, l'urine passait par les trous et le canal interne. Il semblait aussi que la boucle intravésicale n'intervienne pas dans le flux d'urine [17]. Enfin, le diamètre de la sonde employée (7 ou 3 F) ne modifiait pas l'efficacité de l'écoulement de l'urine [18]. Dans tous nos cas, la sonde JFil a permis un drainage rénal efficace.


Modifications progressives du profilage de la JFil


Si la tolérance vésicale a été franchement améliorée, il persistait une fréquente gêne au niveau du flanc. Cette gêne semblait en rapport avec l'irritation de l'uretère par la partie inférieure de la sonde sectionnée transversalement et manuellement. La sonde JFil brute chanfreinée ou non a été posée sporadiquement de 2010 à 2012. En effet, malgré l'amélioration de la tolérance vésicale, la douleur du flanc altérait l'impression globale du patient. Ce type de sonde coupée transversalement a déjà été utilisé mais aucun développement n'est apparu. En 1994, Ponsot a posé chez 8 patients une sonde sectionnée perpendiculairement et prolongée par un fil de 2-0 ou 3-0. La tolérance vésicale a été améliorée et il n'a pas été observé de douleur de reflux rénal [19]. Puis, en 1995, Dauleh a décrit le même type de sonde que Ponsot dans le but de prévenir le reflux dans 3 cas [20]. Aucune information ultérieure n'est disponible.


En décembre 2012, nous avons eu l'idée de sculpter l'extrémité inférieure de la sonde en laissant une antenne guidant les mouvements de la sonde et en janvier 2013, nous avons sculpté une vraie queue effilée telle une radicelle dans le but de limiter l'irritation de l'uretère pendant les mouvements respiratoires. Depuis cette date, la tolérance abdominale de la JFil a été nettement accrue. Il est pourtant surprenant de constater que le score de douleur du questionnaire est similaire entre la JFil brute (Score 4,8±3,2) et la JFil profilée (Score 4,2±3,0). Il est même encore plus surprenant de noter que ce score est similaire à celui des MiniJFil (Score 3,8±2,4) alors même qu'aucune section de sonde n'est présente dans l'uretère. Ces constatations rejoignent la remarque de Lingeman soulignant qu'un questionnaire reflète assez mal la qualité de vie d'un patient porteur de sonde double J. Les facteurs environnementaux et psychiques sont difficilement intégrables [3]. Dans notre expérience clinique, la création et l'affinage rigoureux de la queue profilée a bien été l'élément accélérateur de la pose des sondes JFil. Le lissage parfait de la queue nous semble maintenant capital et la fabrication d'une telle sonde nécessite l'implication des industriels. Les fils seraient ainsi intégrés dans la sonde et sortiraient par l'extrémité de la queue.


Dilatation urétérale et finesse du fil


Nous avons parfois noté une hydronéphrose asymptomatique chez les patients ayant une sonde JFil ou une MiniJFil. Nous avons pensé que l'irritation de l'uretère par l'extrémité inférieure de la sonde est probablement responsable de cette dilatation en amont. Mais cette dilatation rénale est également parfois observée en cas de MiniJFil alors qu'aucun obstacle n'est présent dans l'uretère. La dilatation urétérale observée après pose de JFil ou MiniJFil reste tout aussi inexpliquée. Nous pensons que le fil provoque une atonie du système musculaire lisse des calices jusqu'au méat urétérovésical. Des études expérimentales pourraient en préciser les mécanismes.


Nous pensons aussi que la finesse du fil est capitale pour ne pas être irritant pour la muqueuse de l'uretère ou de la vessie et provoquer un Å“dème réactionnel tel qu'on peut l'observer au contact des sondes double J. Cet Å“dème pourrait altérer la qualité de la tolérance et de la dilatation.


La pose d'une sonde double J est efficace pour dilater l'uretère en vue de réaliser une urétéroscopie [21, 22] ou insérer une gaine d'accès urétéral [22]. Trois semaines semblaient suffisantes pour obtenir une dilatation [21]. Il nous a semblé que deux semaines, voire 10jours, suffisaient pour obtenir la dilatation urétérale. Cette propriété inattendue permettrait peut-être, grâce à la pose d'une sonde JFil, de préparer l'uretère en vue d'une intervention ultérieure sans trop provoquer d'inconfort au patient.


Afin de préciser nos observations endoscopiques, nous avons mesuré les diamètres des uretères et des bassinets drainés par la sonde JFil et MiniJFil et nous les avons comparés aux diamètres des mêmes segments urétéraux controlatéraux. Nous avons résumé dans le Tableau 3 les résultats de 30 scanners utilisables parmi nos 202 patients. La dilatation urétérale a été mise en évidence dans les 30 cas. Nous précisons que la dilatation disparaît après l'ablation de la sonde.


Dilatation urétérale et création de la MiniJFil


La dilatation urétérale étant systématiquement observée, nous avons voulu exploiter cette propriété dans le traitement des calculs du bassinet et en particulier des calculs de plus de 15mm. Dans ces derniers cas, nous préférions placer un drainage préventif avant le traitement par LEC. Nous avons ainsi créé la MiniJFil et nous l'avons placée dans le bassinet de ces patients. Dans aucun des 16 cas, le patient n'avait d'obstruction flagrante. Les fils ne devaient servir qu'à dilater l'uretère et non à drainer un éventuel obstacle. Il nous a semblé que l'élimination des fragments de calculs est survenue plus rapidement et sans aucune douleur. Le taux de sans fragment à trois mois est en principe de 60 % pour les calculs supérieurs à 10mm [23]. L'élimination rapide des fragments de certains de nos patients a été probablement facilitée par l'absence d'encombrement de la sonde au niveau de la jonction pyélourétérale et par la dilatation urétérale secondaire aux fils. Dans ces cas, les fils pourraient être comparés à une sorte de « toboggan à calculs ».


Conclusion


Nous avons développé la JFil dans le but de diminuer les symptômes urinaires et nous observons une avancée franche dans le domaine de la tolérance des sondes urétérales. Nous avons découvert fortuitement des propriétés surprenantes probablement induites par la présence des fils dans l'uretère. Ces propriétés nous ont conduits à créer la MiniJFil pour la prise en charge de gros calculs rénaux. À partir des observations de 202 patients, nous avons souhaité transmettre nos connaissances acquises par l'utilisation des fils urétéraux durant 3ans et éveiller la curiosité des urologues afin de favoriser l'initiation d'études expérimentales et multicentriques.


Nous pensons que la sonde double J n'est plus le seul moyen de drainer un uretère mais que la forme de la sonde doit être choisie en fonction de la pathologie du patient.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Ces sondes ont fait l'objet d'un dépôt de brevet à l'INPI (FR1352061).




Tableau 1 - Données démographiques.
  Groupe 1
(n =18) 
Groupe 2
(n =24) 
p
(groupe 1 vs 2) 
Groupe 3
(n =36) 
Groupe 4
(n =16) 
  Sonde double J Puis JFil  JFil    JFil profilée  MiniJFil 
Âge   54,3±12,5  59,0±14,2  0,27  60,2±15,2  58,6±16,3 
Homme/Femme   11/7  14/10  0,86  20/16  13/3 
Poids (kg)   71,5±14,4  70,1±13,9  0,76  76,1±12,7  77,3±14,7 
Taille (cm)   170,1±7,9  167,9±7,2  0,36  167,0±8,3  168,7±5,6 
Côté (D/G)   11/7  13/11  0,76  19/17  5/11 
 
Indication de pose de sonde  
Calcul rénal non obstructif    16 
Calcul jonction pyélourétérale   
Calcul lombaire    22 
Calcul pelvien   
Jonction pyélourétérale   
Sténose urétérale   
 
Procédures  
Sonde seule   
LEC   
LEC puis urétéroscopie    10 
Urétéroscopie laser    15 
Alcalinisation   
Alcalinisation puis urétéroscopie   
Laparoscopie   



Légende :
LEC : lithotritie extracorporelle.



Tableau 2 - Résultats des questionnaires de tolérance.
  Groupe 1 (n =18) 
p a  Groupe 2 (n =24)  p b  Groupe 3 (n =36)  Groupe 4 (n =16) 
p c 
  Sonde double J  puis JFil    Sonde JFil    Sonde JFil profilée  Sonde MiniJFil  Sans sonde   
Symptômes urinaires  
Pollakiurie  3,7±1,2  2,1±1,1  0,00006  2,6±1,3  0,2  2,8±1,1  2,6±0,7  1,9±1,0  0,007 
Nycturie  3,3±1,5  2,4±1,2  0,001  2,7±1,1  0,3  3,1±0,9  2,8±1,1  2,3±1,1  0,03 
Urgences  3,7±1,5  2,1±1,2  0,0002  2,2±1,2  0,9  2,2±1,1  2,3±1,1  1,5±0,9  0,02 
Urgences non retenues  2,4±1,5  1,6±1,0  0,04  1,5±1,0  0,7  1,5±1,0  1,6±0,9  1,1±0,4  0,05 
Incontinence non urgente  1,8±1,1  1,2±0,7  0,04  1,1±0,7  0,5  1,4±1,0  1,0±0,0  1,1±0,5  0,33 
Sensation de résidu  2,5±1,3  1,4±0,8  0,0004  1,6±1,1  0,5  1,8±1,0  1,8±0,9  1,4±0,9  0,14 
Brûlures urétrales  3,7±1,5  1,7±1,1  0,000004  1,5±0,7  0,5  1,6±0,7  1,3±0,4  1,3±0,7 
Hématurie  2,4±1,4  1,3±0,6  0,002  1,8±1,0  0,04  1,8±1,0  1,7±0,8  1,1±0,3  0,003 
Aspect de l'urine  2,0±1,0  1,3±0,5  0,003  1,6±0,7  0,1  1,6±0,8  1,7±0,7  1,1±0,3  0,007 
Retentissement social  3,6±1,5  1,9±0,9  0,0004  1,7±0,9  0,4  1,8±0,9  1,6±0,6  1,0±0,0  0,001 
Impact sur la qualité de vie  5,4±1,8  3,4±2,0  0,0006  2,7±1,6  0,2  3,0±1,6  2,9±1,5  1,6±1,0  0,009 
Score total  34,4±9,0  20,3±7,4  0,0000007  20,9±7,6  0,8  22,6±7,0  20,6±4,7  15,4±4,7  0,01 
 
Douleur  
Douleur  16 (88,9 %)  6 (33,3 %)  0,002  8 (33,3 %)  12 (33,3 %)  6 (37,5 %)     
Douleur lombaire  8 (44,4 %)  1 (5,6 %)  0,02  4 (16,7 %)  0,4  2 (5,6 %)  2 (12,5 %)     
Utilisation d'antalgiques  3,4±1,8  2,1±1,6  0,006  1,6±1,1  0,3  1,7±1,1  1,7±0,9     
Score de douleur  5,2±3,4  1,6±1,8  0,0002  2,2±2,7  0,4  1,5±2,0  1,0±1,5     
Score total  10,1±5,1  4,8±3,2  0,0001  4,9±3,9  0,9  4,2±3,0  3,8±2,4     
 
Retentissement sur le travail  
Score  3,3±1,4  2,0±1,3  0,0009  1,7±1,2  0,4  1,5±1,0  1,6±0,8     



[a] 
Comparaison de la sonde double J à la JFil dans le groupe 1.
[b] 
Comparaison du groupe 1 au groupe 2 pour la sonde JFil.
[c] 
Comparaison de la MiniJFil à l'état antérieur sans aucune sonde dans le groupe 4.


Tableau 3 - Mesure du diamètre du bassinet et de l'uretère au scanner sans injection.
  Côté JFil profilée  Côté controlatéral  p   Côté MiniJFil  Côté controlatéral  p  
Nombre de scanners analysés  17      13     
Délai entre pose et scanner (jours)  46,4±34,1      49,4±22,0     
Sonde côté droit         
 
Dilatation des cavités  31,3 %      50,0 %     
Bassinet (mm)  17,8±4,9  5,1±1,4  0,003  17,4±8,3  7,8±4,7  0,003 
Uretère lombaire (mm)  8,7±1,7  3,1±0,5  0,00000001  9,7±2,9  4,2±1,6  0,00005 
Uretère iliaque (mm)  6,5±1,3  3,0±0,3  0,000006  8,1±1,6  3,2±0,9  0,000001 
Uretère pelvien (mm)  6,5±1,4  3,8±0,8  0,000001  6,4±2,0  3,3±0,8  0,0004 




Références



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