Sondage sur les sondages : us et coutumes des infirmiers en France

25 novembre 2016

Auteurs : M. Vallée, F. Luyckx
Référence : Prog Urol, 2016, 14, 26, 865-870
Introduction

L’allongement de l’espérance de vie s’associe fréquemment à un alourdissement des comorbidités. Cela conduit à gérer toujours plus de patients sondés à demeure de longue durée (SAD-LD). Le SAD, source de nombreuses complications iatrogènes, est en première intention le fait des infirmiers/ères (IDE). Aucune recommandation n’est écrite concernant la gestion des patients SAD-LD. Afin d’évaluer la nécessité d’éditer des recommandations et des outils de soutien aux IDE, nous avons réalisé une enquête sur les connaissances théoriques et les pratiques des IDE dans la gestion du patient SAD-LD.

Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude prospective épidémiologique, à type d’études de pratiques sur un mode déclaratif et anonyme, réalisée via sondage informatisé diffusé sur le site Internet www.infirmiers.com/.

Résultats

Un total de 1254 IDE inscrits ont répondu. On observait de nombreuses différences statistiquement significatives sur la gestion des soins et les produits utilisés pour ceux-ci mais également pour les changements de poches, la lubrification de la sonde, le respect du système clos, le rythme du changement des sondes ainsi que pour la gestion des sondes bouchées. Au total, 76 % des IDE souhaitent une aide théorique et pratique concernant le SAD-LD.

Conclusion

Nous avons constaté une très grande hétérogénéité des connaissances et des pratiques en termes de SAD-LD. Au total, 40,67 % des IDE réalisaient au moins une erreur technique lors du sondage vésical. Afin d’uniformiser la gestion des SAD-LD, nous proposons : la rédaction de recommandations sous l’égide de l’AFU, des cours aux élèves IDE, ainsi que des documents accessibles sur Internet pour les IDE.




 




Introduction


L'usage de la sonde « à demeure » (SAD) quand elle devient « définitive » ne devrait être réservé qu'à des situations de fin de vie. En effet, les complications de ce mode de drainage sont nombreuses [1, 2, 3] (sepsis urinaire, occlusion itératives, échec de changement, carcinome épidermoïde de vessie, hématurie...) et ne permettent pas d'en faire une solution pérenne à la rétention chronique d'urines.


Néanmoins, l'incidence croissante des comorbidités d'une population toujours plus vieillissante rend parfois la gestion de la rétention d'urines délicate. L'hyperplasie bénigne de prostate (HBP) atteint jusqu'à 88 % des hommes dans la neuvième décennie de vie [4]. Environ 25 à 50 % des HBP histologiques se traduisent par des troubles du bas appareil urinaire [5]. La résection trans-urétrale de prostate (RTUP), qui reste à ce jour le gold standard , n'est pas une chirurgie dénuée de complications avec une mortalité variant de 0,1 à 0,2 % et une morbidité pouvant atteindre 11,1 à 18 % [6]. Malgré l'arrivée des nouvelles techniques, que sont la photovaporisation LASER prostatique et l'énucléation au laser Holmium, qui permettent d'intervenir sur des patients récusés pour la RTUP, un certain nombre de patients restent inopérables. Par ailleurs, il n'existe pas de réelle alternative à proposer aux patients sondés à demeure de longue durée (SAD-LD ; c'est-à-dire sans espoir d'ablation ultérieure de la sonde vésicale, défini comme une sonde dont le seul changement itératif est programmé). Les prothèses urétrales, bien qu'utilisables dans certaines situations bien précises [7], ne semblent pas être une alternative durable.


Lorsqu'aucun geste chirurgical n'est possible, le SAD-LD est souvent choisi, notamment devant une espérance de vie souvent limitée. Cela représentera néanmoins autant de situations à risques que de changement de sondes et autres complications citées ci-dessus.


Certains auteurs [8] ont tenté de fournir des conseils pratiques aux médecins et aux infirmiers diplômées d'état (IDE). Cependant, à ce jour, aucune recommandation officielle sur la réalisation, d'un point de vue technique, du sondage urinaire n'a été publiée. Les documents d'aide sur Internet concernant ce geste sont rares. Certaines recommandations [9, 10] ont néanmoins permis de fournir des réponses partielles sur la gestion du patient SAD-LD.


La gestion du SAD est en premier lieu dévolue au patient lui-même, dans le cas des sondages temporaires en cas d'attente d'un geste chirurgical, ou d'un sevrage sous alpha bloquants.


Les patients SAD-LD sont souvent fragiles et peu autonomes. La gestion de leur SAD est alors confiée aux IDE. Ces derniers mois, nous avons observé dans notre pratique quotidienne une recrudescence des complications et des jours d'hospitalisation liées au SAD-LD. Ceci a motivé notre initiative. Notre impression était la suivante : ces complications semblaient liées à de mauvais usages ; des craintes, un manque d'information et/ou encore de soutien. Il restait néanmoins à évaluer, à mesurer ces doutes, ces croyances et ces erreurs, ainsi que la réelle demande d'enseignement et de soutien à l'intention des IDE concernant le SAD.


Matériel et méthodes


Il s'agissait d'une étude prospective épidémiologique, à type d'études de pratiques sur un mode déclaratif et anonyme réalisé via questionnaire informatisé diffusé sur le site Internet www.infirmiers.com/.


L'objectif principal de l'étude était d'avoir un aperçu des pratiques des IDE sur la gestion des patients SAD quelle que soit l'indication de celui-ci.


L'objectif secondaire était d'évaluer le besoin d'une formation théorique et pratique concernant la gestion du patient SAD.


Le questionnaire était constitué de 21 questions, chacune comprenant de 2 à 8 items, permettant d'analyser les répondeurs, leur mode et leur lieu d'exercice, leurs connaissances théoriques et pratiques sur le sujet ainsi que de connaître leur désir de formation. Chaque IDE ne pouvait répondre qu'une seule fois au questionnaire. Le questionnaire a été diffusé entre le 21/11/2015 et le 21/12/2015.


Les résultats ont été ensuite reportés dans une feuille Microsoft Excel® puis l'analyse en statistique a été faite à l'aide du logiciel SPSS-17®.


Les variables qualitatives ont été comparées selon un test de Chi2 de Pearson.


Les variables quantitatives ont été comparées selon un test en t de Student.


L'analyse multivariée a été une régression logistique binaire. En première itération, tous les critères avec p <0,15 ont été inclus. Puis tous les critères avec p >0,05 ont été exclus pour ne conserver que les critères avec p <0,05 dans l'équation de régression.


Le seuil de significativité (risque alpha de première espèce) choisi était de 0,05.


Les élèves IDE ont été exclus de certaines analyses afin de ne pas biaiser les résultats.


Résultats


La Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) estime qu'au 01/01/2015, les infirmiers étaient au nombre de 638 248. Le questionnaire a été proposé à 95 580 IDE inscrits sur le site www.infirmiers.com/, soit 15 % des IDE français. Au total, 1254 IDE ont répondu au questionnaire entre le 21/11 et le 21/12 2015 soit un taux de réponse 1,31 % des inscrits et 0,2 % des IDE français.


Les premières questions permettaient d'avoir un aperçu de la population interrogée. Ainsi, 49 % des IDE exerçaient dans une ville de moins de 100 000 habitants, 35 % dans une ville de plus 100 000 habitants, le restant exerçant en milieu rural.


La population interrogée avait en moyenne 28,6ans (Min=21 ; Max=63 ; Médiane=26 ; SD=7,37). Au total, 69,5 % des répondeurs avaient moins de 30ans (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Pyramide des âges des IDE interrogés.




La Figure 2 détaille le mode d'exercice des répondeurs. Un total de 86 % des IDE exerçaient en structure de soins ou affiliées (hôpitaux publics et privés, EHPAD, SSR). Soixante et onze pour cent des IDE travaillaient dans une structure ayant les moyens humains et matériels pour gérer les accidents survenant sur patients SAD, c'est-à-dire en structure de soins aigus (hôpitaux publics et privés). Les SSR et EHPAD sont exclus de ces structures de soins aigus de par leur vocation à dispenser des soins lors de moyen séjours et/ou de longue durée. Par ailleurs, 60 % des EHPAD ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur rendant les conditions d'accès au matériel proches de celles rencontrées à domicile.


Figure 2
Figure 2. 

Mode d'exercice des IDE interrogés.




Dans la population étudiée, 40,6 % des interrogés prenaient en charge moins de 6 patients SAD par mois. Un total de 59,4 % prenait en charge au moins 6 patients SAD par mois dont 17,2 % en prenait en charge plus de 20.


Concernant la question du changement des SAD-LD, 83 % des IDE acceptaient de réaliser le changement chez l'homme et 81 % chez la femme. Concernant les cystocathéters à demeure à ballonnet, seuls 10 % les changeaient, 22 % n'avaient pas connaissance de ce mode de drainage.


Les raisons poussant les 214 IDE ne réalisant pas ces changements de SAD sont détaillées dans le Tableau 1.


Le système clos paraissait obligatoire à 36 % des interrogés tandis qu'il paraissait plus sûr pour éviter les infections chez 55 % des interrogés. Au total, donc, il recueillait la préférence de 91 % des répondeurs.


Le mode de choix de la sonde est détaillé dans le Tableau 2.


La lubrification idéale lors du sondage est pour 60 % des interrogés l'utilisation d'une seringue de gel urétral de xylocaïne. Au total, 38 % utilisaient la dosette de gel fournie dans le kit de sondage.


Un total de 96 % considéraient qu'il fallait réaliser une manÅ“uvre d'abaissement du pénis après avoir inséré les premiers centimètres de la sonde. Seuls 3 % se contentaient de garder le pénis au zénith tout au long du sondage.


Lors du gonflage du ballonnet, 63,5 % des interrogés sondaient jusqu'à la garde avant de gonfler puis retiraient la sonde afin de positionner le ballonnet au col vésical. Un total de 31,2 % gonflaient le ballonnet dès l'obtention d'urines. Le gonflage du ballonnet était réalisé dans 17 % des cas par d'autres produits que l'eau PPI.


Nous avons défini comme situations dangereuses lors de la pose de sonde : le gonflage du ballonnet au sérum, le gonflage du ballonnet dès l'obtention d'urines. Au total, 510 IDE avaient l'une, l'autre ou ces deux attitudes (40,67 %). Les facteurs de risque de ces pratiques, que l'on pourrait également nommer « erreurs techniques », ont été analysées en multivarié. Les facteurs de risque d'erreurs techniques sont :

IDE exerçant en structure de soins chroniques ou à domicile : odds ratio (OR)=3,115 ; intervalle de confiance à 95 % (IC 95) : [2,132-4,154] ; p <0,0001 ;
IDE de moins de 40ans : OR=1,705 ; IC 95 : [1,091-2,665] ; p =0,019 ;
IDE changeant moins de 6 sondes vésicales par mois : OR=5,05 ; IC 95 : [3,558-7,194] ; p <0,0001.


En cas d'échec de sondage, 67 % demandaient de l'aide à un confrère, 15 % au médecin traitant, 15 % adressaient le patient aux urgences et enfin 3 % demandaient conseil à un urologue.


Concernant les soins à apporter aux patients SAD-LD : 85 % des IDE réalisaient des changements de poches à urines par des poches stériles. Un total de 75 % des IDE réalisaient des soins locaux quotidiennement, 4 % une fois par semaine, 1 % une fois par mois et 16 % uniquement en cas de besoin. Au total, 60,9 % des IDE réalisaient ces soins locaux avec de l'eau et du savon, 27,2 % par du Dakin®, 8,3 % par de la polyvidone iodée, 1,3 % utilisaient d'autres produits et 2,2 % ne faisaient pas de soins.


Au total, 76 % des IDE souhaitaient de l'aide quant à la formation théorique et pratique de la gestion des patients SAD-LD. La Figure 3 expose les différents supports proposés.


Figure 3
Figure 3. 

Choix par les IDE du support idéal pour permettre une formation sur les techniques du sondage et la gestion du patient SAD-LD.




Une analyse statistique en sous-groupe a été menée afin de rechercher des différences notamment entre les IDE exerçant en structures de soins aigus ou chronique, en fonction de leur âge, selon le nombre de patient SAD-LD pris en charge par mois et selon leur lieu d'exercice.


La première analyse en sous-groupe comparait les IDE travaillant en structures de soins aigus et ceux en structures de soins chroniques et à domicile. L'analyse statistique montrait alors que les IDE exerçant en structure de soins aigus étaient plus jeunes (28,38ans versus 30,9ans) (p <10−4). Au total, 76,4 % des IDE exerçant en structures de soins aigus prenaient en charge au moins 6 patients SAD-LD par mois contre 17,7 % des IDE exerçant en structures de soins chroniques (p <10−4). Dans ce même groupe, on observait des différences significatives sur les types de soins et les produits utilisés mais également dans les délais pour les changements de poches, la lubrification de la sonde, le respect du système clos, le rythme du changement des sondes ainsi que pour la gestion des sondes bouchées.


La deuxième analyse visait à comparer les IDE de moins de 30ans et celles de plus de 30ans. Ce seuil est totalement arbitraire, nous avons considéré que le seuil de 30ans pouvait correspondre un IDE « débutant » et un IDE « expérimenté ». On observait une différence significative sur le risque de traumatisme urétral liée à deux « erreurs techniques » (gonflement précoce du ballonnet et manÅ“uvres péniennes lors du sondage) : 33,6 % des moins de 30ans faisaient les deux fautes versus 25,7 % des plus de 30ans (p =0,005). On observait également une différence concernant le lieu d'exercice : 77,8 % des IDE de moins de 30ans exerçaient en structures de soins aigus versus 67 % des plus de 30ans (p <10−4).


La quatrième analyse comparait les IDE gérant moins de 6 patients SAD-LD par mois et les autres. On observait des différences pour la gestion des soins de SAD-LD, le choix des produits utilisés pour les soins de SAD-LD, le changement des poches à urines, le type de poches, la lubrification lors de la pose de la sonde ainsi que le respect du système clos.


La cinquième analyse comparait les IDE exerçant en milieu urbain et celles exerçant dans un milieu rural. L'analyse retrouvait des différences significatives dans le nombre de SAD-LD gérés/mois : 68,1 % des IDE exerçant en ruralité géraient moins de 6 patients SAD-LD/mois contre 35,6 % pour les IDE de ville (p <10−4). On observait par ailleurs des différences significatives pour le délai du changement des poches, le choix du type de poches et de lubrification de la sonde, le respect du système clos ainsi que le moment où le ballonnet est gonflé lors du sondage.


Discussion


L'échantillon de 1254 infirmiers nous permet de supposer que les réponses sont suffisamment représentatives de l'ensemble de la profession et nous permet d'interpréter ces résultats. Il faut remarquer toutefois qu'il s'agit en majorité de jeunes IDE, ce qui s'explique probablement par le mode de diffusion du questionnaire. En contrepartie, il s'agit de la population la plus susceptible de pouvoir changer ses pratiques professionnelles à la suite de formations ou de recommandations.


Le choix du mode de diffusion de ce questionnaire représente évident un biais puisqu'il n'a été proposé qu'à 15 % de l'ensemble de la profession. Il s'agit probablement d'une population assez jeune et rompue aux nouvelles technologies. Le site www.infirmiers.com/ se défini comme tel : « information et ressources pour les infirmiers, les étudiants infirmiers et les candidats au concours infirmier ». Il donne accès des articles d'actualités, de la formation continue, des conseils mais également des aspects légaux ou de choix de carrière.


Notre questionnaire ne nous permettait pas de connaître la proportion d'IDE spécialisés en urologie.


Si certaines questions fournissent parfois des réponses unanimes comme les manÅ“uvres péniennes, lors du sondage, réalisées par 96 % des IDE questionnés, l'analyse de la technique du sondage montre qu'il y a également de nombreuses erreurs commises dans le choix de la lubrification, de la technique ou du soluté pour le gonflement du ballonnet. Ces résultats nous laissent supposer que l'enseignement en école d'infirmière de la technique du sondage est hétérogène et inégal. Plus ennuyeuse est la question de la pose de la sonde elle-même, pourvoyeuse de complications quand elle est mal exécutée. C'est ce que nous avons dénommé les erreurs techniques liées à un gonflage trop précoce du ballonnet et/ou un gonflage au sérum physiologique qui expose à des difficultés de retrait de la sonde, surtout en cas de SAD-LD. Ces situations sont tout de même rapportées par plus de 40 % des interrogés. L'analyse multivariée réalisée n'avait pas pour but de « pointer du doigt » une catégorie mais plutôt de définir sur quel groupe d'IDE les efforts de formation et l'aide proposée doit s'axer en priorité. Au vu de cette analyse, il semble licite de proposer cette aide à des IDE jeunes, exerçant en structures de soins chroniques et étant peu habituées à la gestion du patient SAD-LD.


Malgré tout, le plus surprenant a été de constater que certains points concernant l'hygiène (soins de sonde, système clos, poches de recueil et leurs changements) ne fassent pas consensus, y compris pour des IDE avec un haut volume d'activité et exerçant en structure de soins, pourtant guidée par des protocoles institutionnels.


Les différentes analyses montrent de nettes différences entre les IDE, en fonction de leur lieu/mode d'exercice, leur âge, leur volume d'activité. L'exercice en structures de soins aigus semble permettre d'uniformiser les pratiques probablement grâce à la formation continue mise en place au sein de ces établissements et à la publication de protocoles. Les IDE gérant plus de patients SAD-LD ont également des attitudes plus en accord avec les bonnes pratiques.


Enfin, il est important de noter que 76 % des IDE interrogés demandent une formation théorique et pratique sur le SAD.


Il semble donc important de rédiger des recommandations sur le sujet afin d'uniformiser les pratiques mais également afin de fournir un référentiel fiable et un socle commun de connaissances à tous les personnels médicaux et paramédicaux confrontés à la gestion de ces patients en SAD et SAD-LD, ce geste technique étant, après tout, le geste invasif le plus fréquent en urologie.


Conclusion


L'objectif de ce travail était de donner un aperçu des connaissances théoriques et pratiques des infirmiers français dans la gestion du patient SAD et SAD-LD. Ce travail met en exergue plusieurs points.


Tout d'abord, il y a encore de trop nombreuses erreurs techniques réalisées lors du sondage (40,67 % des interrogés). Ces erreurs peuvent être à l'origine d'accidents iatrogènes dans une population souvent fragile. Ces accidents sont probablement sources d'hospitalisations répétées avec un impact médico-économique mésestimé.


Cette grande hétérogénéité dans la gestion infirmière des SAD trouve probablement son origine dans l'absence de réels consensus. Que cela soit pour la gestion des soins locaux, du système clos ou bien le changement de poches à urines, les pratiques sont encore trop disparates, sans oublier la technique de sondage urétral elle-même.


Enfin, les IDE exerçant en structures de soins aigus semblent mieux informés que leurs collègues exerçant au domicile ou en structures de soins chroniques, ainsi que ceux exerçant en ville et les plus jeunes.


Avec plus de 75 % des interrogés demandeurs d'une aide sur le sujet, il semble nécessaire que l'AFU édite des recommandations au sujet du sondage vésical afin d'uniformiser son enseignement. Enfin, il apparaît souhaitable que les différents comités concernés s'accordent afin de rédiger une aide disponible en ligne, sur les sites des professionnels de la santé.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Justifications avancées par les 214 IDE ne réalisant pas le changement de SAD-LD.
Geste trop mal rémunéré  En cas d'échec, je ne sais pas qui appeler  Ce n'est pas un geste infirmier  Je n'ai pas appris durant mes études  Les conditions d'asepsie au domicile  Je n'en fais pas assez pour être performant 
5 %  15 %  18 %  19 %  19 %  24 % 





Tableau 2 - Mode de choix de la sonde urinaire lors du sondage vésical chez l'homme.
Identique à la précédente  Celle sur l'ordonnance du médecin  Plutôt grosse (Ch 18 ou 20) pour faciliter la pose  La plus petite possible pour limiter la gêne 
44 %  29 %  16 %  11 % 




Références



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