Séquelles fonctionnelles après traumatisme rénal chez l'enfant

25 septembre 2011

Auteurs : Q. Ballouhey, J. Moscovici, P. Galinier
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 569-574
But

Le but de cette étude a été d’évaluer le devenir fonctionnel des reins après traumatisme.

Matériel

Il s’agissait une étude rétrospective qui reprenait 66 dossiers de traumatismes rénaux chez l’enfant de moins de 16ans entre 1990 et 2010. Ces patients ont été répartis selon la classification internationale de l’Association américaine de traumatologie. Trente-trois patients de grade I–III, 28 patients de grade IV et cinq de grade V. Quel que soit leur stade et leur traitement, ils ont eu un suivi incluant échographie ou tomodensitométrie abdominale. Après documentation de la cicatrisation complète, une scintigraphie rénale au technétium-99m était réalisée.

Résultats

Il n’y avait pas de lésion bilatérale. Treize patients ont été laparotomisés avec trois néphrectomies totales et deux néphrectomies partielles d’hémostase. Les quatre lésions vasculaires ont été traitées par angioplastie. Neuf urohématomes ont été drainés par huit sondes double J et un drainage externe. Au total, 26 scintigraphies ont été réalisées : la fonction résiduelle du rein lésé était de 43,4 % (±6,2 %), 35,7 % (±5,3 %) et 30,3 % (±12,2 %), p non significatif, respectivement pour les stades I–III, IV et V.

Conclusion

Les séquelles fonctionnelles après traumatisme rénal semblaient reliées au grade du traumatisme. Il existait des cicatrices même pour des traumatismes minimes. Cela a justifié un suivi rapproché dans lequel la scintigraphie occupait un rôle essentiel.




 




Introduction


Les séquelles fonctionnelles, après traumatisme rénal, ne sont pas toujours évaluées. Chez l'enfant, il s'agit d'une circonstance de perte du capital rénal. C'est depuis l'avènement de la scintigraphie que l'on sait calculer cette perte fonctionnelle. Le traitement conservateur est actuellement privilégie dès lors que cela est possible. Les études ont débuté dans la population adulte qui sert de référence. Cette attitude est maintenant admise chez l'enfant en accord avec une littérature de plus en plus fournie. Elle s'applique aux traumatismes sévères, comme la série des 333 enfants où Buckley et McAninch [1] annonçaient 98,2 % de succès par ce biais. Même si dans cette dernière série, il n'était question que d'un seul grade V, l'attitude non chirurgicale pourrait concerner à l'avenir une majorité d'entre eux. Le but de cette étude a été de mesurer les séquelles fonctionnelles après ces nouvelles prises en charge des traumatismes rénaux.


Patients et méthodes


Nous relatons l'expérience du service de chirurgie pédiatrique de Toulouse des 20 dernières années où 66 cas ont été colligés. Sous condition de données recueillies suffisantes, tous les patients admis à l'hôpital des Enfants de Toulouse-Purpan suite à un traumatisme rénal ont été inclus.


Durant cette période, le protocole dans le service est resté le même. Après la prise des constantes et la réalisation d'une bandelette urinaire, le patient admis aux urgences avec suspicion de traumatisme rénal avait une investigation par imagerie. L'échographie avec mode doppler pour exploration du pédicule vasculaire est le minimum requis. Cet examen étant dépassé pour le bilan d'un traumatisme sévère ou bien lorsque les conditions d'échogénicité ne sont pas réunies, la tomodensitométrie abdominale était alors l'imagerie initiale de référence. Grâce à l'injection du produit de contraste, elle précisait la valeur fonctionnelle du parenchyme, l'existence éventuelle d'une partie non vascularisée (muette) ou bien la constitution d'un urinome (fuite du produit en dehors des cavités excrétrices). Elle était répétée à la 48e heure pour évaluer l'évolution de l'hématome périfracturaire ou bien la constitution d'un urinome. Ensuite les contrôles morphologiques (échographie ou tomodensitométrie) s'espaçaient à la fréquence hebdomadaire pendant trois semaines, puis mensuelle pendant deux mois.


Après documentation de la cicatrisation définitive, la fonction rénale différentielle était mesurée par scintigraphie rénale à l'acide-succinique-Di-Mercapto (DMSA) marqué au technétium 99 DMSA () pour les stades II à V. Celle-ci a été interprétée en référence à des consensus [2] pour répartir les séquelles en trois groupes : déficit modéré si la fonction différentielle du rein lésé se situe entre 40 et 50 % (Figure 1), déficit moyen entre 30 et 40 %, et sévère en dessous de 30 %. En dessous de ce seuil, c'est-à-dire si la contribution à la perfusion corticale est inférieure à 30 %, il s'agit d'une situation à risque pour le parenchyme restant par la survenue de phénomènes d'hyperfiltration. Ce risque est majoré dans le cas d'un dommage controlatéral.


Figure 1
Figure 1. 

Scintigraphie rénale à l'acide-succinique-Di-Mercapto (DMSA) montrant un déficit modéré (48 %) après traumatisme du pôle supérieur du rein gauche.




À partir du seuil de 30 %, nous avons considéré que la perte fonctionnelle était majeure et que le pronostic du rein était engagé. Ce sont les données scintigraphiques qui ont décidé de la surveillance ultérieure.


Résultats


Entre 1990 et 2010, 66 dossiers de patients pris en charge pour traumatismes abdominaux ont été revus, parmi lesquels 40 garçons et 26 filles. À l'admission, l'âge moyen est de huitans et huit mois (31mois–14ans), le poids moyen de 32kg. Le rein droit était concerné dans 36 cas et le rein gauche dans 30 cas. Il n'y avait pas de lésion bilatérale. Les incidentalomes étaient regroupés en cinq anomalies : un néphroblastome, un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, une malrotation rénale, un rein en fer à cheval et un rein dysplasique secondaire à un reflux vésico-urétéral.


Dans 36 % (24 patients), le traumatisme initial était un accident de la voie publique, dans 25 % (17 patients) une chute de hauteur variable, dans 10 % (7 patients) un accident de cheval et dans 9 % (6 patients) un accident de vélo (Tableau 1).


Sur 66 patients, 41 présentaient une hématurie macroscopique et 14 une hématurie microscopique. Ils ont été répartis comme suit selon la classification américaine [3] : 33 patients de grade I–III, 28 patients de grade IV et cinq de grade V. Parmi ces trois groupes, l'hématurie macroscopique concernait respectivement 15, 24 et deux patients.


Sur ces 66 patients, 29 avaient un polytraumatisme impliquant soit un hémopéritoine avec une origine hémorragique autre que rénale dans 16 % (11 patients), soit un traumatisme thoracique dans 13 % (9 patients), soit une fracture osseuse dans 7 % (5 patients).


Six patients ont nécessité une intervention chirurgicale en urgence dont un pour des lésions périphériques. Les cinq autres avaient un état hémodynamique instable dès l'arrivée et ont été laparotomisés. Parmi eux, deux sont décédés au cours des six premières heures dans un tableau d'hémorragie massive, les trois autres ont eu respectivement une splénectomie avec néphrectomie totale gauche, une splénectomie et une néphrectomie polaire supérieure à visée d'hémostase. Dix neuf patients ont été transfusés. Sur les huit laparotomies réalisées en dehors de l'urgence, trois étaient à visée rénale : une néphrectomie partielle (J60) pour exérèse d'un néphroblastome et deux néphrectomies totales (J3 et J38) pour dévascularisation rénale.


Neuf dérivations ont été réalisées en semi-urgence avec un délai moyen de troisjours (12heures–7jours) pour drainage d'uro-hématome ; dont huit par voie endoscopique. L'indication était l'absence d'opacification urétérale à la tomodensitométrie. Chez quatre patients de grade V, une dissection de l'artère rénale était suspectée devant l'absence de perfusion rénale. Elles ont toutes été confirmées, puis traitées dans un délai moyen de sixheures (4–12heures) par angioplastie.


Si l'on exclut les deux décès précoces, le suivi moyen était de 30 mois (1 mois–12ans), le temps d'hospitalisation moyen était de 24jours (2 jours–160jours). Sur les 64 patients, seulement 26 ont pu être évalués par scintigraphie rénale, principalement en raison de la non observance. De principe, cet examen n'a pas été réalisé chez les trois patients néphrectomisés ainsi que chez un autre dont la tomodensitométrie de surveillance montrait une atrophie rénale précoce (deuxième mois).


Sur les 26 patients, neuf traumatismes étaient de grade I–III, 14 étaient de grade IV et trois de grade V. La fonction rénale résiduelle du rein traumatisé était de 43,4 % (±6,2 %), 35,7 % (±5,3 %) et 30,3 % (±12,2 %), p non significatif, respectivement pour les stades I–III, IV et V.


Au total, sept reins (12,5 %) ont été perdus ; trois en rapport avec les néphrectomies (grade IV), quatre sur des contrôles scintigraphiques concernant trois stades IV et un stade V, puis une atrophie rénale précoce d'un stade V. En excluant les deux décès précoces, les séquelles fonctionnelles ont été quantifiées chez 30 patients sur 64. Il est très probable qu'elles soient corrélées au stade du traumatisme mais les résultats statistiques ne permettent pas de donner une conclusion définitive. Aucun patient suivi ne souffrait d'hypertension artérielle et tous les taux de créatinine sérique mesurés étaient normaux.


Discussion


Prise en charge initiale


L'hématurie constituait pour nous un simple point d'appel et non un marqueur pronostique de la gravité du traumatisme [4]. En particulier, l'hématurie microscopique appelle à une grande vigilance car elle peut être le premier signe de l'ischémie aiguë après atteinte pédiculaire isolée. Ce fût le cas de deux 5 grades V de notre série.


La prise en charge conservatrice se conçoit en unités de soins intensifs comme une surveillance des paramètres hémorragiques : constantes vitales, périmètre abdominal et taux d'hémoglobine sanguine. Le recours à la chirurgie à sanction chirurgicale est une éventualité permanente. Les critères d'intervention en urgence sont l'instabilité hémodynamique malgré le remplissage volumique, l'administration de drogues vasoactives ou la transfusion au-delà d'une masse sanguine. Avec un traitement conservateur, la cicatrisation nécessite un alitement en hospitalisation d'une à huit semaines. L'arrêt des activités physiques est de trois mois minimum.


Cette attitude peut s'appliquer aux grades V, avec comme recours dans un délai de 48heures l'embolisation hypersélective pour les atteintes pédiculaires graves ou bien la possibilité d'une dérivation urinaire en cas d'avulsion de la jonction pyélo-urétérale [5]. Elle est à modérer pour les délabrements sévères ou en cas de plaie artérielle, fréquente dans les traumatismes par arme blanche où le seuil d'intervention est plus bas avec 25 % d'attitude interventionnelle [6].


Le taux de prise en charge chirurgicale observé dans notre série pour les traumatismes sévères était comparable à celui des autres études (13 sur 32 pour Delarue et al. [7]), ainsi que celui des gestes mini invasifs : neuf sur 33 pour notre étude et neuf sur 32 pour Delarue et al. [7]. Une seule chirurgie dédiée au rein dans notre série a été réalisée en urgence. La majorité des gestes s'est fait à retardement. Une étude portant sur 66 patients [8] proposait déjà en 1982 un traitement conservateur avec pour les hauts grades une intervention entre le troisième et 14e jour.


Une tomodensitométrie à la 48e heure doit être réalisée pour les traumatismes sévères ; l'extravasation urinaire n'est pas toujours détectée sur l'examen initial [9]. Sa répétition permet de repérer les saignements persistants ou les pseudo-anévrismes.


Évaluation des séquelles


Plus que sur la cicatrisation, l'intérêt de cette étude était d'évaluer l'impact du traitement conservateur sur les séquelles fonctionnelles. Nos résultats étaient comparables avec l'étude de Keller et Green [10] (Figure 2). Pour d'autres [7], les séquelles étaient plus graves pour les traumatismes de haut grade (grades IV et V) avec des dommages sévères pour plus d'un quart des reins. Les données de la littérature ne sont pas toujours contributives, certaines études se focalisent sur la conservation initiale du parenchyme [9, 10, 11] avec peu de données scintigraphiques à distance, d'autres rapportent les données fonctionnelles sans que soit mentionné le taux initial de traitement conservateur [12].


Figure 2
Figure 2. 

Comparaison de la fonction différentielle avec l'étude de Keller et Green [10] pour chaque grade.




Pour la catégorie des grades V, les pertes fonctionnelles semblaient majeures quelle que soit l'attitude initiale adoptée. Sur les 15 patients de grades V, Henderson et al. [14] rapportait deux morts précoces en rapport avec des lésions associées, puis trois néphrectomies immédiates. Même si 11 reins (73 %) ont pu être sauvés, il ressortait un déficit sévère de la fonction différentielle des cinq évalués à distance. Keller et al. [12] évaluait quatre grades V avec 50 % de déficit sévère, Eassa et al. [5] pour 14 reins conservés (78 %) sur 18 patients, évaluait neuf patients dont deux (22 %) avaient un déficit sévère. Dans notre étude, sur les cinq grades V, un décès précoce était attribuable à un polytraumatisme sévère. Les quatre autres étaient de type rénovasculaire qui sont réputés pour leur pronostic réservé [14]. Malgré la disponibilité de la radiologie interventionnelle, 50 % de dommages sévères étaient à déplorer (un déficit sévère sur les trois reins évalués et une atrophie rénale précoce).


D'après notre méta-analyse (Tableau 2), le taux de déficit sévère était de 54 % pour les grades V. Malgré un traitement conservateur, la perte fonctionnelle était importante et une chirurgie à distance était parfois nécessaire pour traiter l'hypertension artérielle [1]. Un geste chirurgical ne doit pas être évité par tous les moyens. En plus du risque vital, le seul gain serait celui de différer une résection de parenchyme non fonctionnel.


Concernant les grades IV, Henderson et al. [14] mentionnaient 20 patients sur 34 (59 %) ; parmi ces 20, trois avaient un déficit sévère. Pour Keller et Green [10], un seul rein avait un déficit sévère pour les neuf évalués, aucun n'était à signaler pour les 17 de Salem [15]. Pour les 28 patients de notre étude, 14 ont été évalués par scintigraphie dont trois avaient un déficit sévère. Avec trois autres pertes rénales (atrophie précoce et néphrectomies), six reins (35 %) sur les 17 suivis avaient une atteinte grave, ce qui représente un taux anormalement élevé en comparaison au 13,8 % de notre méta-analyse. Le chiffre était plus conforme pour les hauts grades avec 38 % de déficit sévère (8 sur 21) pour notre étude contre 27,3 % pour la méta-analyse.


Pour les stades I–III, nous n'avons pas retrouvé de déficits sévères. La fonction était conservée avec 43,4 %. Les séquelles semblaient plus importantes que celles rapportées dans la littérature avec des chiffres de 45 %. Cette discordance était attribuable à deux incidentalomes. Deux patients avec traumatismes de stade II conservaient à la scintigraphie un déficit moyen : le premier après néphrectomie partielle pour néphroblastome, le deuxième en rapport avec un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Si l'on excluait ces deux dossiers, la moyenne des grades I–III serait de 45,8 %.


Au total, avec huit unités rénales perdues, uniquement parmi les traumatismes de haut grade, avec deux déficits moyens parmi les grades I–II mais en rapport avec une atteinte rénale sous-jacente, les séquelles sont apparues reliées au traumatisme initial mais le faible effectif de notre série ne nous a pas permis de conclure.


En remarque, le dosage de la créatinine sérique était de faible contribution pour notre objectif. En effet, sa valeur reste normale sous condition que le rein controlatéral soit fonctionnel. Dans notre série, nous n'avons pas observé de Page kidney , exceptionnel par ailleurs. Le risque d'hypertension artérielle séquellaire dans la littérature est difficile à évaluer, il varierait entre 0 et 6,6 % [13].


Délai de réalisation de l'acide-succinique-Di-Mercapto (DMSA) marqué au technétium-99


De même qu'aucune recommandation n'encadre le suivi des traumatismes du rein chez l'enfant [16], nous n'avons pas trouvé de consensus arrêté sur le délai de réalisation de la scintigraphie. Conventionnellement, elle est programmée à l'issue de la première année. Théoriquement, elle peut être demandée dès lors que la consolidation est radiologiquement documentée. Keller et Green [10], en comparant les résultats à trois et 12 mois a ouvert la possibilité d'une réalisation plus précoce qu'à l'issue de la première année.


Conclusion


Cette série était une illustration de l'attitude de plus en plus conservatrice devant les traumatismes rénaux chez l'enfant, prise en charge qui ne se conçoit que sous surveillance étroite en milieu chirurgical. Elle a confirmé les bons résultats en terme de séquelles fonctionnelles rénales. Bien qu'il n'ait pas été possible de conclure, les déficits semblaient proportionnés aux grades des lésions. Ils existaient donc même pour des traumatismes mineurs. La menace du pronostic fonctionnel était réelle à partir des grades IV. La réalisation d'une scintigraphie nous paraît indispensable pour l'évaluation initiale et conditionne le suivi ultérieur. Il reste à déterminer le délai de cet examen par des études à plus grandes échelles.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Démographie des patients de l'étude.
Âge moyen  8,6±3,4ans 
Sex-ratio (H/F)  40 : 66 
 
Mécanisme    
AVP  24 (36 %) 
Chute  17 (25 %) 
Cheval  7 (10 %) 
Vélo  7 (10 %) 
Sport  5 (7 %) 
 
Grade    
I–III  33 (50 %) 
IV  28 (42 %) 
5 (8 %) 
 
Lésions associées    
Thorax  11 (16 %) 
Rate  10 (15 %) 
Foie  9 (13 %) 
Fracture de membre  4 (6 %) 
Intestin  3 (4 %) 
Fracture bassin  2 (6 %) 





Tableau 2 - Méta-analyse.
Études  Keller et al. (2004) [12
Henderson et al. (2007) [14
Salem et al. (2007) [15
Keller et Green (2009) [10
Eassa rt et al. (2009) [6 Total 
  Grades IV  Grades V  Grades IV  Grades V  Grades IV  Grades V  Grades IV  Grades V  Grades V   
Nombre de reins suivis  20  17  13   
Nombre de reins évalués à la scintigraphie  20  17   
Déficits sévères   
Fonction rénale moyenne (%)  42  29  NC  NC  Déficit modéré  42  31  NC   
Pertes (néphrectomies ou atrophies)   
Dommages sévères (total)   
Études  Delarue et al. (2002) [7 Étude présente 
Total 
  Grades IV et V  Grades IV  Grades V  Grades IV  Grades V  Grades IV et V 
Nombre de reins suivis  32  17  72  35  139 
Nombre de reins évalués à la scintigraphie  11  14  70  27  108 
Déficits sévères  NC  11  18 
Fonction moyenne  NC  35,7  30,3  –  –  – 
Perte autre (néphrectomies ou atrophies)  NC  11 
Dommages sévères (total)  10 (13,8 %)  19 (54 %)  38 (27,3 %) 



Légende :
NC : non connu.


Références



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