Séquelles après traitement local d'une tumeur pénienne

03 février 2007

Mots clés : Séquelles, tumeur pénienne, Tumeur
Auteurs : C. Bastide
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 709-712, suppl. 2

A RETENIR

La sténose post opératoire du néo-meat survient dans environ 5% des cas.

L'impact sexuel dépend de la modalité thérapeutique locale utilisée, le laser entrainant moins de 20% de séquelles. La pénectomie partielle et la radiothérapie sont responsables d'une altération marquée de l'activité sexuelle dans plus de 60% des cas et 30% des cas respectivement.

L'impact sur la qualité de vie dépend de la modalité thérapeutique utilisée, et est maximale en cas de pénectomie totale.

La radiothérapie expose au risque spécifique local rare mais potentiellement grave de nécrose.

La séquelle majeure des curage inguinaux est représentée par les lymphoedoème chronique.

I. Séquelles après traitement local chirurgical d'une tumeur pénienne

1. La récidive locale

La récidive locale après traitement chirurgical conservateur varie de 7 à 25% quelles que soient les modalités thérapeutiques utilisées [1] et peut aller jusqu'à 50 % dans certaines séries [2]. Cependant, elle n'influence pas la survie spécifique du patient si elle est prise en charge rapidement [2].

La récidive locale après traitement conservateur chirurgical d'un cancer du pénis ne correspond pas réellement à une séquelle mais plutôt à un échec thérapeutique en raison d'une mauvaise indication, d'une faute technique ou d'une marge de résection insuffisante.

Après pénectomie partielle ou totale, la récidive locale est plus rare. Elle survient dans moins de 10% des cas [1,2].

2. La sténose du méat uréthral ou néo-méat

La sténose du néo-meat uréthral après traitement chirurgical du cancer du pénis est une complication connue depuis longtemps. Dès 1979, Whisnant décrivait une technique avec refend uréthral pour limiter ce risque[3].

Bien que classiquement décrite, elle est en fait relativement rare et très peu rapportée dans la littérature. Il semble que cette complication survienne dans environ 5% des cas.

Horenblas rapporte un taux de 6% si la lésion siège sur le gland après traitement conservateur [4]. Romero rapporte 5% de sténose méatique après pénectomie partielle sur une série de 18 patients [5].

Après pénectomie totale, aucun chiffre sur la survenue d'une sténose de l'uréthrostomie périnéale n'est rapporté dans la littérature.

La littérature n'apporte aucune réponse précise sur la prise en charge de ces sténoses.

3. Qualité de vie et Sexualité

La qualité de vie est une notion globale qui regroupe beaucoup d'éléments tels que le bien-être psychologique, l'intégration sociale ou encore la sexualité.

Les séquelles du traitement local sont différentes en fonction de l'importance du geste effectué.

L'évaluation de la qualité de vie et de la fonction sexuelle fonction sexuelle globale repose dans la majorité des études sur des auto-questionnaires standardisés (questionnaire de santé générale

QSG - 12), échelle de dépression et d'anxiété, questionnaire des problèmes sociaux, questionnaire de sexualité, questionnaire de performance status (ECOG)) qui prennent en compte plusieurs critères tels que l'intérêt sexuel, la fréquence des rapports, la capacité sexuelle, la satisfaction sexuelle, l'identité sexuelle ou encore la relation avec son partenaire.

a) Laser

Le traitement par laser des lésions néoplasiques du pénis est très répandu. Cependant, un certain nombre de contre-indications ou de mauvaises indications sont à respecter. Une circoncision est un préalable indispensable en raison du risque majeur de lymphoedème persistant.

L'obésité, l'immuno-dépression, le diabète sont des facteurs de risque de complications infectieuses avec cette technique [6].

Windahl a rapporté une étude sur l'évaluation de la fonction sexuelle après traitement laser. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 46 patients. L'âge moyen était de 64 ans. 87% d'entre eux avaient une activité sexuelle avant l'intervention. Après traitement, 50% de tous les patients étaient satisfaits voir très satisfaits de leur sexualité et 80% n'avaient pas de modification de leur désir sexuel. 78% des patients étaient satisfaits voir très satisfaits du résultat cosmétique [7].

b) La Pénectomie

A la différence des traitements conservateurs, la pénectomie a un retentissement important sur la qualité de vie et la sexualité des patients.

Les larges séries étudiant la fonction sexuelle après pénectomie partielle sont relativement rares.

Romero rapporte une série de 18 patients ayant subi une pénectomie partielle pour carcinome du pénis [5]. Tous les patients avaient une activité sexuelle régulière avant l'intervention et une longueur du pénis d'au moins 2,5 cm en état flacide après l'intervention.

L'âge médian était de 52 ans. Après l'intervention, seuls 33% des patients avaient conservé une vie sexuelle équivalente. 72% des patients avaient un orgasme conservé avec éjaculation, 55% avaient une érection correcte conservée et 66% un maintien du désir. Cependant, 66% des patients avaient une diminution de la fréquence des rapports. Ces résultats contradictoires entre des possibilités physiques de rapports sexuels pour la majorité des patients et une altération franche de la sexualité peuvent être en partie expliqués par le sentiment de honte éprouvé par le patient en raison de la brièveté de sa verge ou de l'absence de gland, de problème d'image corporelle qui renvoie à la virilité.

Ficarra rapporte sur une série de 11 patients ayant subi une amputation partielle de verge une altération globale de la sexualité dans 82% des cas, avec diminution de la fréquence des rapports et de la libido [8]. En cas de pénectomie totale la fonction sexuelle était nulle dans 100% des cas.

D'Ancona rapporte une étude sur 14 patients ayant subi une pénectomie partielle pour cancer. L'age médian était de 50,5 ans [9]. La longueur moyenne du pénis était de 3 cm à l'état flacide. L'interrogatoire était fait par questionnaire. 4 patients étaient illettrés. 64% des patients interrogés étaient globalement satisfaits de leur activité sexuelle. Seul 1 patient souffrait d'un problème d'image corporelle. La fréquence des rapports sexuels était inchangée pour 64% de patients. Enfin, l'intervention chirurgicale n'avait pratiquement pas eu de retentissement psychologique pour les personnes interrogées, à la fois sur leur comportement mais également sur leur vie sociale et relationnelle.

Ces différences importantes observées entre les séries peuvent être expliquées en partie par les différences de culture, d'éducation, de niveau socio-économique et des méthodes d'investigation utilisées.

La pénectomie partielle est responsable d'une altération marquée de l'activité sexuelle dans plus de 60% des cas.

c) Etudes comparatives

Opjordsmoen rapporte une série rétrospective de 30 patients traités pour un cancer du pénis. 5 avaient subi un traitement laser, 12 une radiothérapie, 9 une pénectomie partielle et 4 une pénectomie totale. L'âge moyen était de 60 ans. L'activité sexuelle globale était considérée comme normale ou faiblement diminué pour 83% des patients irradiés. Pour les patients traités par pénectomie partielle 78% avaient une sexualité altérée. 100% des patients ayant subi une amputation totale avaient une activité sexuelle très altérée[10].

Avec cette même série, les auteurs ont étudié la qualité de vie en dehors de l'activité sexuelle. Ils ont utilisé le questionnaire EORTC QLQ C-30. Il n'y avait pas de différence significative entre les patients suivant le traitement réalisé [11].

Ficarra rapporte une étude comparative sur la qualité de vie après prise en charge thérapeutique d'un cancer du pénis suivant différentes modalités [8]. L'évaluation de la qualité de vie reposait sur plusieurs questionnaires (questionnaire de santé générale, échelle de dépression et d'anxiété, questionnaire des problèmes sociaux). Dans cette étude portant sur 17 patients traités et indemnes de récidive après un suivi moyen de 69 mois. 4 patients avaient subi une pénectomie totale dont 2 avec émasculation, 11 une amputation partielle et 2 une radiothérapie. 50% des patients traités par amputation totale avaient un retentissement important dans leur vie psycho-social contre un tiers pour ceux traités par amputation partielle. Les deux patients traités par radiothérapie n'avaient aucun retentissement psycho-social.

II. Séquelles après Curiethérapie ou radiothérapie externe

La Radiothérapie externe et la Curiethérapie sont responsables de complications locales assez fréquentes. Aujourd'hui la curiethérapie est la modalité d'irradiation de loin la plus utilisée. Les indications doivent être soigneusement posées et le respect de certaines règles permet de réduire les complications. En effet, Rozan [12] rapporte à partir d'une étude multicentrique comportant 259 patients traités par curithérapie unique ou en association, la nécessité de réaliser une posthectomie avant toute irradiation. Elle permet de réduire significativement le risque de surinfection et de fibrose post-radique.

La principale complication tardive après radiothérapie est représentée par la sténose uréthrale cicatricielle qui survient dans 6 à 45% des cas [12,13,14,15]. Cependant, la moyenne se situe aux alentours de 30 %. Pour Rozan, le stade tumoral apparaît significativement lié au risque de sténose uréthrale. Ces sténoses nécessitent une prise en charge par dilatation itérative [12].

La sténose du méat uréthral est également fréquente puisqu'elle est observée dans 15 à 30 % des cas [16]. Le traitement de première intention repose également sur les dilatations itératives.

La nécrose de la zone irradiée fait partie également des complications classiques nécessitant la plupart du temps un traitement chirurgical ( excision, amputation partielle voir totale). Elle survient entre 6 et 20 % des cas [12,15]. Elle fait parfois suite à une biopsie intempestive non préparée et réalisée dans les premières années suivant l'irradiation. Si une récidive locale est suspectée, une biopsie a minima peut être réalisée. Cependant, elle devra être précédée d'un traitement antibiotique et anti-inflammatoire générale associés à un traitement antiseptique local de plusieurs semaines.

La douleur, les télangectasies, les ulcérations sont des complications très fréquentes mais moins graves.

Après irradiation, une activité sexuelle satisfaisante est maintenue chez 70 à 80% des patients qui avaient une vie sexuelle normale avant traitement [10,17].

III. Séquelles après prise en charge chirurgicale des aires ganglionnaires

La lymphadénectomie inguinale est responsable d'une morbidité variable en fonction de l'étendue du curage.

La difficulté de comparaison entre les séries anciennes et plus récentes, réside dans le type de curage inguinal effectué et la réalisation ou non d'un curage pelvien. En effet, les séries anciennes sont relativement imprécises concernant le type de curage réalisé.

Enfin, la comparaison entre différentes études est souvent difficile pour deux raisons relativement simples. La définition des complications mineures et majeures varie suivant les auteurs et le pourcentage de complications suivant les études est calculé soit sur le nombre d'aires inguinales opérées soit sur le nombre de patients opérés.

1. Curage inguinal modifié

Le curage inguinal modifié décrit par Catalona en 1988 a permis de diminuer considérablement les complications du curage radical sans pour autant diminuer le contrôle carcinologique.

Très peu d'études différencient les complications précoces (< 3 mois) des complications tardives (> 3 mois).

Le lymphoedème des membres inférieurs représente de très loin la première complication tardive après curage inguinal modifié. Sa survenue varie entre 3 et 21% suivant les études (18,19,20). L'importance et le caractère invalidants sont rarement précisés dans les séries publiées.

2. Curage inguinal radical

En 1984, Johnson rapportait sur une série de 101 curage radicaux un taux de complications de 82% avec 50% de nécrose cutanée, 16% de lymphorrhée, 14% d'infection pariétale et 6% de phlébite. Le taux de lymphoedème des membres inférieurs était de 50%, qui persistait dans 35% des cas avec un retentissement important sur la mobilité [21].

La diminution considérable depuis plusieurs années du pourcentage de nécrose cutanée après curage inguinal est due essentiellement aux modifications techniques importantes apportées (type d'incision, comblement des espaces morts, réalisation de lambeau musculaire, préservation de la grande veine saphène en cas de curage modifié) mais aussi à une amélioration de la gestion péri-opératoire du patient (le port de bas de contention, une anticoagulation préventive précoce, curage inguinal réalisé à distance de la chirurgie pénienne avec une antibiothérapie adaptée pendant au moins trois semaines).

L'abandon des incisions inguinales verticales et la généralisation de l'incision arciforme parallèle au pli inguinale (2 cm en dessous du ligament inguinal) a permis de diminuer considérablement la nécrose cutanée, car elle préserve la vascularisation des vaisseaux sous-cutanés qui ont une orientation horizontale dans la région inguinale.

Ornellas sur une série de 115 lymphadénectomies par voie verticale (incision en S) ou bi-iliaque rapporte respectivement 72 et 82% de nécrose cutanée. En modifiant leur incision, les auteurs ont observé une diminution majeure du taux de nécrose cutanée puisque sur 85 lymphadénectomies réalisées par une voie de Gibson, ils ont observé seulement 5% de nécrose cutanée [22].

Le taux de complications tardives après curage inguinal radical associé ou non à un curage pelvien varie entre 30 et 50% suivant les séries. Les principales complications étant représentées par le lymphoedème des membres inférieurs et la thrombose veineuse profonde.

Seules deux études rapportent précisément le type et le taux de complications tardives après curage inguinal radical.

Sur 48 patients ayant subi un curage radical inguinal, Perdona rapporte 37,5% de complications tardives avec 21% de lymphoedème et 8% de thrombose veineuse profonde, 4% de lymphocèle persistante et 4% de nécrose cutanée ayant nécessité une greffe cutanée [23].

Bouchot sur une série de 58 curages radicaux rapporte un taux de complications tardives de 43% avec 22% de lymphoedème des membres inférieurs, 12% de phlébite malgré une anticoagulation préventive bien conduite et le port de bas de contention, 5% de lymphocèle persistante et 3% de nécrose cutanée ayant nécessité une greffe cutanée [18].

La prise en charge des lymphoedèmes des membres inférieurs après curage inguinal est peu codifiée dans la littérature urologique. Afin de limiter cette complication tardive qui est la plus fréquente, Bouchot insiste sur la qualité de la gestion péri-opératoire, le port de bas de contention pendant 6 mois et la préservation de la grande veine saphène lorsque cela est possible [18].

3. Curage inguinal du ou des ganglions sentinelles

Concernant la morbidité du curage inguinal avec identification isotopique du ganglion sentinelle, seules deux séries ont été rapportées. Kroon (24) rapporte sur 189 lymphadénectomies, 1% de complications tardives mineures. Ceci est confirmé par Perdona qui ne rapporte aucune complications tardives sur 22 patients [23].

Références

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