Sensibilité de la radiographie de l'abdomen sans préparation par rapport à la tomodensitométrie dans l'évaluation des fragments résiduels après NLPC

30 novembre 2003

Mots clés : néphrolithotomie percutanée, radiologie, tomodensitométrie.
Auteurs : PIRES C., MACHET F., DAHMANI L., IRANI J., DORE B.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 581-584
Introduction: L'évaluation des éventuels fragments résiduels après néphrolithotomie percutanée (NLPC) est un aspect fondamental de la prise en charge de la maladie lithiasique. De cette évaluation va dépendre l'attitude thérapeutique, le suivi et la durée présumée du traitement.
Parmi les différents type d'imagerie, la tomodensitométrie hélicoidale sans injection (TDMH) et la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) sont les plus utiles dans ce cas. Le but de cette étude était d'évaluer l'apport de la TDMH dans le suivi immédiat d'une NLPC. Matériel et méthodes: Nous avons inclus sur une période de deux ans de façon prospective 50 patients qui ont eu au premier jour postopératoire d'une NLPC un ASP et une TDMH. Le diagnostic de fragment résiduel (FR) était posé sur ces examens par 2 radiologues de façon indépendante.
Résultats : La sensibilité de l'ASP pour la détection des FR était de 87% par rapport à la tomodensitométrie dont la sensibilité a été considérée de 100%. Les fragments non diagnostiqués sur l'ASP faisaient dans 89% moins de 5mm.
Conclusion : L'ASP était insuffisant dans le diagnostic de petits fragments résiduels. Affirmer l'absence de fragment résiduel chez un patient après NLPC justifie l'utilisation de la TDMH malgré le coût et l'irradiation plus importants qu'un simple ASP.

Après une séance de néphrolithotomie percutanée où l'ablation du calcul ne s'est pas faite en monobloc trois questions essentielles se posent:

- Reste-t-il un ou plusieurs fragments résiduels (FR) ?

- Quel est le siège de ces fragments dans les cavités rénales ?

- Quelle est leur taille ?

La réponse à ces interrogations permet de planifier la prise en charge post chirurgicale et de prévoir le cas échéant soit une révision pyélique percutanée rapide, soit une lithotritie extracorporelle à distance.

Pour cela, plusieurs techniques d'imagerie sont disponibles :

- la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) étudiant les aires urinaires appelé également un cadre urinaire,

- les tomographies rénales,

- l'échographie rénale,

- la tomodensitométrie hélicoidale sans injection (TDMH)

Nous avons éliminé les tomographies qui ne sont plus utilisées en pratique courante du fait de l'irradiation importante qu'elles entraïnaient avec la nécessité de faire plusieurs plans de coupe [6]. L'échographie ayant montré son infériorité dans le dépistage et le diagnostic des calculs du rein par rapport aux autres techniques que sont la radiographie simple et la tomodensitométrie [8], nous avons conservé ces deux derniers examens qui sont de pratique courante et nous avons voulu évaluer la radiographie par rapport à la tomodensitométrie.

Selon une étude ex-vivo la tomodensitométrie a déjà été montrée comme ayant une sensibilité de 100% [2]. Dans notre étude nous avons évalué la sensibilité de la radiographie par rapport à la TDMH, considérée comme la technique de référence, en postopératoire immédiat d'une NLPC.

Matériel et méthode

Cinquante patients opérés dans notre centre d'une néphrolithotomie percutanée pour calcul coralliforme plus ou moins complet ont été étudiés prospectivement entre mars 1998 et mai 2000. L'âge moyen des patients était de 39 ans (27-73), 29 hommes et 21 femmes, 26 côtés droits et 24 gauches.

L'intervention était faite en décubitus ventral, sonde urétérale en place et le traitement du calcul était réalisé avec une sonde à ultrasons type sonotrode et/ou un lithotriteur balistique type lithoclast®. Les fragments étaient retirés des cavités avec une pince tripode ou une pince à préhension.

Au premier jour postopératoire chaque patient avait une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) et une TDMH.

Les radiographies standards étaient réalisées sur une table radiocommandée DIAGNOST 93 de PhilipsTM ; un seul cliché couché était fait en incluant les pôles supérieurs des reins jusqu'à la symphyse pubienne. Les constantes utilisées étaient 70kV et 160 mAs.

La TDMH était réalisée sur un scanner CTI Hi Speed de General ElectricTM. Le protocole tomodensitométrique comportait un repérage des aires rénales en réalisant un topogramme de face et de profil en une apnée afin de programmer une acquisition volumique sur une hauteur de 15 cm sur les aires rénales.

Les paramètres d'acquisition étaient :

- épaisseur de coupe : 3 mm

- vitesse de table : 1.7 cm/sec

- intervalle : 1.5 mm

- tension/intensité : 120 kV/220 mAs

- champs : aires rénales sur 15 cm

- filtre : soft

La lecture des clichés était effectuée séparément par deux radiologues, les données étaient colligées sur un tableau comparatif (Tableau I).

Les données permettait de préciser la topographie des calculs, leur nature supposée (aspect et densité UH) et leur taille, les FR étaient mesurés à la règle millimétrique sur les radiographies et directement par le radiologue sur la console au moment du scanner.

Résultats

Chez les cinquante malades la présence de FR était objectivée de façon formelle sur 27 ASP et 34 TDMH et l'absence de FR était constatée sur 18 ASP et 16 TDMH. Dans 5 cas la radiographie était douteuse.

La topographie des calculs au sein des cavités pyélocalicielles a été retrouvée de façon homogène par les deux examens (Figure 2).

Le nombre total de FR retrouvés était de 62 pour l'ASO et de 71 pour la TDM qui recense le plus grand nombre de calculs sans aucun doute.

La détection des FR est dépendante de la taille de ces derniers, ces données sont rapportées sur la Figure 1.

Figure 1 : Graphique rapportant le nombre de FR retrouvés en fonction de la taille et de la technique utilisée

L'ASP détectait tout les calculs de plus de 10 mm. Un calcul de 6 à 10 mm et 8 calculs de 1 à 5 mm n'étaient pas retrouvés, soit 89% des calculs non détectés inférieurs à 5 mm.

La mesure de la densité Hounsfield des calculs a été faite permettant d'évoquer la nature chimique des calculs, en effet quatre calculs radiotransparents n'étaient pas vu sur la radiographie et la mesure de densité était à chaque fois inférieure à 300 UH en rapport avec des calculs d'acide urique.

Par rapport à la TDMH, l'ASP a montré une sensibilité globale de 87% (p<0.05), une spécificité de 100%, une VPP de100%, une VPN de 64%.

La sensibilité de la radiographie est variable en fonction de la taille : pour les calculs de plus de 10 mm elle est de 100%, pour les calculs de 3 à 10 mm elle est de 90,4% et pour les calculs de moins de 3 mm elle est de 70,6%.

Discussion

La tomodensitométrie est considérée maintenant comme le meilleur examen pour la détection des calculs du rein en préopératoire. Une meilleure cartographie au sein des cavités pyélocalicielles permet de prévoir la stratégie opératoire [5, 12]. Nous nous sommes intéressés à la comparaison entre la radiographie simple et la tomodensitométrie sans injection en postopératoire immédiat pour déterminer la présence de FR. Le but était d'adapter la suite du traitement en fonction de leur taille et leur topographie, le choix se faisant entre une révision pyélique au deuxième jour (J2) [10] ou une lithotritie extracorporelle à distance.

Les résultats de cette étude sont en accord avec ce qui à déjà été rapporté par plusieurs équipes [1, 3, 8, 10]. La tomodensitométrie est toujours supérieure aux autres techniques que sont, dans l'ordre décroissant de leur sensibilité respective, les tomographies, la radiographie simple et l'échographie qui est le plus mauvais examen en terme de détection des FR.

Les études sont cependant inhomogènes pour ce qui est du délai entre le geste et l'évaluation radiologique ; il peut être de moins d'une semaine ce qui correspond à notre évaluation [3, 10] ou de plusieurs mois ce qui laisse la possibilité d'une récidive lithiasique soit de novo, soit sur un fragment servant de noyau à l'agrégation de nouveaux cristaux [8].

La possibilité de faux positifs pour la radiographie est secondaire à la superposition de calcifications extrarénales qui peuvent être des fragments lithiasiques dans le trajet de la NLPC, des cartilages costaux calcifiés, des calcifications vasculaires, pancréatique ou lymphonodales et à droite, des calculs biliaires. Dans tous ces cas la TDMH corrige le diagnostic.

Dans notre étude la non détection des neuf calculs par la radiographie est attribuée à :

- 4 calculs radiotransparents

- 2 superpositions aériques ou stercorales

- 3 superpositions des sondes JJ ou de néphrostomie.

Pour ce qui est des calculs radio-tranparents ou faiblement radio-opaques la supériorité de la tomodensitométrie est évidente quelle que soient la taille des FR [2, 7, 9].

Les superpositions digestives peuvent masquer le retropéritoine surtout chez les sujets obèses, ce qui a déjà été noté par d'autres équipes [1].

Pour des calculs de nature bien précise comme l'acide urique ou la cystine le scanner reste le meilleur examen en post-opératoire et pour le suivi car il permet de décider si une alcalinisation des urines doit être continuée de façon intensive pour dissoudre les FR.

Le fait de laisser ou non des petits fragments résiduels dans les cavités pyélocalicielles est très important car la présence de fragments est un facteur majeur de récidive [11]. Si l'on considère que des calculs inférieurs à 5 mm seront simplement surveillés radiologiquement afin d'évaluer leur potentiel de croissance et la possibilité de complications, la radiographie postopératoire seule serait acceptable. En effet les FR qui seront méconnus par la radiographie sont presque toujours inférieur à 5 mm. Dans notre série un seul calcul entre 6 et 10 mm était méconnu par cette technique sur 71 FR au total. Cependant si ces calculs doivent être surveillés, ils doivent aussi être dépistés et ils ne pourrons l'être de façon certaine que par le scanner. S'ils sont méconnus d'emblée, le patient, faussement rassuré, risque d 'échapper à la surveillance.

Si l'on considère à l'inverse qu'il faut obtenir des cavités sans fragments, ce qui est à notre avis le but de la NLPC, alors le scanner est l'examen postopératoire de prédilection car il fera un meilleur bilan radiologique. Ce bilan permettra de choisir entre une LEC secondaire ou bien une révision pyélique à J2 en utilisant la néphrostomie laissée en place [10]. Le problème est alors celui du coût et de la dose d'irradiation qui de plus en plus souvent doit être prise en considération et minimisée.

Le rapport bénéfice/risque radiologique est en faveur de la radiographie mais la possibilité de diminuer la dose d'irradiation de la tomodensitométrie[4] permettra sûrement à terme d'envisager cette technique avec comme seul facteur limitant son surcoût.

La radiographie simple garde une bonne sensibilité par rapport à la tomodensitométrie mais n'est pas à nos yeux suffisante pour offrir toutes les chances de meilleur traitement au patient, il faut donc préconiser la tomodensitométrie précoce après NLPC et réserver la radiographie pour la surveillance ultérieure.

Une radiographie simple est cotée Z15 pour un coût de 29,38 euros (159 FF) et la TDMH est cotée Z19 + forfait technique pour un coût de 136,03 euros ( 891 FF).

Conclusion

Les résultats de cette étude montrent que la tomodensitométrie hélicoidale sans injection iodée est l'examen radiologique le plus fiable dans la recherche des fragments résiduels après NLPC. La radiographie simple bien que performante est insuffisante surtout pour les calculs de moins de 6 mm. La TDMH présente l'avantage de détecter tous les calculs quelle que soit leur nature y compris les calculs radio-transparents et de préciser leur position dans les cavités rénales. Toutefois bien que meilleure, elle reste l'examen le plus coûteux et le plus irradiant.

La radiographie simple peut donc être réalisée en examen de surveillance ultérieure et il faut réserver la tomodensitométrie pour cette surveillance aux calculs radio transparents ou faiblement opaques ou en cas de difficultés d'interprétation du cliché standard.

Références

1. GAUCHER O., CORMIER L., DENEUVILLE M., REGENT D., MANGIN P., HUBERT J. : Quelle est la méthode d'imagerie la plus performante pour mettre en évidence des calculs rénaux résiduels ? Prog. Urol., 1998 : 8, : 493-501.

2. GAUCHER O., HUBERT J., BLUM A., REGENT D., MANGIN P. : Evaluation de la tomodensitométrie à acquisition héllicoidale dans la mise en évidence des calculs rénaux. Etude ex vivo. Prog. Urol., 1998 ; 8 : 347-351.

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5. HUBERT J., BLUM A., CORMIER L., CLAUDON M., REGENT D., MANGIN P. : Three-dimensional CT-scan reconstruction of renal calculi. A new tool for mapping-out staghorn calculi and follow-up of radiolucent stones. Eur. Urol., 1997 ; 31 : 297-301.

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