Sclérothérapie percutanée à l’éthanol des kystes rénaux symptomatiques : résultats à 4 ans

25 mai 2014

Auteurs : H. Monville, L. Wagner, D. Dibo, L. Soustelle, C. Muyshondt, S. Droupy, P. Costa
Référence : Prog Urol, 2014, 6, 24, 353-358
But

L’objectif principal a été d’étudier l’efficacité clinique et radiologique à long terme de la sclérothérapie par éthanol dans le traitement des kystes simples du rein ainsi que son innocuité. L’objectif secondaire a été d’évaluer l’efficacité d’une deuxième alcoolisation après un drainage de 24heures en cas de kyste volumineux.

Patients

Étude rétrospective de janvier 2005 à mars 2012 portant sur 24 patients ayant des kystes simples du rein traités par sclérothérapie percutanée à l’éthanol en chirurgie ambulatoire. Le succès thérapeutique était défini par la disparition des symptômes et une régression de la taille du kyste>60 %. Une régression incomplète était définie par une régression comprise entre 50 et 60 % et une récidive par une taille résiduelle>50 %. Le drainage a été laissé en place 24heures pour les patients ayant un kyste>900cm3 et une deuxième alcoolisation réalisée le lendemain. Tous les patients ont été convoqués pour un contrôle échographique dans le cadre de l’étude.

Résultats

Un succès thérapeutique a été observé chez 91,6 % des patients. Deux patients ont eu une régression incomplète. Aucune récidive n’a été observée. Aucune complication per- ou postopératoire n’a été relevée.

Conclusion

La sclérothérapie des kystes simples du rein a été une méthode sûre et efficace pouvant être réalisée sous anesthésie locale, dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire dans la grande majorité des cas. Une deuxième alcoolisation et un drainage systématique pendant 24heures pourraient diminuer le risque de récidive pour les kystes volumineux.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les kystes simples du rein sont une maladie bénigne et fréquente. Leur incidence augmente progressivement avec l'âge, avec dans l'étude de Terrada, une augmentation passant de 5,1 % dans la quatrième décennie à 36,1 % dans la huitième décennie soit sept fois plus [1]. Leur prévalence est de 22 % dans une population témoin de plus de 70ans [2].


Les kystes simples du rein sont le plus souvent asymptomatiques et découverts fortuitement sur un bilan d'imagerie (échographie, tomodensitométrie...) réalisé pour un autre motif.


Certains kystes peuvent être responsables de symptômes dont le plus fréquent est la douleur lombaire. Les autres symptômes révélateurs peuvent être une hypertension artérielle, une hématurie, une compression du bassinet ou des organes adjacents ou encore un traumatisme mineur pouvant entraîner la rupture du kyste [3, 4, 5, 6].


Les kystes simples du rein n'ayant aucun potentiel de dégénérescence tumorale, seuls les kystes symptomatiques ou responsables d'une obstruction de la voie excrétrice supérieure requièrent un traitement.


Les traitements proposés peuvent être percutanés (ponction-aspiration à l'aiguille guidée par échographie ou tomodensitométrie, avec ou sans injection d'agent sclérosant) ou chirurgicaux (chirurgie ouverte ou laparoscopique).


Les kystes traités par aspiration simple récidivent fréquemment parce que la paroi interne de ces kystes est recouverte par un épithélium sécrétoire entraînant une reconstitution rapide du liquide intra-kystique [7].


Divers agents sclérosants ont été utilisés afin de détruire cet épithélium sécrétoire [8] mais les études ayant montré l'efficacité de ces produits sont peu nombreuses et les séries de faibles effectifs. Akinci et Pfister ont pu montrer l'efficacité à moyen terme de la ponction percutanée avec instillation d'éthanol dans des études incluant respectivement 13 et 97 patients [5, 9].


L'acide acétique, moins utilisé, semble être pour Seo dans une étude incluant 58 patients, un agent potentiellement plus efficace [10].


La « fenestration » laparoscopique des kystes rénaux est sûre, efficace et mini invasive [11]. Cependant cette thérapeutique comporte une morbidité supérieure à la voie percutanée, est plus coûteuse et nécessite une anesthésie générale.


L'objectif principal de notre étude a été d'évaluer l'efficacité clinique et radiologique à long terme de la sclérothérapie par éthanol dans le traitement des kystes simples du rein ainsi que son innocuité.


L'objectif secondaire a été d'évaluer l'efficacité d'une deuxième alcoolisation après un drainage de 24heures en cas de kyste volumineux.


Patients et méthodes


Population étudiée


Entre janvier 2005 et mars 2012, 24 patients d'âge médian 61,5ans (29-79ans), répartis en 15 femmes et 9 hommes ayant des kystes simples du rein symptomatiques furent traités par sclérothérapie sous anesthésie locale au centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze (Tableau 1). Le recul médian de cette série était de 57,5 mois (9-95 mois). L'indication la plus fréquente retrouvée chez 22 patients était la douleur lombaire (91,7 %), puis dans une moindre mesure une compression des voies excrétrices pour 2 patients (8,3 %) et une hématurie pour deux autres patients (8,3 %). Les deux patients ayant une compression des voies excrétrices avaient également une douleur lombaire. Un kyste a été découvert au cours d'un bilan étiologique d'hypertension artérielle sans être la cause retenue et a été ponctionné car également responsable de douleurs. Pour 13 patients (54,2 %), le kyste se situait sur le rein gauche et pour 11 patients (45,8 %) sur le rein droit. Les différentes localisations observées ont été : polaire inférieure droite (3 cas), médio-rénale droite (3cas), polaire supérieure droite (3 cas), polaire inférieure gauche (5 cas), médio-rénale gauche (2cas), polaire supérieure gauche (2 cas), non déterminée pour 6 patients.


Bilan préopératoire


Un bilan radiologique par tomodensitométrie a été réalisé avec injection de produit de contraste iodé. Celui-ci consistait à affirmer, avant la ponction du kyste rénal, sa nature purement liquidienne (kyste simple) mais aussi d'apprécier sa topographie et sa morphologie. Les deux principales contre-indications de la sclérothérapie alcoolique étaient, d'une part, la localisation para-pyélique des kystes, du fait de la proximité du pédicule rénal. D'autre part, le kyste atypique du rein nécessitait une exploration chirurgicale avec examen histologique [12].


Protocole de traitement


Une prémédication par 5mg de midazolam en intraveineux était réalisée, associée à de la nalbuphine si nécessaire. Une anesthésie locale était réalisée par injection sous-cutanée de xylocaïne 1 % jusqu'à la capsule rénale.


La ponction du kyste était réalisée avec une aiguille de 5french sous contrôle tomodensitométrique, puis le contenu kystique était aspiré avec mesure du volume liquidien.


Un examen cytologique du culot de centrifugation du liquide kystique a été systématiquement réalisé.


Une injection de produit de contraste permettait de vérifier l'absence de communication avec les cavités pyélocalicielles, puis ce dernier était vidangé.


L'éthanol à 99 % était ensuite injecté dans le kyste : le volume injecté représentait 33 % du volume kystique initial sans dépasser 150mL.


L'éthanol était laissé en place pendant une durée de 20minutes, pendant laquelle le patient était mobilisé afin que le produit tapisse l'ensemble des parois du kyste. Un contrôle tomodensitométrique était réalisé avant la vidange de l'éthanol.


Le patient a été le plus souvent hospitalisé en chirurgie ambulatoire sauf en cas de volume kystique très important (Vol>900cm3). Le drain était alors laissé en place pour une deuxième alcoolisation le lendemain puis retiré avant la sortie.


Critères d'efficacité de la sclérothérapie


Le succès thérapeutique était défini par la disparition des symptômes et une régression de la taille du kyste initial de plus de 60 %. Une régression incomplète par une décroissance comprise entre 50 et 60 %. La récidive par une récurrence de la taille du kyste>50 %. Le suivi clinique a été réalisé en consultation par la recherche de symptômes liés au kyste et pour la communication des résultats anatomopathologiques du liquide de ponction.


L'évaluation de la taille résiduelle a été effectuée par échographie car il s'agit d'un examen fiable, reproductible, et surtout non irradiant [13]. La taille a été évaluée par le diamètre maximal du kyste et le volume a été calculé selon la formule de calcul du volume d'une sphère (4/3π R^3). La première échographie a été réalisée dans un délai variant de 1 mois à 1 an après la sclérothérapie. La régression du kyste a ainsi été évaluée par l'évolution de son plus grand diamètre. Tous les patients ont été convoqués en 2012 pour un dernier contrôle échographique dans le cadre de l'étude.


Analyse statistique


Après une analyse descriptive initiale, les variables quantitatives ont été exprimées par leur médiane et leurs extrêmes (med. min-max) dans ce cas de distribution non normale (n <30). La comparaison des variables quantitatives a été réalisée par un test de Mann-Whitney-Wilcoxon. Les variables qualitatives ont été exprimées par leur effectif et leur pourcentage (nb, %).


Résultats


En préopératoire


La taille médiane des kystes traités était de 10,3cm (5,5-16). Le volume initial médian était de 400mL et le volume kystique aspiré médian était de 245mL (Tableau 2).


En peropératoire


Les patients ont été hospitalisés en chirurgie ambulatoire à l'exception des 4 patients ayant un volume kystique initial>900cm3 qui ont été hospitalisés une nuit afin d'effectuer une seconde alcoolisation le lendemain.


Il n'a pas été observé de difficultés techniques y compris pour les patients ayant un indice de masse corporelle élevé : IMC (med. min-max)=25,8 (20,6-39,5). Un patient a ressenti des douleurs qui ont été calmées par les antalgiques usuels. Il n'a pas été observé d'hématome, de fièvre ou encore de nausées. Aucune sensation ébrieuse n'a été observée en rapport avec une absorption d'éthanol.


En postopératoire


Le recul médian de l'étude a été de 57,5 mois (9-95).


Objectif principal


Clinique


Tous les patients ont observé une disparition de leurs symptômes liés au kyste (une patiente a ressenti des lombalgies résiduelles, bilatérales en rapport avec des antécédents rhumatologiques anciens).


Radiologique


Le taux de réussite était de 91,6 %. La médiane de décroissance de la taille des kystes était de 71 %.


Une disparition totale du kyste a été observée chez treize patients.


Seules deux régressions incomplètes ont été observées (régression de 53 et 54 % par rapport à la taille initiale) et aucune récidive tout au long du suivi.


Dans le cas des deux patients concernés par des régressions incomplètes, il s'agissait de kystes volumineux (entre 600 et 900cm3) mais traités par une seule injection d'éthanol.


Il a été mis en évidence une différence significative entre la taille médiane initiale (med. min-max) : 10,3cm (5,5-16) et la taille médiane finale des kystes (med. min-max) : 3cm (0-6) ; (p <0,005).


Objectifs secondaires


Les quatre patients ayant des kystes volumineux et traités par une deuxième alcoolisation ont observé une disparition de leurs symptômes liés au kyste. Sur le plan radiologique, une régression de plus de 60 % de la taille initiale du kyste a été observée chez chacun d'eux.


Aucune anomalie anatomopathologique n'a été décelée à l'examen du liquide kystique.


Discussion


Les avancées récentes des techniques mini-invasives (endo-urologie, radiologie interventionnelle) ont amené à proposer des alternatives à la chirurgie ouverte ou laparoscopique pour le traitement des kystes simples et symptomatiques du rein. La ponction simple de ces kystes sans agent sclérosant était associée à une récidive importante pouvant aller jusqu'à 80 % [14]. L'éthanol à 99 % a été fréquemment utilisé parce qu'il entraîne une destruction rapide de cet épithélium sécrétoire (1-3min), tout en franchissant la coque fibreuse du kyste très lentement (4-12heures) et entraînant des effets secondaires locaux ou systémiques minimes.


La complication peropératoire la plus fréquente pour cette technique était le risque hémorragique (4 à 10 %). Les complications infectieuses en postopératoire pouvaient atteindre 10 % [15]. Aucune de ces différentes complications n'a été rencontrée dans notre série.


Selon certaines études dont celle de Hanna, une injection unique d'éthanol ne permettrait d'obtenir une régression totale du kyste que dans 10 à 70 % des cas [10, 14] surtout si le volume kystique était important. Des injection répétées amélioreraient de façon significative une régression complète de celui-ci [16] tout comme un drainage par cathéter durant 24heures [14, 17, 18].


La combinaison de ces deux dernières options (drainage pendant 24heures suivi d'une seconde alcoolisation) a été retenue dans notre étude pour les kystes volumineux (>900cm3) ayant un risque de mauvaise régression ou de récidive plus important, soit dans notre étude 4 patients.


Il n'existe pas dans la littérature d'étude évaluant le volume à partir duquel il existe un intérêt à réaliser une seconde instillation précoce d'éthanol. Le seuil de 900mL pour définir un kyste volumineux a été établit de façon arbitraire.


De nombreuses études utilisent comme critère de succès une régression supérieure à 50 % [17] ou supérieure à 60 % [19] du kyste par rapport à sa taille initiale.


Nous avons choisi comme critère de succès une régression>60 % par rapport à la taille initiale et comme échec une récurrence>50 % par rapport à cette taille initiale.


Seulement deux patients ont été concernés par une régression incomplète (strictement asymptomatique) mais si le critère de volume et non de taille avait été utilisé, leur régression aurait été classée comme un succès. En effet le critère de réduction de volume entraînait des différences beaucoup plus importantes que le critère de réduction de taille du kyste et nous avons par conséquent choisi de garder ce dernier critère.


Les résultats de cette étude en termes de régression de taille étaient similaires à ceux observés dans la littérature et légèrement meilleurs en termes de taux de récidive. Ceci pouvait s'expliquer par le caractère systématique d'une deuxième alcoolisation dès le lendemain et d'un drainage par cathéter pour les kystes plus à risque de récidive (très volumineux : ici un seuil arbitraire de 900mL a été choisi).


Cependant, seulement 4 patients ont été concernés par ce traitement spécifique et il faudrait traiter un nombre plus important de patients avec de volumineux kystes afin de confirmer ces données. Les deux patients concernés par des régressions incomplètes, avaient nous l'avons vu, des volumes kystiques importants (>600mL) mais n'ont pas été traités par une seconde alcoolisation le lendemain ce qui pourrait amener à s'interroger sur l'intérêt de proposer cette seconde alcoolisation pour un seuil moindre (par exemple à partir de 500mL) afin de diminuer le taux de récidive.


Cependant nous avons vu que l'intégralité des patients a vu disparaître les symptômes en rapport avec le kyste. Même si sur le plan radiologique le taux de succès était de 91,6 %, les deux patients concernés par une régression incomplète étaient asymptomatiques. De ce fait, la disparition des symptômes liés au kyste nous amène également à nous interroger sur la justification d'une seconde alcoolisation et d'une hospitalisation de 48heures.


Tout comme Hahn [20] nous avons pu constater chez les patients ayant des contrôles échographiques répétés et précoces (contrôles à 1 mois, 3 mois, 6 mois et un an pour certains patients) que la décroissance de la taille du kyste semble s'être poursuivie jusqu'au sixième mois avant de se stabiliser et sans poursuite de régression au delà de douze mois.


Le recul médian était de 4,8 années ce qui semblait suffisant pour évaluer l'efficacité même si ce recul était relativement faible pour les derniers patients traités (<1 an pour les 2 patients traités en 2012).


Limites


Il s'agit d'une étude rétrospective. Le calcul du volume initial était réalisé selon la formule de calcul du volume d'une sphère (4/3π R^3) surestimant probablement le volume réel. En effet le diamètre radiologique mesuré est le diamètre maximal alors que les kystes sont rarement parfaitement sphériques. Ceci pouvant expliquer la discordance entre le volume initial moyen calculé et le volume kystique aspiré.


Une mesure tomodensitométrique tridimensionelle (au cours d'une étude prospective) permettrait un calcul volumétrique beaucoup plus précis selon la méthode de Seo et al. [10].


Le bilan radiologique initial était réalisé par tomodensitométrie alors que la régression de la taille du kyste était évaluée par échographie, ceci pouvant modifier la précision de la mesure de la taille du kyste.


Conclusion


La sclérothérapie des kystes simples du rein a été une méthode sûre et efficace qui a pu être réalisée sous anesthésie locale, dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire dans la grande majorité des cas.


Une deuxième alcoolisation et un drainage systématique pendant 24heures pourraient diminuer le risque de récidive pour les kystes volumineux. Cette dernière conclusion devra être confirmée par d'autres études afin de déterminer le seuil à partir duquel on devra proposer cette thérapeutique.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
Âge (années) (med. min-max)   61,5 (29-79) 
Homme   9 (37,5 %) 
Femme   15 (62,5 %) 
Indication    
Douleur  22 (91,7 %) 
Compression voies excrétrices  2 (8,3 %) 
Hématurie  2 (8,3 %) 
Localisation    
Rein droit  11 (45,8 %) 
Rein gauche  13 (54,2 %) 
Pôle inférieur  8 (33,4 %) 
Médio-rénale  5 (20,8 %) 
Pôle supérieur  5 (20,8 %) 
Non déterminée  6 (25 %) 
BMI (med. min-max)   25,8 (20,6-39,5) 





Tableau 2 - Résultats.
Créatininémie avant sclérothérapie (ųmol/mL) (med. min-max)   71 (56-154) 
Taille initiale (cm) (med. min-max)   10,3 (5,5-16) 
Volume initial (mL) (med. min-max)   400 (100-2200) 
Volume aspiré (mL) (med. min-max)   245 (20-2000) 
Volume alcool injecté (mL) (med. min-max)   150 (18-150) 
Durée hospitalisation (jours) (med. min-max)   1 (1-2) 
Taille finale (cm) (med. min-max)   3 (0-6) 
Volume kystique résiduel (mL) (med. min-max)   22 (0-160) 
Pourcentage décroissance (cm) (med. min-max)   71 % (46-100) 
Complications    
Douleur  1 (4,2 %) 
Fièvre  0 (0 %) 
Nausées vomissements  0 (0 %) 
Hématome/visualisation saignement  0 (0 %) 
Douleur résiduelle à distance  1 (4,2 %) 




Références



Terada N., Ichioka K., Matsuta Y., Okubo K., Yoshimura K., Arai Y. The natural history of simple renal cysts J Urol 2002 ;  67 : 21-23 [cross-ref]
Caglioti A., Esposito C., Fuiano G., Buzio C., Postorino M., Rampino T., et al. Prevalence of symptoms in patients with simple renal cyst BMJ 1993 ;  306 : 430-431 [cross-ref]
Baysal T., Soylu A. Percutaneous treatment of simple renal cysts with n -butylcyanoacrylate and iodized oil Diagn Interv Radiol 2009 ;  15 : 148-152
Ham W.S., Lee J.H., Kim W.T., et al. Comparison of multiple session 99% ethanol and single session OK-432 sclerotherapy for the treatment of simple renal cysts J Urol 2008 ;  180 : 2552-2556 [cross-ref]
Akinci D., Akhan O., Ozmen M., et al. Long-term results of single-session percutaneous drainage and ethanol sclerotherapy in simple renal cysts Eur J Radiol 2005 ;  54 : 298-302 [cross-ref]
Akinci D., Gumus B., Ozkan O.S., et al. Single-session percutaneous ethanol sclerotherapy in simple renal cysts in children: long-term follow-up Pediatr Radiol 2005 ;  35 : 155-158 [cross-ref]
Delakas D., Karyotis I., Loumbakis P., Daskalopoulos G., Charoulakis N., Cranidis A. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic renal cysts Int Urol Nephrol 2001 ;  32 : 321-326 [cross-ref]
Demir E., Alan C., Kilciler M., et al. Comparison of ethanol and sodium tetradecyl sulfate in the sclerotherapy of renal cyst J Endourol 2007 ;  21 : 903-905 [cross-ref]
Pfister C., Sibert L., Thomas D. The role of percutaneous puncture alcohol sclerotherapy in the treatment of symptomatic kidney cysts Prog Urol 1996 ;  6 (4) : 543-547
Seo T.S., Oh J.H., Yoon Y., Lim J.W., Park S.J., Chang S.G., et al. Acetic acid as a sclerosing agent for renal cysts; comparison with ethanol in follow-up results Cardiovasc Intervent Radiol 2000 ;  23 : 177-181 [cross-ref]
Yoder B.M., Wolf J.S. Long term outcome of laparoscopic decortication of peripheral and peripelvic renal and adrenal cysts J Urol 2004 ;  171 (2Pt 1) : 583-587 [cross-ref]
Pfister C., Haroun M., Brisset J.M. Atypical renal cysts: report of 31 cases Prog Urol 1993 ;  3 : 453-461
Agut A., Soler M., Laredo F.G., et al. Imaging diagnosis: ultrasound-guided ethanol sclerotherapy for a simple renal cyst Vet Radiol Ultrasound 2008 ;  49 : 65-67 [cross-ref]
HannaRM, Dahniya M.H. Aspiration and sclerotherapy of symptomatic renal cysts: value of two injections of a sclerosing agent AJR Am J Roentgenol 1996 ;  167 : 781-783
Gelet A., Viguier J.L., Martin X., Leveque J.M., Dubernard J.M. Percutaneous treatment of simple kidney cysts Prog Urol 1991 ;  1 : 880-888
Okeke A.A., Mitchelmore A.E., Keeley F.X., Timoney A.G. A comparison of aspiration and sclerotherapy with laparoscopic de-roofing in the management of symptomatic simple renal cysts BJU Int 2003 ;  92 : 610-613 [cross-ref]
Chung B.H., Kim J.H., HongCH, Yang S.C., Lee M.S. Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst BJU Int 2000 ;  85 : 626-627 [cross-ref]
Zerem E., Imamović G., Omerović S. Percutaneous treatment of symptomatic non-parasitic benign liver cysts: single-session alcohol sclerotherapy versus prolonged catheter drainage with negative pressure Eur Radiol 2008 ;  18 : 400-406 [cross-ref]
Cho D.S., Ahn H.S., Kim S.I., Kim Y.S., Kim S.J., Jeon G.S., et al. Sclerotherapy of renal cysts using acetic acid: a comparison with ethanol sclerotherapy Br J Radiol 2008 ;  81 (972) : 946-949 [cross-ref]
Hahn S.T., Han S.Y., Yun E.H., et al. Recurrence after percutaneous ethanol ablation of simple hepatic, renal, and splenic cysts: is it true recurrence requiring an additional treatment? Acta Radiol 2008 ;  49 : 982-986 [cross-ref]






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