Sclérose en plaques et pelvipérinéologie : troubles vésico-sphinctériens, sexuels et maternité

25 juin 2014

Auteurs : M. de Sèze, X. Gamé
Référence : Prog Urol, 2014, 8, 24, 483-494
Introduction

Le but de cet article était de faire une revue de la littérature sur les troubles génito-urinaires de la sclérose en plaques.

Matériel

Une étude de la littérature à partir de la base de donnée Pubmed/Medline jusqu’au 31 août 2013 a été menée en utilisant les mots clés : multiple sclerosis and neurogenic bladder, neuropathic bladder, bladder, management, follow-up, urological complications, urological treatment, sexual dysfunction, female sexual function, male sexual function, erectile dysfunction, anorectal, faecal, constipation, bowel, pregnancy, parturition, delivery, breast-feeding .

Résultats

Les troubles génito-urinaires sont très fréquents dans la sclérose en plaques (35 à 90 %) et peuvent être très précoces. Les troubles urinaires (10–90 % des cas) sont multiples, responsables d’une altération de la qualité de vie et de complications dans 30 % des cas imposant un suivi régulier. Des traitements adaptés au handicap et aux types de troubles sont accessibles pour améliorer la qualité de vie et diminuer le risque de complications. Les troubles de la fonction sexuelle (35–87 %) sont multiples, touchent tous les domaines de la sexualité et concernent à la fois les hommes et les femmes. En dehors des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V, peu de traitements ont été à ce jour évalués dans cette population. La maternité est considérée salutaire permettant un ralentissement de la maladie durant la grossesse et n’étant pas associée à une acutisation à long terme de la maladie malgré une augmentation des poussées durant le premier trimestre du post-partum. Il est préférable d’envisager une grossesse après une année sans poussée. Il pourrait exister un bénéfice de l’allaitement exclusif.

Conclusion

Les troubles génito-urinaires sont très fréquents dans la sclérose en plaques. Une approche multidisciplinaire intégrant les spécialistes de neurologie et de la pelvipérinéologie favorise une prise en charge précoce et adaptée au handicap.




 




Introduction


La sclérose en plaques (SEP) est une pathologie inflammatoire du système nerveux central caractérisée par une atteinte auto-immune médiée par les lymphocytes T entraînant une rupture des gaines de myéline responsable de l'apparition de plaques de démyélinisation au sein de la substance blanche puis d'une neurodégénérescence. Cette atteinte est caractérisée par une dissémination dans le temps et dans l'espace [1].


Il s'agit de la pathologie neurologique la plus fréquente de l'adulte jeune affectant environ 80 000 personnes en France, touchant préférentiellement les femmes avec un sex-ratio actuel de 5 femmes pour 3 hommes. L'âge de diagnostic est dans la troisième décade. Le nombre de nouveaux cas par an est de 3000 en France. Il est à noter qu'il y a un gradient Nord-Sud avec une prévalence la plus élevée dans le Nord-Est et la plus faible dans le Sud-Ouest. Ainsi, à partir des données des affections de longue durée pour la sclérose en plaques en 2004, la prévalence nationale a été évaluée à 94,7 pour 100 000 habitants avec un rapport de la prévalence standardisée de l'ALD sur sclérose en plaques parmi la population allant de 0,73 (intervalle de confiance à 95 % : 0,58-0,92) à un maximum de 1,75 (intervalle de confiance à 95 % : 1,51-2,01) [2, 3]. Ce gradient Nord-Sud se retrouve au niveau mondial avec une prévalence plus importante dans les pays de l'hémisphère Nord par rapport aux pays de l'hémisphère Sud excepté pour l'Australie et la Nouvelle-Zélande. Toutefois, ce gradient de latitude est actuellement en diminution du fait de l'augmentation de l'incidence dans les pays de basse prévalence [4].


Quatre formes évolutives de sclérose en plaques ont été rapportées : la forme rémittente, la forme progressive primaire, la forme secondairement progressive et la forme progressive avec poussées [5]. La forme rémittente est la forme la plus fréquente rencontrée par 85 % des patients. Elle peut évoluer vers une forme secondairement progressive dans environ 35 % des cas. La forme progressive d'emblée est plus rare et survient chez environ 15 % des cas. En réalité, la phase rémittente, caractérisée par la survenue de poussée, constitue l'expression clinique d'un processus inflammatoire du système nerveux central. À l'inverse, lors du passage à la phase secondairement progressive, le processus inflammatoire fait place à une maladie neurodégénérative liée à la démyélinisation et à la perte d'axone. La sclérose en plaques semble donc être une maladie à deux phases avec une phase inflammatoire et une phase neurodégénérative, la première phase étant influencée par l'inflammation précoce et l'âge alors que ce n'est pas le cas pour la deuxième phase. L'atteinte d'un certain niveau, EDSS3 (Expanded Disability Status Scale) pour Leray [6] ou EDSS4 pour Confavreux [7] est suivie d'une progression comparable pour tous les patients avec un passage à un score EDSS6 dans un délai moyen de quatre ans.


Le handicap lié à la sclérose en plaques est évalué selon l'échelle EDSS décrite par Kurtzke en 1983 [8]. Le handicap est coté de 0 à 10 en tenant compte des troubles visuels, moteurs, cérébelleux, sensitifs, sphinctériens, de l'atteinte du tronc cérébral et du cerveau. Cette échelle est présentée dans le Annexe A Les valeurs repères sont un EDSS à 4 correspondant à une diminution du périmètre de marche (500 mètres), un EDSS à 6 indiquant une marche avec aide, un EDSS à 7,5 correspondant à un patient strictement confiné au fauteuil et un EDSS à 10 signant un décès lié à la sclérose en plaques.


Les troubles pelvipérinéaux sont très fréquents dans la sclérose en plaques puisque 87 % des patients ont des troubles urinaires, 74 % des troubles digestifs et 70 % des troubles sexuels. Ces troubles ont un impact important sur la qualité de vie puisque 70 % des patients considèrent que leurs troubles urinaires ont un impact modéré à élevé, 45 % pour les troubles digestifs et 42 % pour les troubles sexuels [9].


Le but de ce travail était de faire une revue de la littérature concernant les liens entre sclérose en plaques et pelvipérinéologie.


Matériels


Une recherche exhaustive Pubmed/Medline jusqu'au 31 août 2013 a été menée en utilisant les mots clés : multiple sclerosis and neurogenic bladder, neuropathic bladder, bladder, management, follow-up, urological complications, urological treatment, sexual dysfunction, female sexual function, male sexual function, erectile dysfunction, anorectal, faecal, constipation, bowel, pregnancy, parturition, delivery, breast-feeding .


Au total, 2466 articles ont été évalués. Les études issues de revues à comité de lecture ont été sélectionnées et leur pertinence par rapport au sujet traité a été analysée. Seules les études ou les articles de revue ont été sélectionnées permettant ainsi d'exclure les cas cliniques ou les expériences anecdotiques. Ainsi, 1355 articles ont été retenus comprenant 382 articles de revue et 973 articles originaux.


Résultats


Troubles vésico-sphinctériens et sclérose en plaques


Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont quasi systématiques dans la sclérose en plaques et évoluent précocement le long d'une vie dont l'espérance est peu impactée par la maladie. Apparaissant en moyenne six ans après le début des symptômes neurologiques, ils peuvent être présents chez 10 % des patients dès le début de la SEP et affecteront 80 à 90 % des patients au cours de son évolution [10, 11].


Les symptômes urinaires


Le polymorphisme clinique et l'évolutivité au cours du temps des TVS de la SEP sont caractéristiques de cette maladie (Tableau 1). Le caractère multifocal des lésions de démyélinisation, l'évolution par poussées successives, l'existence conjointe ou secondaire d'une atteinte urologique et l'existence possible « d'épines irritatives » (escarres, fécalome, lithiase vésicale ou rénale) susceptible de modifier le comportement vésico-sphinctérien rendent compte de ce polymorphisme. Le tableau clinique le plus fréquent est l'hyperactivité vésicale, caractérisée par une urgenturie, une pollakiurie parfois associée à une incontinence urinaire sur urgenturie. Sa prévalence, diversement évaluée en fonction du degré d'évolution de la SEP, est comprise entre 37 à 99 %. Les troubles de la phase mictionnelle arrivent en second plan, avec une prévalence de 34 à 79 %, menant à une rétention urinaire chronique chez un quart des patients. Symptômes irritatifs et obstructifs peuvent être associés chez un patient sur deux [10, 11]. Les symptômes cliniques sont peu informatifs des mécanismes physiopathologiques sous-jacents. Ainsi, le résidu post-mictionnel (RPM) est méconnu par plus d'un patient sur deux [12] et peut s'exprimer par des troubles de la phase de remplissage, mictionnelle ou par des infections. Le syndrome d'hyperactivité vésicale peut traduire l'existence d'une rétention urinaire et non celle d'une hyperactivité du détrusor. Cette faible spécificité des symptômes cliniques dans les TVS de la SEP justifie de recourir, parallèlement au suivi clinique, aux explorations complémentaires pour en satisfaire l'expertise.


Le tableau urodynamique


Le tableau urodynamique le plus fréquent est l'hyperactivité du détrusor (médiane 65 %), suivi par l'hypoactivité du détrusor (médiane 25 %) et le défaut de compliance (2 à 10 %) (Tableau 2). La dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS) est inconstamment et diversement estimée, avec une prévalence médiane de 35 %. La cystomanométrie peut être considérée normale chez 1 à 34 % des patients symptomatiques. L'association des tableaux urodynamiques est fréquente et leurs typologies peuvent se modifier au cours du temps indépendamment de la stabilité clinique neurologique et mictionnelle [10, 11].


Les risques liés aux troubles vésico-sphinctériens


Le pronostic uronéphrologique longtemps réputé satisfaisant des neurovessies de la SEP est aujourd'hui reconsidéré, et l'analyse de la littérature révèle que des complications du haut appareil urinaire apparaissent chez plus d'un patient sur dix durant les 20 premières années d'évolution de la SEP [10, 11, 13, 14]. Les infections urinaires basses sont rapportées chez 30 % des patients en moyenne avec un taux de récurrence de 20 %. L'existence d'un RPM>à 150mL, le port de sonde à demeure et le sexe féminin pourraient favoriser leur survenue [15]. Les altérations morphologiques du bas appareil urinaire (diverticules, trabéculations, épaississement pariétaux) sont observées chez 30 % des patients. Le risque de cancer vésical, encore mal évalué dans la SEP, pourrait être majoré chez les patients en sondage permanent chronique (sonde à demeure ou cathéter sus-pubien) à long terme et ayant été traité par immunosuppresseurs [16]. Des complications du haut appareil urinaire sont rapportées chez 12 % des patients en moyenne, comprenant par ordre de fréquence les infections urinaires hautes, les dilatations et les reflux vésico-urétéraux. Un défaut de filtration glomérulaire a été rapporté chez près d'un tiers des patients [13, 17].


L'analyse colligée des données de la littérature [10], majoritairement rétrospectives, suggère que trois facteurs de risque puissent être corrélés à la prévalence de complications uronéphrologiques, la durée d'évolution de la SEP avec une accentuation du risque dès la 15e année d'évolution, les hautes pressions vésicales permanentes et le port d'une sonde à demeure. Trois autres facteurs bénéficient d'une présomption de preuve de sur-risque, la dyssynergie vésico-sphinctérienne, l'âge supérieur à 50ans et le sexe masculin via la présence d'indices urodynamiques péjoratifs.


Suivi des patients ayant des troubles vésico-sphinctériens


Des recommandations pour le suivi des neurovessies de la SEP ont été récemment proposées par des sociétés savantes francophones puis anglo-saxones [10, 14]. Elles se rejoignent sur plusieurs points que sont la nécessité d'une stratégie de suivi menée par un praticien référent spécialisé en neuro-urologie, le caractère régulier et répété de ce suivi, et le recours à des outils systématiques incluant une approche clinique basée sur une évaluation rigoureuse des symptômes périnéaux par interrogatoire dirigé et calendrier mictionnel, le dépistage systématique et régulier des résidus post-mictionnel, et l'évaluation urodynamique. Les divergences concernent le caractère complet et systématique du bilan urodynamique : l'approche anglo-saxone ne réserve l'exploration complète (cystomanométrie, profilométrie, débimétrie) qu'aux patients devant bénéficier d'un traitement de seconde ligne chirurgicale ou intravésicale [14], alors que l'approche francophone considère indispensable la réalisation d'un bilan urodynamique complet lors de l'évolution initiale des troubles urinaires d'un patient SEP et sa réévaluation lors des modifications de symptômes et au fil du temps [10]. Chez les patients à risque de préjudice uronéphrologique, une prise en charge multidisciplinaire incluant la concertation d'experts en neuro-urologie sera préconisée de manière à définir les explorations complémentaires et les options thérapeutiques optimales [10, 11, 14].


Traitement des troubles vésico-sphinctériens


La prise en charge des troubles vésico-sphinctériens a pour objectifs à la fois d'améliorer la qualité de vie et de prévenir la survenue de complications. De multiples modalités sont actuellement disponibles et le choix va être orienté par le type de dysfonctionnement vésico-sphinctérien, le degré de handicap du patient et son espérance de vie. Ils sont présentés dans le Annexe A.


Les différents types de traitement sont la rééducation périnéo-sphinctérienne, les traitements médicamenteux oraux, les médicaments administrés par voie vésicale, les stimulations électriques, l'auto-sondage et les traitements chirurgicaux.


L'apport de la rééducation périnéo-sphinctérienne dans l'incontinence soit par urgenturie soit à l'effort a été évalué par quatre études contrôlées et une étude non contrôlée [18, 19, 20, 21]. Toutes rapportent une amélioration de la symptomatologie. Toutefois, dans quatre études sur cinq, la rééducation périnéo-sphinctérienne était associée à un autre traitement le plus souvent médicamenteux. Lucio a comparé deux groupes de femmes ayant un EDSS inférieur à 6,5 traitées exclusivement par rééducation périnéo-sphinctérienne sous le contrôle d'un seul opérateur. Dans le groupe traité, il notait une amélioration statistiquement significative des symptômes d'hyperactivité vésicale, d'incontinence urinaire par urgenturie et une diminution par dix de l'importance des fuites évaluées par pad test [20].


Concernant les médicaments, une seule étude a évalué les alpha-bloquants dans cette population. Il s'agissait d'une étude contrôlée contre placebo incluant 18 hommes d'âge inférieur à 50ans et ayant un résidu post-mictionnel supérieur à 50mL. La molécule étudiée était l'indoramine prise par voie orale pendant un mois. Les critères d'évaluation étaient le débit urinaire, le résidu post-mictionnel et le score symptôme. Dans le groupe traité, il y avait une amélioration du débit urinaire de 41 % par rapport au placebo et une amélioration du score symptôme. En revanche, le résidu post-mictionnel était amélioré dans les deux groupes sans différence [22]. Un amendement avec réévaluation au bout de deux ans a été émis par la Haute Autorité de santé en juin 2011 autorisant l'utilisation des alpha-bloquants à la fois chez l'homme et chez la femme ayant des troubles vésico-sphinctériens en rapport avec une sclérose en plaques.


Concernant les traitements anticholinergiques, quatre études contrôlées ont été rapportées à ce jour dans cette population. Toutes montrent une amélioration des données du catalogue mictionnel et des paramètres urodynamiques. Dans trois études est soulignée la mauvaise tolérance de ces traitements responsables d'arrêts fréquents [23, 24, 25, 26]. Cependant, Van Rey a récemment rapporté une étude ayant évalué les résultats de la solifénacine dans cette population et rapporte 73 % d'amélioration et une tolérance supérieure à celle habituellement rapportée [27]. Tous les algorithmes de prise en charge des troubles vésico-sphinctériens dans cette population recommandent la réalisation d'une échographie vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel un mois après la mise en place d'un traitement anticholinergique afin de s'assurer de l'absence d'apparition d'un résidu post-mictionnel significatif [14, 28].


Concernant la voie intravésicale, plusieurs traitements ont été proposés. Les dérivés vanilloïdes que sont la capsaïcine et la résinifératoxine ont fait l'objet de six études contrôlées contre placebo qui toutes rapportent une amélioration de la continence et des paramètres urodynamiques mais soulignent, en particulier pour la Capsaïcine une mauvaise tolérance liée aux solvants [29, 30, 31, 32, 33, 34].


Deux études contrôlées ont évalué les résultats des cannabinoïdes [35, 36]. Ainsi, l'étude Cams-Luts réalisée chez 522 patients randomisés en trois groupes recevant soit des extraits de cannabis soit du Δ9-tétrahydrocanabinole ou un placebo montre une diminution des épisodes d'incontinence par urgenturie respectivement de 38, 33 et 18 % et une diminution du pad test respectivement de 44,7, 43,2 et moins 8,3mL. Toutefois, il n'y avait pas d'impact ni sur le King's Health questionnaire ni sur les données urodynamiques [35, 36]. Aujourd'hui, ni les cannabinoïdes, ni les vanilloïdes n'ont d'AMM dans le traitement des troubles vésico-sphinctériens.


L'évaluation des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique A a fait l'objet de plus de 50 articles avec un niveau de preuve 1 [37, 38, 39, 40]. Ils rapportent une amélioration de la continence, de la symptomatologie urinaire, des paramètres urodynamiques, de la qualité de vie et des complications à type d'infection urinaire symptomatique. L'efficacité est conservée lors des ré-injections que ce soit sur le plan symptomatique ou sur le plan de la qualité de vie. Dans l'étude de phase 3 évaluant l'efficacité des injections intra-détrusoriennes de la toxine botulique A Botox® comparant 200 unités versus placebo, la diminution du nombre d'épisodes de fuite par semaine par rapport à l'état initial était de moins 24 dans le groupe traité versus moins 13 dans le groupe placebo. La durée d'efficacité moyenne était de dix mois [41]. Ce traitement a obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurologique conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par un anticholinergique chez les patients atteints de sclérose en plaques et utilisant l'auto-sondage comme mode mictionnel. Menhert a évalué les résultats d'un traitement par 100 unités Botox® chez 12 patients d'âge moyen 50,1ans afin de déterminer si cela évitait la nécessité d'un recours au cathétérisme intermittent. Sur les 12 patients traités, 3 ont eu besoin de réaliser le cathétérisme intermittent propre mais il est toutefois à noter que le résidu post-mictionnel moyen à sept semaines était de 222mL. La durée d'efficacité moyenne était de huit mois [41]. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer l'intérêt de cette diminution de dose.


Concernant les injections intrasphinctériennes de toxine botulique, Gallien a rapporté une étude contrôlée contre placebo réalisée chez 86 patients évaluant l'effet d'une injection intrasphinctérienne de 100 unités Botox® [42]. Il montrait l'absence de modification du résidu post-mictionnel, une augmentation du volume mictionnel de plus de 54 % et une diminution des pressions détrusoriennes permictionnelles. Toutefois, la place des injections intrasphinctérienne de toxine botulique dans cette population reste aujourd'hui limitée.


Le cathétérisme intermittent propre a été décrit pour la première fois chez une patiente sclérose en plaques en 1971 par Lapides [43]. La prévalence de patients ayant recours à ce mode de vidange vésicale est de 25 à 32 % [13, 44, 45]. Les indications en sont les troubles de la vidange par hypo- ou acontractilité vésicale ou du fait d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne, de troubles de la phase de remplissage nécessitant un blocage pharmacologique des contractions vésicales du fait d'un régime à haute pression. L'objectif est de permettre un remplissage et une vidange vésicale à basse pression qui doit se faire à un rythme de 4 à 6 fois par jour pour des volumes inférieurs à 450mL. Elle doit être associée à une diurèse fluctuant entre 1,5 et 2 litres par jour. Cela nécessite un apprentissage. Castel-Lacanal a récemment rapporté une étude réalisée chez 55 patients avec un suivi moyen de 2,7ans pour lesquels une indication de modification du mode de vidange vésical au profit du cathétérisme intermittent avait été posée [46]. Elle rapporte une bonne acceptance et une bonne compliance au traitement avec 82 % des patients qui étaient toujours sous auto-sondage lors de l'évaluation, 9,1 % des patients ayant spontanément arrêté dans un délai de sept mois et 9,1 % ayant été contraints d'arrêter du fait de l'évolution de la maladie neurologique.


Des facteurs limitant à la réalisation du cathétérisme intermittent ont été rapportés, à savoir un EDSS élevé ou des facteurs psychologiques et émotionnels. En revanche, Vahter a montré que les troubles cognitifs n'étaient pas un facteur limitant à la réalisation du cathétérisme intermittent mais étaient associés à un allongement de la phase d'apprentissage [47]. Il a été rapporté que les cathétérismes intermittents permettaient une diminution des complications urinaires du bas et du haut appareil et une amélioration de la qualité de vie [13, 48].


Les traitements à base de stimulation électriques ont également été évalués chez les patients ayant une sclérose en plaques [49, 50]. Ainsi, de Sèze a récemment rapporté une étude évaluant la stimulation du nerf tibial par TENS chez 70 patients âgés en moyenne de 48ans ayant un EDSS inférieur à 7, une hyperactivité vésicale avec fuite. Les patients ont réalisé une stimulation 20minutes par jour et étaient évalués cliniquement et urodynamiquement à un mois et trois mois de traitement [50]. L'amélioration clinique rapportée était respectivement de 82 et 83 % à j30 et j90, l'amélioration urodynamique de 51 % et le taux de continence de 44,9 %. Soixante et onze pour cent des patients avaient souhaité poursuivre la thérapie après trois mois et avaient fait l'acquisition de l'appareil. Plusieurs auteurs ont également évalué l'effet de la neuromodulation sacrée sur les troubles vésico-sphinctériens de la sclérose en plaques [51, 52]. Minardi a rapporté une série de 25 patients ayant une hyperactivité vésicale pour lesquels le test s'est révélé positif dans 60 % des cas [53]. Il indiquait que le meilleur taux de réponse était des patients ayant une hyperactivité vésicale et que pour un suivi de 49,4 mois après implantation, la thérapie était toujours efficace dans 66 % des cas. La cause de perte d'efficacité était liée à la progression de la maladie. Chaabane a proposé de réserver ces traitements aux patients ayant un EDSS bas, une forme rémittente, stable sans poussée depuis au moins deux ans [54].


Lorsque les traitements conservateurs ne sont plus possibles, la chirurgie peut être envisagée. Différentes techniques peuvent être proposées comme la réalisation d'une sphinctérotomie chez l'homme, une dérivation urinaire cutanée continente ou une dérivation urinaire non continente. Leurs indications sont les échecs à une prise en charge médicale, l'impossibilité de réaliser le cathétérisme intermittent, la survenue de complications sévères à type de sepsis grave, de fistule ou d'insuffisance rénale ou parfois pour des raisons de confort liées à une incontinence urinaire sévère.


La sphinctérotomie peut être réalisée soit de manière prothétique temporaire, soit par sphinctérotomie endoscopique à la lame froide, à l'anse monopolaire ou bipolaire, au laser ou par vaporisaton bipolaire. Cela ne peut être réalisé que chez l'homme car elle nécessite la possibilité d'un appareillage par étui pénien. De plus, il est nécessaire de s'assurer que le patient conserve une contraction vésicale efficace. Ce traitement permet une diminution des pressions détrusoriennes maximales, une diminution du résidu post-mictionnel, une diminution du risque infectieux et de reflux vésico-rénal [55, 56].


Chez les patients pour lesquels il n'est pas possible d'utiliser l'urètre natif mais conservant une dextérité efficace au moins au niveau d'un des deux membres supérieurs, peut s'envisager la réalisation d'une dérivation cutanée continente de type Mitrofanoff ou Monti. Selon la situation, pourra se discuter la réalisation d'un agrandissement vésical dans le même temps ou du traitement d'une hyperactivité du détrusor par injection de toxine botulique.


Enfin, en dernier lieu, lorsque tous les autres traitements ne sont pas envisageables, une cystectomie associée à une dérivation urinaire non continente par urétérostomie trans-iléale de type Bricker est envisagée. Guillotreau a montré que cette technique était réalisable par voie laparoscopique et que cette voie d'abord était associée à une diminution de la morbidité périopératoire par rapport à la chirurgie ouverte avec un taux de morbidité précoce de 17,5 % et une morbidité tardive de 17 %. Elle était également associée à une diminution des risques de complication et une amélioration de la qualité de vie [57]. Enfin, lorsque la chirurgie est impossible du fait de l'état général du patient, il est possible de mettre en place une sonde de cystostomie permanente qui devra être changée mensuellement. En cas d'hyperactivité du détrusor associée, l'ajout d'un traitement par anticholinergique ou injections intra-détrusoriennes de toxine botulique est indiqué. Cependant, la pose d'une cystostomie n'est pas sans risque puisque les registres anglais rapportent des lésions digestives dans 2,7 % des cas et un taux de mortalité de 0,7 % et elle accélère les processus de dégradation de la fonction rénale, favorise la survenue de lithiases urinaires, d'infections urinaires, de cancers de vessie à moyen terme et d'une majoration de la spasticité [58]. Elle constitue néanmoins une alternative à la sonde uréthrale à demeure qui est à proscrire dans tous les cas du fait du grand nombre de ses complications.


Sexualité et sclérose en plaques


Épidémiologie


La prévalence des troubles de la fonction sexuelle fluctue entre 35 et 87 % (Tableau 3) [12, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65]. Ils peuvent survenir très tôt dans la maladie y compris dès le début soit comme symptômes d'entrée dans la maladie dans 5,6 % des cas soit de manière concomitante à d'autres troubles neurologiques dans 3,7 % des cas [65].


Fowler a proposé de les classer en trois catégories appelées troubles génito-sexuels primaires, liés à la pathologie neurologique, troubles génito-sexuels secondaires liés à l'atteinte physique et les troubles génito-sexuels tertiaires liés aux troubles psycho-sociaux [66, 67]. Ces derniers sont présentés dans le Annexe A.


Type de dysfonction sexuelle


Les troubles de la fonction sexuelle sont de quatre types : les trouble du désir, de l'intérêt et de la motivation avec le plus souvent une diminution ou une disparition et plus rarement une hypersexualité, les troubles de l'excitation avec en particulier les troubles de l'érection (initiation, maintien, rigidité) chez l'homme ou une diminution voire l'absence de sensation d'excitation ou de plaisir chez la femme (défaut d'engorgement vulvaire et/ou de lubrification vaginale), les troubles de l'orgasme et de l'éjaculation avec l'absence d'éjaculation ou une éjaculation retardée pour l'homme et la réduction voire l'absence d'orgasme pour la femme et enfin des douleurs sexuelles principalement chez la femme sous la forme de dyspareunie. La typologie varie en fonction du sexe et il existe une grande variabilité en termes de prévalence en fonction des études rapportées. Chez la femme, les types de troubles sexuels par ordre décroissant de fréquence sont la dysorgasmie (1-70 %), les troubles de la libido (7-74 %), les troubles de l'excitation (29-51 %), les troubles de la sensibilité (2-58 %) et la dyspareunie (18-72 %) (Tableau 4) [12, 59, 61, 62, 63, 65]. Pour l'homme, il s'agit en premier lieu des troubles de l'érection (37-85 %), puis des troubles de l'éjaculation (44-77 %), suivis des troubles de la libido (9-71 %), d'une dysorgasmie (0-57 %) et enfin des troubles de la sensibilité (6-50 %) (Tableau 5) [12, 61, 62, 63, 65, 68].


Conséquences des troubles de la fonction sexuelle


Les conséquences et le ressenti des troubles de la fonction sexuelle sont variables en fonction du sexe. Ainsi, les hommes sont plus insatisfaits que les femmes et dans l'ordre d'importance des handicaps liés à la sclérose en plaques, ils sont placés au quatrième rang par les hommes et au dixième rang par les femmes [12, 69]. Ils sont, d'une manière générale, responsables d'une altération de l'ensemble des domaines de la qualité de vie (santé physique, mentale, vie sociale, vitalité et émotion) [12, 63, 70].


Facteurs de risque des troubles de la fonction sexuelle


Les facteurs de risque aujourd'hui rapportés de ces troubles sont l'âge, la durée de la maladie, la forme évolutive avec une fréquence plus élevée dans les formes progressives par rapport aux formes rémittentes, le degré de handicap (EDSS, atteinte des membres inférieurs), les troubles de l'humeur, la dépression, l'anxiété, les relations avec le ou la partenaire, l'association à des troubles digestifs et urinaires, à une fatigue, à des douleurs, à une spasticité, des troubles des fonctions supérieures et enfin au statut professionnel et à l'éducation [12, 59, 61, 62, 63, 68].


Prise en charge des troubles de la fonction sexuelle


La prise en charge doit être multimodale intégrant à la fois les troubles sexuels primaires, secondaires et tertiaires. Parallèlement, il ne faut pas oublier d'éliminer une cause autre que la maladie neurologique telle qu'une pathologie endocrinienne (déficit androgénique lié à l'âge, ménopause, diabète) ou une pathologie vasculaire. De même, il est important de prendre en charge les facteurs favorisants comme les troubles vésico-sphinctériens et digestifs ou la spasticité, la douleur, la fatigue, la dépression et une conjugopathie éventuelle.


Sexothérapie


Foley a rapporté les résultats d'une étude associant la prise en charge des facteurs favorisants et la thérapie de couple [71]. Onze couples avec des patients d'âge moyen de 45,7ans et d'EDSS moyen de 4,7, ont été inclus dans un protocole thérapeutique consistant en une éducation par rapport à la nature, les causes et les traitements interférents avec la sexualité, une prise en charge des symptômes liés à la sclérose en plaques autres que sexuels, des conseils incluant une thérapie cognitivo-comportementale et une amélioration de la communication, des exercices de cartographie corporelle et une psychothérapie. Neuf couples sur 11 ont rapporté une amélioration de leur vie affective, de la communication et de la résolution des problèmes, de la vie maritale et de la satisfaction sexuelle. Cela a été rapporté à la fois par les patients et les partenaires.


Traitements médicamenteux


Les traitements médicamenteux ont été avant tout développés pour traiter les troubles de l'excitation de l'homme. Il s'agit des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. Fowler a rapporté les résultats d'une étude évaluant les résultats du sildénafil aux doses de 25 et 100mg versus placebo chez 217 hommes d'âge moyen 46ans ayant une sclérose en plaques évoluant en moyenne depuis 10,4ans, un EDSS médian de 4 et une dysfonction érectile en moyenne depuis 5,7ans. L'ensemble des domaines de la sexualité évalué par l'IIEF 15 était amélioré ainsi que la qualité de vie. Cela était en rapport avec une amélioration du maintien et une facilité d'obtention de l'érection [72]. Ces résultats ont depuis été confirmés et Lombardi a rapporté des résultats comparables avec l'utilisation du tadalafil [73, 74].


Safarinejad a montré qu'il existait des facteurs pronostiques de réponse au traitement par sildénafil qu'étaient les potentiels évoqués somato-sensitifs corticaux par stimulation du nerf pudendal, par stimulation du nerf tibial et le niveau EDSS [74].


En ce qui concerne les autres traitements de la dysfonction érectile de l'homme, à savoir les injections intra-caverneuses, l'utilisation d'une pompe à dépression ou d'un implant pénien, aucune étude réalisée dans une population de sclérose en plaques n'a été rapportée à ce jour.


Concernant les troubles de l'éjaculation, Safarinejad a rapporté une étude réalisée chez 128 patients non blessés médullaires dont 17 scléroses en plaques traités par midodrine à la dose de 7,5 à 15mg contre placebo. Dans la population sclérose en plaques, un patient a été amélioré et 4 ont eu des effets secondaires [75].


Pour la femme, deux études ont rapporté les résultats d'un traitement par sildénafil à la dose de 50mg contre placebo. Dasgupta a ainsi traité 30 femmes et rapporte une amélioration de la lubrification et des sensations dans le groupe traité par rapport au groupe placebo [76]. Dachille a confirmé ces résultats en indiquant une amélioration de l'index de l'excitation sexuelle féminine de 45 % dans la population traitée [60]. D'autres traitements ont également été proposés à savoir l'utilisation d'une hormonothérapie locale, de lubrifiant ou de gel anesthésiant en cas de dyspareunie [67, 77].


Maternité et grossesse


Ces cinquante dernières années ont fait le lit d'une évolution considérable des concepts relatifs à la maternité et la grossesse dans la SEP.


Jusqu'à la moitié du XXe siècle, la grossesse était plutôt déconseillée aux patientes SEP, sur la base d'études de cas dont n'étaient mémorisées que les issues défavorables. La publication, les 30 années suivantes, de larges études rétrospectives ont remis en question l'impact défavorable de la grossesse sur la SEP.


Le pivot de l'évolution des concepts repose sur la publication par l'équipe française de Confavreux en 1998 de la première étude prospective dévolue à l'évaluation de l'influence de la grossesse sur l'évolution de la SEP (étude PRIMS) [78] et des études prospectives multicentriques qui la suivirent, menant aujourd'hui à considérer que la grossesse est non seulement non dangereuse chez les patientes SEP, mais qu'elle est même probablement bénéfique sur le handicap à long terme des patientes.


Ainsi, les données publiées depuis PRIMS concordent pour considérer qu'il n'existe pas de sur-risque d'évolution défavorable ou plus rapide de la SEP à un an du post-partum. L'évolution naturelle de la SEP autour de la grossesse est unanimement décrite, caractérisée par une réduction significative du taux de poussée durant la grossesse, particulièrement au troisième trimestre, suivi par une majoration du risque de poussée dans les 3 premiers trimestres du post-partum, décroissante pour revenir à un taux « normal » de poussée annualisé à un an de l'accouchement [78, 79, 80]. Au sein de nombreux facteurs démographiques et évolutifs (âge, durée d'évolution et évolutivité de la SEP, parité précédente, sexe des enfants, nombre de poussée préalables, anesthésie péridurale, allaitement), seuls les taux de poussée de SEP durant l'année précédent la grossesse et durant la grossesse elle-même sont prédictifs d'un sur-risque de poussée de post-partum [78, 79, 80]. Chez les patientes SEP souhaitant planifier leur grossesse, il peut ainsi être recommandé de préférer une grossesse après une année sans poussée [78, 79, 80].


Il n'existe pas d'argument pour modifier les modalités d'accouchement ni d'anesthésie dans la SEP par rapport à la population générale, celles-ci n'ayant pas d'influence sur la santé du nouveau-né et de sa mère ou sur le taux de poussée du post-partum [79, 81, 82, 83]. Il n'a pas non plus été rapporté de spécificité de conséquences périnéales de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes SEP par rapport à la population générale parturiante [79, 82, 84].


L'allaitement n'est plus déconseillé dans la SEP et il a même été rapporté une réduction du nombre et de la précocité des poussées de la première année de post-partum chez des patientes SEP allaitant exclusivement leurs enfants durant deux premiers mois du post-partum, par rapport aux patientes n'allaitant pas ou réalisant un allaitement partiel [82].


La viabilité du fÅ“tus et du nouveau-né des patientes SEP est identique à celle de la population générale et le risque de développement de SEP chez l'enfant né de mère SEP est quasi superposable à celui d'anomalies génétiques spontanées (proche de 2 %), c'est-à-dire qu'il s'agit d'un événement possible mais rare [85].


Enfin, si le taux de fertilité spontanée des patientes SEP est superposable à la population générale, un risque d'hypofertilité iatrogène dose dépendant induit par certains traitements de fond, tel que la mitoxantrone a été rapporté, menant à recommander la dose minimum cumulée et le recours à une hormonothérapie Å“stro-progestative préventive [86]. Cet impact de la thérapeutique sur la maternité des patientes SEP n'est pas limité à la fertilité mais doit être considéré durant l'ensemble des étapes des années grossesses. Une concertation avec le médecin référent neurologue sera nécessaire dès que possible avant la conception, durant la grossesse et dans le post-partum de manière à réaliser des adaptations pharmacologiques qui pourront selon le cas relever de la suspension d'un traitement de fond, de sa modification ou de sa mise en place préventive [79, 82].


Conclusion


La prévalence élevée des troubles urinaires et génito-sexuels dans la sclérose en plaques impose un dépistage systématique du fait des risques de complications et de l'altération de la qualité de vie. Des outils et moyens pour l'évaluation, le traitement et le suivi sont disponibles. Une approche multidisciplinaire intégrant les spécialistes de neurologie et de la pelvipérinéologie favorise une prise en charge précoce et adaptée au handicap.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe A. Matériel complémentaire


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Tableau 1 - Typologie clinique des symptômes vésico-sphinctériens dans la sclérose en plaques.
Auteur  Année  Nombre de patients  Durée moyenne d'évolution de la SEP (ans)  Délai d'apparition TVS (ans)  Prévalence d'impériosité (%)  Prévalence de pollakiurie (%)  Prévalence d'incontinence/impériosité (%)  Prévalence de dysurie (%)  Prévalence de rétention urinaire (%) 
Amarenco  1995  225  13,3  7,8  72  42  63  46  24 
Betts  1993  170  12  85  82  63  49  34 
Gallien  1998  149  13  69,1  67,7  69,1     
Giannantoni  1998  116  14,5  7,1  99  79,5  52     
Kasabian  1995  32  18  NC  44  66  66   
Koldewijn  1995  211  6,5  NC  38  26  27     





Tableau 2 - Typologie urodynamique des symptômes vésico-sphinctériens dans la SEP.
Auteur  Année  Nombre de patients  Durée d'évolution moyenne de la SEP (et TVS) (ans)  Hyperactivité du détrusor (%)  Hypoactivité du détrusor (%)  Normo-activité vésicale (%)  Défaut de compliance (%)  Dyssynergie vésico-sphinctérienne (%) 
Amarenco  1995-96  225  13,3
(7,8) 
70  21  82 
Araki  2003  32  11,8 ans
(NC) 
43,7  37,5  3,1  3,1  40,6 
Betts  1993  170  12 ans
(6 ans) 
91     
Gallien  1998  149  13 ans
(6 ans) 
41  25  34    59,7 
Giannantoni  1998  116  14,5 ans
(7,1 ans) 
81  24,1  10,3  10,3  42,2 
Kasabian  1995  32  18 ans
(NC) 
56  31  13 
Koldewijn  1995  212  6,5 ans
(NC) 
34  34    13 





Tableau 3 - Épidémiologie des dysfonctions sexuelles dans la sclérose en plaques.
Auteur  Année  n   Sexe  Âge (ans)  Durée maladie (ans)  Évaluation  Incidence (%) 
Zorzon  1999  108  H : 38  41  SSFS  73 
      F : 70  10  10     
McCabe  2002  381  H : 144  46,9  NC  KMS - ISS - SFC  84 
      F : 237  44,4      81 
Borello-France  2004  133  F : 133  48,3  NC  PEQ - SF  47 
Demirkiran  2006  51  H : 18  36,7  MSISQ - 19  77 
      F : 33        82 
Nortvedt  2007  56  H : 14  36  MSQoL 54  87 
      F : 40        70 
Tepavcevic  2008  109  H : 31  41,7  9,1  SSFS - MSQoL 54  84 
      F : 78        85 
Tzortzis  2008  63  F : 63  33  2,7  FSFI  35 
Dachille  2008  221  H : 124  38,8  NC  IIEF  45 
      F : 97      IFSA  65 
Fraser  2008  251  H : 32  47,6  6,9  GNDS  59 
      F : 219  45,4  8,7    48 



Légende :
SSFS : Szasz Sexual Functioning Scale ; MSQoL 54 : Multiple Sclerosis Quality of Life 54 ; MSISQ-19 : Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire ; KMS : Kansas Marital Satisfaction Scale ; ISS : Index of Sexual Satisfaction ; SFC : Sexual Fonction Scale ; IIEF : International Index of Erectile Function ; IFSA : Index of Female Sexual Arousal ; GNDS : Guy's Neurological Disability Scale ; PEQ-SF : Personnal Experience Questionnaire-Short Form ; FSFI : Female Sexual Function Index.



Tableau 4 - Différents troubles de la fonction sexuelle de la femme ayant une sclérose en plaques.
  Troubles de l'excitation (%)  Troubles de la libido (%)  Troubles de la sensibilité (%)  Dysorgasmie  Dyspareunie (%) 
Zorzon, 1999  36  31  27  54  NC 
McCabe, 2002  33  43  36  45  18 
Demirkiran, 2006  51  64  58  67  NC 
Borello-France, 2004  33  NC  NC  45  72 
Nortvedt, 2007  50  62  NC  70  NC 
Tepavcevic, 2008  38  74  27  60  NC 
Fraser, 2008  29  NC 
Dachille, 2008  33  29  38  NC  NC 





Tableau 5 - Différents troubles de la fonction sexuelle de l'homme ayant une sclérose en plaques.
  Dysfonction érectile (%)  Troubles de la libido (%)  Dyséjaculation (%)  Troubles de la sensibilité (%)  Dysorgasmie (%) 
Zorzon, 1999  60  39  44  NC  50 
McCabe, 2002  37  32  45  36  NC 
Demirkiran, 2006  72  64  NC  50  53 
Nortvedt, 2007  85  71  NC  NC  57 
Tepavcevic, 2008  73  55  77  NC  NC 
Fraser, 2008  28  NC 




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